急診醫(yī)學(xué):第58章　腎上腺危象(急性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥)

各種應(yīng)激均可使正常的腎上腺分泌皮質(zhì)醇增多，約較平時(shí)增高2～7倍，嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)下，血皮質(zhì)醇可高于1mg/L，以適應(yīng)機(jī)體的需要。凡有原發(fā)或繼發(fā)的，急性或慢性的腎上腺皮質(zhì)功能減退時(shí)，就不能產(chǎn)生正常量的皮質(zhì)醇，應(yīng)激時(shí)更不能相應(yīng)地增加皮質(zhì)醇的分泌，因此產(chǎn)生一系列腎上腺皮質(zhì)激素缺乏的急性臨床表現(xiàn)：高熱，胃腸紊亂，循環(huán)虛脫，神志淡漠、萎靡或躁動(dòng)不安，譫妄甚至昏迷，稱為腎上腺危象，診治稍失時(shí)機(jī)將耽誤病人生命。

一、病因

（一)慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥（Addison病)　因感染、創(chuàng)傷和手術(shù)等應(yīng)激情況，或停服激素而誘發(fā)腎上腺皮質(zhì)功能急性低減。

（二)長(zhǎng)期大量腎上腺皮質(zhì)激素治療　抑制下丘腦-垂體-腎上腺軸功能，即使停藥1年，其功能仍處于低下?tīng)顟B(tài)，尤其對(duì)應(yīng)激的反應(yīng)性差。Oyama研究長(zhǎng)期用類固醇治療的14例病人在麻醉誘導(dǎo)前、誘導(dǎo)后30min和手術(shù)后1h測(cè)血皮質(zhì)醇，分別為107±18μg/L（10.7±1.8μg/dl)、108±15μg/L（10.8±1.5μg/dl)和148±25μg/L（14.8±2.5μg/dl)。而對(duì)照組10例在這3個(gè)時(shí)間的血皮質(zhì)醇分別為108±14μg/L（10.8±1.4μg/dl)、175±16μg/L（17.5±1.6μg/dl)和263±18μg/L（26.3±1.8μg/dl)。因此長(zhǎng)期接受皮質(zhì)激素治療的病人，遇到應(yīng)激時(shí)，如不及時(shí)補(bǔ)充或增加激素劑量，也將發(fā)生急性腎上腺皮質(zhì)功能減退。

（三)腎上腺手術(shù)后　因依賴下丘腦垂體的腎上腺皮質(zhì)增生或腎上腺外疾病（如轉(zhuǎn)移性乳腺癌)，作腎上腺切除術(shù)；或者腎上腺腺瘤摘除術(shù)后，存留的腎上腺常萎縮，下丘腦-垂體-腎上腺軸的功能，由于腺瘤長(zhǎng)期分泌大量皮質(zhì)醇而受抑制，其功能的恢復(fù)，需時(shí)至少9個(gè)月或1年以上，如不補(bǔ)充激素或在應(yīng)激狀況下不相應(yīng)增加激素劑量，也可引起急性腎上腺皮質(zhì)功能減退。

（四)急性腎上腺出血　常見(jiàn)的為嚴(yán)重敗血癥，主要是腦膜炎雙球菌敗血癥，引起腎上腺出血，與彌散性血管內(nèi)凝血有關(guān)。其他細(xì)菌所致敗血癥、流行性出血熱等也可并發(fā)腎上腺出血。

（五)先天性腎上腺皮質(zhì)增生　至今已知有九種酶的缺陷，有21羥化酶、11β羥化酶、17α羥化酶、18羥化酶、18氧化酶、Δ⁵-3β羥類固醇脫氫酶、22碳鏈酶、17β羥類固醇脫氫酶和17、20裂解酶。多數(shù)酶均為皮質(zhì)醇合成所必需。其中Δ⁵-3β羥類固醇脫氫酶、22碳鏈酶與18羥化酶和18氧化酶等缺陷也可影響潴鈉激素的合成。

北京協(xié)和醫(yī)院自1959年至1980年共收治腎上腺危象24例次，其中有慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退者10例次；皮質(zhì)醇增多癥（增生或腺瘤)術(shù)后13例次（危象發(fā)生在手術(shù)后48h之內(nèi)者5例次)；先天性腎上腺皮質(zhì)增生（21羥化酶缺陷)1例次。誘發(fā)因素以感染居多（54.1%)。其次是發(fā)生于腎上腺手術(shù)日或手術(shù)后補(bǔ)充激素劑量不足所致危象。也有危象發(fā)生在靜脈滴注ACTH后，其機(jī)理尚不明。近十余年來(lái)陸續(xù)見(jiàn)到抗癆藥物利福平（Rifampicin)誘發(fā)危象的報(bào)道，此藥為一種強(qiáng)的肝微粒酶的誘導(dǎo)劑，它促進(jìn)皮質(zhì)醇氧化轉(zhuǎn)變?yōu)?β羥皮質(zhì)醇增多，使血皮質(zhì)醇的半壽期縮短。因此Elansary等提出在開(kāi)始給予慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退者以利福平治療時(shí)應(yīng)適當(dāng)增加激素劑量，以預(yù)防危象的發(fā)生。此外苯巴比妥內(nèi)和苯妥英鈉也可使血皮質(zhì)醇的半壽期縮短。

二、臨床表現(xiàn)

腎上腺危象的臨床表現(xiàn)包括腎上腺皮質(zhì)激素缺乏所致的癥狀，以及促發(fā)或造成急性腎上腺皮質(zhì)功能減退的疾病表現(xiàn)。腎上腺皮質(zhì)激素缺乏大多為混合性的，即糖皮質(zhì)激素和潴鈉激素兩者皆缺乏。

（一)發(fā)熱　多見(jiàn)，可有高熱達(dá)40℃以上，有時(shí)體溫可低于正常。

（二)消化系　厭食、惡心、嘔吐等常為早期癥狀，如能及時(shí)識(shí)別，加以治療，常很快好轉(zhuǎn)。也可有腹痛、腹瀉等癥狀。

（三)神經(jīng)系　軟弱、萎靡、無(wú)欲、淡漠、嗜睡、極度衰弱狀，也可表現(xiàn)為煩躁不安、譫妄、神志模糊，甚至昏迷。

（四)循環(huán)系　心率快速，可達(dá)160次/min，四肢厥冷，循環(huán)虛脫、血壓下降，陷入休克。由于本病存在糖皮質(zhì)激素和潴鈉激素兩者均缺乏，因此比Sheehan危象更容易、更快速地出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭。多數(shù)病人神志改變與血壓下降同時(shí)出現(xiàn)；少數(shù)病人神志改變?cè)谇�，隨之血壓下降繼現(xiàn)。我們觀察到神志和血壓的改變最早出現(xiàn)在誘因發(fā)生后4h，1/3和2/3的病人分別在24、48h內(nèi)出現(xiàn)。

（五)脫水征象　常不同程度存在。

三、實(shí)驗(yàn)室檢查

主要的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果為：白細(xì)胞總數(shù)增高，血濃縮和感染所致。中性多核細(xì)胞增多。血色素增高、血濃縮。高血鉀、低血鈉、低血糖、血尿素氮輕度增高，輕度酸中毒以及血皮質(zhì)醇總量降低。

四、診斷

主要根據(jù)病史、癥狀和體征，當(dāng)機(jī)立斷，不必等待化驗(yàn)結(jié)果。凡有慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退，皮質(zhì)醇合成不足的病人，一旦遇有感染、外傷或手術(shù)等應(yīng)激情況時(shí)或應(yīng)用ACTH、利福平等藥物時(shí)，出現(xiàn)明顯的消化道癥狀、神志改變和循環(huán)衰竭即可診為危象。如臨床表現(xiàn)典型、病情發(fā)展比較緩慢，則不難作出診斷。如發(fā)病急驟或臨床表現(xiàn)又不充分，加上其他疾病癥狀的交織和掩蓋，常常不易正確判斷而耽誤診治時(shí)機(jī)，可能危及病人生命，特提出以下諸點(diǎn)供診斷本病時(shí)注意。①慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退者，出現(xiàn)發(fā)熱、食欲不振、惡心、嘔吐、腹痛和腹瀉等消化系癥狀，有軟弱、淡漠、萎靡、嗜睡或煩躁不安、神情恍惚等精神神經(jīng)系癥狀。即使無(wú)高熱、血壓降低、休克和昏迷等危象，也應(yīng)警惕病人即將進(jìn)入危象，如不及時(shí)積極處理，將迅速發(fā)展為危象。②遇不明原因的休克或昏迷病倒，在鑒別診斷時(shí)應(yīng)詢問(wèn)有無(wú)腎上腺皮質(zhì)功能減退的病史，注意有無(wú)色素沉著的體征，必要時(shí)急測(cè)血鉀、鈉、氯、糖、尿素氮和皮質(zhì)醇等。③病人已處于休克狀態(tài)，經(jīng)過(guò)補(bǔ)充血容量和糾正電解質(zhì)和酸堿失衡，以及其他抗休克措施后，仍無(wú)好轉(zhuǎn)時(shí)，應(yīng)考慮除外本病。

五、治療

當(dāng)考慮到本病時(shí)，不需等待化驗(yàn)結(jié)果，應(yīng)盡快急取時(shí)間，立刻給予治療（表58-1)。

表58-1腎上腺皮質(zhì)激素類藥物的作用比較

（一)補(bǔ)充糖皮質(zhì)激素　如有意識(shí)障礙和休克，應(yīng)立即將氫化考的松琥珀酸鈉酯100mg溶于少量液體中由靜脈注入，此為水溶性制劑，吸收快，能迅速進(jìn)入體內(nèi)，產(chǎn)生即刻和短暫改善循環(huán)衰竭的效果。隨后氫化考的松（此制劑在水中溶解度小，溶于50%乙醇溶液100mg/20ml，應(yīng)用時(shí)需用等滲鹽水或5%葡萄糖500ml稀釋)100～400mg溶于500～2000ml液體中靜脈滴注。有作者主張開(kāi)始將氫化考的松100～200mg溶于5%葡萄糖鹽水1000ml中靜脈點(diǎn)滴，初30min可進(jìn)250ml，其余750ml在3～4h輸完。激素劑量視病情輕重和治療反應(yīng)而定。北京協(xié)和醫(yī)院24例次于開(kāi)始24h的用量為100～1200mg，多數(shù)小于300mg。如激素用量大，為避免潴鈉過(guò)多，可用氟美松靜脈滴注。應(yīng)用糖皮質(zhì)激素后常迅速奏效，脫離險(xiǎn)境，胃腸道癥狀基本消失，神志清楚，血壓恢復(fù)正常所需時(shí)間平均6h（0.5～12h)。最初24～48h內(nèi)應(yīng)采取靜脈滴注，為了避免靜脈滴注液中斷后激素不能及時(shí)補(bǔ)充，可在靜脈滴注的同時(shí)，肌注醋酸考的松，兩者可有一天的重疊。但緊急搶救時(shí)，不主張用醋酸考的松，因肌注見(jiàn)效緩慢且吸收不均勻，它在體內(nèi)需轉(zhuǎn)化為氫化考的松才起作用，它在血液中濃度比直接肌注氫化考的松后低得多。病情好轉(zhuǎn)后，可單獨(dú)肌注醋酸考的松每次50mg，每6h一次，應(yīng)迅速減量，約每日或隔日減量50%，當(dāng)能進(jìn)食時(shí)，即改口服。協(xié)和醫(yī)院平均第5天改口服，約半月左右減至維持量，多數(shù)病人的維持量為考的松25～50mg/d。

（二)補(bǔ)充鹽皮質(zhì)激素　如用氫化考的松琥珀酸鈉酯或氫化考的松后，收縮壓不能回升至13.3kPa（100mmHg)，或者有低血鈉癥，則可同時(shí)肌注醋酸去氧皮質(zhì)酮（DOCA)1～3mg，日1～2次，也可在病情好轉(zhuǎn)并能進(jìn)食時(shí)改服9α氟氫考的松0.05～0.2mg/d。嚴(yán)重慢性腎上腺皮質(zhì)功能低減或雙腎上腺全切除后的病人需長(zhǎng)期服維持量。應(yīng)用鹽皮質(zhì)激素期間要注意有無(wú)浮腫、高血壓和高血鈉等潴鈉、潴水藥物過(guò)量的副作用。

（三)糾正脫水和電解質(zhì)紊亂　在嚴(yán)重腎上腺危象時(shí)，脫水很少超過(guò)總體液的10%，估計(jì)液體量的補(bǔ)充約正常體重的6%左右，如體重70kg，應(yīng)補(bǔ)充液體量約4000ml。補(bǔ)液量尚需根據(jù)個(gè)體的脫水程度、年齡和心臟情況而定。輸液的成分，開(kāi)始給5%葡萄糖鹽m.payment-defi.com/job/水1000ml，以后酌情而定，可補(bǔ)鈉150～250mmol/L。協(xié)和醫(yī)院初24h輸氯化鈉平均10g（4.5～30.5g)。例如病人體重55kg，血清鈉125mmol/L，則補(bǔ)鈉總量應(yīng)為（142-125)×55×0.6=561mmol，約合生理鹽水3600ml。一般不需立即補(bǔ)充所有鈉的丟失，開(kāi)始可給總量的1/3或1/2，因隨著適量糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用，可幫助恢復(fù)總體鈉。關(guān)于高滲鹽水的應(yīng)用尚存在爭(zhēng)論，一種意見(jiàn)認(rèn)為可用于低血鈉時(shí)。但另一種意見(jiàn)認(rèn)為高滲鹽水將加重細(xì)胞內(nèi)脫水，誘發(fā)昏迷和進(jìn)一步衰竭，因此高滲鹽水需慎用，可在低血鈉癥和應(yīng)用糖與鹽皮質(zhì)激素仍無(wú)好轉(zhuǎn)時(shí)采用，輸高滲鹽水時(shí)宜密切觀察。由于腎上腺皮質(zhì)功能減退的病人，腎臟排泄水負(fù)荷的能力減退，因此液體輸入的總量和速度均需掌握，不能過(guò)量和過(guò)速，以防誘發(fā)肺水腫。如治療前有高鉀血癥，當(dāng)脫水和休克糾正，尿量增多，補(bǔ)充糖皮質(zhì)激素和葡萄糖后，一般都能降至正常，在輸入第3L液體時(shí)，可酌情補(bǔ)鉀20～40mmol，以補(bǔ)充總體鉀的不足。本病可有酸中毒，但一般不成為嚴(yán)重問(wèn)題，不需補(bǔ)充堿性藥物，當(dāng)血二氧化碳結(jié)合力低于22Vol%（血碳酸氫＜10mmol/L)時(shí)，可補(bǔ)充適量碳酸氫鈉。

（四)預(yù)防和m.payment-defi.com治療低血糖　雖然本病只缺乏皮質(zhì)醇而不同時(shí)伴有生長(zhǎng)激素的降低，因此低血糖的發(fā)生不如Sheehan病危象那么多見(jiàn)，但亦應(yīng)注意，治療期間需供給足量的葡萄糖。如果病人在家中或基層醫(yī)療單位已處于終末期，缺少上述特效藥物，可立即靜脈注入50%葡萄糖60～100ml，有助于延長(zhǎng)生命，急取時(shí)間，使有可能采取特效的治療措施。

（五)處理誘因　合并感染時(shí)應(yīng)選用有效、適量的抗生素，切口感染需擴(kuò)創(chuàng)引流，在搶救期間應(yīng)同時(shí)積極處理其他誘因。

病情危險(xiǎn)期應(yīng)設(shè)特護(hù)，加強(qiáng)護(hù)理。腎上腺皮質(zhì)功能減退者對(duì)嗎啡、巴比妥類藥物特別敏感，在危象特效治療開(kāi)始前，應(yīng)禁用這類藥物。

六、預(yù)防

應(yīng)教育慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退的病人，堅(jiān)持持續(xù)服激素，不得任意間斷。當(dāng)遇應(yīng)激情況時(shí)，必需在醫(yī)師的指導(dǎo)下增加劑量。如有上呼吸道感染，拔牙等小的應(yīng)激，將激素量增加一倍，直至該病痊愈，一般4～5天之內(nèi)即見(jiàn)控制。如有大的應(yīng)激，如外科手術(shù)、心肌梗死、嚴(yán)重外傷和感染等，應(yīng)給予氫化考的松至200～300mg/d。在手術(shù)前數(shù)小時(shí)即應(yīng)增加激素用量。當(dāng)病人外出施行時(shí)，必需攜帶足量的激素以備應(yīng)用。

（孟迅吾)

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