基礎(chǔ)護理學(xué):第一節(jié)　體溫的觀察及測量

一、正常體溫的觀察及生理性變化

人體內(nèi)部的溫度稱體溫。保持恒定的體溫，是保證新陳代謝和生命活動正常進行的必要條件。體溫是物質(zhì)代謝的產(chǎn)物。三大營養(yǎng)物質(zhì)在氧化過程中釋放的能量，其中50％左右的能量變?yōu)轶w熱以維持體溫，并以熱能的形式不斷散發(fā)于體外；另有45％的能量轉(zhuǎn)移到三磷酸腺苷（ATP)的高能磷酸鍵中，供機體利用。機體利用的最終結(jié)果仍轉(zhuǎn)化為熱能散出體外。這就是產(chǎn)生體溫的由來。

正常人的體溫相對恒定的，它通過大腦和丘腦下部的體溫調(diào)節(jié)中樞調(diào)節(jié)和神經(jīng)體液的作用，使產(chǎn)熱和散熱保持動態(tài)平衡。在正常生理狀態(tài)下，體溫升高時，機體通過減少產(chǎn)熱和增加散熱來維持體溫相對恒定；反之，當(dāng)體溫下降時，則產(chǎn)熱增加而散熱減少，使體溫仍維持在正常水平。

（一)正常體溫 機體深部的體溫較為恒定和均勻，稱深部體溫；而體表的溫度受多種因素影響，變化和差異較大，稱表層溫度。臨床上所指的體溫是指平均深部溫度。一般以口腔、直腸和腋窩的體溫為代表，其中直腸體溫最接近深部體溫。正常值：口腔舌下溫度為37℃（范圍36.2－37.2℃)，直腸溫度37.5℃（比口腔溫度高(0.3-0.5℃).所謂正常體溫不是一個具體的溫度點，而是一個溫度范圍。

（二)生理性變化體溫并不是固定不變的，可隨性別、年齡、晝夜、運動和情緒的變化等因素而有所波動，但這種改變經(jīng)常在正常范圍內(nèi)。

1．性別因素一般女性較男性稍高，女性在月經(jīng)前期和妊娠早期輕度升高，排卵期較低，這種波動主要與孕激素分泌周期有關(guān)。

2．年齡因素新生兒體溫易受外界溫度的影響而發(fā)生變化。因為新生兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育尚未完善，皮膚汗腺發(fā)育又不完全，從而體溫調(diào)節(jié)功能較差，容易波動。兒童代謝率高，體溫可略高于成人。老年人由于代謝率低，故體溫偏低。

3．晝夜因素 一般清晨2－6時體溫最低，下4－8時體溫最高，其變動范圍約在0.5-1℃之間。這種晝夜有規(guī)律的波動，是由于人們長期的生活方式如活動、代謝、血液循環(huán)等相應(yīng)的周期性變化所形成的。而長期從事夜間工作者，周期性波動則出現(xiàn)夜間體溫升高，日間體溫下降的情況。

4．情緒與運動情緒激動時交感神經(jīng)興奮，運動時骨骼肌收縮，均可使體溫略有升高。

此外，外界氣溫的變化，進食等均可使體溫產(chǎn)生波動。

二、異常體溫的觀察和護理

疾病、藥物與其它因素（高熱或寒冷環(huán)境)，使體溫調(diào)節(jié)中樞功能受損時，產(chǎn)熱和散熱的平衡關(guān)系發(fā)生變化，出現(xiàn)異常體溫。體溫過高或過低都是異常現(xiàn)象。

（一)發(fā)熱

病理性的體溫升高超過一般人的正常范圍稱發(fā)熱。由于致熱源直接作用于體溫調(diào)節(jié)中樞，使體溫中樞功能紊亂及各種原因引起的產(chǎn)熱過多或散熱減少所致。發(fā)熱是疾病的常見癥狀，也是機體對致病因子的一種防御反應(yīng)，但長期發(fā)熱可使體內(nèi)能量物質(zhì)大量消耗。引起重要器官功能發(fā)生障礙。

1．引起發(fā)熱的原因

（1)感染性發(fā)熱臨床上最常見，包括生物性病原，如細菌、病毒、立克次氏體、原蟲、寄生蟲等感染引起。

（2)非感染性發(fā)熱 中樞性發(fā)熱，體溫調(diào)節(jié)中樞功能紊亂所致（中暑、腦外傷)；吸收熱（大面積燒傷、內(nèi)出血)；變態(tài)反應(yīng)性發(fā)熱（風(fēng)濕熱、藥物熱、輸液反應(yīng))；內(nèi)分泌與代謝障礙所引起的發(fā)熱（甲亢、失水)。

2．發(fā)熱程度的劃分（以口腔溫度為計)

（1)低熱 體溫37.5-37.9℃。如結(jié)核病，風(fēng)濕熱。

（2)中等熱 體溫38－38.9℃。如一般性感染性疾病

（3)高熱 體溫39-40.9，如急性感染疾病。

（4)超高熱 體溫℃41以上，如中暑

3．發(fā)熱的過程

（1)體溫上升期 其特點為產(chǎn)熱大于散熱。臨床表現(xiàn)病人自感畏寒、無汗、皮膚蒼白。由于皮膚血管收縮，皮溫下降所致。此期時間長短因素而異，有的幾小時體溫就上升到最高點，如肺炎雙球菌性肺炎、瘧疾等；也有在數(shù)日內(nèi)上升到最高點，如傷寒疾病等。

（2)高熱持續(xù)期 其特點為產(chǎn)熱和散熱在較高水平趨于平衡，體溫維持在較高狀態(tài)。病人表現(xiàn)出顏面潮紅，皮膚灼熱，口唇干燥，呼吸和脈搏加快，此期可持續(xù)數(shù)小時、數(shù)天甚至數(shù)周。

（3)體溫下降期（退熱期) 其特點為散熱增加而產(chǎn)熱減少，體溫恢復(fù)至正常調(diào)節(jié)水平。病人表現(xiàn)為大量出汗和皮膚溫度下降。退熱的方式有驟退和漸退兩種。驟退型體溫急劇下降；漸退型為體溫逐漸下降。體溫下降時，由于大量出汗體液喪失，老年體弱及心血管病者，易出現(xiàn)血壓下降、脈搏細速、四肢厥冷等虛脫休克現(xiàn)象，應(yīng)密切觀察、加強護理。如果體溫突然下降，脈搏、呼吸增快，全身癥狀加重，則是病情惡化的表現(xiàn)。若是體溫下降，癥狀減輕，則表示病情好轉(zhuǎn)，趨向正常。

4.熱型

根據(jù)病人體溫變化的特點分類，具有一定的臨床意義。常見的熱型有以下幾種。

（1)稽留熱 體溫升高達39℃以上，持續(xù)數(shù)天或數(shù)周，日差不超過1℃。常見于大葉性肺炎、傷寒、副傷寒等。

（2)弛張熱 體溫在39℃以上，24小時內(nèi)體溫差達1℃以上，最低體溫仍超過正常。常見于風(fēng)濕熱、敗血癥、肝膿腫等。

（3)間歇熱 發(fā)熱期與無熱期交替出現(xiàn)，發(fā)熱時體溫驟然上升達39℃以上，且伴畏寒，持續(xù)數(shù)小時或更長時間后下降至正常，退熱時常伴大汗淋漓，經(jīng)數(shù)小時或數(shù)日后又再次發(fā)熱。常見于瘧疾、腎盂腎炎、淋巴瘤等。

（4)不規(guī)則熱 體溫在一日內(nèi)變化無規(guī)則，持續(xù)時間不定。常見于流行性感冒、肺結(jié)核、支氣管肺炎等。

（二)對高熱病人的觀察及護理

1.臥床休息高熱時，代謝增快，進食少，消耗大，體質(zhì)虛弱，故應(yīng)臥床休息，減少活動。

2.保暖發(fā)熱早期，病人常伴畏寒，皮膚蒼白，應(yīng)調(diào)節(jié)室溫，注意保暖，必要時給熱飲料。

3.心理護理病人高熱時易產(chǎn)生焦慮和恐懼心理。護士應(yīng)體貼、安慰病人，及時有效地解除軀體痛苦，以消除其不安心理。

4.降溫 較好的降溫措施是物理降溫。體溫超過39℃，可用冰袋冷敷頭部，體溫超過39.5℃時，可用酒精擦浴、溫水擦浴或作大動脈冷敷。物理降溫半小時后觀測體溫，并做好記錄及交班。

5.密切觀察 高熱病人應(yīng)每隔4小時測量體溫一次，注意觀察病人的面色、脈博、呼吸、血壓及出汗等體癥。小兒高熱易出現(xiàn)驚厥，如有異常應(yīng)及時報告醫(yī)生。體溫恢復(fù)正常三天后，可遞減為每日測二次體溫。

6.營養(yǎng)和水分的補充給病人營養(yǎng)豐富易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，鼓勵少量多餐，多飲水。對不能進食者，遵醫(yī)囑予以靜脈輸液或鼻飼，以補充水分、電解質(zhì)和營養(yǎng)物質(zhì)。

7.口腔護理高熱病人唾液分泌減少，口腔粘膜干燥，當(dāng)機體抵抗力下降時，極易引起口腔炎、舌炎和粘膜潰湯，應(yīng)在晨起、睡前的飯后協(xié)助病人漱口或用棉球揩擦，防止口腔感染，口唇干裂者應(yīng)涂油保護。

8.保持清潔在退熱過程中病人大量出汗，應(yīng)及時擦干汗液，更換衣服及床單、被套、以防著涼。

（三)體溫過低

體溫在35.5℃以下稱體溫過低。常于早產(chǎn)兒及全身營養(yǎng)衰竭的危重病人。前者由于體溫調(diào)節(jié)中樞尚未發(fā)育成熟，對外界溫度變化不能自行調(diào)節(jié)；后者則因末稍循環(huán)不良，特別是在低溫環(huán)境中，如保暖措施不當(dāng)，極易導(dǎo)致體溫不升。

若發(fā)現(xiàn)上述情況，除及時報告醫(yī)生外，應(yīng)設(shè)法提高室溫（24－26℃為宜)，采取相應(yīng)的保暖措施，如加蓋被、足部放熱水袋等，對老人、小兒及昏迷患者，應(yīng)注意防燙傷，同時密切觀察生命體征的變化。

三、測量體溫方法

（一)體溫

1.水銀體溫計的種類及結(jié)構(gòu)

（1)種類

①口表：盛水銀的端較細www.med126.com長，可作口腔或腋下測量。

②肛表：盛水銀一端呈圓柱形，用于直腸測溫。

（2)結(jié)構(gòu)水銀體溫計是由一根有刻度的真空玻璃毛細菅構(gòu)成。其末端有貯液槽，內(nèi)盛水銀。當(dāng)水銀槽受熱后，水銀膨脹而沿著毛細管上升，其高度和受熱程度成正比。體溫表的毛細管下端和水銀槽之間有一凹縮處，可使水銀柱遇冷不致下降。

體溫計和刻度為35－42℃，每1℃之間分成10小格，每一小格表示0.1℃，在相當(dāng)于0.5℃和1℃的地方用較粗且長的線標示。在37℃處則染以紅色。

2.電子體溫計（充電式)采用電子感溫探頭來測量溫度，測得的溫度直接由數(shù)字顯示，讀數(shù)直觀，測溫準確，靈敏度高。使用時只需將探頭放入外套內(nèi)，外套使用后丟棄。注意探頭須插入外套頂端，置探頭于病人的測量部位，如舌下熱窩處維持60秒，即可讀數(shù)字。

3.化學(xué)點狀體溫計 此體溫計內(nèi)有若干化學(xué)單位，在45秒內(nèi)能按特定的溫度來改變體溫表上點狀的顏色。當(dāng)顏色點從白色變成綠色或藍色時，即為所測的體溫。該體溫表用后即丟棄，可避免交叉感染。

（二)測量方法

1.用物體溫計放入盤內(nèi)（墊紗布)或體溫籃內(nèi)，紗布，記錄本，筆和手表。

2.操作方法測量前，先清點體溫計總數(shù)，檢查體溫計有無破損，水銀柱是否在35℃以下。備好用物攜至病床邊，對初診或新入院病人給予解釋，以取得合作。

（1)口腔測溫 適用于成人，清醒、合作狀態(tài)下，無口鼻疾患者。將口表水銀端斜放于舌下熱窩（舌系帶兩側(cè))，囑病人緊閉口唇，勿用牙咬，3分鐘后取出，用消毒紗布擦凈，看明度數(shù)，將體溫計甩至35℃以下，放回容器內(nèi)，記錄結(jié)果。

（2)腋下測溫 常用于昏迷、口鼻手術(shù)、不能合作病人和肛門手術(shù)者、腹瀉嬰幼兒。消瘦者不宜使用。解開病人胸前衣扣，輕揩干腋窩汗液，將體溫計水銀端放于腋窩深處緊貼皮膚，屈臂過胸，必要時托扶病人手臂，10分鐘后取出，用消毒紗布擦凈，看明度數(shù)體溫計甩至35℃以下，放回容器內(nèi)記錄結(jié)果。

（3)直腸測溫常用于不能用口腔或腋下測溫者。有心臟疾患者不宜使用，因肛表刺激肛門后，可使迷走神經(jīng)興奮，導(dǎo)致心動過緩。囑病側(cè)臥，屈膝仰臥或俯臥位，露出臀部，體溫計水銀端涂潤滑油，將體溫計輕輕插入肛門3－4cm，3分鐘后取出，用衛(wèi)生紙擦凈肛表，看明度數(shù)，將體溫計甩至35℃以下，放入消毒液內(nèi)浸泡，協(xié)助病人取舒適體位。

（三)注意事項

1.測量體溫前后，應(yīng)清點體溫計數(shù)目，甩表時，勿觸及他物，以防破碎。

2.凡給嬰幼兒、精神異常、昏迷及危重病人測溫時，應(yīng)用手扶托體溫計，防止失落或折斷。病人睡眠時應(yīng)喚醒后再測溫。

3.病人進冷、熱飲食、，蒸汽吸入，面頰冷熱敷等須隔30分鐘后，方可口腔測溫；沐浴、酒精擦浴應(yīng)隔30分鐘后，方可腋下測量；灌腸、坐浴后30分鐘，方可直腸測溫。

4.發(fā)現(xiàn)體溫與病情不相符合，應(yīng)守護在病人身旁重測，必要時可同時作口溫和肛溫對照。予以復(fù)查。

5.當(dāng)病人不慎咬破體溫計吞下m.payment-defi.com/hushi/水銀時，應(yīng)立即口服大量牛奶或蛋白，使汞和蛋白結(jié)合，以延緩汞的吸收，在不影響病情的情況下，可服大量精纖維食物（如韭菜)或吞服內(nèi)裝棉花的膠囊，使水銀被包裹而減少吸收，并增進腸蠕動，加速汞的排出。

6.病人體溫過高或過低，應(yīng)及時報告醫(yī)生，嚴密觀察，及時處理。

四、體溫計的清潔與消毒

（一)目的 保持體溫計清潔，防止交叉感染。

（二)常用消毒液 1％過氧乙酸，3％碘伏，1％消毒靈等。

（三)用物 備3個內(nèi)有擒攀夾層并帶蓋的容器（盛體溫計和消毒液用)。

（四)方法

1.體溫計先以肥皂水和清水沖洗干凈，擦干后全部浸于消毒容器內(nèi)，5分鐘后取出，放入另一盛有消毒液容器內(nèi)，30分鐘后取出，用冷開水沖洗，再用消毒紗布擦干，存放于清潔的容器內(nèi)備用。

2.肛表、腋表、口表要分別清洗與消毒。

3.切忌將體溫計放在40℃以上的溫水中清洗，以免爆破。

消毒液和冷開水須每日更換，體溫計及盛放的容器應(yīng)每周進行一次徹底清潔和消毒。

五、體溫計的檢查方法

體溫計需定期檢查其準確性。

方法：將所有體溫計的水銀柱甩至35℃以下，于同一時間放入測試過的40℃溫水內(nèi)，3分鐘后取出檢視。若讀數(shù)相差0.2℃以上或玻璃管有裂隙的體溫計不再使用。