臨床生物化學(xué):第五節(jié)　性激素紊亂的臨床生化

一、性激素的生理與生化

（一)性激素的化學(xué)、生物合成及代謝m.payment-defi.com/pharm/

性激素（sex hormones)包括雄性激素（androgens)、雌激素（estrogens)和孕激素孕酮（progesterone)三類，后二者合稱雌性激素。雄性激素主要為睪酮（testosterone)及少量的脫氫異雄酮（dehydroepiandrosterone，DHEA)和雄烯三酮（androste-nedione)。雌激素則主要為雌二醇（estrodiol)及少量雌酮（estrone)、雌三醇（estriol)。從化學(xué)上看，所有性激素都是類固醇類激素。有關(guān)類固醇激素生物合成在本章第三節(jié)已一并介紹（圖12-3)。由于某些酶活性在不同腺體及組織中存在差異，所以睪酮主要在男性睪丸間質(zhì)細(xì)胞中生成，女性血液中少量睪酮?jiǎng)t為DHEA的代謝產(chǎn)物；DHEA及雄烯二酮由腎上腺皮質(zhì)、睪丸和卵巢分泌，并為女性的主要雄性激素；雌二醇主要由卵巢濾泡，黃體及妊娠時(shí)胎盤生成，極少量由睪丸產(chǎn)生或?yàn)椴G酮代謝產(chǎn)物，并為男性的雌激素主要來源；雌酮大多為雄烯二酮代謝物；雌三醇除孕婦胎盤可直接分泌外，均為雌二醇的代謝產(chǎn)物；孕酮雖為類固醇激素合成的中間代謝產(chǎn)物，但血液中的孕酮幾乎都是由黃體或胎盤所分泌。

血漿中的性激素90％以上都和血漿蛋白形成可逆結(jié)合。其中雄性激素和雌激素主要與肝合成的一種β球蛋白-性激素結(jié)合球蛋白（sexhormone binding globulin，SHBG)結(jié)合，舊稱睪酮-雌激素結(jié)合球蛋白（testosterone-estrogen bindingglobulin，TEBG)，孕酮及少量雌二醇則可與皮質(zhì)類固醇結(jié)合球蛋白（CBG)結(jié)合。性激素主要在肝臟代謝，除少量可直接和葡糖醛酸或硫酸結(jié)合成相應(yīng)的酯類排泄外，大部分需經(jīng)歷類固醇環(huán)上的化學(xué)轉(zhuǎn)化，再與上述兩種酸結(jié)合成酯，由尿或膽汁（少量)排泄。睪酮的主要代謝產(chǎn)物為雄酮及初膽烷醇酮，為尿中17-KS的主要來源。雌二醇和雌酮的主要代謝產(chǎn)物為雌三醇及2-甲氧基雌二醇。孕酮?jiǎng)t主要代謝為孕烷二醇，故測定孕烷二醇尿排量可作為黃體功能指標(biāo)。

但睪酮在睪丸及其他靶組織中存在的5α-還原酶作用下，可生成5α-二氫睪酮，其與受體親和力比睪酮還強(qiáng)，被認(rèn)為是睪酮的活性形式，在胚胎期及出生后男性生殖器分化、形成和發(fā)育上有重要作用。先天性5α-還原酶缺陷者，可發(fā)生男性假兩性畸形，5α-二氫睪酮的進(jìn)一步代謝產(chǎn)物為雄烷二醇。

（二)性激素的生理功能與分泌調(diào)節(jié)

⒈雄性激素的生理功能與分泌調(diào)節(jié) 雄性激素主要是睪酮，其生理功能可概括為：①刺激胚胎期及出生后男性內(nèi)外生殖器的分化、形成和發(fā)育，參與男性性功能及第二性征的出現(xiàn)和維持；②促進(jìn)蛋白質(zhì)合成的同化作用，使機(jī)體呈正氮平衡，對(duì)男性青春期的長高起著重要作用；③促進(jìn)腎臟合成促紅細(xì)胞生成素（erythropoietin)，刺激骨髓的造血功能。

睪丸的內(nèi)分泌功能主要通過睪酮對(duì)下丘腦GnRH釋放及腺垂體LH和FSH分泌的負(fù)反饋調(diào)節(jié)來控制。LH可與睪丸間質(zhì)細(xì)胞膜上的受體結(jié)合，促進(jìn)睪酮的合成、分泌。而FSH則在LH誘導(dǎo)下分泌的適量睪酮參與下，促進(jìn)精子的生成。非青春期睪酮分泌的晝夜節(jié)律不甚明顯，清晨約比傍晚高20％。但進(jìn)入青春期的男孩，可能因松果體分泌的降黑素減少，GnRH出現(xiàn)約每2h一次的脈沖式分泌，特別在夜間尤著，促使LH及FSH釋放增多。出現(xiàn)青春期特有的性及體格發(fā)育完善，第二性征的形成。男性青春期一般始于11-13歲，18-24歲發(fā)育成熟。

⒉雌性激素的生理功能及分泌調(diào)節(jié) 雌二醇等雌激素的生理功能主要有：①促進(jìn)女性生殖器官的發(fā)育及功能形成、第二性征的出現(xiàn)和維持，并與孕激素協(xié)同配合，形成月經(jīng)周期。②對(duì)代謝的影響，包括促進(jìn)肝臟合成多種血漿中的轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白，如運(yùn)鐵蛋白、甲狀腺素結(jié)合蛋白、皮質(zhì)類固醇結(jié)合蛋白等；降低血漿膽固醇，但促進(jìn)HDL的合成，并減少動(dòng)脈壁彈性硬蛋白，故生育期婦女不易發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化及冠心��；還可促進(jìn)鈣鹽在骨沉積，促進(jìn)腎上管對(duì)鈉和水的重吸收等。孕激素的作用則主要為與雌激素協(xié)同作用于子宮內(nèi)膜，形成月經(jīng)周期；還可松弛子宮及胃腸道平滑肌，促進(jìn)乳腺腺泡和導(dǎo)管的發(fā)育，促進(jìn)水鈉排泄，并在排卵后使基礎(chǔ)體溫升高約1℃。

雌激素的卵巢分泌在青春期前，主要受雌激素對(duì)垂體LH、FSH分泌的負(fù)反饋調(diào)節(jié)而控制，少量孕激素可由腎上腺皮質(zhì)分泌。但女性進(jìn)入青春期（13-18歲)后，下丘腦出現(xiàn)約60-90min一次的強(qiáng)脈沖式GnRH分泌，促進(jìn)腺垂體大量釋放LH和FSH。女性內(nèi)外生殖器發(fā)育成熟，第二性征出現(xiàn)，并誘導(dǎo)卵泡細(xì)胞膜上的FSH受體及卵泡內(nèi)膜、顆粒細(xì)胞膜上的LH受體增多，周期性地每次出現(xiàn)一個(gè)成熟卵泡，而雌激素和孕激素的分泌亦出現(xiàn)與卵泡周期性變化有關(guān)的波動(dòng)，形成月經(jīng)及周期性排卵，標(biāo)志著女性性功能發(fā)育成熟。月經(jīng)周期中，排卵前分別由卵泡的內(nèi)膜細(xì)胞及顆粒細(xì)胞合成分泌雌激素和少量孕酮，排卵后則由黃體顆粒細(xì)胞及黃體卵泡內(nèi)膜細(xì)胞大量合成釋放孕酮和雌激素。月經(jīng)周期中卵巢內(nèi)分泌活動(dòng)的周期性變化，也受下丘腦-腺垂體-卵巢內(nèi)分泌細(xì)胞調(diào)節(jié)軸的控制，但不同于其他內(nèi)分泌，其反饋調(diào)節(jié)方式較復(fù)雜，簡述如下：①當(dāng)前次月經(jīng)中的黃體萎縮后，血中雌、孕激素急劇下降，負(fù)反饋地促進(jìn)下丘腦GnRH及垂體LH、FSH釋放逐漸增多，刺激卵泡發(fā)育和雌激素分泌逐漸增加，子宮內(nèi)膜出現(xiàn)增生期變化；②隨著卵泡發(fā)育成熟，高濃度雌激素反而對(duì)下丘腦GnRH釋放產(chǎn)生脈沖式強(qiáng)正反饋調(diào)節(jié)，并進(jìn)而引起腺垂體LH、FSH分泌高峰，誘發(fā)排卵；③LH、FSH在排卵后迅速下降，排卵后破裂的卵泡形成的黃體在LH作用下，繼續(xù)分泌雌激素及大量分泌孕激素，約于排卵后一周出現(xiàn)雌激素的第二次高峰及孕激素高峰，子宮內(nèi)膜由增生期轉(zhuǎn)變?yōu)榉置谄�；④若未受孕，則高雌激素水平在同時(shí)存在的孕激素水平協(xié)同下，對(duì)下丘腦及垂體產(chǎn)生負(fù)反饋調(diào)節(jié)，GnRH、LH和FSH分泌進(jìn)一步減少，黃體萎縮，血中雌、孕激素驟降，子宮內(nèi)膜也隨之缺血、壞死脫落形成月經(jīng)。圖12-5總結(jié)了月結(jié)周期中有關(guān)激素濃度的變化。有關(guān)妊娠時(shí)性激素的分泌及調(diào)節(jié)，將在第十四章中介紹。

圖12-5　月經(jīng)周期中有關(guān)雌性激素變化示意圖

由此看出，血中性激素水平，特別是雌性激素水平，在不同的發(fā)育階段及月經(jīng)周期的不同期，有不同的參考范圍。表12-7列舉了正常人血清性激素水平的參考范圍。

表12-7　正常人血清主要性激素水平參考范圍

二、性腺功能的臨床生化檢測

（一)血清（漿)性激素測定

性激素的分泌雖不似腎上腺皮質(zhì)激素和生長激素的分泌那樣存在明顯的晝夜節(jié)律，但每日中仍有一定波動(dòng)。通常清晨高于下午，青春期這種差異更大。為便于比較，一般均在晨8點(diǎn)取血。必須指出，上述時(shí)間取樣測定的結(jié)果，雖能代表取樣時(shí)的血清濃度，但是并不一定能真實(shí)地反映性腺的內(nèi)分泌功能，特別是女性，更存在著月經(jīng)周期中不同期的每一天的差異，有時(shí)這種天間差異可相當(dāng)巨大，如排卵日與前后日間。因此為真實(shí)地了解性激素內(nèi)分泌功能，除確定病人的發(fā)育階段、生育期女性取樣日處于月經(jīng)周期的什么階段外，大多需進(jìn)行必要的動(dòng)態(tài)功能試驗(yàn)，觀察有關(guān)性激素的變化，才有利于診斷。目前性激素的檢測大多采用免疫化學(xué)法，測定包括游離和結(jié)合兩部分的總濃度，主要性激素的血清正常值參考范圍見表12-7。此外，在血清性激素測定結(jié)果的評(píng)價(jià)中，應(yīng)注意可能存在的干擾因素。甲亢、肝硬化等疾患時(shí)，肝臟合成SHBG增多，血清中睪酮、雌二醇總濃度升高，但能發(fā)揮作用的游離部分可能并無變化。而甲減、極度營養(yǎng)不良及多種嚴(yán)重疾患時(shí)，可減少SHBG合成，產(chǎn)生相反的影響。女性使用避孕藥除因其所含的性激素可能干擾下丘腦、垂體的反饋調(diào)節(jié)外，還可因所含雌激素誘導(dǎo)SHBG的合成，產(chǎn)生影響。

（二)性腺內(nèi)分泌功能的動(dòng)態(tài)試驗(yàn)

在判斷性腺內(nèi)分泌功能紊亂的有無，特別是病變部位的確定上，性腺內(nèi)分泌動(dòng)態(tài)功能試驗(yàn)有較大的意義。

⒈GnRH興奮試驗(yàn) GnRH為下丘腦釋放的一種十肽調(diào)節(jié)激素，可迅速地促進(jìn)腺垂體釋放貯存的LH及FSH，并刺激LH和FSH的合成。本試驗(yàn)主要檢測腺垂體促性腺激素的貯備功能。在抽取靜脈血做基礎(chǔ)對(duì)照后，靜脈注射GnRH100μg，注射后20和60min再分別取血測定血清LH和FSH，與基礎(chǔ)對(duì)照值比較。正常人GnRH刺激后，峰值應(yīng)在20min出現(xiàn)。LH的變化為：正常男、女性青春期的峰值應(yīng)為基礎(chǔ)水平的3倍以上；正常成人男性峰值約為基礎(chǔ)值的8-10倍，而女性成人卵泡中期峰濃度約為基礎(chǔ)水平的6倍，黃體中期約為基礎(chǔ)值的3倍左右；男性成人峰值約為基礎(chǔ)對(duì)照值的2.5倍；女性成人卵泡中期峰值約為對(duì)照值的2倍，黃體中期約為2.5倍，也以排卵前期增加最顯著。若有垂體病變所致性激素功能紊亂者，GnRH興奮試驗(yàn)反應(yīng)缺乏或低下；下丘腦病變所致者，反應(yīng)正常或峰值延遲至60min始出現(xiàn)；單純性青春期延遲者，雖然基礎(chǔ)對(duì)照值低，但反應(yīng)正常。

⒉絨毛膜促性腺素興奮試驗(yàn) 人絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonan-dotropin，hCG)為胎盤分泌的一種糖蛋白激素。其化學(xué)結(jié)構(gòu)和生物學(xué)效應(yīng)均類似LH（見第十四章)。本試驗(yàn)即利用其可促進(jìn)睪丸間質(zhì)細(xì)胞合成及釋放睪酮的作用，了解睪丸間質(zhì)細(xì)胞合成及貯存睪酮的功能狀況。在第一日晨8點(diǎn)取血作對(duì)照后，開始每日肌肉注射hCg 2000IU，每日1次連續(xù)4日，分別于第4、5日晨8點(diǎn)再采血，測定對(duì)照及hCG刺激后血清睪酮濃度。睪丸內(nèi)分泌功能正常者，第4日血清睪酮濃度為對(duì)照基礎(chǔ)值的3倍左右，且第5日比第4日還高。因睪丸本身病變或畸形所致的原發(fā)性睪丸功能減退者，無反應(yīng)或僅有弱反應(yīng)，而繼發(fā)性者則大多有正常反應(yīng)。但本試驗(yàn)禁用于前列腺癌或肥大者。

⒊氯米芬間接興奮試驗(yàn)　氯米芬（clomifene)又稱氯底酚胺，為雌激素受體的部分激動(dòng)劑，其內(nèi)在活性很低，但和下丘腦GnRH分泌細(xì)胞上的雌激素受體結(jié)合后，可阻斷雌激素（雌二醇等)對(duì)GnRH釋放的負(fù)反饋調(diào)節(jié)作用，因此可用了解調(diào)節(jié)性腺功能的下丘腦-腺垂體軸的功能狀況。常與GnRH興奮試驗(yàn)配合，用作性腺功能減退癥的定位診斷。具體方法是育齡女性在月經(jīng)周期的第6日軸血作基礎(chǔ)對(duì)照后，開始口服氯米芬50-100mg/d，連服5日，分別在開始服藥的第3、5、7日取血。男性則可隨時(shí)開始。測定服藥前、后各血樣的血清LH和FSH濃度。下丘腦-腺垂體調(diào)節(jié)軸功能正常者，男性第7日血清LH及FSH水平應(yīng)較對(duì)照基礎(chǔ)值分別升高50％和20％以上。女性開始服用氯米芬的第3日血清LH和FSH水平應(yīng)較對(duì)照基礎(chǔ)值分別升高85%和50%以上。性腺功能低下者，若對(duì)本試驗(yàn)及GnRH興奮試驗(yàn)均無反應(yīng)或僅有弱反應(yīng)。提示病變發(fā)生在垂體水平；若本試驗(yàn)無反應(yīng)或僅有弱反應(yīng)，而GnRH興奮試驗(yàn)反應(yīng)正常或呈延遲反應(yīng)，則表明病變在下丘腦水平。

⒋雌激素-孕激素試驗(yàn)本試驗(yàn)原理是通過使用雌激素和孕激素類藥物，人工造成近似于月經(jīng)周期中性激素水平的變化，觀察有無月經(jīng)出現(xiàn)，協(xié)助診斷育齡期女性閉經(jīng)原因。閉經(jīng)者給予已烯雌酚1mg，每晚1次口服，連服20日，并于開始服用已烯雌酚的第16日起，每日肌注黃體酮1mg1次，連續(xù)5日，隨后同時(shí)停用雌、孕激素藥、觀察1周內(nèi)有無月經(jīng)。有月經(jīng)，提示閉經(jīng)是子宮以外的病變所致；無月經(jīng)，則表明閉經(jīng)原因是子宮內(nèi)膜病變，如子宮內(nèi)膜萎縮等。

三、性激素紊亂性疾病的有關(guān)臨床生化診斷

性腺功能異常性疾病種類多，包括先天性性分化異常及遺傳性性基因異常所致的各類畸形，后天性性發(fā)育異常及性腺功能紊亂性疾病。前一類疾病的診斷大多依靠臨床表現(xiàn)及性染色體鑒定，將不在本書述及。現(xiàn)只主要討論與臨床生化診斷關(guān)系密切的性激素紊亂所致的有關(guān)疾病。

（一)性發(fā)育異常

指各種原因所致的出生后性腺、第二性征及性功能發(fā)育異常的統(tǒng)稱。包括性早熟、青春期延遲及性幼稚癥。

⒈性早熟　性早熟（sexualprecocity)即青春期提前出現(xiàn)。正常男女性青春期約于13歲左右開始，但受社會(huì)環(huán)境、文化教育等的影響可有較大差異。一般認(rèn)為，女性在9歲以前出現(xiàn)包括第二性征在內(nèi)的性發(fā)育，10歲以前月經(jīng)來潮，男性在10歲以前出現(xiàn)性發(fā)育，即為性早熟。女性較男性多見。若性早熟系由于各種原因?qū)е孪虑鹉X-腺垂體-性腺軸對(duì)性發(fā)育的促進(jìn)提前發(fā)動(dòng)者，稱真性性早熟。其中以下丘腦提前發(fā)動(dòng)脈沖式大量釋放GnRH而致的特發(fā)性性早熟最多見。此外，多種神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤、疾病亦可引發(fā)下丘腦或垂體提前產(chǎn)生青春期樣GnRH及LH、FSH分泌。而某些原發(fā)性甲減及腎上腺皮質(zhì)功能減退癥的少兒，因TSH及ACTH釋放增多可伴有LH和FSH釋放增多，亦可引起真性性早熟。若性早熟不是依賴于下丘腦-腺垂體-性腺調(diào)節(jié)釋放的促性腺激素或性激素所致者，稱假性性早熟，多為睪丸、卵巢或腎上腺腫瘤“自主性”大量分泌性激素，或其他腫瘤組織產(chǎn)生的異源性LH、FSH所致。也有醫(yī)源性者，而近年來國內(nèi)因食用含性激素的保健品或飲料而致者，亦不少見。

性早熟的診斷根據(jù)臨床表現(xiàn)一般不難作出。但真性性早熟和假性性早熟的臨床處置及預(yù)后明顯不同，二者的鑒別則有賴于臨床生化檢測及CT等檢查。

性早熟者，檢測血中性激素毫無例外均遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出同齡同性別正常值，達(dá)到青春期或成人水平，甚至更高。若同時(shí)測定促性腺激素LH及FSH水平仍在同齡同性別正常范圍或更低，則提示為假性性早熟中由于性腺腫瘤或分泌異源性性激素的其他部位的組織器官腫瘤而致。當(dāng)性激素及促性激素水平均達(dá)到或超出青春期或成人水平，則應(yīng)進(jìn)一步作動(dòng)態(tài)功能試驗(yàn)。如果GnRH興奮試驗(yàn)或氯米芬間接興奮試驗(yàn)出現(xiàn)正常成人樣陽性反應(yīng)或更強(qiáng)，提示為真性性早熟；若上述興奮試驗(yàn)無反應(yīng)或僅有弱反應(yīng)，則應(yīng)考慮為分泌異源性促性激素的腫瘤所致的假性性早熟，此時(shí)必須進(jìn)一步確定并治療原發(fā)病灶。

⒉青春期延遲及性幼稚癥　青春期延遲（delayed puberty)指已進(jìn)入青春期年齡仍無性發(fā)育者。根據(jù)我國人群的體質(zhì)及文化、社會(huì)環(huán)境，一般規(guī)定為男性到18歲，女性到17歲以后才出現(xiàn)性發(fā)育者。性幼稚癥（infantilism)則指由于下丘腦-垂體-性腺軸任一環(huán)節(jié)病變，出現(xiàn)男性20歲、女性19歲后，即進(jìn)入性成熟期后，而性幼稚癥若不及時(shí)處置，則可能終身不會(huì)性成熟。特別在青春期及時(shí)鑒別二者，對(duì)治療方案的制定和預(yù)后均有重要意義。但此時(shí)僅憑臨床表現(xiàn)，二者無法區(qū)別，而臨床生化檢查則可對(duì)二者作出權(quán)威性鑒別診斷。

青春期延遲絕大多數(shù)均為特發(fā)性（體質(zhì)性)，并往往有家族史，少數(shù)可由各種全身慢性消耗性疾病或營養(yǎng)不良引起。青春期延遲者有關(guān)性激素及促性腺激素LH、FSH測定，雖和下述的繼發(fā)性性幼稚癥者一樣，均顯示低下同齡同性別的正常值，但對(duì)GnRH和氯米芬興奮試驗(yàn)，青春期延遲者都有正常反應(yīng)。據(jù)此可與包括繼發(fā)性性幼稚癥在內(nèi)的各種性幼稚癥鑒別。

性幼稚癥按病因可分為由性腺的各種先天發(fā)育異常、遺傳缺陷及后天病損所致的原發(fā)性性腺功能低下，以及由各種下丘腦或腺垂體疾患、損傷所致的繼發(fā)性性腺功能不足。性幼稚癥診斷，根據(jù)臨床所見不難作出，但還應(yīng)通過檢測性激素和促性腺激素血清水平作為篩選試驗(yàn)，必要時(shí)配合動(dòng)態(tài)功能試驗(yàn)，進(jìn)一步確定病變部位（環(huán)節(jié))，以指導(dǎo)治療。下面分別介紹：

無論下丘腦病變還是垂體病變所致的繼發(fā)性性幼稚癥者，實(shí)驗(yàn)室檢查均可見除性激素水平低下外，尚可出現(xiàn)促性腺激素LH、FSH水平亦低下。但應(yīng)注意有時(shí)可僅表現(xiàn)為原因不明的單純LH降低而FSH正常，或FSH降低而LH正常。若出現(xiàn)后者，性激素水平可無明顯降低甚在正常水平。GnRH興奮試驗(yàn)和氯米芬間接興奮試驗(yàn)有助于病變部位診斷。二者均無反應(yīng)或反應(yīng)低下，提示病變部位為垂體性；若GnRH興奮試驗(yàn)反應(yīng)正常，而氯米芬間接興奮試驗(yàn)無反應(yīng)或反應(yīng)弱，則病變往往在下丘腦水平。

（二)性激素合成酶缺陷性性功能紊亂

性激素合成酶缺陷都是遺傳性先天缺陷。本章第三節(jié)中已談及，包括性激素、腎上腺皮質(zhì)激素在內(nèi)有類固醇激素生物合成中，由膽固醇開始的起始步驟及多數(shù)中間反應(yīng)，均由相同的酶催化。只是催化某些旁路反應(yīng)和終末步驟的酶活性分布，存在組織、器官的差異，才造成腎上腺皮質(zhì)、睪丸和卵巢分別主要合成不同的類固醇激素（參見圖12-3)。在性腺和腎上腺皮質(zhì)中活性無差異的酶缺陷所致的性功能紊亂，已在第二節(jié)中先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥中一并介紹。此處僅簡要討論酶活性主要存在于性腺的性激素合成酶缺陷的臨床生化診斷。

⒈C-17，20裂鏈酶缺陷 如圖12-3所示，該酶催化類m.payment-defi.com固醇激素合成中，17-羥孕烯醇酮轉(zhuǎn)變?yōu)槊摎洚愋弁�（DHEA)及17-羥孕酮轉(zhuǎn)化為雄烯二酮的反應(yīng)。該酶缺陷將導(dǎo)致性腺及腎上腺皮質(zhì)中各種性激素合成均受阻，出現(xiàn)性發(fā)育障礙、性幼稚癥。由于睪酮在胚胎期還參與男性生殖系統(tǒng)的分化發(fā)育，故男性還可出現(xiàn)假兩性畸形。該類病人實(shí)驗(yàn)室檢查所見符合原發(fā)性性幼稚癥的改變，即血中性激素水平極低，促性腺激素LH、FSH卻很高。特異性的是血及尿中17-羥孕烯醇酮及17-羥孕酮大量出現(xiàn)。當(dāng)使用ACTH及hCG興奮試驗(yàn)時(shí)，這兩種中間代謝物更明顯升高，但性激素水平無明顯變化，對(duì)本病有確診價(jià)值。

⒉17-β羥類固醇脫氫酶缺陷 該酶催化性激素合成的最后一步反應(yīng)，即由雄烯二酮還原為睪酮及雌酮還原為雌二醇的步驟。本病均見于男性，因此均存在程度不等的假兩性畸形，甚至外生殖器完全女性化。臨床生化檢查除可見前述原發(fā)性性幼稚癥改變外，若以HPLC法檢測時(shí)，可觀察到血及尿中雄烯二酮及雌酮特別是前者大量出現(xiàn)。hCG興奮試驗(yàn)時(shí)，睪酮多無明顯改變，但雄烯二酮升高極為明顯。

⒊5α-還原酶缺陷 5α-還原酶未參與類固醇激素合成，主要分布于睪丸及其他睪酮的靶組織中，催化睪酮加氫還原為具高生物活性的二氫睪酮，發(fā)揮生理作用。本癥只見于男性，因此亦都存在假兩性畸形或外生殖器完全女性化。不同于其他任何類型性幼稚癥之處在于，血睪酮水平正常甚至反升高，LH及FSH亦正常或升高。若以HPLC或免疫化學(xué)法同時(shí)檢測血睪酮（T)及二氫睪酮（DHT)，可見DHT明顯減少，比較T/DHT比值，則可發(fā)現(xiàn)該比值明顯增大。正常人比值為8-16，本癥患者可高達(dá)35-84。根據(jù)上述臨床生化的指標(biāo)改變，可作出本癥的診斷。

（三)青春期后性功能減退癥及繼發(fā)性閉經(jīng)

青春期后性功能減退癥（postpubertal hypogonadism)指男性性成熟后，因各種原因致雄性激素分泌不足產(chǎn)生的癥群。繼發(fā)性閉經(jīng)（secondary amenorrhea)則指生育期女性已有規(guī)則月經(jīng)者，出現(xiàn)月經(jīng)持續(xù)停止6個(gè)月以上者。

青春期后性功能減退可因靶組織中不能產(chǎn)生雄激素受體激動(dòng)效應(yīng)（雄激素抗藥綜合征)、睪丸、腺垂體及下丘腦病變而致。均可以陽萎、第二性征減退甚至呈女性化等性功能低下表現(xiàn)為臨床所見，大多還可見睪丸變小變軟。臨床生化檢查可幫助確定病因或病變部位。雄激素抗藥綜合征者，血液性激素、促性腺激素改變與5α-還原酶缺陷癥改變相似。若同時(shí)出現(xiàn)T/DHT比值明顯增大，則可能為5α-還原酶缺陷所致。其他原因產(chǎn)生的青春期后性功能減退癥，都會(huì)出現(xiàn)血睪酮水平低下，此時(shí)應(yīng)結(jié)合LH及FSH測定，并配合必要的動(dòng)態(tài)功能試驗(yàn)，按性幼稚癥中確定病變部位的方法和標(biāo)準(zhǔn)，確定病變是在睪丸，還是腺垂體或下丘腦水平。

繼發(fā)性閉經(jīng)除外妊娠、哺乳等生理性因素后，則應(yīng)考慮為子宮內(nèi)膜、卵巢與腺垂體或下丘腦病變所致。雌激素-孕激素試驗(yàn)仍不能誘發(fā)月經(jīng)，則提示可能為子宮內(nèi)膜萎縮等子宮內(nèi)病變所致；若有月經(jīng)形成，則應(yīng)考慮病因?yàn)橄虑鹉X-腺垂體-卵巢軸中某一環(huán)節(jié)發(fā)生病變或功能失調(diào)�？蓞⒄招杂字砂Y中確定病變部位的方法，通過檢測血清雌激素、孕激素及LH、FSH水平，配合動(dòng)態(tài)功能試驗(yàn)，協(xié)助診斷可能的致病環(huán)節(jié)，以指導(dǎo)治療。

（四)其他

性激素紊亂性疾病除上述外，較常見的還有女性多毛癥（hirsutism)，即女性出現(xiàn)男性樣分布的體毛。若多毛癥同時(shí)伴有男性第二性征出現(xiàn)，則稱男性化（virilization)。二者皆因雄激素異常增多所致，并已證實(shí)女性多毛癥及男性化的表現(xiàn)程度，與血中雄激素主要是睪酮的水平密切相關(guān)。女性體內(nèi)的少量雄激素由卵巢和腎上腺皮質(zhì)分泌。其中卵巢能合成釋放一定量的睪酮和雄烯二酮，腎上腺皮質(zhì)僅合成釋放活性較低的脫氫異雄酮（DHEA)和雄烯二酮。多毛癥和男性化均為卵巢和（或)腎上腺皮質(zhì)合成釋放雄激素異常增多的結(jié)果。

伴發(fā)于皮質(zhì)醇增多癥的多毛癥，臨床生化診斷見本章第二節(jié)。腎上腺男性化腫瘤所致者，系癌瘤細(xì)胞大量合成釋放DHEA及雄烯二酮的結(jié)果。DHEA及其代謝物為女性尿17-KS類物質(zhì)的主要來源，藉血中DHEA及尿17-KS測定結(jié)果異常升高，并且對(duì)地塞米松抑制試驗(yàn)無反應(yīng)，可做出診斷。見于類固醇合成酶缺陷（先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥，CAH)的多毛癥或男性化，可參見表12-3，測定有關(guān)血及尿生化標(biāo)志物水平明顯升高，特別是ACTH興奮試驗(yàn)后，有關(guān)標(biāo)志物水平較基礎(chǔ)值升高2倍以上，應(yīng)考慮為相應(yīng)的類固醇合成酶缺陷所致。主要產(chǎn)生雄激素的卵巢腫瘤導(dǎo)致的多毛癥及男性化患者，血清睪酮濃度明顯升高，并且對(duì)GnRH興奮試驗(yàn)無或僅有弱反應(yīng)。同時(shí)出現(xiàn)血中雌激素水平低下，促性腺激素多正�；蛏�高。而同樣可產(chǎn)生大量雄激素的多囊卵巢�。ňC合征)出現(xiàn)的多毛癥或男性化，雖然亦可出現(xiàn)血睪酮及LH輕度升高，但雌激素水平多正常，F(xiàn)SH正�；蚪档停�并且GnRH興奮試驗(yàn)時(shí)，血睪酮及LH呈增強(qiáng)反應(yīng)，因此不難與主要產(chǎn)生雄激素的卵巢男性化腫瘤鑒別。