急性腦血管病又稱腦血管意外、腦卒中或中風(fēng)，是一種突然起病的腦血液循環(huán)障礙疾病。根據(jù)1981年我國腦血管疾病分類（草案)，參考1970年世界衛(wèi)生組織的分類，本病大致可分為：出血性腦血管病、缺血性腦血管病、高血壓腦病、顱內(nèi)血管畸形和顱內(nèi)動脈瘤、腦動腦炎、腦動脈硬化癥等。急性出血性腦血管病主要包括腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血和外傷性顱內(nèi)出血；急性缺血性腦血管病主要包括短暫性腦缺血發(fā)作和由于腦血栓形成和腦栓塞所引起的腦梗死。
急診醫(yī)師對這組病人的診斷要求，首先應(yīng)當(dāng)明確是否為急性腦血管病，要與能引起意識障礙以及腦功能異常的其他疾病相鑒別。其次要鑒別急性腦血管病是出血性的還是缺血性的。如已確定是出血性腦血管病，就應(yīng)當(dāng)進一步明確是腦出血還是蛛網(wǎng)膜下腔出血；同樣，如已確定是缺血性腦血管病，就應(yīng)當(dāng)進一步明確是短暫性腦缺血發(fā)作，還是因腦血栓形成或腦栓塞所引起的腦梗死。再次要嚴(yán)密觀察病情的變化，迅速判斷病情的趨勢，及時給予或調(diào)整治療措施，以降低病死率，減少病殘率。
根據(jù)詳細病史和快而準(zhǔn)確的體格檢查與神經(jīng)系統(tǒng)檢查，在臨床鑒別有困難時，還需要作輔助檢查，如腦脊液檢查、頭顱CT掃描和腦血管造影等（見表60－1)。
一、腦出血的診斷要點
①多發(fā)生于45～60歲的病人，94.9％病人有高血壓史；②多半在活動中或情緒激動時發(fā)��；③起病急、進展快、常以分鐘計，2h內(nèi)達高峰；④剛發(fā)病時常有頭痛、嘔吐，據(jù)統(tǒng)計50％～70％病人有嘔吐，是判斷意識障礙病人有無顱內(nèi)壓增高的重要標(biāo)志；⑤意識障礙占80％～90％，程度不等，意識障礙越深，預(yù)后越差；⑥抽搐約占18％，二便失禁也不少見；⑦可合并眼底視網(wǎng)膜新鮮出血；⑧腰椎穿刺作腦脊液檢查，壓力增高者約56％，血性腦脊液占89％；⑨頭顱CT掃描檢查，早期就可顯示出血灶的高密度區(qū)以及腦室的占位效應(yīng)，對確診的幫助很大，但遲至兩周后檢查，出血灶可能吸收成低密度區(qū)，與腦梗死難以鑒別。
表60－1急性腦血管病的鑒別診斷
| 出血性腦血管病 | 缺血性腦血管病 | |||
| 腦出血 | 蛛網(wǎng)膜下腔出血 | 腦血栓形成 | 腦栓塞 | |
| 常見病因 發(fā)病年齡 起病形式 誘 因 頭 痛 嘔 吐 昏 迷 偏 癱 腦膜刺激征 高血壓 糖尿病 心臟病 壓力 腦脊液 性質(zhì) 頭顱CT掃描 病死率 | 高血壓病 45～60歲 急（以min計) 多在體力活動、情緒波動時發(fā)病 常有 多見 多見 有 可有 有 可有 可有冠心病 增高 血性 病灶呈高密度區(qū) 高 | 先天性動脈瘤或腦血管畸形 青、中年 急（以min計) 同左 劇烈 多見 可有 無 明顯 無 無 無 增高 血性 可正常 再出血病死率高 | 動脈粥樣硬化 65歲以上 較慢（以h、d計) 多在休息、睡眠血流緩慢時發(fā)病 不常見 無 常無 有 無 可有 常有 可有冠心病 正常 正常 病灶呈低密度區(qū) 較低 | 各種類型的心臟病，以風(fēng)濕性為多見 35～45歲 急驟（以s計) 多在心律轉(zhuǎn)換時發(fā)病 無 可有 可有 有 無 無 無 有 可增高 正常 同左 較低 |
二、腦出血的定位診斷
很重要，如能及早確定出血部位，可采取較積極的治療措施，如手術(shù)治療等，有時可能挽救病人生命，獲得較好的效果。按經(jīng)典的描述，不同部位的腦出血其臨床表現(xiàn)不同。
（一)內(nèi)囊出血約占全部腦出血的80％左右。主要表現(xiàn)為出血灶對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙和同向偏盲三偏征。如出血發(fā)生在優(yōu)勢半球，則常伴有失語癥。如有眼球凝視麻痹，則常注視出血灶（偏癱對側(cè))。
（二)小腦出血約占全部腦出血的10％左右。常以枕部痛、眩暈、嘔吐為早期癥狀，昏迷多見。檢查時可見眼球震顫和肢體共濟失調(diào)，但偏癱和偏身感覺障礙不明顯，有時伴有腦干或腦神經(jīng)癥狀。
（三)橋腦出血約占全部腦出血的10％左右。起病急，多半深昏迷。瞳孔呈針尖大小，對光反應(yīng)遲鈍。四肢癱瘓和雙側(cè)面神經(jīng)麻痹。有時出現(xiàn)高熱，呼吸不規(guī)則。
（四)腦室出血原發(fā)性者少見，約占1％左右。絕大多數(shù)是由內(nèi)囊、基底節(jié)區(qū)出血破入側(cè)腦室或由小腦、橋腦出血破入第四腦室所致。發(fā)病后多半陷入深昏迷，出現(xiàn)去大腦強直發(fā)作，四肢軟癱，高熱，呼吸不規(guī)則，血壓不穩(wěn)，脈搏無力。
經(jīng)典描述橋腦出血和腦室出血的病死率幾乎是100％。近年來，由于頭顱CT掃描的逐步開展，發(fā)現(xiàn)橋腦出血和腦室出血也有較輕病例，經(jīng)及時搶救和治療能很好地恢復(fù)，因而對預(yù)后的估計不是非常悲觀了。
三、蛛網(wǎng)膜下腔出血的診斷要點
①既往有頻發(fā)的局部頭痛史或有頭痛后暈厥史；②誘因可有可無，起病突然；③突然出現(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐。如為后枕及頸項部頭痛伴腰痛者更典型，意識障礙約占1/2病例；④檢查主要發(fā)現(xiàn)是腦膜刺激征，神經(jīng)系統(tǒng)局灶性體征不明顯，有時可出現(xiàn)輕偏癱或雙側(cè)錐體束征；⑤眼底檢查可發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜新鮮出血灶；⑥腰椎穿刺作腦脊液檢查，壓力增高，血性腦脊液均勻一致；⑦頭顱CT掃描檢查常無特殊發(fā)現(xiàn)，因血液混入腦脊液內(nèi)成為等密度液體；⑧如臨床上懷疑蛛網(wǎng)膜下腔出血系因顱內(nèi)動脈瘤破裂或腦血管畸形所致，則應(yīng)及早作腦血管造影，原則是越早越好，以便考慮手術(shù)治療和避免再出血。
顱內(nèi)動脈瘤多數(shù)位于顱底Willis動脈環(huán)上，較常見的位于后交通動脈上（約占4.6％)，常有第Ⅲ腦神經(jīng)麻痹；位于前交通動脈上的動脈瘤（10.4％)可引起額葉功能障礙；大腦中動脈的動脈瘤（25.9％)常伴有偏癱和失語；而頸內(nèi)動脈的動脈瘤（26.3％)則通常無何癥狀。腦血管畸形的發(fā)病頻度亞洲國家較歐美為高，管徑細于3mm者也較多，位于腦穹窿面的腦血管畸形可致抽搐，而深入腦溝內(nèi)部的會引起偏癱。
四、腦血栓形成的診斷要點
①多發(fā)生于65歲以上的老年人；②既往有腦動脈硬化或短暫性腦缺血發(fā)作史；③多在睡眠或休息時起病，典型癥狀是入睡時一切如常，晨起時半身無力；④病情緩慢進展，以小時或天計，癥狀常持續(xù)加重或呈階梯狀加重；⑤癥狀以偏癱，偏身麻木和失語為主，意識障礙較少見；⑥常合并冠心病、高血壓�。�50％)、糖尿�。�30％)、高脂血癥等；⑦腦脊液檢查壓力不高，常規(guī)和生化檢查正常；⑧頭顱CT掃描檢查可發(fā)現(xiàn)低密度的梗死區(qū)，大面積梗死可伴有腦水腫和占位效應(yīng)，但病發(fā)后24h內(nèi)出現(xiàn)頻度僅50％左右，48h內(nèi)約75％，72h內(nèi)約92％，因此判斷時要注意時間；⑨老年病人反覆發(fā)作腦部、肢體或其他臟器的多發(fā)性梗死灶者，除了腦動脈硬化的因素外，還需考慮腫瘤并發(fā)無菌性漿液性多發(fā)性梗死的可能性；⑩年輕人出現(xiàn)急性缺血性腦血管病者，應(yīng)考慮腦動脈炎、無脈癥、顱底異常血管網(wǎng)癥（Moya-Moya病)、心房內(nèi)粘液瘤、口服避孕藥等可能性，必要時需作心動超聲檢查和腦血管造影。
五、腦栓塞的診斷要點
①起病急驟，以秒計；②既往有各種類型的心臟病、心房纖顫、心肌病、心肌梗死等m.payment-defi.com/rencai/病史，需注意特發(fā)性房顫造成腦栓塞占2.7％；③昏迷約占33％，抽搐高達25％，偏癱常較完全；④有時可發(fā)現(xiàn)其他內(nèi)臟或肢體的栓塞；⑤腦脊液檢查壓力正常或略高，常規(guī)檢查可能有紅細胞，說明有栓塞性出血的可能性；⑥頭顱CT掃描檢查和腦血栓形成相仿，但有時腦水腫較明顯；有時在低密度區(qū)中有高密度灶存在，說明有栓塞性出血；有時可見多個低密度區(qū)，說明有多發(fā)性腦栓塞。
六、短暫性腦缺血發(fā)作的診斷要點
一般突然發(fā)病，出現(xiàn)一過性失明、偏癱、失語、構(gòu)音不清、眩暈、共濟失調(diào)、吞咽困難等，發(fā)作可持續(xù)數(shù)分至數(shù)小時，但應(yīng)于24h內(nèi)完全恢復(fù)正常。本病多數(shù)因腦動脈硬化、微栓塞所致，常反覆發(fā)作。
七、腦內(nèi)不同部位血管病變的診斷要點
（一)大腦中動脈綜合征 臨床上偏癱的分布，顏面和上肢較下肢為重，優(yōu)勢半球的損害常有失語，偏身感覺障礙也以顏面和上肢為重，有同向偏盲，眼球凝視麻痹時，眼球注視病灶側(cè)。
（二)大腦前動脈綜合征 偏癱的分布，下肢較顏面和上肢為重，偏身感覺障礙也以下肢為重，出現(xiàn)力握和吸吮反射，尿失禁，病側(cè)肢體可有失用癥。
（三)大腦后動脈綜合征 常以同向偏盲作為唯一的癥狀，偏癱不明顯，可有偏身感覺輕度減退。
（四)腦干動脈綜合征 以小腦后下動脈閉塞引起的延髓外側(cè)綜合征為最多見，表現(xiàn)為病灶同側(cè)的顏面感覺減退和Horner征，同側(cè)肢體共濟失調(diào)，病灶對側(cè)痛、觸覺減退或消失，聲音嘶啞和吞咽困難。
比較少見的還有由中腦的大腦腳底部血液循環(huán)障礙而引起的Weber綜合征，表現(xiàn)為病灶同側(cè)的動眼神經(jīng)麻痹（眼球向內(nèi)、上、下活動不能，上瞼下垂，瞳孔散大)，病灶對側(cè)的偏癱。
橋腦下部的血液循環(huán)障礙可引起Foville綜合征，表現(xiàn)為病灶同側(cè)的外展神經(jīng)和周圍性面神經(jīng)麻痹。有時還伴有向病灶側(cè)的凝視麻痹，而病灶對側(cè)有偏癱和偏身感覺障礙。
急性腦血管病的處理分為一般處理和特殊治療兩大類。
一、一般處理
（一)絕對臥床休息 盡量少搬動病人。一旦發(fā)現(xiàn)病人，應(yīng)當(dāng)立即在小心、謹慎的護送下，盡早送到醫(yī)院診治。
出血性腦血管病的急性期，原則上以就地搶救為宜，對腦出血病人來說固然重要，對蛛網(wǎng)膜下腔出血病人尚不滿6周者更加重要，搬動前者很可能導(dǎo)致出血破入腦室，后者則可能引發(fā)再出血而死亡。
病人如煩躁不安，可用安定類藥物，但劑量不宜太大，以免影響意識水平的觀察。千萬不能用抑制呼吸的鴉片類藥物，在顱內(nèi)壓增高的情況下用這類藥物會導(dǎo)致呼吸突然停止。
（二)保持心、肺功能 是搶救急性腦血管病的重要措施。一定要清除病人口腔和鼻腔中的粘液、嘔吐物等，用吸引器吸引干凈。如發(fā)現(xiàn)病人通氣功能欠佳或氧分壓減低，應(yīng)及時插入氣管套管，加壓給氧，或考慮作氣管切開術(shù)，使用人工呼吸器。這是避免腦組織因缺氧而遭到進一步損害的關(guān)鍵。
心功能要維持穩(wěn)定，最好作心電監(jiān)護，以排除因心律異常而導(dǎo)致的血液循環(huán)障礙，也便于及時發(fā)現(xiàn)心律變化。血壓切忌波動，要保持穩(wěn)定。
（三)注意營養(yǎng)狀況，保持水和電解質(zhì)的平衡 急性腦血管病在剛發(fā)病的48h內(nèi)，不論是出血性還是缺血性的都有程度不等的腦水腫，如病人意識障礙、嘔吐頻頻，則可暫禁食，以免發(fā)生吸入性肺炎。
48h后，可采用鼻飼飲食，以牛奶、豆?jié){等流食為主，每天熱量在5023～6278kJ（1200～1500kcal)左右。維生素B和C可溶解在水中喂入。液體進入總量每天約2000ml。如合并有心臟病者，則液體量可限制在1500ml/d。
在急性期，病人應(yīng)有出入量的記錄，以便及時調(diào)整液體量。每天應(yīng)監(jiān)測病人的水、電解質(zhì)平衡。
（四)加強護理工作 防止并發(fā)癥。
（五)預(yù)防繼發(fā)性感染 肺炎、泌尿系感染和褥瘡是急性腦血管病最常見的繼發(fā)性感染和并發(fā)癥。
二、特殊治療
（一)急性出血性腦血管病的內(nèi)科治療
1.降低顱壓 是治療急性出血性腦血管病的關(guān)鍵，目的在于減輕腦水腫，防止腦疝形成，以降低病死率。目前最常用的是高滲脫水劑、利尿劑和腎上腺皮質(zhì)激素。
高滲脫水劑以20％甘露醇為最常用，通常以250ml快速靜脈滴注，每6h一次。藥物輸入后10～15min，顱壓開始下降，1h后達最低水平，持續(xù)4～6h左右。反跳現(xiàn)象較輕。顱壓能降低46％～55％。有輕度貯鉀排鈉作用，個別病人可出現(xiàn)血尿，但停藥后即好轉(zhuǎn)。山梨醇的療效與甘露醇相似，但降顱壓作用較弱。50％葡萄糖60ml靜注，每6h一次，也有降顱壓作用。然因葡萄糖參與體內(nèi)代謝過程，可為細胞利用，故反跳作用較強，現(xiàn)主要用作兩次輸甘露醇期間的輔助治療。
利尿劑如速尿或利尿酸鈉等，也常用以降顱壓，特別是伴有心力衰竭的病人，效果較好。副作用是易引起電解質(zhì)紊亂，應(yīng)注意糾正。
2.調(diào)整血壓 有利于出血部位血小板凝聚止血�，F(xiàn)在多強調(diào)血壓降到病前基礎(chǔ)血壓水平，不宜過低。在高血壓腦病時也應(yīng)注意此點。常用25％硫酸鎂10ml，深部肌注。
3.止血藥對腦出血一般認為無效，但對蛛網(wǎng)膜下腔出血則對止血有一定的幫助。常用6-氨基已酸6～12g、靜滴1日1次，或?qū)︳然S胺0.2～0.4g，靜滴1日1次。
4.止痛藥 只用于頭痛劇烈的蛛網(wǎng)膜下腔出血病人，以免頭痛、煩躁不安而導(dǎo)致再出血，如和氯丙嗪類寧靜藥同用，可產(chǎn)生協(xié)同作用，效果較好。腦出血病人服止痛藥和寧靜藥可能會加重意識障礙，影響病情觀察，通常不用。
5.鈣拮抗劑 蛛網(wǎng)膜下腔出血后4～12天內(nèi)，有時會發(fā)生延緩性血管痙攣，可靜滴鈣離子m.payment-defi.com/pharm/拮抗劑，如尼莫地平（Nimodipine)等。
6.顱內(nèi)壓監(jiān)護 如有條件應(yīng)對出血性腦血管病病人作顱內(nèi)壓監(jiān)護，這樣便于及時發(fā)現(xiàn)顱壓增高。如腦室壓在2.0kPa以上達15～30min，說明藥物效果不滿意，有的作者建議用苯巴比妥1.5～4mg/（kg·h)靜注，然后根據(jù)顱壓情況和有無低血壓而調(diào)整苯巴比妥劑量。
（二)急性缺血性腦血管病的內(nèi)科治療
1.腦血管擴張劑 常用的有罌粟堿、煙酸、碳酸氫鈉或山莨菪堿（654-2)靜滴，二氧化碳氣體間斷吸入和口服腦益嗪、抗栓丸、海特琴（Hydergen)或肉桂哌嗪（Cinnarizine)等，以促進側(cè)支循環(huán)，增加缺血區(qū)的局部血容量。
不少作者認為，在急性缺血性腦血管病時，病灶部位由于乳酸和二氧化碳等代謝產(chǎn)物的積蓄，引起局部組織酸中毒，導(dǎo)致局部血管擴張，稱為過度灌注綜合征。如果在此時使用腦血管擴張劑，會使病灶遠處的血管擴張，相反地引起病灶部位的血流減少，稱為腦內(nèi)盜血綜合征。所以一般不主張使用腦血管擴張劑。如果要用，則應(yīng)當(dāng)早用，超過24小時就不宜再用，以免產(chǎn)生腦內(nèi)盜血綜合征。
2.抗血小板凝聚藥 常用的有高分子化合物，如低分子右旋糖酐（使用該藥前應(yīng)先以本藥0.1ml作皮膚過敏試驗)或706代血漿，靜滴，或口服腸溶阿司匹林。
低分子右旋糖酐可對抗血小板的凝聚，減低血液粘稠度和改善微循環(huán)，因此效果較肯定。但高分子化合物能增加血容量，對心臟病或腎病病人應(yīng)減少一半劑量（250ml/24h)應(yīng)用，以免引起心力衰竭。
阿司匹林在體內(nèi)能抑制血小板的許多功能，包括由二磷酸腺苷等的釋放反應(yīng)，自發(fā)性的血小板凝聚和前列腺素G2在血小板內(nèi)的合成等。劑量0.3g，每日1次，飯后服。服用時需觀察胃腸道反應(yīng)，潰瘍病人禁用。女病人服用此藥效果不好。
3.抗凝治療 作為急性期缺血性腦血管病的治療，抗凝治療效果并不好，但為了預(yù)防再發(fā)則仍有價值。通常在嚴(yán)格觀察出、凝血時間，凝血酶原活動度和時間的條件下，先用肝素1000u/h連續(xù)靜脈滴注，持續(xù)72h，然后口服新雙香豆素，劑量應(yīng)隨時調(diào)整。如不具備化驗條件,抗凝治療很難作為首選治療。
4.溶血栓藥 鏈激酶和尿激酶可作為激活纖維蛋白溶解酶原的藥物，以達到溶解纖維蛋白的目的。尿激酶5000～20000u/24h，靜滴或頸動脈內(nèi)直接注射，但療效不肯定。
蝮蛇抗栓酶（Ahylysantinbarctase)可降低血粘度和血脂，抑制血小板數(shù)量和聚集。劑量：0.008u/kg，靜滴。
5.活血化瘀中藥 如丹參、川芎、紅花、冠心Ⅱ號等。據(jù)報道療效多在85％以上。中藥的副作用較小，使用時較安全。
6.降顱壓藥 在大動脈閉塞時，必然會產(chǎn)生腦水腫，一般從病后6h就可開始，所以應(yīng)及時應(yīng)用降顱壓藥，如20％甘露醇靜滴，持續(xù)7～10天。
三、“中性”治療
鑒于急性腦血管病癥狀的復(fù)雜性和多變性，如果沒有急診作頭顱CT檢查的條件，病人或家屬又拒絕作腦脊液檢查，一時無法肯定是出血性還是缺血性時，建議給予“中性”治療并作嚴(yán)密的病情觀察。
（一)降顱壓 除了一般處理之外，用10％葡萄糖液加等量的等滲鹽水或林格液，每日總量不超過1500ml。根據(jù)動物實驗和臨床觀察，可使機體保持低顱壓狀態(tài)，較之單純輸入葡萄糖液為好。
（二)脫水治療 病人嗜睡和嘔吐，要考慮顱壓增高的可能性，可用高滲脫水劑，20％甘露醇250ml靜滴，每8～12h一次。
（三)保持血壓穩(wěn)定 能口服的給予口服降壓藥，不能口服的可臨床用25％硫酸鎂10ml深部肌注。
（四)止血及活血 如臨床上偏向于懷疑出血性腦血管病，可酌情用止血敏2g/24h靜滴。如臨床上偏向于懷疑缺血性腦血管病，可用復(fù)方丹參注射液4ml或川芎嗪注射液20mg肌注1日2次。止血藥或抗血小板凝聚藥暫不用。
（五)氨茶堿 對缺血性腦血管病的療效有不同看法。動物實驗表明，它對正常腦血管有輕度收縮作用，在腦梗死時，可使病灶遠處血管輕度收縮，病灶部位的血供應(yīng)相對增多，從而改善病灶部位的血液供應(yīng)。劑量0.25g，肌注1日1～2次，但極個別病人有過敏反應(yīng)。也有人認為氨茶堿對腦梗死的作用不大。
上述“中性”治療只能應(yīng)用1～2天，一旦診斷明確，應(yīng)立即轉(zhuǎn)入出血性或缺血性腦血管病的特殊治療。
（李舜偉)
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