表10-18肝細胞損傷時蛋白質(zhì)、糖、脂類代謝變化的檢測指標
| 類別 | 檢 測 指 標 | 臨 床 意 義 |
| 蛋白質(zhì)代謝 | 血清總蛋白測定 | 嚴重肝炎及肝硬化時減少 |
| A/G比值測定 | 肝硬化時降低 | |
| 血清蛋白電泳測定 | 急性肝炎：白蛋白、α2-球蛋白降低 | |
| 肝硬化：白蛋白及α2-球蛋白降低，γ-球蛋白增加 | ||
| 免疫球蛋白測定 | 肝硬化時IgG、IgA、IgM增加 | |
| 腦磷脂膽固醇絮狀試驗（CFT) | 靈敏地反映急性肝損傷 | |
| 麝香草酚濁度試驗（TTT) | 肝炎、肝硬化、肝癌時增高 | |
| 甲胎蛋白（AFP)測定 | 原發(fā)性肝細胞癌時顯著增高 | |
| 癌胚抗原（CEA)測定 | 轉(zhuǎn)移性肝癌時陽性率高 | |
| 血漿纖維蛋白原測定 | 反映功能性肝細胞的多少 | |
| 血及尿中氨基酸測定 | 嚴重肝細胞壞死時增高 | |
| 血中尿素測定 | 嚴重肝功能不全時降低 | |
| 血氨測定 | 嚴重肝損傷、肝硬化、肝昏迷時顯著增高 | |
| 尿米倫（Millon)反應(yīng) | 重癥肝炎、肝硬化時陽性（酪氨酸增加) | |
| 糖代謝 | 血糖測定 | 肝功能不全時血糖降低 |
| 靜脈葡萄糖耐量試驗 | 肝病時多呈異常耐糖曲線 | |
| 半乳糖耐量試驗 | 肝細胞損傷時耐量降低 | |
| 血中丙酮酸的測定 | 肝昏迷時增加 | |
| 血中乳酸的測定 | 反映肝清除乳酸的能力 | |
| 脂類代謝 | 血清總膽固醇測定 | 阻塞性黃疸時增高，嚴重肝損傷時降低 |
| 血清膽固醇酯測定 | 肝細胞損傷時降低 | |
| 膽固醇酯/總膽固醇比測定 | 肝細胞損傷時降低 | |
| 血清磷脂測定 | 膽道阻塞時增高，肝實質(zhì)損害時降低 | |
| 血清甘油三酯測定 | 脂肪肝及膽道阻塞時增高 | |
| α-脂蛋白測定 | 重癥肝炎、阻塞性黃疸時減少 | |
| β-脂蛋白測定 | 慢性脂肪肝及肝炎時增高 | |
| 前β-脂蛋白測定 | 急性脂肪肝及肝炎時增高 |
續(xù)表
| 類別 | 檢 測 指 標 | 臨 床 意 義 |
| 高密度脂蛋白2（HDL2) | 膽管炎、Banti綜合征時增高，實質(zhì)性肝細胞損害時降低 | |
| 低密度脂蛋白（LDL) | 肝硬化時呈低值 | |
| 載脂蛋白AⅠ | 急性肝炎↓↓，阻塞性黃疸↓↓ | |
| 載脂蛋白AⅡ | 急性肝炎↓↓，阻塞性黃疸↓↓ | |
| 載脂蛋白B | 阻塞性黃疸↑ | |
| 載脂蛋白CⅡ | 原發(fā)性膽汁性肝硬化↑↑ | |
| 載脂蛋白CⅢ | 肝細胞癌↓↓，阻塞性黃疸↑ | |
| 載脂蛋白E | 原發(fā)性膽汁性肝硬化↑↑↑，肝炎↑↑ | |
| 載脂蛋白X | 肝外膽道阻塞、原發(fā)性膽汁性肝硬化↑ | |
| 血中膽汁酸（膽酸與鵝去氧膽酸)測定 | 肝炎、肝硬化、肝細胞癌時↑ | |
| 卵磷脂膽固醇脂酰基轉(zhuǎn)移酶（LCAT) | 反映肝合成酶蛋白能力 |
能引起急性肝細胞損傷的因素有感染（如病毒性肝炎)、中毒（藥物及化學(xué)毒物中毒)、乙醇等。反映肝細胞損傷的檢驗指標有：血清酶類的測定，血清鐵的測定，F(xiàn)抗原等。
（一)血清酶活性的測定
常用來反映肝細胞損傷以及判斷損傷程度的酶有丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT)、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST)、乳酸脫氫酶（LDH)、谷氨酸脫氫酶（GLDH)、腺苷脫氨酶（ADA)、鳥嘌呤酶（GU)等。這些酶中常用的重要的酶仍為ALT和AST，它們能敏感地提示肝細胞的損傷及損傷的程度。反映急性肝細胞損傷時，以ALT為最敏感，而反映損傷程度時AST較為敏感。一般認為AST大部分存在于肝細胞線粒體中（ASTm)，當肝細胞損傷較嚴重時ASTm釋放入血液循環(huán)中，AST/ALT＞1。有人主張當AST、ALT活性增高（達正常20倍)情況下，AST/ALT的比值不同類型的肝細胞損傷其比值不同。急性病毒性肝炎、藥物性肝損傷時AST/ALT＜1；重癥肝炎、乙醇性肝炎時AST/ALT＞www.med126.com1；正常人血清AST/ALT比值平均為1.15；急性病毒性肝炎早期或輕型肝炎時比值降至0.56，至恢復(fù)期比值逐漸上升；肝硬化代償期AST/ALT比值為1.5-0.7，失代償期為1.8-0.7；肝癌時比值明顯上升，半數(shù)病例＞3.0。
AST同工酶的測定有助于判斷肝損傷病變程度。AST同工酶包括細胞質(zhì)AST（ASTc)和線粒體AST（ASTm)，當肝細胞通透性增加時表現(xiàn)為ASTc的增高；當肝細胞壞死或線粒體崩解時，血清中ASTm明顯增高；慢性肝病時若發(fā)現(xiàn)有ASTm升高則提示有活動性肝細胞損傷。
乳酸脫氫酶及其同工酶的測定亦可作為肝細胞損傷的診斷指標，急性肝炎時LDH同工酶譜的特點是LDH5增高，LDH1、LDH2降低。
酒精性肝炎有γ-GT增高，認為酒精可造成肝細胞微粒體損傷，導(dǎo)致血清中γ-GT的活性增高。
（二)血清鐵測定
急性肝炎時血清鐵增高，一般認為是由于肝細胞壞死而導(dǎo)致鐵從肝細胞中逸出，引起血清鐵增高。
（三)F抗原
F抗原又稱F蛋白，是一種主要存在于肝細胞質(zhì)中的蛋白質(zhì)。正常人血清中F抗原水平很低（10ng/ml)，肝細胞損傷時血清F抗原濃度升高，是一項較靈敏的細胞損傷的指標。有報道F抗原在藥物引起的肝細胞損傷時反映靈敏，藥物損傷肝小葉中心的肝細胞，而這一區(qū)域F抗原濃度高。肝癌時F抗原亦升高。
（一)慢性肝細胞損傷的酶學(xué)指標
γ-GT在反映慢性肝細胞損傷及其病變活動時較轉(zhuǎn)氨酶敏感。γ-GT活性75％存在于肝細胞微粒體，當慢性肝病有活動性病變時，誘導(dǎo)微粒體酶合成增加。在急性肝炎恢復(fù)期ALT活性已正常，如發(fā)現(xiàn)γ-GT活性持續(xù)升高，即提示肝炎慢性化；慢性肝炎即使ALT正常，如γ-GT持續(xù)不降，在排除膽道疾病情況下，提示病變?nèi)栽诨顒樱宦猿掷m(xù)性肝炎（CPH)γ-GT輕度增高；慢性活動性肝炎（CAH)γ-GT明顯增高；肝細胞嚴重損傷，微粒體破壞時，γ-GT合成減少，故重癥肝炎，晚期肝硬化時γ-GT反而降低。
此外，鳥氨酸氨甲酰基轉(zhuǎn)移酶（OCT)、腺苷脫氨酶等的活性在慢性肝細胞損傷時可以增高，而卵磷酯膽固醇�；D(zhuǎn)移酶（LCAT)、膽堿酯酶（ChE)活性則在慢性肝病時因酶合成減少而降低。
（二)慢性肝細胞損傷時血漿蛋白的變化
血漿白蛋白可反映肝臟合成功能，代表肝的儲備功能。此外前白蛋白（PA)及抗凝血酶Ⅲ（AT－Ⅲ)亦能很好地反映肝臟的儲備能力，藉以判斷慢性肝細胞損傷的病變程度。γ-球蛋白增高的程度可評價慢性肝病的演變及預(yù)后，慢性持續(xù)性肝炎的γ-球蛋白正�；蚧菊�，慢性活動性肝炎及早期肝硬化時γ-球蛋白呈輕、中度升高，若γ-球蛋白增高達40％時提示預(yù)后不佳。γ-球蛋白增高的機制是枯否細胞功能減退，不能清除血循環(huán)中內(nèi)源性或腸源性抗原物質(zhì)，后者刺激B細胞產(chǎn)生大量抗體IgG，以致γ-球蛋白增高。ICG排泄試驗測15分鐘滯留率可用于篩選慢性職業(yè)中毒肝損傷、追蹤慢性肝病的恢復(fù)和急性肝病的慢性化過程。
肝纖維化是肝硬化前期的必經(jīng)階段，目前常規(guī)的肝功能試驗無法診斷肝纖維化或早期肝硬化。因此肝纖維化的血清標志物在臨床上有重要診斷價值。肝纖維化的實質(zhì)是細胞外間質(zhì)的結(jié)締組織增生，其成分主要是膠原蛋白，還有各種糖蛋白和蛋白多糖等。
肝組織中肝實質(zhì)細胞約占78％，肝竇壁細胞約占6％-7％，由上述細胞合成和分泌的細胞外基質(zhì)（extracellular matrix)占肝的5％左右。在肝硬化時細胞外基質(zhì)成分較正常肝增加2-20倍。細胞外基質(zhì)成分中的膠原蛋白、有關(guān)的代謝酶、代謝產(chǎn)物等有的作為肝纖維化的標志物，用于肝纖維化的診斷，現(xiàn)將有臨床應(yīng)用價值的肝纖維化標志物列于表10-19。
表10-19 肝纖維化的診斷標志
| 診斷標志物 | 來源或性質(zhì) | 臨床意義 |
| ㈠Ⅲ型膠原 | ||
| ⒈Ⅲ型前膠原氨基端肽（PⅢP) | 纖維增生m.payment-defi.com/jianyan/之前即出現(xiàn)增高，炎癥壞死時膠原降解亦增加，分子量45000，RIA法檢測 | 與肝纖維化及肝臟炎癥壞死有關(guān) |
| ⒉Ⅲ型前膠原（PCⅢ) | 纖維型膠原，可由人胎皮中提取，用RIA法檢測 | 與肝纖維化明顯相關(guān)，慢活肝，肝硬化明顯增高 |
| ㈡Ⅳ型膠原可測其7S片段或羧基端片段 | 為構(gòu)成基底膜主要成分與板層素有高度親和性，RIA法檢測 | 肝纖維化肝硬化時顯著增高 |
| ㈢Ⅰ型膠原（CⅠ)及Ⅰ型前膠原肽（PIP) | 可由健康人皮膚提取CⅠ，用RIA法檢測，Ⅰ型為纖維型膠原屬膜型膠原 | 反映肝纖維化程度 |
| ㈣Ⅳ型膠原（CⅥ) | 屬膜型膠原 | 慢活肝及肝硬化時顯著升高 |
| ㈤脯氨酰羥化酶（PH) | 為膠原合成關(guān)鍵酶，由亞單位構(gòu)成四聚體，可測其亞單位（酶聯(lián)法) | 主要反映肝纖維化的活動性 |
| ㈥脯氨酸肽酶（PLD) | 為二肽酶，水解含脯氨酸，羥脯氨酸的二肽，膠原富含脯氨酸及羥脯氨酸 | 與肝纖維化有關(guān) |
| ㈦板層素（LN) | LN又稱基膜粘連蛋白或?qū)诱陈?lián)蛋白，為基膜特有成分，肝纖維化時LN與Ⅳ型膠原結(jié)合形成內(nèi)皮基底膜，形成肝硬化 | 慢性活動性肝炎和肝硬化時血中LN顯著升高 |
| ㈧纖維連結(jié)素（FN) | 為一種糖蛋白，包括血漿FN及細胞FN，還可測FN受體（FNR) | FNR與肝纖維化程度相關(guān) |
原發(fā)性肝癌的診斷標志見表10-20。
表10-20 原發(fā)性肝癌的診斷標志
| 診斷標志 | 來源和性質(zhì) | 臨床意義 |
| 甲胎蛋白（AFP) | 胎肝、卵黃囊、肝癌細胞，為癌胎兒性蛋白 | 肝細胞癌、卵黃囊腫瘤、肝硬化、慢肝時增高 |
| AFP異質(zhì)體 | 因AFP糖鏈不同，對凝集素親和力不同，而形成異質(zhì)體，原發(fā)性肝癌AFP異質(zhì)體上有較多巖藻糖與扁豆素（LCA)有較大親和力 | 診斷原發(fā)性肝癌及鑒別原發(fā)性肝癌與胚胎性腫瘤，還可檢測小肝癌及AFP陰性的肝細胞癌 |
| 異常凝血酶原（DCP、γ-脫羧凝血酶原前體) | 肝臟合成的凝血酶原前體，因肝癌時喪失羧化酶基因表達而使上述前體不能羧化而形成異常凝血酶原 | 診斷原發(fā)性肝癌、轉(zhuǎn)移性肝癌，與AFP聯(lián)合檢測可提高肝癌檢出率 |
| γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶同工酶（γ-GT) | 在γ-GT中有三種同工酶（γ-GTⅠ，Ⅱ，Ⅲ)與腫瘤有關(guān)，Ⅰ即γ-GTⅡ，肝癌時該酶基因脫抑制，導(dǎo)致富含唾液酸的γ-GT產(chǎn)生，電泳時即γ-GTⅡ增加 | 診斷肝癌 |
| 巖藻糖苷酶（AFU) | AFU屬溶酶體酸性水解酶類，參與含巖藻糖苷的糖蛋白、糖脂的降解、代謝，腫瘤組織中巖藻糖轉(zhuǎn)換率增加，AFU活性增高 | 原發(fā)性肝癌診斷標志，與AFP聯(lián)合檢測可提高肝癌檢出率 |
續(xù)表
| 診斷標志 | 來源和性質(zhì) | 臨床意義 |
| α-抗胰蛋白酶（AAT)及其異質(zhì)體 | AAT存在于肝細胞中，其異質(zhì)體中LCA親合性AAT在肝癌時比例明顯升高 | AAT-LCA結(jié)合型與AFP聯(lián)合檢測有助于原發(fā)性肝癌診斷 |
| 5-核苷磷酸二酯酶同工酶Ⅴ（5-NPD-Ⅴ) | 5-NPD-Ⅴ在肝癌時出現(xiàn)，為肝癌特異區(qū)帶 | 可能有助于肝癌診斷 |
應(yīng)當指出：上述肝癌診斷標志雖具有一定的特異性、敏感性，但有的還難以鑒別原發(fā)性肝癌與轉(zhuǎn)移性肝癌。因此，進行幾種肝癌診斷標志物的聯(lián)合檢測，可以互補而提高原發(fā)性肝癌診斷的陽性率，減少假陽性及假陰性的發(fā)生，提高診斷的準確性。
