人體解剖學(xué):第五節(jié)　手掌部

手掌部包括腕前區(qū)、手掌和手指掌面三區(qū)。手掌palmof hand界于腕部與手指之間手掌的中央部凹陷，即手心，手掌的外側(cè)部隆起稱為魚際thenar，內(nèi)側(cè)部的隆起叫做小魚際hypothenar。腕前區(qū)指腕骨及橈腕關(guān)節(jié)和腕掌關(guān)節(jié)的前面，是前臂屈肌腱、神經(jīng)、血管到達(dá)手掌的通路。手指掌面，又稱為指腹，包括手指前面所有的軟組織，上述三個(gè)部位關(guān)系密切，為了適當(dāng)?shù)卣疹櫰湎到y(tǒng)性及解剖時(shí)的方便，特將三個(gè)部位在一起描述。

一、皮膚和淺筋膜

腕前區(qū)的皮膚和皮下組織薄而松弛，而手掌皮膚厚而韌（魚際表面稍薄)。掌心部皮下組織致密，結(jié)締組織纖維將皮膚與掌腱膜緊密相連，不能滑動(dòng)，利于握持物品。手指掌面皮膚厚，末節(jié)指腹形成形態(tài)各異的指紋，指掌面的皮下組織由纖維分隔成網(wǎng)狀，內(nèi)含小脂肪團(tuán)，纖維將皮膚緊密地連于屈肌腱的纖維鞘，在末節(jié)指，則連于指骨骨膜，故指掌面皮膚的活動(dòng)度也很小，皮下組織中有指的血管、神經(jīng)走行。小魚際皮下組織中有長(zhǎng)方形薄肌片，叫掌短肌，起于掌腱膜內(nèi)側(cè)緣，止于手掌尺側(cè)緣皮膚，該肌收縮可使小魚際皮膚產(chǎn)生皺紋。圖（5-16)

圖5-16掌腱膜

二、深筋膜

1．手掌深筋膜

手掌深筋膜是前臂深筋膜向遠(yuǎn)側(cè)的延續(xù)，掌心部筋膜增厚叫做掌腱膜，其近側(cè)端續(xù)于掌長(zhǎng)肌腱，遠(yuǎn)側(cè)端分成四束，分別至第2～5指，與手指纖維鞘相續(xù)。魚際和小魚際處的筋膜較薄。掌腱膜內(nèi)，外側(cè)緣各發(fā)出一片結(jié)締組織隔，分別叫做內(nèi)側(cè)肌間隔和外側(cè)肌間隔，向深部插入分別附著于第1和第5掌骨。由內(nèi)、外側(cè)肌間隔將手掌分為三個(gè)筋膜鞘，即外側(cè)鞘，內(nèi)含手肌外側(cè)群（除拇收肌外)，拇長(zhǎng)屈肌腱及腱鞘；中間鞘，內(nèi)含指淺、深屈肌腱及腱鞘、手肌中間群，拇收肌及神經(jīng)血管；內(nèi)側(cè)鞘，內(nèi)含手肌內(nèi)側(cè)群，小指屈肌腱及腱鞘等。手掌深部復(fù)于掌骨及骨間側(cè)肌的前面的一層筋膜叫做骨間掌側(cè)筋膜。

2．屈肌支持帶和腕管

屈肌支持帶flexor retinaculum又叫腕橫韌帶，是前臂深筋膜在腕部的增厚，橫架于腕骨溝的上方，尺側(cè)附于豌豆骨和鉤骨，橈側(cè)附于舟骨和大多角骨，與腕溝共同構(gòu)成腕管carpalcanal。指淺、深屈肌腱及包繞它們的屈肌總腱鞘、拇長(zhǎng)屈肌腱及腱鞘、正中神經(jīng)均通過(guò)腕管進(jìn)入手掌。橈側(cè)腕屈肌腱穿屈肌支持帶的橈側(cè)部（各橈側(cè)腕骨)止于第2掌骨底，而尺神經(jīng)和尺動(dòng)脈經(jīng)屈肌支持帶的淺面和與掌腱膜相連的筋膜（腕掌側(cè)韌帶)之間，（又名尺側(cè)腕管)，進(jìn)入手掌（圖5－16、5－17、5－18)。

三、手肌

手肌按部位可分為內(nèi)側(cè)、中間和外側(cè)三群，各肌的名稱、起止及作用見(jiàn)下表。

四、屈指肌腱及腱鞘

屈指肌腱通過(guò)腕管時(shí)，有滑液鞘包裹，以減少運(yùn)動(dòng)時(shí)磨擦，包繞指淺、深屈肌腱的叫做屈肌總腱鞘commonflexor sheath又叫尺側(cè)囊 ulnar bursa 。包繞拇長(zhǎng)屈肌腱的叫做拇長(zhǎng)屈肌腱鞘tendinous sheath of flexor pollicis longus，又叫橈側(cè)囊radialbursa。此二腱鞘均從屈肌支持帶近側(cè)約2.5厘米處開(kāi)始，向遠(yuǎn)側(cè)伸延，屈肌總腱鞘與小指指腱鞘相連續(xù)，而不與第2～4指指腱鞘相通，在掌指關(guān)節(jié)近側(cè)形成盲端；拇長(zhǎng)屈肌腱鞘向遠(yuǎn)側(cè)與拇指指腱鞘相通。因此，拇指與小指的腱鞘炎，早期即可向近側(cè)蔓延至拇長(zhǎng)屈肌腱鞘或屈肌總腱鞘，進(jìn)而從一腱鞘累及鄰近的另一腱鞘，形成“V”字形的感染區(qū)（圖5－19)。

手肌的名稱、起止、作用及神經(jīng)支配

手指腱鞘tendinous sheathof fingers由包繞肌腱的滑液鞘及包繞于滑液鞘外的纖維鞘構(gòu)成。手指腱滑液鞘為雙層圓筒狀，內(nèi)層緊貼附于肌腱表面，外層貼附于纖維鞘內(nèi)面，兩層之間的腔內(nèi)有少量滑液，以減少肌腱運(yùn)動(dòng)時(shí)的摩擦，在靠指骨掌面，腱滑液鞘內(nèi)、外兩層互相移行處形成雙層的膜系膜，有供應(yīng)肌腱的血管通過(guò)，成人大多數(shù)系膜退化，只剩血管穿過(guò)部分叫腱紐。腱滑液鞘的外圍，由深筋膜增厚形成管狀腱纖維鞘，纖維鞘附著于指骨骨膜和指間關(guān)節(jié)囊的兩側(cè)，形成骨性纖維管，以約束腱滑液鞘（圖5－20、5－22)。

五、手掌的筋膜間隙

自掌腱膜內(nèi)、外側(cè)緣發(fā)出的內(nèi)側(cè)肌間隔和外側(cè)肌間隔，分別附著于第五掌骨骨膜和第一掌骨骨膜。在內(nèi)、外側(cè)肌間隔、指屈肌腱和蚓狀肌深面及骨間掌側(cè)筋膜淺面之間為疏松結(jié)締組織充填的間隙，該間隙又被掌中隔分為內(nèi)側(cè)的掌中間隙和外側(cè)的魚際間隙，掌中隔為一片致密結(jié)締組織板，自外側(cè)肌間隔分出，斜向尺側(cè)m.payment-defi.com/job/插向深部，附于第三掌骨骨膜（圖5－21)。

1．魚際間隙

魚隙間隙thenar space的前界為第二指的屈肌腱和第一蚓狀�。缓蠼鐬槟词占〗钅�，內(nèi)側(cè)界為掌中隔；外側(cè)界為掌外側(cè)肌間隔（魚際間隔)。魚際間隙向近側(cè)是封閉的盲端，向遠(yuǎn)側(cè)經(jīng)第一蚓狀肌的筋膜鞘通向示指指背。

2．掌中間隙

掌中間隙 midpalmar space位于魚際間隙的尺側(cè)，其前界為第3～5指屈肌腱和第2～4蚓狀��；后界為第3～5掌骨及骨間掌側(cè)肌表面的骨間掌側(cè)筋膜；內(nèi)側(cè)界為掌內(nèi)側(cè)肌間隔（小魚際隔)；外側(cè)界為掌中隔。此間隙向近側(cè)經(jīng)腕管可通前臂間隙（屈肌后間隙)，向遠(yuǎn)側(cè)可沿第2～4蚓狀肌筋膜鞘，經(jīng)第2～4指蹼間隙至3～5指指背。掌中間隙感染時(shí)可沿此徑路向近側(cè)和遠(yuǎn)側(cè)蔓延。

圖5-18手掌深層結(jié)構(gòu)

圖5-19手掌的腱鞘

圖5-20指屈肌腱及腱鞘

圖5-21手掌肌鞘和間隙

六、手掌的神經(jīng)

1．正中神經(jīng)

正中神經(jīng)經(jīng)腕管入手掌，位于掌淺弓與指屈肌腱之間，依次發(fā)出下列分支：

（一)返支：在腕遠(yuǎn)側(cè)橫紋下方約2.5厘米處發(fā)出，短而粗，發(fā)出后行向右上方，于拇短展肌和拇短屈肌間進(jìn)入深部，支配除拇收肌以外的手外側(cè)群肌。臨床上手部手術(shù)時(shí)，應(yīng)盡量避免于此處作切口，以免損傷該神經(jīng)，造成拇指運(yùn)動(dòng)障礙。

（二)指掌側(cè)總神經(jīng)：3支，下行至掌指關(guān)節(jié)附近，每支分為2支指掌側(cè)固有神經(jīng)（其中橈側(cè)的指掌側(cè)總神經(jīng)分為3支)，分布于拇指橈側(cè)緣和第1～4指相對(duì)緣及橈側(cè)3個(gè)半指的中、遠(yuǎn)節(jié)指背皮膚。并發(fā)出肌支，支配第1、2蚓狀肌。

此外，正中神經(jīng)在入腕管前發(fā)出掌皮支，分布于掌心部和魚際部皮膚。

2．遲神經(jīng)

尺神經(jīng)經(jīng)屈肌支持帶淺面入手掌，在豌豆骨的橈側(cè)分為淺、深二支。

（一)淺支；除分出掌短肌的肌支外，再分為二支，一支指掌側(cè)固有神經(jīng)，分布于小指尺側(cè)緣，一支指掌側(cè)總神經(jīng)，在掌指關(guān)節(jié)附近分為2條指掌側(cè)固有神經(jīng)，分布于第4、5指相對(duì)緣。

（二)深支：主要為肌支，伴尺動(dòng)脈掌深支走行，經(jīng)小指展肌和小指屈肌之間，穿小指對(duì)掌肌至深部，分支布于小魚際肌，第3、4蚓狀肌，骨間掌側(cè)肌和拇收肌以及骨間背側(cè)肌。

此外，尺神經(jīng)在腕上部尚發(fā)出掌皮支和手背支，分布于手掌尺側(cè)1／3部皮膚，手背支將述于手背部（圖5－17、5－18)

圖5-22手肌腱鞘

圖5-26前臂后面

七、手掌的動(dòng)脈

1．橈動(dòng)脈

橈動(dòng)脈從腕前轉(zhuǎn)向手背之前發(fā)生淺支，沿魚際肌表面或穿魚際肌行向掌心，與尺動(dòng)脈終支吻合成掌淺弓。主干繞橈骨莖突下方，通過(guò)拇長(zhǎng)展肌腱、拇短伸肌腱和拇長(zhǎng)伸肌腱的深面轉(zhuǎn)至手背，再穿經(jīng)第一掌骨間隙至手掌，與尺動(dòng)脈的掌深支吻合成掌深弓。在剛穿至手掌時(shí)，于拇收肌深面發(fā)出拇主要?jiǎng)用}principalartery of thumb,分三支布于拇指掌面兩側(cè)緣和示指橈側(cè)緣。

2．尺動(dòng)脈

尺動(dòng)脈經(jīng)屈肌支持帶的淺面入手掌，在豌豆骨外下方發(fā)出掌深支，伴尺神經(jīng)深支穿小魚際至掌深部，與橈動(dòng)脈末端合成掌深弓。終支轉(zhuǎn)向外側(cè)與橈動(dòng)脈掌淺支吻合成掌淺弓。

圖5-23手部血管、神經(jīng)投影

3．掌淺弓

掌淺弓superficialm.payment-defi.com/wsj/ palmararch位于掌腱膜深面，指屈肌腱和正中神經(jīng)的淺面，自弓的凸緣發(fā)出4個(gè)分支，尺側(cè)的一條是小指掌側(cè)固有動(dòng)脈，供應(yīng)小指尺側(cè)緣；其余3支叫指掌側(cè)總動(dòng)脈，下行至掌指關(guān)節(jié)附近，各分為2條指掌側(cè)固有動(dòng)脈，至第2－5指的相對(duì)緣。

4．掌深弓

掌深弓deep palmar arch位于指屈肌腱深面，掌骨及骨間掌側(cè)肌的淺面，為骨間掌側(cè)筋膜所復(fù)蓋，由橈動(dòng)脈終支和尺動(dòng)脈掌深支組成，與尺神經(jīng)深支伴行。約在掌淺弓的近側(cè)1～2厘米處，從弓的凸側(cè)發(fā)出三條掌心動(dòng)脈，行于骨間掌側(cè)肌的表面，在掌指關(guān)節(jié)附近，向淺面穿出，匯入于相應(yīng)的指掌側(cè)總動(dòng)脈（圖5－17、5－18、5－23、5－24)。

圖5-24手掌深層結(jié)構(gòu)

手掌二重動(dòng)脈弓的意義在于保障手在各種姿勢(shì)和狀態(tài)下的血液供給，如當(dāng)手握緊物體時(shí)，掌淺弓可能因受壓而致血液受阻，但深弓卻可保證其流通。

手掌部解剖步驟與方法

1．切口及翻皮瓣

視操作情況可在前臂下端離斷指淺屈肌腱、指深屈肌腱和拇長(zhǎng)屈肌腱，但須在不同的高度平面，以便操作手掌時(shí)驗(yàn)證；自前臂切口處沿手掌正中線并通過(guò)中指作一縱切口；沿掌指關(guān)節(jié)處作一橫切口，拇指沿第一節(jié)指骨中部橫切口。將皮瓣向兩側(cè)翻剝。

2．清理腕管及通過(guò)腕管的諸結(jié)構(gòu)

在淺筋膜內(nèi)尋找尺神經(jīng)和正中神經(jīng)的掌皮支，在小魚際的近側(cè)部，淺筋膜內(nèi)可見(jiàn)到掌短肌的橫行肌纖維。觀察后剔除淺筋膜，顯露深筋膜。腕前區(qū)的深筋膜上連前臂深筋膜，下與手掌深筋膜相續(xù)，深筋膜在腕部增厚形成兩條韌帶；腕掌側(cè)韌帶和腕橫韌帶。深筋膜暫不切開(kāi)，留待解剖手掌時(shí)觀察。觀察腕管的形成。驗(yàn)證通過(guò)腕管的諸結(jié)構(gòu)。

3．清理掌腱膜

手掌結(jié)構(gòu)復(fù)雜，特別是掌心部，解剖時(shí)應(yīng)逐層剝離。手心部皮下組織較致密，許多纖維隔連于皮膚與掌腱膜之間，觀察后去除，顯露白色而發(fā)亮的掌腱膜（圖5－16)。從掌腱膜近端的離斷處向下翻剝，觀察從掌腱膜內(nèi)、外側(cè)緣發(fā)出的內(nèi)、外側(cè)肌間隔及由外側(cè)肌間隔分出的掌中隔，它自掌腱膜的橈側(cè)向深部插入（圖5－21)。剝離掌腱膜至手指的四條縱行纖維束（切勿過(guò)深，以免傷及其深面的血管神經(jīng))，纖維束與指纖維鞘相續(xù)。在相鄰的兩縱行纖維束之間的指蹼間隙內(nèi)，觀察有至手指的血管、神經(jīng)和蚓狀肌通過(guò)（暫不解剖)。

4．解剖掌淺弓及正中神經(jīng)、尺神經(jīng)的掌淺層分支

將游離的掌腱膜翻向遠(yuǎn)側(cè)，觀察其深面的結(jié)構(gòu)；腕橫韌帶（屈肌支持帶)，掌淺弓及其分支，正中神經(jīng)和尺神經(jīng)在掌淺層的分支。自腕前區(qū)開(kāi)始清理腕橫韌帶近側(cè)的結(jié)構(gòu)，由橈側(cè)至尺側(cè)的位置關(guān)系是橈血管、橈側(cè)腕屈肌腱、掌長(zhǎng)肌腱、尺血管和尺神經(jīng)（血管位于神經(jīng)的橈側(cè))、尺側(cè)腕屈肌。剔除魚際肌表面的深筋膜，在拇短屈肌下緣尋找正中神經(jīng)的返支，它向外上方穿入拇短展肌深面。從腕部向遠(yuǎn)側(cè)追蹤尺動(dòng)脈和橈動(dòng)脈的掌淺支，檢查二者合成掌淺弓（有無(wú)變異)，自弓的凸緣發(fā)出四條分支；一支至小指尺側(cè)緣；三支指掌側(cè)總動(dòng)脈，在掌指關(guān)節(jié)處，每支又分為兩條指掌側(cè)固有動(dòng)脈至相鄰指的相對(duì)緣。清理尺神經(jīng)；它經(jīng)屈肌支持帶淺面入手掌，其淺支布于小指兩側(cè)和第4指尺側(cè)；深支在小魚際近端入深部（暫不解剖)。清理正中神經(jīng)：它經(jīng)腕管入手掌，在屈肌支持帶遠(yuǎn)側(cè)緣處尋覓終末部及其分支，在此處發(fā)出返支（已解剖)。在手掌，正中神經(jīng)位于掌淺弓的深面，分為3條指掌側(cè)總神經(jīng)，至掌指關(guān)節(jié)處，每支又分為2支指掌側(cè)固有神經(jīng)，仔細(xì)追蹤一支至中指指尖，觀察指掌側(cè)固有神經(jīng)再分支至中節(jié)和遠(yuǎn)節(jié)指背皮膚。

5．檢查屈肌總腱鞘和手指腱鞘

在屈肌支持帶稍下方，用注射器向腱鞘內(nèi)注入空氣或有色液體，以顯示屈肌總腱鞘的范圍。去除中指掌面的淺筋膜，顯露手指腱鞘，觀察腱鞘在指骨前面的纖維呈環(huán)形，較厚，而指關(guān)節(jié)處的纖維呈交叉狀，較薄。觀察至手指的神經(jīng)血管與腱鞘的關(guān)系。最后縱行切開(kāi)手指腱鞘，查看腱纖維鞘和鞘和滑膜鞘的構(gòu)成。

6．探查掌筋膜間隙和前臂間隙

輕輕提起或掀起各間隙淺面的屈肌腱，探查各間隙的位置和境界。（一)前臂間隙：位于前臂指屈肌腱與旋前方肌之間；（二)魚際間隙；位于示指、第一蚓狀肌與拇收肌筋膜之間。（三)掌中間隙：此間隙臨床上較重要，位于中、環(huán)、小指屈肌腱和第2～4蚓狀肌的深面，骨間掌側(cè)筋膜的淺面。探查上述兩間隙時(shí)特別注意觀察示指與中指屈肌腱間插入至第三掌骨前面的掌中隔，它分隔魚隙間隙和掌中間隙，參照?qǐng)D譜，弄清三個(gè)間隙的周界及通向。

7．清理屈肌腱和蚓狀肌

將已離斷的前臂屈肌腱對(duì)位，確認(rèn)各肌腱和神經(jīng)的名稱后，縱行切斷屈肌支持帶，暴露腕管（切勿傷及管內(nèi)結(jié)構(gòu))，清理腕管內(nèi)通過(guò)的結(jié)構(gòu)，共九條肌腱，一條神經(jīng)：指淺屈肌腱（4條)指深屈肌腱（4條)，拇長(zhǎng)屈肌腱（1條)和正中神經(jīng)。4條蚓狀肌分別起自指深屈肌腱的橈側(cè)，與血管神經(jīng)伴行行向第2－5指的掌指關(guān)節(jié)附近的橈側(cè)再轉(zhuǎn)向手背，加入指背腱膜（可追蹤其中一條蚓狀肌至止點(diǎn))。尋找由正中神經(jīng)的指掌側(cè)固有神經(jīng)分出至第1、2蚓狀肌的細(xì)支。在已解剖出的中指腱鞘內(nèi)，觀察指淺屈肌腱在近節(jié)指骨中點(diǎn)分為二叉，止于中節(jié)指骨底兩側(cè)，指深屈肌腱穿經(jīng)指淺屈肌腱二叉之間，止于末節(jié)指骨底。最后提起屈肌腱，查看連接指骨與肌腱之間的腱鈕（圖5－20)。

8．解剖掌深弓及尺神經(jīng)深支

將指淺、深屈肌腱和正中神經(jīng)從腕管內(nèi)提起牽向兩側(cè)，觀察尺神經(jīng)進(jìn)入第3、4蚓狀肌深面的肌支。切除被復(fù)在拇收肌表面和骨間掌側(cè)肌表面的筋膜，切斷拇收肌的起點(diǎn)將其翻起，即顯露出穿入手掌的橈動(dòng)脈和拇主要?jiǎng)用}。從近端往下追蹤尺神經(jīng)和尺動(dòng)脈，可切斷神經(jīng)和動(dòng)脈表面的肌肉，隨尺神經(jīng)深支追入深部，了解其分支和分布。在尺神經(jīng)深支的附近清理掌深弓，觀察此弓由橈動(dòng)脈終支和尺動(dòng)脈掌深支吻合而成，尋找掌深弓向遠(yuǎn)端發(fā)出的掌心動(dòng)脈，追蹤其中一支至與指掌側(cè)總動(dòng)脈的連接點(diǎn)。清理3塊骨間掌側(cè)肌，理解它們的起止和作用。

綜上操作所見(jiàn)，手掌部層次結(jié)構(gòu)多，以掌心部為例由淺入深依次為：皮膚、淺筋膜、掌腱膜、掌淺弓、正中神經(jīng)和尺神經(jīng)、指淺、深屈肌腱和蚓狀肌、手掌筋膜間隙、骨間掌側(cè)筋膜，掌深弓和尺神經(jīng)深支、掌骨及骨間掌側(cè)肌十個(gè)層次結(jié)構(gòu)。

9．解剖魚際和小魚際肌

切除魚際肌表面的筋膜，觀察居于淺層的二塊魚際肌：拇短展�。ㄍ鈧�(cè))和拇短屈�。▋�(nèi)側(cè))，鈍性分離淺層肌，可見(jiàn)到居于深層外側(cè)（拇短展肌深面)的拇指對(duì)掌肌，在對(duì)掌肌的內(nèi)側(cè)，可見(jiàn)到拇收肌，位置最深（視情況可切斷淺層肌肉（腱))，有二個(gè)頭：橫頭和斜頭分別起自第三掌骨和頭狀骨、第2、3掌骨底。前三者受正中神經(jīng)支配，拇收肌由尺神經(jīng)分布。

修去小魚際肌表面的筋膜，見(jiàn)小指展肌和小指短屈肌分居淺層內(nèi)、外側(cè)。沿尺神經(jīng)和尺動(dòng)脈的深支穿入小魚際處，鈍性分離二肌相鄰緣，觀察居于二肌深面的小指對(duì)掌肌。掌短肌已解剖。小魚際肌受尺神經(jīng)支配（圖5－17、5－18、5－24)