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傷寒雜病:傷寒名家梅國(guó)強(qiáng)教授論傷寒:拓展傷寒方應(yīng)用之一

傷寒論》方,為外感熱病立法,然其兼說(shuō)雜病者,亦復(fù)有之,而辨證論治,原理互通,故《傷寒論》之方,可兼療雜病;其中雜病之方,略加變化,亦可兼治傷寒(廣義)。此所以擴(kuò)大其臨床運(yùn)用之來(lái)由,一也。石壽棠謂“漢張?zhí)刂秱芬粫?shū),立一百一十三方,三百九十七法,隨病之變遷用之,千變?nèi)f化。靈妙無(wú)窮,萬(wàn)病皆當(dāng)仿之為法,不可僅作傷寒書(shū)讀也!盵1]“萬(wàn)病”,言其多也!胺轮疄榉ā,并非按圖索驥,謂其仿效、近似、以類(lèi)相從,靈活變通之意也。是以一百一十三方,雖為傷寒而立,然不專(zhuān)治傷寒,更非僅治百十三證,醫(yī)者務(wù)須窮其理致。精于變化,觸類(lèi)旁通,以少應(yīng)多。方得《傷寒》之奧妙。其二,大論文詞古樸,示人以規(guī)矩,多顯而彰之;示人以靈活,則往往隱于幽微。所述證治,或主隨客省,客隨主略;或以方測(cè)證,以證求方;或評(píng)其病機(jī),或明其證候,或定其治法,種種不一,因之探隱索微,條分縷析,或因其證,或假其方,或合其機(jī)理,乃可拓展其方治范圍。其三,仲景以六經(jīng)立論。六經(jīng)者,經(jīng)絡(luò)臟腑之總稱(chēng)也,而臟腑經(jīng)絡(luò)各有生理、病理特性,各踞其部位;經(jīng)絡(luò)根于臟腑,運(yùn)行氣血陰陽(yáng),循其路徑,網(wǎng)絡(luò)全身,而為有機(jī)整體。故其病證,合之為六,且曰陰曰陽(yáng),分之則名目繁多。惟其如此,則論中治臟腑病證之方,常可移作經(jīng)絡(luò)病證之法;療經(jīng)絡(luò)病證之方,亦可易為臟腑病證之用。而調(diào)治臟腑經(jīng)絡(luò),則氣血陰陽(yáng)得以和平;蛑荚跉庋庩(yáng),而效在臟腑經(jīng)絡(luò),是以擴(kuò)大《傷寒》方之臨床運(yùn)用,又可于整體恒動(dòng)觀(guān)中加以揣摩。執(zhí)方治病,最為實(shí)際,拙文不求理論之高深,但求臨床之實(shí)驗(yàn),茲探討于下:
一、突出主證,參以病機(jī)
此言“主證”者,其義有二。一為某方所治之證候,就其典型而言,需脈證病機(jī)相合方可投劑,然則臨床所見(jiàn),典型病例較少,而不典型者恒多。故有主證雖同,而病機(jī)難以絲絲入扣者。此時(shí)用方,但求病機(jī)大體相合,無(wú)寒熱虛實(shí)之徑庭,便可據(jù)證用方,故云“參以病機(jī)”。此說(shuō)似乎不經(jīng),然則仲景已開(kāi)其先河,如梔子豉湯證,須見(jiàn)心煩懊憹之類(lèi),病機(jī)為熱擾胸膈,而在太陽(yáng)篇?jiǎng)t有發(fā)汗吐下后云云,在陽(yáng)明篇?jiǎng)t曰“陽(yáng)明病……若下之,則胃中空虛,客氣動(dòng)膈,心中懊?,舌上苔者,梔子豉湯主之”(221條宋版《傷寒論》,下同),“陽(yáng)明病下之,其外有熱,手足溫,不結(jié)胸,心中懊?,饑不能食,但頭汗出者,梔子豉湯主之”(228);在厥陰篇?jiǎng)t曰“下利后更煩,按之心下濡者,為虛煩,宜梔子豉湯”(375), 試比較以上數(shù)條,皆同中有異,是同為梔子豉湯所主,而演變過(guò)程實(shí)不相同。又如四逆湯證,多見(jiàn)于少陰、厥陰二篇,且不說(shuō)此二篇之四逆湯證同中有異,即以六經(jīng)病證而論,除少陽(yáng)篇無(wú)此證外,其余各篇皆有,而太陽(yáng)自非陽(yáng)明,陽(yáng)明自異于三陰,何以均有此證?蓋不同疾病之發(fā)生發(fā)展演變,依一定條件,可出現(xiàn)相同之病理階段,階段既同,是必病機(jī)大體相同,于是投方則一,故不得謂其某方專(zhuān)治某病。以此而證之臨床,并非虛妄,如太陽(yáng)、陽(yáng)明病之汗多亡陽(yáng),熱利及肺熱毒盛之虛脫等,皆可投四逆湯類(lèi),待陽(yáng)回再議清熱。前人有同書(shū)四逆、白虎二方,先后與服之驗(yàn)案,今有四逆、參附注射液,用于多種外感熱病之相同階段(亡陽(yáng)或脫),更為簡(jiǎn)捷,甚或有內(nèi)閉外脫之證,可同時(shí)使用清熱解毒(湯劑)、回陽(yáng)固脫(注射液)者。以上是從階段而論,若以疾病而論,如太陰病“宜服四逆輩” (277),而少陰病、厥陰病、“霍亂”,四逆湯為主方之一,此一方而治多病之例也。更以筆者之醫(yī)案為證。如小陷胸湯原治“小結(jié)胸病,正在心下,按之則痛,脈浮滑者”(138),為痰熱結(jié)胸之候,而患者劉某,女,36歲,以月經(jīng)50日未行為主訴。詢(xún)知多年經(jīng)水愆期,少腹劇痛,量多色暗而有瘀塊,漸致納食甚少,胃脘脹悶,按之則痛,苔白而粗糙,脈弦緩,顯系肝氣郁滯,下?lián)p沖任,上犯胃腑之象。觀(guān)此并非典型之小結(jié)胸病,然則胃脘脹悶,按之則痛,與小結(jié)胸同,而病機(jī)大體屬實(shí),故以小陷胸湯為主方,隨證加減,冀期各奏其效:全瓜蔞10g,法夏10g,黃連6g,青木香10g,柴胡10g,丹參20g,制香附10g,炒川楝子10g,烏藥10g,枳實(shí)10g,煅瓦楞10g,炒神曲10g。七劑而經(jīng)水已下,少腹痛大有減輕,且胃脘和暢,飲食增進(jìn),精神慧爽,此非求病機(jī)之大體相符而何?再如烏梅丸又主久利,按理而論,當(dāng)屬寒熱錯(cuò)雜之久利,然臨床之久利,有寒熱不甚明顯者,亦可酌情用之。有鄧姓者,男,38歲,腹瀉三年,時(shí)發(fā)時(shí)愈,食葷尤甚,未曾根治,脈弦緩,苔白薄。正值壯年,勝任體力勞動(dòng),則非虛非寒;口和納健,腹痛甚輕,乃非熱非實(shí),徑用烏梅10g,黃連10g,炒黃柏10g,炒川椒10g,細(xì)辛5g,干炭10g,黨參10g,附片10g,桂枝10g,焦楂炭10g。經(jīng)服二周,已不腹瀉,偶爾大便日行二次,為成形軟便,后以調(diào)理脾胃月余,一年未見(jiàn)復(fù)發(fā)。此方治寒熱不顯之慢性痢疾及長(zhǎng)期低燒,而寒熱虛實(shí)難以分辨者,每獲滿(mǎn)意效果。
“主證”之第二涵義,即某證候中之主要癥狀。惟其主癥出現(xiàn),則可據(jù)以選方,論中已有明訓(xùn)。如“傷寒四、五日,身熱惡風(fēng),頸項(xiàng)強(qiáng),脅下滿(mǎn),手足溫而渴者,小柴胡湯主之”(99)!瓣(yáng)明病,發(fā)潮熱,大便溏,小便自可,胸脅滿(mǎn)不去者,與小柴胡湯”(229)!瓣(yáng)明病,脅下硬滿(mǎn),不大便而嘔,舌上白苔者,可與小柴胡湯……”(230)。以上三條, 皆非純屬柴胡證,惟其脅下硬滿(mǎn)之類(lèi)主癥出現(xiàn),選用其方,而有所增損,此即但見(jiàn)一證便是,不必悉具,筆者引伸其意云:主癥參以病機(jī),非獨(dú)柴胡證不必悉具,其余諸證莫不皆然。蓋凡主癥,常為某一證侯之重心,病機(jī)之主腦,據(jù)此選方遣藥,用之多驗(yàn)。如劉某,男,35歲,以右側(cè)腰脊、少腹痛為主訴,伴見(jiàn)胃中嘈雜,納呆,干噫食臭,頭昏,脈弱,舌苔白而粗糙。此例之主訴與生姜瀉心湯證無(wú)關(guān),然則胃中嘈雜,納呆,干噫食臭,則為生姜瀉心湯之主癥,雖無(wú)腸鳴、下利,仍選用生姜瀉心湯為主方者,以其主癥突出故也。疏方如下:法夏10g,干姜5g,生姜6g,黃連6g,黃芩10g,黨參10g,神曲10g,柴胡10g,炒川楝10g,制香附10g,杜仲10g,續(xù)斷10g,五劑病愈。
-----------二、謹(jǐn)守病機(jī),不拘證侯
謹(jǐn)守病機(jī),不拘證候而用《傷寒》方者,尤為多見(jiàn),此為拓展《傷寒》方運(yùn)用范圍之重要途徑。蓋以癥狀為表象,病機(jī)為實(shí)質(zhì)故也,有表象迥異而實(shí)質(zhì)相同者,故可異病同治,論中有吳茱萸湯,能治陽(yáng)明寒嘔;少陰吐利,手足逆冷,煩燥欲死;厥陰頭痛、干嘔、吐涎沫三證,以其濁陰上逆下犯所同也。筆者常以此方略事加減,治療胞宮虛冷之痛經(jīng)證,療效亦佳。如章某,24歲,月經(jīng)延期,經(jīng)來(lái)小腹冷痛,牽引陰部及兩股內(nèi)側(cè),甚或全身惡寒,乳房脹痛,嘔逆難以進(jìn)食,一般須臥床數(shù)日,方可恢復(fù)。為書(shū)吳茱萸湯加減(炒吳茱萸10g,生姜12g,法夏10g,黨參10g,烏藥10g,郁金10g,玄胡10g)。囑每次行經(jīng)前數(shù)日服藥,經(jīng)停則止。治療五個(gè)周期,競(jìng)使多年之痛經(jīng)痊愈。又如麻黃連翹赤小豆湯,為治黃疸病之方,其病機(jī)為濕熱內(nèi)盛,熏蒸肝膽,兼以風(fēng)寒襲表。筆者曾治一人眼疾,引用此方,原屬臆測(cè),不料療效非同一般。病者黃某,25歲,十日來(lái)雙目微紅而腫甚,不痛而癢甚,迎風(fēng)流淚,睫膜及瞼緣有細(xì)小水泡甚多,微寒微熱,無(wú)汗,不思飲食,小便黃,舌紅苔白膩,脈浮,曾用多種抗菌素眼藥及銀翹解毒片之類(lèi)無(wú)效,分析其病機(jī)為濕熱內(nèi)蘊(yùn),循肝膽經(jīng)脈上犯,且合外感之風(fēng)寒,投方于下:生麻黃10g,連翹10g,紅飯豆10g,生姜10g,甘草10g,桑皮10g,薏米30g,茯苓15g,刺蒺10g,谷精珠10g。服藥未及一周,而病證若失。因思前賢所言:醫(yī)者,意也,方者,仿也,寓意極為深刻,決非空泛之詞。筆者于臨床之際,分析病機(jī)之余,若有意會(huì)所至,則精心選用大論之方,每有收獲,此皆謹(jǐn)守病機(jī),不拘證候之例也。
又有某些疑難病證,西醫(yī)固有明確之診斷,而療效未能盡如人意,中醫(yī)之治法雖較豐富,而不能準(zhǔn)確稱(chēng)其病名,為臨床計(jì),可不論其病名,惟以病機(jī)是求,暫以病機(jī)稱(chēng)其證侯,亦可借用論中之成法。如謝某,女,23歲,發(fā)育正常,形體修長(zhǎng)。素來(lái)惡寒,手足冷,面部經(jīng)風(fēng)吹后便起紅色斑塊,數(shù)日后逐漸脫皮,初起未曾介意,以致逐漸加重,入院治療于冬季,雙頰可見(jiàn)散在之紅斑或紫斑,雙手有黃豆大之硬結(jié)數(shù)枚,無(wú)明顯壓痛,繼而皮膚發(fā)紅,水腫,有散在水腫性紅斑,并有少許水泡,痛癢不適。破潰后有深褐色之結(jié)痂,右大指有虹膜樣皮損,雙足病變與手略同,舌質(zhì)暗紅,苔白薄,脈細(xì)。西醫(yī)經(jīng)各項(xiàng)檢查,確診為“多型性紅斑”,曾用氯奎、維生素E葡萄糖酸鈣等治療無(wú)效。中醫(yī)診斷為眼瘡,其病機(jī)屬血虛寒凝,考諸經(jīng)方,惟當(dāng)歸四逆湯與之相合,而該條所述證候惟“手足厥寒,脈細(xì)欲絕”(351)而已,故舍證候而求病機(jī),處方如下:當(dāng)歸12g,赤白芍各12g,桂枝10g,細(xì)辛5g,生姜3片,大棗10枚,川木通12g,雞血藤10g,熟地12g,紅花3g,川芎10g,內(nèi)服。另用當(dāng)歸10g,肉桂10g,干姜10g,細(xì)辛6g,紅花10g,煎湯,乘熱熏洗。治療二十六天,癥狀消失,各項(xiàng)指標(biāo)轉(zhuǎn)為正常而出院,迄今五年余,未見(jiàn)復(fù)發(fā)。筆者遇疑難病證,若用常法不效者,必求諸經(jīng)方,或偏方雜說(shuō),亦有釋疑解難之時(shí),未知同道以為然否。
三、根據(jù)部位,參以病機(jī)
此言部位,指體表部位而言,如胸脅、心下、腹、少腹、頭頸、項(xiàng)背等,一定部位之癥狀,每與相應(yīng)臟腑功能失調(diào)相關(guān)。然須別其寒熱虛實(shí),故需參考病機(jī),論中有關(guān)內(nèi)容十分豐富,勿庸贅述。茲就其靈活運(yùn)用,略舉數(shù)則,以明根據(jù)部位,擴(kuò)大經(jīng)方運(yùn)用范圍之意。
部位有泛稱(chēng)者,有確指某部者,先以泛稱(chēng)者言之,如白頭翁湯所治濕熱下利,其濕熱雖來(lái)自中焦,而所損傷者,卻在下焦之結(jié)腸,故有腹痛(小腹為甚),里急后重等癥,以部位言,可泛稱(chēng)下焦。由是聯(lián)想,下焦?jié)駸岫蟹橇〖舱,可否使用白頭翁湯?初,筆者以為不妨試用,即令療效不佳, 亦無(wú)原則錯(cuò)誤。蓋以帶下證,雖非大腸疾患,而常有小腹脹及陰部墜脹,與痢疾相似,且女陰與直腸、肛門(mén)毗鄰,未嘗不可一試,于是試用于濕熱帶下而陰癢者,不冀推理與實(shí)踐相符,而且證明無(wú)論滴蟲(chóng)性、霉菌性或細(xì)菌性陰道炎(屬于濕熱陰癢者),皆有療效;痉綖:白頭翁15g,黃連6g,炒黃柏10g,秦皮15g,苦參15g,蛇床子10g,兼胸脅脹悶者,加柴胡、郁金、枳實(shí)。兼中焦?jié)駸岚Y狀者,加蒼術(shù)、薏米之類(lèi),病重者,加敗草、忍冬藤。此方不僅內(nèi)服有效,而用藥液坐浴,效果仍佳。此對(duì)病情復(fù)雜者,尤有臨床意義。如病者胃痛屬寒,而兼濕熱帶下,兩相齟齬,處方困難,若胃痛處以?xún)?nèi)服方,帶下處以坐浴方(于基本方中去黃連,加生大黃、明礬),則可并行不悖,互奏其功。茲舉例如下:黃某,39歲,農(nóng)民,黃帶多年不愈,量多質(zhì)稠而臭,陰癢難忍,小腹墜脹,胃脘膨脹,飲食少進(jìn),脈緩,舌紅苔白。處以基本方加蒼術(shù)、薏米,頭煎、二煎內(nèi)服,三煎坐浴,經(jīng)二周而病證解除。
泛指部位尚有另一情形,如身疼痛之類(lèi),所屬病證及其機(jī)理十分復(fù)雜,僅就桂枝新加湯證舉其例,62條曰:“發(fā)汗后,身疼痛,脈沉遲者,桂枝加芍藥生姜各一兩人參三兩新加湯主之!睔v來(lái)諸家皆曰太陽(yáng)病之身痛,發(fā)汗則止;本證之身痛,汗后不休,為發(fā)汗太過(guò),營(yíng)氣不足所致。曾治一例身痛患者楊某,女,28歲,農(nóng)民。既無(wú)太陽(yáng)病史,亦未服發(fā)汗藥,其身雖痛,然非痛無(wú)休止,詢(xún)其病情,乃一年前服西藥(藥名不詳)治療血吸蟲(chóng)病,療程將近結(jié)束,便覺(jué)身痛,呈閃痛性質(zhì),并有抽掣感,四肢尤甚,一處閃痛之后,迅速轉(zhuǎn)移他處,游走不定,移時(shí)緩解,旋復(fù)如故,痛苦不堪,不能參加勞動(dòng),脈弱,舌苔白,治療未斷,而病情逐漸加重,查閱前方,多是驅(qū)風(fēng)勝濕,辛燥之品,或?yàn)椤跋淄础敝?lèi),揆其機(jī)理,良由藥物毒性損傷營(yíng)氣,經(jīng)脈失養(yǎng)所致,更兼久服辛燥,重傷營(yíng)氣,故反加重,經(jīng)脈及其營(yíng)陰,周身無(wú)所不至。因之,益氣養(yǎng)營(yíng),即所以和利經(jīng)脈,和利經(jīng)脈即所以治身痛,遂仿桂枝新加湯意,處方如下:桂枝10g,生白芍24g,炙草6g,生姜10g,黃芪15g,黨參15g,生地10g,當(dāng)歸10g,雞血藤15g,忍冬藤15g,川芎6g。服藥半月,身痛消失,可參加輕微勞動(dòng)。
確指部位者,如項(xiàng)背強(qiáng)幾幾,原屬太陽(yáng)兼證,無(wú)汗者用葛根湯,有汗用桂枝加葛根湯,而有些病情,雖項(xiàng)背強(qiáng)幾幾,然無(wú)太陽(yáng)表證,如落枕、頸椎病即是。筆者皆以其部位確定不移,凡無(wú)熱象者,均仿此而用,然在老年,無(wú)論體質(zhì)強(qiáng)弱,咸以桂枝加葛根湯為宜,療效尚稱(chēng)滿(mǎn)意。吳某,男,43歲,患頸椎病及“肩周炎”二年余。項(xiàng)背強(qiáng)痛,難以俯仰及左右顧盼(第四、五頸椎骨質(zhì)增生),右肩關(guān)節(jié)疼痛,活動(dòng)受限,勉強(qiáng)活動(dòng)則喀喀作響,無(wú)明顯寒熱證象,脈緩,苔薄白。處以桂枝加葛根湯為主:葛根10g,桂枝10g,白芍10g,生姜10g,大棗10g,炙甘草6g,黃芪15g,雞血藤20g,忍冬藤20g,當(dāng)歸10g,川芎10g,每日一付,連服一月,頸椎骨質(zhì)雖無(wú)改變,然項(xiàng)強(qiáng)及肩痛消失。此方對(duì)病證日久,陰血不足之上肢、項(xiàng)背疼痛,亦有療效。
-----------四、循其經(jīng)脈,參以病機(jī)
《傷寒》雖有專(zhuān)論經(jīng)脈病證之文,然為數(shù)極少,治法更未詳明,惟以經(jīng)脈內(nèi)屬臟腑,故經(jīng)脈循行部位之多種病證,皆可借鑒臟腑治法。若能辨證準(zhǔn)確,依法化裁,一般能收效明快,是于無(wú)法中求法,亦法外之法也,足以補(bǔ)充《傷寒論》之未備。如柴胡桂枝湯治太陽(yáng)兼少陽(yáng)病,見(jiàn)“發(fā)熱微惡寒,肢節(jié)煩疼,微嘔,心下支結(jié)”等,筆者以此方治療太、少經(jīng)脈為病,而無(wú)上述癥狀者多例,均有療效。如楊某,男,23歲,學(xué)生,左側(cè)頸連項(xiàng)部腫痛,運(yùn)動(dòng)不能自如,皮膚不紅(西醫(yī)診斷為左胸鎖乳頭肌炎),余無(wú)不適,身體素來(lái)健康,考足少陽(yáng)膽經(jīng)“起于目銳眥,上抵頭角,下耳后,循頸……”,足太陽(yáng)膀胱經(jīng)“從巔入絡(luò)腦,還出別下項(xiàng)……”?梢(jiàn)胸鎖乳頭肌恰與二經(jīng)相連,患者體質(zhì)壯實(shí),臟無(wú)他病,則柴胡桂枝湯用亦不妨,用此方約十日,頸部腫脹消失,亦不疼痛。
循經(jīng)脈以療疾病,尚有以下情況,即病證原屬多種,而在同一條經(jīng)脈之不同部位出現(xiàn)癥狀。不論部位之高下,均可依臟腑之方,權(quán)衡而用,如足厥陰肝經(jīng),繞陰器,過(guò)少腹,循胸脅,凡上述部位之疼痛, 硬結(jié)等,皆可用疏肝理氣法,以四逆散為主,隨證加減,此為循經(jīng)脈之法,亦為執(zhí)簡(jiǎn)馭繁之法也,病例如下:
例一:淋巴結(jié)核,程某,男,9歲, 雙鎖骨上窩有腫硬之淋巴結(jié)二至三枚,大如拇指,小如蠶豆,壓痛明顯,低燒(體溫37℃~38.5℃)三月不退,盜汗,納差,形體消瘦,用鏈霉素、雷米封無(wú)效,轉(zhuǎn)中醫(yī)治療,初服青蒿鱉甲湯加減,一周而體溫正常,盜汗減少,考慮結(jié)核尚屬側(cè)部,為肝經(jīng)所主,乃肝氣兼痰郁結(jié)所致,故投下方以消結(jié)核:柴胡6g,白芍6g,枳實(shí)6g,炙草3g,夏枯草10g,浙貝6g,黃藥子、白藥子各6g, 制香附6g, 沙參6g,每日一劑,連續(xù)二月余,結(jié)核基本消失(或留綠豆至黃豆大小)。
例二:乳腺增生病,季某,女,24歲, 左乳外上方有腫塊如鴨蛋大,邊緣較為整齊,活動(dòng),輕微壓痛,皮膚正常,經(jīng)穿刺作細(xì)胞學(xué)檢查,證實(shí)為乳腺增生,伴經(jīng)期少腹痛,余無(wú)不適,仍參加體力勞動(dòng),因思前人有乳房屬胃,乳頭屬肝之說(shuō),是肝經(jīng)亦主乳房部位,故投四逆散加郁金10g,制香附10g,浙貝10g,昆布10g,海藻10g,夏枯草15g,生牡蠣20g,黃藥子、白藥子各15g,連服三月余,腫塊消失。
例三:附件炎:陳某,女,45歲,十年前作輸卵管結(jié)扎術(shù)后而患右側(cè)附件炎,右少腹痛而墜脹,捫之,局部軟組織增厚,壓痛明顯,月經(jīng)失調(diào),經(jīng)期乳脹,少腹痛加劇,仍從肝經(jīng)論治,用四逆散加制香附10g,橘核10g,炒川楝10g,荔枝核10g,丹皮10g,丹參15g,紅花6g,仁6g。治療過(guò)程中略有加減,服藥二月余,癥狀消失,局部切診無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。
例四:闌尾炎手術(shù)感染化膿后,腸粘連,創(chuàng)口硬結(jié)。王某,男,38歲,六年前闌尾手術(shù)化膿,治愈后,經(jīng)常右少腹疼痛。近來(lái)因勞累過(guò)度,不惟疼痛再發(fā),且創(chuàng)口疤痕明顯腫大,赤熱,質(zhì)硬,壓痛明顯,擬疏肝理氣,活血化瘀,兼清熱解毒為法,方用四逆散加檳榔片15g,當(dāng)歸10g,川芎6g,制香附10g,烏藥10g,知母10g,黃柏10g,敗醬草20g,薏米30g,服藥一周則疼痛大減,半月后腹痛消失,疤痕縮至原來(lái)大小。
考四逆散為疏肝理氣之祖方,若據(jù)《傷寒論》“少陰病,四逆,其人或咳,或悸,或小便不利,或腹中痛,或泄利下重者,四逆散主之”(318),則與上述病證極難相符;若據(jù)后世變化之方,如逍遙散柴胡疏肝散之類(lèi),則名目繁多,難于記憶;若據(jù)經(jīng)脈臟腑之原理,組方之法則,病情之差異,而自為變化,必能拓展其運(yùn)用范圍。
五、斟今酌古、靈活變通
《傷寒論》成書(shū)以來(lái),凡一千七百多年,況上溯先秦,淵源有自,而學(xué)術(shù)發(fā)展,不無(wú)滄桑之變。有病名古今不一者,有方藥主證,所見(jiàn)不同者,以及有證無(wú)方,有方無(wú)證者,種種變遷,故須斟今酌古,靈活變通,有時(shí)亦能于臨床躑躅之際,而恍然有悟。如《難經(jīng)•五十七難》有“泄凡有五”,“大瘕瀉者,里急后重,數(shù)至圊而不能便,莖中痛”之說(shuō)。而今已不用其名,張山雷竟斥之為“門(mén)外漢所羼入”。筆者曾治乙狀結(jié)腸冗長(zhǎng)癥一例:程某,男,50歲,住院號(hào)42268。體態(tài)如常人,自訴腹脹與便秘相間,里急后重六年,曾多方治療無(wú)效而入院。腹脹以臍下為重,“時(shí)兼疼痛,不因排便而緩解,壓痛明顯。終日便意頻繁,登廁達(dá)五六次之多,每次約二十至三十分鐘。多為里急后重所苦,而不能排便。其中能排出少量大便者,僅為二至三次,糞質(zhì)稀溏,無(wú)惡臭及粘液,時(shí)或初硬后溏(即患者所稱(chēng)之便秘),便時(shí)牽引尾骨處疼痛,口味正常,腹中知饑,因排便困難及腹脹而控制飲食。小便清而量略少,脈緩,苔薄白。經(jīng)鋇劑灌腸攝片,證實(shí)為乙狀結(jié)腸冗長(zhǎng)癥”。初因?qū)徸C不確,以致方藥雜投。“一月之后未獲寸功。因知病有疑難,不可以常法視之,觀(guān)其頻登廁,里急后重而多不能排便,況且似痢疾而無(wú)赤白,似瀉泄而窘迫異常,似便秘而實(shí)為初硬后溏,反復(fù)思考。覺(jué)與大瘕瀉相符,而病機(jī)則與肝郁氣滯,疏泄反常有關(guān)”。“治法以疏肝解郁為主。復(fù)因便秘而尿量略少,故兼通陽(yáng)化氣,以分利之,方用四逆散合五苓散化裁:柴胡12g,枳實(shí)15g,白芍15g,炙甘草6g,當(dāng)歸6g,茯苓30g,豬苓10g,焦術(shù)10g,肉桂末2g(沖服),共服二十八劑,大便日行一次,成形軟便,諸證消失而出院!盵2]
又治一例“皮肌炎”患者,徐某,女,24歲,住院號(hào)348470,半年前發(fā)病,初為發(fā)熱,關(guān)節(jié)游走性疼痛,全身散在紅疹,搔癢,曾服“強(qiáng)的松”之類(lèi),病情暫安,停藥則復(fù)發(fā),且體溫更高(39℃~40℃),紅疹密集,布滿(mǎn)全身,奇癢微痛,并有脫屑樣改變,關(guān)節(jié)疼痛,門(mén)診以“風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎”及“發(fā)熱待查”收入病房,經(jīng)用清熱解毒祛風(fēng)等,治療三十三天,毫無(wú)效果,高熱弛張不退,請(qǐng)?jiān)簝?nèi)外皮膚科會(huì)診,確診為皮肌炎。中醫(yī)診斷如何定其名稱(chēng)?翻閱資料,覺(jué)與“赤白游”風(fēng)相似,“此證發(fā)于肌膚,游走不定,起如云片,浮腫焮熱,痛癢相兼,高累如粟,由脾肺燥熱,而兼表虛腠理不密,風(fēng)邪襲入,與熱相搏,化熱益盛而成,初俱宜荊防敗毒散疏解之……”[3]其中“表虛腠理不密”云云,極有啟發(fā)性, 據(jù)患者高燒前每有輕微惡寒,汗出較多(右側(cè)尤甚),體溫雖高,而口不渴,脈浮數(shù),舌淡苔白等,確為腠理不密,營(yíng)衛(wèi)失調(diào),風(fēng)邪襲入之象,然則汗多而用荊防敗毒散,自不相宜,因而仿桂枝湯意,處方如下:桂枝10g,白芍10g,黃芪15g,當(dāng)歸10g,防風(fēng)6g,白蘚皮10g,丹皮10g,丹參15g,自服此方以來(lái),體溫于數(shù)日內(nèi)降至正常,皮膚病變逐漸好轉(zhuǎn),然后據(jù)證調(diào)理以為善后之法,以致血沉、血與尿之肌酸、肌酐等項(xiàng)指標(biāo)轉(zhuǎn)為正常,住院93天痊愈,迄今十余年未曾復(fù)發(fā),所生一子,健康,若非斟今酌古,誰(shuí)料桂枝湯法,竟有如此功效。
-----------六、厘定證候,重新認(rèn)識(shí)
《傷寒雜病論》雖為仲景手筆,而今之《傷寒》曾流散民間,私相授受,輾轉(zhuǎn)抄錄,復(fù)經(jīng)王叔和整理成冊(cè),雖功績(jī)卓著,然不無(wú)錯(cuò)漏之嫌,或因古文質(zhì)樸,義有未詳者,故對(duì)某些條文,或某方所主之病證,實(shí)有厘定之必要,厘定之法,可從考據(jù)入手,亦可從臨術(shù)實(shí)踐入手,往往厘定證候之日,便是拓展經(jīng)方運(yùn)用之時(shí),今從臨床實(shí)踐舉例如下:
如71條“太陽(yáng)病發(fā)汗后……若脈浮小便不利,微熱消渴者,五苓散主之”,此為太陽(yáng)蓄水證,用五苓散化氣行水,勢(shì)所必然,然72條“發(fā)汗已,脈浮數(shù),煩渴者,五苓散主之”,本條但曰煩渴,未及小便利否,歷來(lái)注家多將本條與71條對(duì)勘,謂本條省略了小便不利之主證,筆者每讀至此,常掩卷自忖,設(shè)果如注家之言,則本條與71條何異?似無(wú)并存之必要。 若本條即以煩渴為主證,又用五苓散主之,則渴從何來(lái)?是必膀胱氣化不行,津液偏滲于前,而能正常運(yùn)行之津液減少,津少必渴。然而渴飲無(wú)度,必小便頻多,方能水津平衡,愚以為此即72條消渴之真諦。誠(chéng)然臨床實(shí)際中,確有部分病例煩渴不止而小便頻多,究其成因,較為復(fù)雜,其中有津液運(yùn)行失常而致者,用五苓散通陽(yáng)化氣,從而津液運(yùn)行復(fù)常,正合《素問(wèn)•靈蘭秘典論》:“膀胱者,州都之官,津液藏焉,氣化則能出矣”?梢(jiàn)膀胱氣化功能正常與否,其義有二:首先膀胱所藏之津液,在氣化作用下,復(fù)歸津液運(yùn)行之軌道,其濁者,排出體外,反此為病,見(jiàn)前71條所述之證。再者,膀胱所藏津液,其來(lái)源大致有:小腸泌別清濁,而滲入膀飲胱;飲入于胃,由脾上輸于肺,由肺而通調(diào)水道下輸膀胱;腎為水臟,對(duì)膀胱有供養(yǎng)和促進(jìn)作用,源流若是,而膀胱能藏與否,亦賴(lài)其氣化功能,若膀胱氣化不健,津液失藏,則必然小便頻多,而煩渴不止,“以五苓散復(fù)氣化之職,即所以能藏津液,惟其津液能藏,則渴止而水泉有所制約,《素問(wèn)•脈要精微論》曰:‘水泉不止者,是膀胱不藏也’,令人群疑冰釋”。[4]此論似乎不經(jīng),然觀(guān)《金匱要略》腎氣丸既主虛勞小便不利,又主消渴,小便反多,飲一斗,溲一斗,證候相反,而溫腎化氣則一,是治在水臟。而五苓散既主小便不利,又主消渴小便頻多,是治在水腑,異曲同工,其妙無(wú)窮。有患者某,女,43歲,住院號(hào)40094,渴飲不止,日至萬(wàn)余毫升,小便清長(zhǎng),日至五千余毫升,已排除糖尿病,中醫(yī)診斷為消渴,復(fù)因兼胃病多年,故投五苓散合茯苓甘草湯,治療三十三天,諸癥消失出院,隨訪(fǎng)未見(jiàn)復(fù)發(fā)。
又如152條“太陽(yáng)中風(fēng),下利嘔逆,表解者,乃可攻之,其人漐漐汗出,發(fā)作有時(shí),頭痛,心下痞硬滿(mǎn),引脅下痛,干嘔短氣,汗出不惡寒者,此表解里未和也,十棗湯主之”。懸飲證而用十棗湯攻逐,自無(wú)異議!氨斫庹,乃可攻之”,亦為臨床所證實(shí),然則所兼表證為何性質(zhì),筆者于1980年至1982年初,經(jīng)二十余例住院病者觀(guān)察,認(rèn)為非一般所謂風(fēng)寒、風(fēng)熱表證, 十分難以解除,分析患者發(fā)熱、惡寒、汗出、頭痛等,“為懸飲之表象,或外證”,病機(jī)為“飲阻胸膈,三焦失和,樞機(jī)不運(yùn),風(fēng)木漸欲化火”,宜“和解樞機(jī),化飲散結(jié),兼從陰分透邪之法”,方用柴胡桂枝干姜湯化裁。曾治一饒姓女,(住院號(hào)42642),不惟懸飲之表象解除,而且未用攻逐之法,懸飲亦愈[2],其后又以此法治療數(shù)例,仍有效果,可見(jiàn)厘定證候,或依原來(lái)之治法,或借石他山,是為經(jīng)方之運(yùn)用,另辟蹊徑。
七、復(fù)用經(jīng)方,便是新法
經(jīng)方配伍,往往藥味較少,故功效較為單純,若病情相宜,運(yùn)用得當(dāng),每能效于桴鼓,因而有謂用經(jīng)方需按經(jīng)方之法,不得隨意變更者,誠(chéng)然經(jīng)方之優(yōu)點(diǎn),仍需繼承,對(duì)解決臨床問(wèn)題仍有現(xiàn)實(shí)意義。然則經(jīng)方以至今日,時(shí)移世易、生態(tài)環(huán)境、氣候條件、社會(huì)因素、物質(zhì)生活、文化教育,無(wú)不有所變更,故人群之疾病,古今難以完全相同,此所以用經(jīng)方而需發(fā)展經(jīng)方之來(lái)由。筆者酷愛(ài)經(jīng)方,然不主張死守之,前文已有表露,今言復(fù)用經(jīng)方,便是新法者,正以經(jīng)方配伍謹(jǐn)嚴(yán),功效單純,而予復(fù)用經(jīng)方,治療復(fù)雜之病,帶來(lái)有利條件,有時(shí)二方或三方相合而藥物不過(guò)十味左右,而適應(yīng)范疇,則不大相同。如前述四逆散合五苓散治療乙狀結(jié)腸冗長(zhǎng)癥,五苓散合茯苓甘草湯治療消渴之類(lèi),是單一經(jīng)方難以為功者。至于復(fù)用之原則大體如下:1.上下病情歧異,2.臟腑病變不同,3.兼證明顯,4.表里寒熱不一,如此則選擇相應(yīng)之經(jīng)方復(fù)用。如桂麻各半湯、桂枝二越婢一湯、桂枝去芍藥加麻黃細(xì)辛附子湯之類(lèi),乃仲景示范在先,而柴胡陷胸湯、柴苓湯(即小柴胡湯合五苓散)之類(lèi),是后人所發(fā)揮,以此為鑒,則復(fù)用經(jīng)方必能變幻無(wú)窮,筆者常合小陷胸湯、大黃黃連瀉心湯、桔梗湯治療肺熱痰盛,兼陽(yáng)明燥熱;小陷胸湯合梔子豉湯治肺熱胸痛半夏瀉心湯合枳術(shù)湯治胃病心下痞硬而痛;五苓散合小半夏湯治寒飲吐瀉;真武湯合麻杏甘石湯,治下焦陽(yáng)虛水泛,上焦痰熱之咳喘;真武湯合五苓散治慢性腎炎水腫,有尿毒癥者,并用大黃附子細(xì)辛湯灌腸等等,確能提高療效。
筆者于病房工作期間,曾治慢性肺原性心臟病較多,其中有屬下焦陽(yáng)虛,上焦痰熱者,見(jiàn)咳嗽痰多色黃,或白而粘稠,喘息不能平臥,紫紺,惡寒肢冷,小便短少。全身浮腫,心悸不安,脈虛數(shù),或沉微,舌苔白等證,若清化痰熱,則益虛其真陽(yáng),若溫陽(yáng)利水,則痰熱更重,施治頗為棘手,療效不佳。后以真武合麻杏甘石湯,雖難以根治其病,然則確能提高療效。如吳某,男,66歲,證候與上述略同,處方為:制附片10g,茯苓30g,白芍10g,焦術(shù)10g,干姜10g,麻黃10g,杏仁10g,甘草5g,黃芩30g,魚(yú)腥草30g,治療一月左右, 咳嗽稀少,活動(dòng)則微喘,浮腫消失,緩解出院。猶須說(shuō)明者,方中并無(wú)石膏,何謂麻杏石甘湯?蓋以石膏大寒而質(zhì)地沉凝,量少則無(wú)效,多則副作用明顯,故取輕清上浮之黃芩、魚(yú)腥草以代之,以為權(quán)變之法,黃芩雖重至30g,實(shí)踐證明并無(wú)毒副作用,何況病輕則減。
至于經(jīng)方復(fù)以時(shí)方,則前景更為廣闊,而原理與前述略同,故不贅述。
-----------八、但師其法,不泥其方
對(duì)《傷寒》之運(yùn)用,有更為超脫者,即但師其法,而不泥其方。仲景對(duì)此已有提示,如“自利不渴者,屬太陰,以其臟有寒故也,當(dāng)溫之,宜服四逆輩”(277),是說(shuō)太陰虛寒證,根據(jù)病情輕重,可酌情使用理中、四逆類(lèi)方,并未指明某方主之。又如“傷寒發(fā)汗已,身目為黃,所以然者,以寒濕在里不解故也。以為不可下也,于寒濕中求之”(259),說(shuō)明對(duì)寒濕發(fā)黃,務(wù)在溫陽(yáng)散寒除濕,其方可酌情選用,或自擬其方。再如“病痰飲者,當(dāng)以溫藥和之”[5],乃示溫化之法,而不定其方劑。以上為但師其法,而不泥其方藥。更有僅師六經(jīng)辨證之法,而不泥其具體治法方藥者,如“脈浮數(shù)者,法當(dāng)汗出而愈。若下之,身重心悸者,不可發(fā)汗,當(dāng)自汗出乃解。所以然者,尺中脈微,此里虛。須表里實(shí),津液自和,便自汗出愈”(49),說(shuō)明表病誤下,以致表里俱虛,而出現(xiàn)身重、心悸,或兼表證未解,然不可發(fā)汗,以虛其虛!绊毐砝飳(shí)”,則可表里證俱解。如何實(shí)其表里?必“觀(guān)其脈證,知犯何逆,隨證治之”(16),可見(jiàn)治法與方劑可相機(jī)而投。大論精神如此,而臨證之際,醫(yī)者務(wù)須發(fā)揮創(chuàng)造性思維。有李某,女,64歲。從足至腰部滿(mǎn)布紫癍一年;颊哂谌昵按_診為膀胱癌,作部分切除術(shù),繼以膀胱局部化療三年。于一年前發(fā)現(xiàn)足部瘀癍擴(kuò)散,漸至雙膝關(guān)節(jié),愈發(fā)愈多,融合成片,呈深紫色,足背近似黑色。三個(gè)月前仍向上發(fā)展,直達(dá)腰部,色深紅帶紫,幾無(wú)完膚。西醫(yī)曾作多種檢查,診斷為“毛細(xì)血管擴(kuò)張性紫癜”,服“止血芳酸”之類(lèi),不能控制其發(fā)展,伴微癢不痛,口干不欲飲,多飲則惡心,大便秘結(jié),三日一行,微咳有痰,足底疼痛,不任遠(yuǎn)行,脈弦,舌苔白薄?及l(fā)癍一證,多屬胃熱熾盛,波及營(yíng)血,血熱妄行所致。而發(fā)癍之論治,非《傷寒》學(xué)所長(zhǎng),乃溫病學(xué)之能事。 因思葉天士論癍:“如淡紅色,四肢清,口不甚渴,脈不洪數(shù),非陰癍即虛癍”[6]。此例與葉氏所言較為相合,唯癍色略有不同。蓋葉氏之論,病在初發(fā),血絡(luò)受傷未甚,而此例病程一年,癍色逐漸加深,故不得以癍色而否定之,是以當(dāng)屬虛癍。葉氏又云:“齒縫流清血,痛者,胃火沖擊也;不痛者,龍火內(nèi)燔也”[6]。齒衄與發(fā)癍,自不相同,而屬熱傷血絡(luò)無(wú)異。此例皮膚微癢而不腫痛,更無(wú)陽(yáng)明燥熱之征,以理揆之,則非胃熱損絡(luò),而屬龍火灼傷。分析至此,則如何與六經(jīng)辨證聯(lián)系?蓋病起于膀胱,又為化療所傷,似與腎移熱于膀胱有關(guān)。觀(guān)“少陰病,八九日,一身手足盡熱者,以熱在膀胱,必便血也”(293),本條以尿血為臨床證象,是腎移熱于膀胱,耗傷血絡(luò)所致。此案不曾尿血,而血溢肌膚發(fā)癍,是病證不同,而相火傷絡(luò)之機(jī)理相同。又此案足底疼痛,與足少陰腎經(jīng)相關(guān),考《靈樞•經(jīng)脈》篇:“腎足少陰之脈,起于小趾之下,斜走足心,出然谷之下,循內(nèi)踝之后,別入跟中”。發(fā)癍與足底痛,應(yīng)視為有機(jī)聯(lián)系,似可印證前者之思考!鹅`樞•本臟》篇:“腎合三焦膀胱,三焦膀胱者,腠理毫毛其應(yīng)”。此例于膀胱癌術(shù)后,繼以局部化療,內(nèi)則傷其所合,令腎陰暗耗,龍火亢盛,而亢盛之火,傷及外應(yīng)之腠理皮毛,絡(luò)脈受其煎迫,血溢其間。此乃全部病情之機(jī)理所在。是師六經(jīng)辨證原理,并參合溫病學(xué)說(shuō)之結(jié)果。師法如此,則滋腎養(yǎng)液,活絡(luò)化癍,兼以和胃為法,乃必然之勢(shì),而用方以六味地黃湯為主,是不泥其方也。疏方于下:生地10g,山藥10g,山萸肉10g,茯苓30g,丹皮10g,澤瀉10g,當(dāng)歸10g,川芎10g,赤芍10g,廣木香10g,砂仁10g,紫草10g,雞血藤30g,忍冬藤30g。上方略事加減,共服五周。瘀癍消退,惟足背部癍退后有色素沉著,精神好轉(zhuǎn),足底不痛,口干不明顯,二便自調(diào)。迄今二年,未見(jiàn)復(fù)發(fā)。
頭緒紛繁,病案未精,不揣翦陋,黽勉成章,敬請(qǐng)指正。

參  考  文  獻(xiàn)
1.《醫(yī)源•論張仲景傷寒論》
2. 梅國(guó)強(qiáng). 醫(yī)論二則. 黑龍江中醫(yī)雜志,1984;⑴:48
3.《醫(yī)宗金鑒•外科心法要訣•赤白游風(fēng)》
4. 梅國(guó)強(qiáng). 水泉不止,膀胱不藏──淺議五苓散治消渴.上海中醫(yī)藥雜志,1984;⑸:15
5.《金匱要略•痰飲咳嗽病脈證并治第十二》
6.葉天士《外感溫?zé)嵴摗?br >
后          記
本文之第八“但師其法,不泥其方”,乃近期補(bǔ)寫(xiě),以全運(yùn)用經(jīng)方之途徑。其中發(fā)癍病案,原依某西醫(yī)院病歷之診斷——“毛細(xì)血管病變”而寫(xiě),今據(jù)蘭州醫(yī)學(xué)院許自誠(chéng)教授建議:“似以毛細(xì)血管擴(kuò)張性紫癜為妥”,而加以修改,謹(jǐn)表謝意。
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