尚學(xué)瑞 河南省輝縣市中醫(yī)院
《
傷寒論》本論398條中，論及
咳嗽的條文計10條13次，涉及到多種病因和多個臟腑。
1.飲邪作祟致咳
飲邪作祟致咳是《傷寒論》論及咳嗽所提到的重要病機(jī)。人體水液代謝與肺、脾(胃)、腎、三焦、膀胱等臟腑密切相關(guān)，外邪犯及其經(jīng)或其本臟陽虛，導(dǎo)致水液代謝失常，從而造成水飲內(nèi)停；內(nèi)有停飲，又易招外邪引動，易與邪熱相結(jié)，從而泛濫臟腑。
(1)外受風(fēng)寒，引動內(nèi)飲
風(fēng)寒犯及太陽之表，衛(wèi)陽被遏，經(jīng)氣運(yùn)行不暢。若其人素有停飲，或太陽膀胱經(jīng)氣不暢，氣化失司，使水飲內(nèi)停，必致外寒內(nèi)飲為患，犯肺則引起咳嗽。第40條：“傷寒表不解，心下有水氣，干嘔，
發(fā)熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹?jié)M，或喘者，
小青龍湯主之�！钡�41條：“傷寒，心下有水氣，咳而微喘，發(fā)熱不渴……
小青龍湯主之。”闡述了外寒內(nèi)飲致咳的病機(jī)、主癥及論治方藥。其癥除咳嗽、痰清稀，遇寒加劇外，還有惡寒發(fā)熱、無汗而喘、嘔惡、或小便不利，或下利，苔薄滑，脈浮緊等，治宜辛溫解表，滌化水飲，方用小青龍湯。其中麻、桂、芍、
姜、辛諸味解表滌飲，更用
五味子斂肺止咳，
半夏降逆化痰，如是則外邪內(nèi)飲俱除，咳嗽自止。
(2)陽虛水泛，飲邪犯肺
第316條云：“少陰病，二三日不已，至四五日，
腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣。其人或咳，或小便利，或下利，或嘔者，真武湯主之�！钡�197條云：“陽明病，反無汗而小便利，二三日嘔而咳，手足厥者，必苦
頭痛。”均說明陽虛水犯，飲逆犯肺可致咳嗽。前者乃邪犯少陰，
腎陽虛衰，寒水內(nèi)停，隨氣機(jī)升降而泛濫上下，犯肺則為咳，癥見咳嗽與四肢沉重、腹痛、下利、舌淡、脈沉弦或沉遲等并見；后者因陽明中寒，中陽傷而失卻健運(yùn)，水氣不得宣化，射肺則為咳，癥見咳嗽與
嘔吐、頭痛、手足冷、無汗等并見。治療總應(yīng)以溫陽利水氣為法，前者宜真武湯加姜、辛、味，壯陽利水兼斂肺止咳；后者原論未出方藥，據(jù)證宜選
吳茱萸湯加
干姜、五味子，溫陽散寒兼降逆止咳。如此，則陽旺飲化而咳嗽止。
(3)陰虛有熱，水熱互結(jié)
邪犯少陰，耗傷真陰，陰陽失衡，
腎氣不固，難司主水之職，致水飲內(nèi)停，或素有水飲，加之陰虛內(nèi)熱，易致水熱互結(jié)而成病。水氣為患，犯肺則咳嗽，犯胃則嘔，津不布則渴，熱擾神明則心煩不眠。第319條云：“少陰病，下利六七日，咳而嘔渴，心煩不得眠者，
豬苓湯主之。”治宜育陰潤燥，清熱利水。
豬苓湯用豬苓、
茯苓、
澤瀉甘淡滲濕利水，用
阿膠甘平育陰潤燥，用
滑石清熱祛濕利小便�？人陨跽撸尤胛逦蹲�。
上述真武湯證、豬苓湯證均有咳而下利，應(yīng)辨其陰陽盛衰而恰當(dāng)施治，萬不可用汗法。強(qiáng)發(fā)其汗，必見譫語、小便難等逆候。為此，第284條告誡曰：“少陰病，咳而下利，譫語者，被火氣劫故也。小便必難，以強(qiáng)責(zé)少陰汗也。”
(4)少陽不利，水寒射肺
手少陽三焦主決瀆，而通調(diào)水道，又為水火氣機(jī)運(yùn)行之道路；足少陽膽內(nèi)藏精汁而主疏泄，膽氣功能正常則樞機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)，三焦通暢。若邪犯少陽，樞機(jī)不運(yùn)，經(jīng)氣不利，不僅會出現(xiàn)口苦、咽干、目眩、往來寒熱、胸脅苦滿、嘿嘿不欲飲食、心煩喜嘔、舌白、脈弦細(xì)等癥狀，還常會影響三焦水道的通調(diào)，而出現(xiàn)咳逆、心下悸、小便不利等癥。96條：“傷寒五六日，中風(fēng)，往來寒熱、胸脅苦滿、嘿嘿不欲飲食、心煩喜嘔、或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微熱，或咳者，小
柴胡湯主之。”所述正謂本型證治。
小柴胡湯和解少陽，治咳應(yīng)去
人參、
大棗之甘壅，去
生姜之辛散，加五味子、干姜以收逆止咳，溫肺蠲飲。氣機(jī)和暢，三焦通利，則咳嗽自止。
2.邪熱犯肺致咳
198條：“陽明病，但頭眩，不惡寒，故能食而咳，其人咽必痛；苦不咳者，咽不痛�！北緱l為陽明
風(fēng)熱犯肺，
胃熱上熏于肺而致咳嗽，正是《素問·咳論》“皆聚于胃，關(guān)于肺”之謂。頭眩、不惡寒、能食、咽痛諸癥，皆出于邪熱內(nèi)蘊(yùn)或上熏，或可見咳痰黏稠或黃、大便不通、口渴等癥。若不咳，是肺胃未受影響，故咽亦不痛。對其治療，條文中未列，根據(jù)病機(jī)證候，若夾有表證，宜宣肺清熱，佐清胃通下，可選
麻杏石甘湯合甘桔湯加
大黃；若未兼表(熱)證，可用
調(diào)胃承氣湯合甘桔湯，邪熱除則咳嗽止。
3.氣機(jī)逆亂致咳
一身之氣機(jī)，貴在通暢條達(dá)，如此則升降出入有序，陽氣行通達(dá)溫煦之能。318條所論述的“少陰病，四逆，其人或咳，或悸、小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，
四逆散主之”，正是氣機(jī)逆亂，肝不升，胃不降之患。蓋少陰屬心、腎，正常情況下，心在上，心陽下溫腎水；腎在下，腎水上奉于心。若邪犯少陰，影響氣機(jī)升降，則可出現(xiàn)咳嗽、咳聲高亢(肺氣上逆)、四肢輕微厥冷(氣機(jī)逆亂，陰陽之氣不相順接)，或可見
心悸、小便不利、腹中痛等癥，治宜疏肝理氣，行滯開郁，使氣機(jī)條暢通達(dá)，則諸癥自除。用四逆散加干姜、五味子。方中柴胡主升，
枳實主降，
芍藥和肝調(diào)氣機(jī)，炙
甘草和中以斡旋，加干姜、五味子一散一收，逆從激蕩，使肺氣宣通，其咳自止。
此外，《傷寒論》還把“令(病人)咳”作為判斷太陽病誤用重汗是否傷及腎陽(氣)的輔助診斷方法，若“令咳不咳”，說明病人“
耳聾不聞”，是既傷心陽又傷及了腎氣，因為“腎在竅為耳”、“心寄竅于耳”。
總之，咳嗽一證，貌似簡單，治療卻較棘手�！秱摗匪鲭m未能盡賅內(nèi)科咳嗽全貌，但不失其重要的指導(dǎo)意義。臨床上，對咳嗽應(yīng)首辨表里寒熱虛實，同時應(yīng)明確病位，緊扣病因，恰當(dāng)用藥，以收全效。
