基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的中藥房日漸完善，但是品種的斷檔成為發(fā)展的絆腳石。
【基層中藥現(xiàn)狀調(diào)查】近期，對(duì)于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，有一個(gè)利好非常鼓舞人心：十七大報(bào)告提出建立基本醫(yī)療衛(wèi)生制度要“中西醫(yī)并重”；衛(wèi)生部部長(zhǎng)陳竺最近也在多個(gè)場(chǎng)合談到發(fā)展中醫(yī)藥防治慢性病等的重要性，中醫(yī)藥在基層可謂前途無(wú)量。但是我們發(fā)現(xiàn)，一些中藥在基層短缺或斷檔……
小李在某中醫(yī)學(xué)院完成5年的中醫(yī)本科學(xué)業(yè)后，被分配到某縣中醫(yī)院從事門診中醫(yī)工作，自己經(jīng)常借鑒省城老中醫(yī)的經(jīng)驗(yàn)開方，但開出的處方卻因缺藥而配不齊，令他郁悶不已。其實(shí)在基層中醫(yī)藥界，這種不正常的現(xiàn)象屢見不鮮，某些中藥品種配方的短缺與斷檔，已嚴(yán)重影響到中醫(yī)事業(yè)的健康發(fā)展。
不常用飲片斷檔
《外科正宗》中的
消風(fēng)散是治療
風(fēng)疹、
濕疹的常用方劑，全方由
當(dāng)歸、
生地、
防風(fēng)、
蟬蛻、
知母、
苦參、
胡麻、
荊芥、
蒼術(shù)、
牛蒡子、
石膏、
甘草、
木通等13味飲片組成，用于治療風(fēng)濕或風(fēng)熱郁于肌膚而發(fā)之風(fēng)疹或濕疹，只要辨證準(zhǔn)確，每收良效。但是，該方劑中的“胡麻”一藥的斷檔常常讓中醫(yī)在處方時(shí)倍感尷尬。一位在基層工作的中醫(yī)師顯得非常無(wú)奈地告訴筆者：前些年，他使用“消風(fēng)散”時(shí)，不得已用中藥“
黑芝麻”去替代“胡麻”，但經(jīng)臨床檢驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)“黑
芝麻”不完全具有“胡麻”的療效，但醫(yī)院管理者卻嫌其是“冷背”品種，利潤(rùn)小而不肯進(jìn)貨。
許多基層中醫(yī)師還向筆者道出了他們?cè)谑褂?a class="channel_keylink" href="http://m.payment-defi.com/pharm/2009/20090113051500_91113.shtml" target="_blank">浮
小麥、
糯米等不常用飲片時(shí)，同樣遭遇斷檔的尷尬。
鮮品中藥飲片斷檔
新加
香薷飲是“三伏天”治療暑溫初起復(fù)感于寒的常用方劑，全方由香薷6克、
銀花9克、
厚樸6克、鮮
扁豆花9克、
連翹9克組成。吳瑭在創(chuàng)制該方時(shí)曰：“手太陰暑溫，形似
傷寒，右脈洪大，面赤口渴，
新加香薷飲主之……夏日所生之物，多能解暑，惟鮮
扁豆花為最……”很顯然，吳氏創(chuàng)制新加香薷飲時(shí)，用辛溫芳香之香薷發(fā)汗解表，?暑化濕，配以辛涼芳香的鮮扁豆花、銀花、連翹、厚樸，清透上焦氣分之暑熱，但多數(shù)中藥房、中藥店都沒有鮮扁豆花。中醫(yī)師處方時(shí)，只得無(wú)奈地跟著中藥房走，用“
白扁豆”替代原方中的“鮮扁豆花”。
但另一方面，在“三伏天”暑濕
感冒的高峰期，農(nóng)村的廣闊田野上，到處都有白扁豆花綻放，唾手可得，芳香撲鼻，沁人心肺。
旁白：中醫(yī)使用鮮品中藥治療疾病，保健強(qiáng)身，在我國(guó)具有悠久的歷史，《本草綱目精要》一書中收載鮮品中藥達(dá)70多種，鮮品中藥獨(dú)具之特色與療效，備受歷代醫(yī)家和病家的推崇與接受。尤其是明清時(shí)期溫病肆虐時(shí)，溫病理論蓬勃發(fā)展，臨床使用鮮藥達(dá)到了鼎盛時(shí)期，如溫?zé)岽髱熑~天士、溫病學(xué)派的吳鞠通、薛生白等醫(yī)家在《臨證指南醫(yī)案》、《溫病條辯》、《濕熱病篇》等書籍中，記載了大量使用鮮品中藥的案例；近代名醫(yī)丁甘仁治療溫?zé)嵝约膊T用
鮮生地、鮮
石斛；何拯華習(xí)用鮮
枇杷葉、鮮茅根、鮮
竹茹治療溫燥傷肺證；北京四大名醫(yī)之一的汪逢春在治療伏暑、血熱諸癥多擅投鮮藥；施今墨先生的弟子孫一民教授在治療
白血病時(shí)，方中配合滋陰清熱的鮮品中藥，榨取其自然汁給病人服用，其滋陰清熱的作用遠(yuǎn)遠(yuǎn)優(yōu)于干藥。清末民初，北京名店懷仁堂在店堂附近專辟有二畝地的藥園，聘請(qǐng)專人種植管理，夏秋季節(jié)露地栽培，冬春之季則移入暖房，這樣一來(lái)，懷仁堂的鮮藥四季不斷。由于受懷仁堂的影響，當(dāng)時(shí)北京的一些中、小藥店也在庭院中或小片土地上種植一些常用品種，隨用隨采。有些藥店則與近郊藥農(nóng)建立聯(lián)系，按季節(jié)采摘、定期送藥。雖然這些鮮品中藥的價(jià)格低廉，賺不了多少錢，而且付出的人力與物力較大，但只要處方中注明為鮮品，店鋪絕不付與干品，不管多麻煩，也要保證療效，這正是我們“藥人”的職業(yè)道德和敬業(yè)精神。
中醫(yī)處方分生藥、熟藥與鮮藥，是歷代醫(yī)藥學(xué)家長(zhǎng)期臨床經(jīng)驗(yàn)的結(jié)晶，具有科學(xué)依據(jù)。一些市郊、農(nóng)村的鮮藥資源尤為豐富，眾多鮮藥都是唾手可得之品�；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)完全可派人收集鮮活藥材、沖洗干凈，裝在聚乙烯薄膜袋內(nèi)放入冷凍柜，隨時(shí)可保證治療的需要。
部分炮制飲片也斷檔
某些基層醫(yī)療單位的藥房或基層藥店，沒有配置中藥炮制的設(shè)施，把所有處方中書寫的炮制飲片交予病家自制、自服。有的患者不得不自己動(dòng)手，經(jīng)過(guò)醋制
元胡、麩炒
枳實(shí)、蜜
炙甘草、土炒
白術(shù)等“制藥”工序后才能煎服。
例如
炙甘草湯是治療脈律不齊的方劑，方中的炙甘草是治療主藥，然而現(xiàn)在就連某些中醫(yī)醫(yī)院的藥房里都斷檔了。這只不過(guò)是炙甘草而已，更有甚者將有毒藥材亦交囑病家自制。如
烏頭湯是治療寒痹的有效方劑，而某些藥房、藥店對(duì)配方的烏頭是生品還是炮制品尚弄不清楚，只是交囑病家用
蜂蜜去炮制。如果配方的是生品，患者能掌握這個(gè)“減毒增效”的“度”嗎？如果是已經(jīng)炮制過(guò)的，再反復(fù)炮制還具有祛風(fēng)濕、散寒止痛的療效嗎？
附子屢見不鮮的中毒事件發(fā)生到底是誰(shuí)之過(guò)？由于炮制飲片存在諸多滯后及制約的因素，許多有責(zé)任的中醫(yī)師在處方時(shí)，下不了手中之筆，只得搖頭嘆息。
眾所周知，中藥炮制學(xué)是一門專業(yè)學(xué)科，專業(yè)人員都難以掌握具體操作中的程度及“火候”的判斷，患者又如何自制、自服？
旁白：中藥飲片炮制歷經(jīng)數(shù)千年醫(yī)藥學(xué)家的反復(fù)認(rèn)識(shí)和實(shí)踐，探索出了最為適宜的輔料和工藝流程。建國(guó)以來(lái)，國(guó)內(nèi)專家學(xué)者對(duì)傳統(tǒng)工藝流程和炮制輔料進(jìn)行了整理，篩選出了最為合理的炮制方法。除了《藥典》規(guī)定之外，全國(guó)各省、市、自治區(qū)相繼出版了《炮制規(guī)范》，但是目前，一些單位的中藥炮制飲片炮制工藝和輔料有法不依，配方的飲片該炒的不炒，該加輔料的不加，因此，即使這樣的飲片不斷檔，也難令人放心使用。
中藥斷檔威脅到誰(shuí) 記者在調(diào)查基層醫(yī)院是否存在中藥缺藥現(xiàn)象時(shí)，碰到了一個(gè)相當(dāng)微妙的情況：當(dāng)我們向醫(yī)生訊問時(shí)，得到的第一個(gè)反應(yīng)大多是：“沒有缺藥�。【退闩既挥幸粌煞N藥沒有，對(duì)我們的影響也不大�！倍�(dāng)記者進(jìn)一步追問時(shí)，他們才慢慢數(shù)出斷檔的品種和斷檔的緣由。而且有不少接受采訪的基層醫(yī)生都不假思索地表示：碰上某種中藥斷檔的話，換一種就是了！更有一位工作了5年的醫(yī)生笑著對(duì)記者言：“像我們這些新手，用藥不像有經(jīng)驗(yàn)的老醫(yī)生那樣非某種藥品不可，斷檔就換藥，沒什么奇怪的。”
單就調(diào)查結(jié)果而言，中藥在基層醫(yī)院確實(shí)存在個(gè)別品種斷檔的情況，目前對(duì)基層醫(yī)院正常用藥還沒造成太大的沖擊。不過(guò)，讓人擔(dān)憂的是：部分醫(yī)師對(duì)此問題竟然如此漠然。某位社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任甚至說(shuō)，一張中藥方的利潤(rùn)遠(yuǎn)比不上一張西藥方，在尚需自負(fù)盈虧的現(xiàn)在，中藥受到冷落是難免的�，F(xiàn)在甚至有個(gè)別基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，中醫(yī)科的設(shè)置僅是停留于擺設(shè)的層面，并沒有發(fā)揮多大的作用。
然而記者認(rèn)為，這些做法未免目光短淺。中藥之于中醫(yī)藥這個(gè)整體的重要性是不言而喻的，縱觀多家知名中醫(yī)藥大學(xué)的課程設(shè)置，不管是中醫(yī)學(xué)還是針灸推拿抑或護(hù)理專業(yè)，主要課程里都不乏中藥學(xué)的身影。離開中藥的中醫(yī)，頗有些巧婦難為無(wú)米之炊的感覺。
從大的層面來(lái)講，中醫(yī)藥歷史悠久，是中華文明的精華之一。十七大報(bào)告在“建立基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，提高全民健康水平”中提到，要“中西醫(yī)并重”，這對(duì)經(jīng)歷了2006年“中醫(yī)存廢”之爭(zhēng)的中醫(yī)藥是又一個(gè)強(qiáng)有力的支持。以往政府支持中醫(yī)藥的提法更多見的是“中西醫(yī)結(jié)合”，往往給人西醫(yī)為主、中醫(yī)為輔的感覺。“中西醫(yī)并重”則凸顯了中醫(yī)的重要地位。
就基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，檢查設(shè)備是無(wú)法與現(xiàn)代化大醫(yī)院相比的，而且也沒有強(qiáng)加比較的必要，基層有基層的作用。對(duì)于側(cè)重預(yù)防保健、慢性病治療為主的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，要闖出自身的特色，發(fā)展中醫(yī)藥的作用是個(gè)不錯(cuò)的選擇，而且中醫(yī)藥在大醫(yī)院的生存空間比較小，也有利于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供差異化的服務(wù)。所以說(shuō)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展中醫(yī)藥是大有可為的。因此，面對(duì)中藥斷檔等問題時(shí)，基層不能只盯著自己的利益，要多從服務(wù)好患者的角度出發(fā)，否則得不償失，斷檔問題威脅到的不光是患者，也會(huì)威脅到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的聲譽(yù)。
當(dāng)然，就現(xiàn)在的情況而言，不可能要求基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須補(bǔ)足所有的中藥，因?yàn)樯婕暗剿幉纳a(chǎn)、流通、監(jiān)管等方方面面。不過(guò)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立這樣一個(gè)制度還是可以做到的：中醫(yī)師可以根據(jù)自己常用的藥方需要，向有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)申請(qǐng)必須購(gòu)進(jìn)的品種，而非被動(dòng)地根據(jù)庫(kù)存情況而更改藥方；面對(duì)基層無(wú)法解決的斷檔問題時(shí)，基層有責(zé)任向上反映實(shí)情，而不是將問題聽之任之。
竊以為，當(dāng)中醫(yī)師們開始樹立起對(duì)中醫(yī)藥的信心并努力為之爭(zhēng)取利益時(shí)，正是中醫(yī)藥在基層崛起的號(hào)角。
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本帖最后由 梁知行 于 2007/10/30 18:19 編輯 www.med126.com]
