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胸外科學(xué):第三節(jié) 胸壁結(jié)核

目的和要求:了解胸壁常見疾病及胸壁結(jié)核的治療原則胸壁結(jié)核為最常見的胸壁疾病,其病變可能侵犯胸壁各種組織。常見于30歲以下的青年人,男性較多。大多數(shù)病人癥狀不明顯,或有輕度疼痛。膿腫可自行破潰,形成慢性久不愈合竇道,病變多見于胸前壁,胸側(cè)壁次之,脊柱旁更…

目的和要求:了解胸壁常見疾病及胸壁結(jié)核的治療原則

胸壁結(jié)核為最常見的胸壁疾病,其病變可能侵犯胸壁各種組織。常見于30歲以下的青年人,男性較多。大多數(shù)病人癥狀不明顯,或有輕度疼痛。膿腫可自行破潰,形成慢性久不愈合竇道,病變多見于胸前壁,胸側(cè)壁次之,脊柱旁更少。

一、病因及病理

胸壁結(jié)核絕大多數(shù)為繼發(fā)性感染。最常見的原發(fā)病變是肺結(jié)核、胸膜結(jié)核或縱隔淋巴結(jié)核。然胸壁病變的程度并非與肺、胸膜病變的輕重成正比,臨床上看到往往在出現(xiàn)胸壁膿腫時(shí),其原發(fā)病灶,可能靜止或愈合。

由肺、胸膜的原發(fā)病灶侵入胸壁組織,可有三種途徑:

1.結(jié)核菌由肺或胸膜的原發(fā)病灶經(jīng)淋巴侵入胸壁組織,此為最常見的感染途徑。早期,結(jié)核病變僅局限于胸壁淋巴結(jié),以及附近的軟組織。隨著病變的進(jìn)展,肋骨,胸骨及肋軟骨有可能先后亦受到損害。

2.肺或縱隔的結(jié)核病灶穿破胸膜后,直接入胸壁各種組織,包括胸壁軟組織以及骨和軟骨都可受到損害。此種病變組織常常和肺、胸膜的原發(fā)結(jié)核灶多可相互串連。

3.結(jié)核菌經(jīng)血循環(huán)侵入胸壁組織,病原菌破壞肋骨或胸骨,引起結(jié)核性骨髓炎。病變進(jìn)展時(shí)可穿破骨質(zhì)及骨膜,侵入胸壁軟組織。不論由哪一種途徑侵入胸壁,晚期由于病變擴(kuò)大,胸壁組織都會(huì)受到破壞。

二、臨床癥狀及診斷

早期胸壁結(jié)核沒(méi)有明顯癥狀,起初可為不紅無(wú)熱的膿腫,亦可能有輕微疼痛,但無(wú)急性炎癥征象。在按壓時(shí)可能有波動(dòng)感,穿刺可抽出乳白色膿液或少量干樣物質(zhì),涂片或普通培養(yǎng)無(wú)化膿細(xì)菌可見。病變繼續(xù)發(fā)展,腫塊逐漸長(zhǎng)大、變軟、穿破皮膚,形成久不愈合的慢性竇道,長(zhǎng)期流膿。

在胸壁疾病中,最常見的是胸壁結(jié)核,因此,對(duì)沒(méi)有急性炎癥之胸壁包塊或已有慢性竇道形成者,就考慮胸壁結(jié)核之診斷。如患者肺部或其他器官亦有結(jié)核病,診斷為胸壁結(jié)核可能性就更大。最可靠的診斷方法是從穿刺膿液中找到結(jié)核桿菌;或取竇道處肉芽組織病理活檢確定診斷。

X線檢查對(duì)胸壁結(jié)核的診斷很有幫助,有m.payment-defi.com/Article/可能顯示肺或胸膜的結(jié)核病變、肋骨或胸骨的破壞,胸壁軟組織陰影。但肋軟骨病變常常不能在X照片上顯出。

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三、鑒別診斷

1.化膿性胸壁膿腫:局部有急性炎癥表現(xiàn),并常有全身感染癥狀,病程較短且于膿腋中多可查到化膿菌。

2.脊柱結(jié)核及脊柱旁膿腫:脊柱X線檢查即可確診。

3.外穿性結(jié)核性膿胸:包塊經(jīng)穿刺后,可見明顯縮小,然不久又可迅速隆起。胸部X線檢查即可確定診斷。

4.乳房結(jié)核:一般位于女性胸大肌淺部,前胸壁乳房處。臨床上較少見。

5.胸壁腫瘤:常見的胸壁腫瘤有:軟骨瘤、軟骨肉瘤纖維肉瘤、神經(jīng)纖維瘤及海綿狀血管瘤。然有此軟組織腫瘤,可類似胸壁寒性膿腫,因而診斷時(shí)應(yīng)加以區(qū)別。

6.肋軟骨。憾嘁娪谇嗄昱,病變常累及一側(cè)或雙側(cè)的第2~4肋軟骨,受累的肋軟骨明顯隆起壓痛較輕,可行局部注射考地松50mg,如保守治療無(wú)效可考慮行手術(shù)切除。

四、治療

結(jié)核癥是一種全身慢性感染,胸壁結(jié)核只是其局部表現(xiàn),因此,在治療上必須加強(qiáng)病人機(jī)體的抵抗力及抗癆藥物治療。在合并有活動(dòng)性肺結(jié)核或較廣泛的肺門淋巴結(jié)核病人,不應(yīng)采取手術(shù)治療。只有在肺部或全身其它部位的結(jié)核癥得到有效控制和基本穩(wěn)定以后,方可對(duì)胸壁結(jié)核施行手術(shù)治療,徹底切除膿腫、竇道及破壞的肋骨,然后放引流條,創(chuàng)口內(nèi)留置鏈霉素2克,徹底止血后,縫合傷口,加壓包扎。在抗菌素幫助治療下,一般均可一期愈合。術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用抗癆藥物三個(gè)月以上。

對(duì)于較小的胸壁寒性膿腫,可試行穿刺排膿及腔內(nèi)注射抗癆藥物治療,在盡量抽空積膿之后,注入鏈霉素0.5克,并行加壓包扎,每三日重復(fù)一次,再配合全身藥物治療,有部分病人可獲痊愈。

對(duì)單純的胸壁結(jié)核膿腫,不應(yīng)進(jìn)行切開引流。已有繼發(fā)感染的病例,應(yīng)先行切開引流,并用抗菌素控制感染,等繼發(fā)性炎癥完全控制后,再作病灶切除治療。如已有慢性竇道形成,在經(jīng)過(guò)局部及周身抗感染及抗癆藥物治療后,應(yīng)作胸壁竇道及結(jié)核病灶的徹底切除手術(shù)。

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