痛經(jīng)四治以通為順
□ 哈孝廉 解放軍二七二醫(yī)院 張吉金 哈虹
天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院
中醫(yī)認(rèn)為誘發(fā)痛經(jīng)的原因是多方面的。凡勞
傷風(fēng)冷，寒客胞中，氣滯血瘀，瘀血內(nèi)阻，肝腎虛損，氣血不足等，均可導(dǎo)致本病。
天津名老中醫(yī)哈荔田教授認(rèn)為，痛經(jīng)發(fā)病的主要機(jī)理為沖任二經(jīng)氣血運(yùn)行不暢，經(jīng)血滯于胞中。因此，在治療上依據(jù)“通則不痛，不通則痛”的理論，應(yīng)強(qiáng)調(diào)著眼于“不通”二字，并結(jié)合證候的虛實(shí)寒熱，或溫而通之，或清而通之，或補(bǔ)而通之，或行而通之。正如清代高士宗所說：“通之之法各有不同，調(diào)氣以和血，調(diào)血以和氣，通也……虛者助之使通，寒者溫之使通，無非通之之法。”
溫而通之
痛經(jīng)之因于寒者，多由經(jīng)期或產(chǎn)后誤食生冷瓜果，或踐冰涉水，或淋雨受寒，致使血因寒凝，不得暢行，瘀血阻滯沖任，不通則痛。如《素問·舉痛論》說：“經(jīng)脈流行不止，環(huán)周不休，寒氣入經(jīng)而稽遲，泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛�！贝朔N類型的痛經(jīng)臨床較為常見，疼痛一般多較劇烈，表現(xiàn)為經(jīng)前或經(jīng)期絞痛、冷痛、擰痛等特點(diǎn)，且痛處不移，不喜按揉，得熱則舒，遇寒加劇，經(jīng)期多延長，經(jīng)色蒼暗，淋瀝不爽，經(jīng)量多少不一，且伴有肢冷面白，口不渴飲，或兼小腹冷痛，或伴吐瀉清稀。舌苔薄白，脈象沉弦或沉細(xì)。
寒性痛經(jīng)也有因
脾胃陽虛，寒從內(nèi)生，以致經(jīng)脈絀急，牽引小絡(luò)，影響氣血流通而形成者，疼痛特點(diǎn)為拘急攣縮，抽引作痛，喜溫喜按，經(jīng)量少，色淡�；虬橛醒ダ渫矗彳洘o力，食欲不振，嘔惡便溏等癥狀。舌淡苔薄潤，脈象沉遲。
治療大法，總以溫通為原則，但前者屬實(shí)，常用少府逐瘀湯或
溫經(jīng)湯為主，溫化瘀血；后者屬虛，恒用理中湯、小溫經(jīng)湯為主，溫經(jīng)通陽。
清而通之
痛經(jīng)之屬于熱證者，主要因肝氣郁久化熱，血熱氣實(shí)，肝絡(luò)不通所致。如
朱丹溪說：“經(jīng)將來腹中陣痛，乍作乍止者，血熱氣實(shí)也�！�
腹痛一般較為劇烈，表現(xiàn)為經(jīng)前或經(jīng)期腰腹脹痛，或墜痛，或牽及脅肋脹痛，月經(jīng)周期縮短，量多色紫有塊，小腹緊張，手不可按，或有
發(fā)熱心煩，口渴思冷，精神煩躁，舌紅苔黃，脈象弦數(shù)等證。
若兼有濕熱下注，則可并見小便赤澀，
帶下黃濁等癥。治宜清熱涼血通經(jīng)之法，多用丹梔
逍遙散或陸九芝清熱
調(diào)經(jīng)湯加減。兼夾濕熱者，則伍用苦寒燥濕之品。臨床尚有因濕熱內(nèi)阻，氣血運(yùn)行不暢而致痛經(jīng)者，治療需以清熱燥濕為主，配以滋陰涼血化瘀之味，多用
龍膽瀉肝湯或八正散加減。
熱性痛經(jīng)也有因肝
腎陰虛，水不涵木，相火不藏，肝絡(luò)不能條達(dá)而形成者，臨床表現(xiàn)為腹痛不劇，腰酸膝軟，頭暈
耳鳴，神疲無力，多夢易怒等肝腎虧損的癥狀。
治療原則雖然也以清通為法，但不宜用苦寒辛燥的藥物，以防枯涸其陰。宜用滋陰涵陽，壯水制火，佐以活血通經(jīng)之品，多用六味
地黃丸或
麥味地黃丸加減。
行而通之
痛經(jīng)之因于氣滯血瘀者，其證屬實(shí)，治當(dāng)行而通之，“行”包括行氣導(dǎo)滯，活血消瘀兩個方面。氣與血如影隨形，氣滯血亦滯，血瘀氣亦郁，氣滯血瘀是痛經(jīng)發(fā)生的主要機(jī)理，臨床多表現(xiàn)為經(jīng)前或經(jīng)期劇烈腹痛，或脹痛累及脅肋，小腹拒按，經(jīng)后或血塊排出后即趨緩解，經(jīng)色紫黑夾塊，澀滯不暢，伴情緒激動或抑郁不舒。舌質(zhì)正常或暗，脈沉弦細(xì)澀。
一般脹甚于痛，撫之或噯噫矢氣則舒，兼見乳脅作脹者多偏于氣滯；痛甚于脹，小腹拒按，血塊量多者，偏于血瘀。如《醫(yī)宗金鑒》說：“凡經(jīng)來腹痛，若因氣滯血者，則多脹滿，因血滯氣者，則多疼痛。”偏于氣滯者宜調(diào)氣定痛，多用
柴胡疏肝散合
金鈴子散加減。偏于血瘀者需行瘀止痛，多用
膈下逐瘀湯或
琥珀散加減。
補(bǔ)而通之
痛經(jīng)之因于虛者，多由稟賦素弱，肝腎虧損，或大病久病之后氣血不復(fù)或因房事不節(jié)，生育過多等因素，導(dǎo)致氣血虧虛，運(yùn)行遲滯所引起。虛性痛經(jīng)之發(fā)病，必因虛而夾瘀、夾滯，而產(chǎn)生疼痛。清·江之蘭《醫(yī)律筏》之“痛雖有虛實(shí)寒熱之分，然皆主于氣郁滯，氣不滯則痛無由生。氣虛則氣行遲，遲則郁滯而痛；血虛則氣行疾，疾則前氣未行而后氣又至，亦會郁滯而痛�！边@正是對虛痛機(jī)制的詮釋。
哈荔田還認(rèn)為，古人主張經(jīng)前腹痛多實(shí)，經(jīng)后腹痛多虛，固然可以作為辨證的一個方面，但也不可印定眼目，虛證未必都在經(jīng)后，實(shí)證亦未必盡在經(jīng)前，臨床尚應(yīng)綜合各方面癥狀進(jìn)行辨證。一般虛性痛經(jīng)，多表現(xiàn)為經(jīng)期或經(jīng)行將盡或經(jīng)后少腹綿綿作痛，或隱痛，或痛如牽引、抽掣，經(jīng)量稍多則腹痛加劇，按揉則減，經(jīng)期或先或后，色淡量少，稍夾血塊，腰酸背楚，頭暈
心悸，便溏或燥，舌淡苔薄，脈沉細(xì)弱等癥狀。
治療原則宜補(bǔ)而通之，特別在經(jīng)期往往還側(cè)重于通。虛性痛經(jīng)尚有氣虛及血，血虛及氣的不同情況，前者多有氣短無力，心悸少寐，納呆便溏之類癥狀，治從心脾，兼于行氣化瘀，方用
歸脾湯加
川斷、
桑寄生、
杜仲補(bǔ)氣養(yǎng)血，兼以劉
寄奴、
延胡索、
烏藥等行氣活血；后者治從肝腎著手，兼活血行滯，以六味、二至滋補(bǔ)肝腎，兼以劉寄奴、
五靈脂、
香附等通瘀活血。
