中藥超大劑量應用
中藥超大應用的理論探討
中藥的超大劑量應用問題過去一直缺乏比較系統(tǒng)的研究，只是作為一種臨床現(xiàn)象長期存在。特別是由于缺乏相應的理論加以指導，臨床應用多以古代及現(xiàn)代醫(yī)家的臨床經(jīng)驗為依據(jù)。筆者今從以下幾個方面對中藥的超大劑量應用問題作理論上的探討。
一、中藥劑量特性論
國內(nèi)有學者通過大量的方劑分析，初步揭示出中藥劑量分布的特征。這種特征表現(xiàn)為：中藥劑量分布并不是常態(tài)的，一般都有三個集中區(qū)，可以劃成山字型的曲線。中間一個集中區(qū)的數(shù)量最多，與一般所說的常用劑量范圍較為接近。兩側兩個集中區(qū)分別為大劑量和小劑量范圍，中間的可稱為中劑量范圍。相鄰兩劑量范圍相差約一個數(shù)量級，大劑量范圍與小劑量范圍差別一般可達兩個數(shù)量級。
根據(jù)中藥劑量的分布特征我們可以推測出二點結論：①中藥的最小有效劑量到最大有效劑量之間有一段相當寬闊的范圍，或者是說從最小有效劑量到中毒劑量之間有相當大的劑量范圍；②常用量或者權威規(guī)定劑量的上限不一定是中藥的最大有效劑量，權威規(guī)定劑量的上限到最大有效劑量之間還有一段劑量范圍。
以上二點推論均可說明中藥可以根據(jù)需要，適當?shù)爻髣┝繎�，不必拘泥于常用劑量或權威�?guī)定劑量。中藥劑量的分布特征決定了中藥可有超大劑量應用的可能。應該說明的是，無論是《藥典》，還是《中醫(yī)大辭典·中藥分冊》，或者是中藥統(tǒng)編教科書，其中對中藥劑量的規(guī)定，除明顯有毒的中藥外，絕大多數(shù)藥物的劑量只是常用量或者是習慣用量，這些劑量的確定主要是以古人及現(xiàn)代臨床用藥經(jīng)驗和習慣為依據(jù)，劑量的上限絲毫沒有極量或最大有效劑量的意思。
二、中藥化學成分論
中藥的特殊性之一是化學成分復雜，每一味中藥都是由幾種、幾十種、甚至上百種化學成分組成的。由于各種化學成分的含量并不相同，達到一定生物活性的最小有效濃度也不一致，因此中藥在某一劑量時，不可能表現(xiàn)出全部成分的生物活性；含量多或生物活性強，生物活性最小有效濃度低的成分，可能在小劑量時就表現(xiàn)出作用；相反，含量少或生物活性較弱，生物活性最小有效濃度高的成分，也許只能在大劑量時才能表現(xiàn)出特有的作用。再加上某些作用有量變到質(zhì)變的飛躍，即使同一成分，不同劑量檔次，也可能表現(xiàn)出不同的藥效作用；同時，在中藥復方中，由于中藥間化學成分的相互作用、反應，也可能影響到某些成分生物活性的發(fā)揮，使其只表現(xiàn)出特定的藥效作用。因此，根據(jù)不同的治療目的，不同的方劑組成，選定不同的劑量是必要的，也是可能的。
劑量不同而致藥效作用不同的實例相當多，如
半夏一兩降逆止嘔，二兩安神催眠；
紅花小劑量活血，大劑量破血；
黃連小劑量健胃助消化，大劑量則清熱瀉火；
大黃小劑量苦味健胃，大劑量通腑瀉下；
甘草小劑量調(diào)合諸藥，大劑量解毒……。有研究證實，大黃小劑量(0.05～0.3克)，具有收斂止瀉作用，發(fā)揮此藥效作用的是大黃中所含的鞣質(zhì)類成分；而當劑量增加到大于1克時(臨床
藥理學實驗)，才表現(xiàn)出瀉下通便作用，所起作用的主要是大黃中所含的蒽醌類成分。
單味中藥中各種化學成分的含量差異及生物活性的差異，是中藥超大劑量應用的物質(zhì)基礎。
三、毒性利用論
中醫(yī)素有“以毒攻毒”之說，其意無非是利用藥物的毒性來達到某種治療目的，多見于危重病證、頑固性病證的治療。在古代文獻中有“藥弗瞑眩，厥疾弗瘳”、“以知為度”等記載，強調(diào)的是
當藥物剛剛開始出現(xiàn)輕微中毒反應時的療效最佳。這種情況主要是在一些有毒中藥的應用時出現(xiàn)，原因是在于這些有毒中藥的治療劑量與中毒劑量接近或交叉重疊，有時為了發(fā)揮這類中藥的偏性，而不惜冒出現(xiàn)輕微中毒的危險而加以應用。當然，只要適量控制劑量，一般是不會中毒的。
例如《藥典》中規(guī)定
馬錢子的劑量上限不超過0.6克，而按馬錢子中所含士的寧的含量及士的寧的中毒劑量，以平均數(shù)推算出馬錢子的中毒劑量約為0.625克，這與馬錢子的規(guī)定劑量的上限比較接近：但臨床上有報道，以馬錢子配
枳殼治療
骨折，馬錢子最大劑量用至每日2.67克，雖然出現(xiàn)了肌肉
抽搐，患處跳動感和頭暈等與治療不相關的作用，但對骨折的鎮(zhèn)痛、促進骨折修復作用則非常的好。
附子、
烏頭等類的中藥的臨床應用也存在著類似的情況，許多有經(jīng)驗的老中醫(yī)都告誡病人，以服藥后出現(xiàn)肢體麻木、或抖動時療效最好。當然，如果反應強烈，甚至出現(xiàn)中毒反應時，一般都有相應的解救措施。
由于這類有毒中藥的權威規(guī)定劑量上限與中毒劑量之間的范圍非常窄，出現(xiàn)治療作用與中毒的機會是均等的，因此應用起來需要有相當豐富的經(jīng)驗，同時應該以實驗或臨床毒理學研究的結論作為理論指導，避免
盲目性。
四、個體差異論
前面三個方面的理論探討，所考慮的都是藥物方面的因素，事實上，決定中藥是否應該超大劑量應用的另一個方面的重要因素，就是病人方面的因素，即個體差異，其內(nèi)容包括體質(zhì)、疾病情況、病人所處的地理環(huán)境等等。
個體差異是永遠存在的，并且具有其物質(zhì)基礎。同一藥物，相同病證的不同病人應用，其療效不完全相同。一部分病人需要通過增大劑量，才能達到一部分病人小劑量就可以達到的療效。例如，臨床上相當類型的腑實證，有用大黃10克即瀉下不已者，也有用至30克方才瀉下者，究其原因，主要是這些患者的體質(zhì)不同，對大黃存在不同的耐受性。體質(zhì)主要由素質(zhì)、宿疾、性別、年齡等因素綜合決定。
不同體質(zhì)，在劑量上的差異的情況比較復雜，是否應該超大劑量用藥，不僅與體質(zhì)因素有關，而且與所用藥物的性質(zhì)有關。一般情況是體質(zhì)強壯者用量宜大，體質(zhì)虛弱者用量宜小，這種情況多見于祛邪藥的應用，如果是補益藥，情況則正好相反。《千金翼方》治宿食流飲寒熱溫病
水腫的方中，用
郁李仁十枚，而體質(zhì)強壯者用十五枚，體質(zhì)虛弱者僅用五、六枚，兩者的劑量比約為3:1，差別極大。
年齡因素對劑量的影響也比較大，一般的情況是成年人的用藥劑量要比未成年人和老年人要大，中藥超大劑量應用的適用對象絕大多數(shù)是成年人。當然，在某些特殊情況的條件下，小兒和老年人同樣可以超大劑量應用中藥。如老年腫瘤病患者，應用抗癌中草藥時，一般劑量都是用的超大劑量。而小兒中毒性疾病，應用中藥急救時，也應該超大劑量應用。中醫(yī)界流傳著季得勝以超出成人劑量的季得勝蛇藥救活
毒蛇咬傷小兒的佳話，季得勝在解釋其超大劑量用蛇藥救活小兒中蛇毒時認為，小兒雖然體重和表面積比成人小，但是所中蛇毒的量確與成人相當，而只有以超出成人劑量幾倍的蛇藥，才能解除所中蛇毒。分析起來，的確有一定的道理。
疾病因素是決定中藥超大劑量應用的主要因素之一。其內(nèi)容包括疾病的性質(zhì)、病勢、病程等。一般的規(guī)律是，針對主癥的中藥可適當超大劑量；病勢急重者可適當超大劑量應用中藥；病程長，辨證正確，而常規(guī)劑量中藥治療療效不明顯者，可以超大劑量應用中藥。清·余霖《疫證一得》中的
清瘟敗毒飲中，
石膏的劑量有大、中、小之分，大劑量用六至八兩，中劑量用二至四兩，小劑量用八錢至一兩二錢。并以脈象為依據(jù)，決定出相應的應用劑量。其中脈沉細而數(shù)者用大劑量；脈沉而數(shù)者用中劑量；脈浮大而數(shù)者用小劑量。該方的主要適應證是熱毒證，但是脈象的不同，所表現(xiàn)出的熱毒證的主癥和病勢有所不同，脈浮大而數(shù)，表明熱毒剛由表入里，脈沉數(shù)表明熱毒已完全入里，而脈沉細而數(shù)表明熱毒入里已深。三者均選以石膏為退熱之主藥，但彼此劑量相差甚遠，其原因就在于病證的程度、病勢不同。
危重病證之所以要超大劑量應用某些中藥，主要有兩個方面的原因：一是保證藥物能在極短的時間內(nèi)發(fā)揮較強的藥效，二是考慮到病人的反應性較低，只有超出常用劑量的用量，才能發(fā)揮治療作用。古代提倡危重病證超大劑量用藥者不乏其人。李冠仙在《知醫(yī)必辨》中有云：“用藥之道，惟危急存亡之際，病重藥輕，不能挽救，非大其法不可”；張景岳在《景岳全書》中也認為危重病證，宜超大劑量用藥，否則會“藥不及藥，亦猶杯水車薪，尚恐不濟”……。
此外，在影響中藥超大劑量應用的個體因素中，還包括患者所處的地理環(huán)境因素，古人將此類因素統(tǒng)稱為地域因素，內(nèi)容包括飲食習慣、自然氣候、地理環(huán)境等，這些因素通過影響和改變病人的體質(zhì)而產(chǎn)生作用�！端貑枴ぎ惙ǚ揭苏摗分凶钤缯J識到地域因素對體質(zhì)的影響，而《千金要方》中則明顯提出了地域與中藥劑量的關系，其規(guī)律是：“凡用藥，皆隨土地之所宜：江南、嶺表，其地暑濕熱，肌膚薄脆，腠理開疏，用藥輕�。魂P中、河北，土地剛燥，其人皮膚堅硬，腠理閉實，用藥重復�！鼻濉堉韭斣凇侗静莩缭分姓摷按簏S的臨床應用時指出：“西北之人，土氣敦厚，陽氣伏藏，重用大黃，能養(yǎng)陰而不破泄；東南之人，土氣虛浮，陽氣外泄，稍用大黃則傷脾胃�！�
我國幅員遼闊，地區(qū)氣候環(huán)境相差較大，至今仍存在著因地區(qū)差異而用藥劑量完全不同的情況。如云南、貴州、四川一帶烏頭、附子的用量偏高；北方地區(qū)
麻黃、石膏的用量常偏高……。當然，地域因素與中藥超大劑量應用的一般原則不是絕對的，是否應該超大劑量應用中藥，還須綜合其他因素作決定。因為同一地域的病人的體質(zhì)、病情彼此之間又存在著差異，不能干篇一律都選用超大劑量用藥。
綜上所述，決定中藥超大劑量應用的因素不外乎包括藥物方面的因素、病人方面的因素，其主要內(nèi)容已從上述四個方面作了探討。應該注意的是，中藥方面的因素還包括藥材的質(zhì)量(如：藥用部位及采收季節(jié)和產(chǎn)地加工等)。一般情況是，優(yōu)等的藥材用量較小，相反，次劣等藥材要想達到優(yōu)等藥材同樣的藥效作用，其劑量必然增大。在病人方面，可能還存在著種族遺傳因素。近代醫(yī)家有“中藥不宜于西人”之論，中國與日本、朝鮮等國的中藥應用量相差很大，中國中藥劑量一般比日本中藥劑量高出3～10倍。對其原因許多學者作過探討，筆者認為主要原因可能與種族遺傳因素有關。
中藥超大劑量應用的規(guī)律性
毫無疑問，如果中藥用常用劑量有效，就根本不會有超大劑量應用的問題了。前文中已對中藥超大劑量應用的理論依據(jù)作了探討，足以說明這種臨床用藥現(xiàn)象的合理性。不排除臨床醫(yī)生在超大劑量應用某些中藥時具有隨意性的成分，即用藥習慣問題。但是，絕大多數(shù)超大劑量用藥的情況，都與藥物及疾病之間具有內(nèi)在的本質(zhì)聯(lián)系，即規(guī)律性。通過大量的古今中醫(yī)藥文獻資料分析，可以初步發(fā)現(xiàn)，中藥的超大劑量應用的規(guī)律性可歸納為如下幾個方面。
一、單味中藥的應用
單味中藥的應用，即七情中的單行，由于處方中藥味單一，要想達到某種特定的治療作用，或者是最大限度地提高某種功用，只有通過不斷地增加劑量才能實現(xiàn)，這樣自然會出現(xiàn)超大劑量用藥問題。例如，《藥典》中規(guī)定
黃芩的每日劑量為3～9克，
川芎為3～9克，而《千金翼方》中以單味黃芩治療淋、下血諸癥，黃芩的劑量為每日四兩，折合公制為57.68克，顯然已大大超出黃芩權威規(guī)定劑量的上限；《小品方》中以單味川芎治療婦人
崩漏，每日劑量用至八兩，折合公制115.36克，也明顯是屬于超大劑量應用。
二、危重病證
危重病證需要超大劑量應用中藥的理論在前面章節(jié)中已經(jīng)介紹過，其目的無非是在有限的時間內(nèi)，使藥物快速、最大限度地產(chǎn)生藥效，使病人脫離危險。這種用藥的特點是周期短，一但病勢得以控制，便改用常用劑量。
人參的常用劑量是3～9克，當用于脫證時，其用量高達30克以上�，F(xiàn)代藥理研究也證實人參大劑量應用時才表現(xiàn)出抗
休克、強心作用。元·葛可久《十藥神書》中的獨參湯，單用人參二兩(折合為74.6克)，以益氣攝血，治療血脫證，人參用量與常用量上限的比值為8.29:1。大黃通腑瀉下的常用量為10～15克，最大也不超過30克，而臨床上有報道，以大黃為主治療急性
黃疸性肝炎、上
消化道出血、
流行性出血熱等病癥時，大黃的劑量高達50～100克不等，不僅療效好，而且很少有毒性及不良反應。
危重病證用藥劑量不拘泥于常用量，超大劑量地應用是中醫(yī)臨床用藥的一項重要的原則，具有普遍的指導意義。
三、處方中主藥
處方中主藥用藥劑量大是中醫(yī)方劑重要的配伍原則之一。由于主藥是針對主要病機和主癥而設的，其超大劑量應用有兩種情況，一種是最大限度地發(fā)揮主藥的藥效，二是發(fā)揮主藥的偏性�！�
傷寒論》中的
白虎湯、
白虎加人參湯中均以石膏為君藥，
知母為臣藥。方中石膏的用量為一斤，折合為230.72克，知母為六兩，折合為86.52克，君藥與臣藥的劑量之比為2.67:1。上述兩方中石膏均超大劑量應用，目的都是為了最大限度地發(fā)揮石膏清陽明實熱之功。
所謂藥物的偏性，這里是指藥物的次要功效或新發(fā)現(xiàn)的功效，主要是相對傳統(tǒng)主要功效而言的。如益
母草的傳統(tǒng)功效是活血化瘀，調(diào)經(jīng)利水。而現(xiàn)代藥理及臨床研究發(fā)現(xiàn)，大劑量的
益母草具有降壓作用。當代名醫(yī)朱良春主任醫(yī)師治產(chǎn)后
高血壓癥，善長超大劑量應用益母草，其自創(chuàng)的益母
降壓湯，以益母草為主藥，每日用量為60克，而處方中其他藥物用的均是常用劑量。中藥
升麻的主要功效為升陽、發(fā)表、透疹，而解毒為其次要功效。當利用升麻解毒時，一般都是超大劑量應用�！督饏T要略》中的升麻
鱉甲湯主治陽毒發(fā)斑癥，方中就是以升麻為主藥，取其解毒功用，劑量用至二兩，折合為28.84克，而升麻的權威規(guī)定劑量為3～9克。當代名醫(yī)方藥中教授深得《金匱要略》用升麻之真諦，臨床重用升麻治療
病毒性肝炎，也是取其解毒之偏性，劑量一般為每日30～45克。
四、慢性、頑固性病證
慢性、頑固性病證之所以要超大劑量應用中藥，主要是因為病程長，用藥時間長后，機體對藥物的反應性降低、耐受性增強，在辨證正確的前提下，只有通過增加中藥的劑量，才能達到發(fā)病初期，常用劑量就能達到的療效。
夏枯草的常用劑量的上限是15克，而臨床以該藥治療病程較長的甲狀腺瘤時，用量一般都超過30克；
三棱為破血行氣之藥，常用劑量的上限為9克，但臨床上以該藥配合其他中藥主治各類晚期惡性腫瘤病時，其每日用量達到45～75克，相當于權威規(guī)定劑量上限的5～8.33倍。
五、藥食兩用中藥
藥食兩用中藥的超大劑量應用的機制比較好理解，由于這類藥物本身均可以食用，劑量規(guī)定性更不嚴格，其劑量范圍比其他中藥的劑量范圍更寬廣，當用常用劑量時，一般所發(fā)揮的是保健作用，而當要發(fā)揮這類中藥的治療作用時，只有在超大劑量應用的情況下，療效才會理想。
薏苡仁系藥食兩用中藥，其常用劑量的上限為30克，而臨床上有經(jīng)驗的醫(yī)師用該藥治療風濕、腰腿痛等病證時，該藥的用量達到45～90克。同時，臨床觀察表明：超大劑量應用的療效和治愈時間均比常用劑量應用的對照組要優(yōu)。近代名醫(yī)張錫純對
山藥的應用有許多獨到的經(jīng)驗，常常是超大劑量應用。如一味
薯蕷飲中山藥用至四兩，折合為149.2克，薯蕷粥中山藥用量高達一斤，折合為596.8克，稱得上是山藥超大劑量應用之最了。
中藥超大劑量應用的注意事項
中藥的超大劑量應用屬于臨床中藥學研究范疇的內(nèi)容，這方面的研究目前還是剛剛起步，許多內(nèi)容還是未知數(shù)。目前尚不能明確地回答每味中藥在什么條件下需要超大劑量應用，劑量超出權威規(guī)定劑量上限多少時最適宜，超大劑量應用中藥是否對機體有潛在的不良反應等問題；支持中藥超大劑量應用的主要依據(jù)仍然是古代及現(xiàn)代醫(yī)家的臨床用藥經(jīng)驗，現(xiàn)代中藥藥理、毒理學研究的結論尚未反饋用于臨床指導中藥的超大劑量應用。在目前的這種情況下，對中藥的超大劑量應用應持謹慎態(tài)度。具體應用時，必須注意下列有關事項。
一、適應癥要準確
中藥的超大劑量應用都有相應的適應癥，超大劑量用藥，適應癥一定要準確，否則，會出現(xiàn)兩種結局：一是藥重病輕，二是藥輕病重。例如，中藥
細辛治療風寒表證的劑量一般用3克，最多不超過9克。而當用細辛治療各類痛證時，用量常常超大，有時用至30克，甚至更大。顯然，當風寒表證時用超大劑量的細辛，不僅于證無益，而且會引起不良反應；相反，如果要發(fā)揮細辛的鎮(zhèn)痛作用，而用常用劑量，顯然是杯水車薪，于痛無濟。
二、劑量遞增原則
劑量遞增原則是有毒中藥應用的重要原則，這一原則同樣適用于中藥的超大劑量應用。特別是在經(jīng)驗不足時更應該遵循這一原則，以避免因盲目超大劑量而引起毒性及不良反應。個體之間的差異性決定了超大劑量用中藥必須做到劑量遞增，切忌生搬硬套，劑量大到不可思議的地步。
三、嚴格炮制、制劑規(guī)范
許多中藥在超大劑量應用時，在炮制、煎藥和制劑技術上有比較嚴格的規(guī)定性，這方面的經(jīng)驗比較成熟，應用時應該嚴格遵守。附子、烏頭類中藥超大劑量應用時，特別強調(diào)先煎、久煎，以煎煮至不麻口為標準。現(xiàn)代藥化、藥理研究結果證明，上述炮制、制劑規(guī)范是非常必要和合理的，它能夠保證在不影響藥效的前提下，有效地降低這類中藥的毒性。
四、特異性的配伍
從古籍和名老中醫(yī)超大劑量應用中藥的經(jīng)驗中，我們還可以發(fā)現(xiàn)某些中藥超大劑量應用時，常有一些比較特定的配伍關系。如半夏配生
姜、甘草；馬錢子配甘草等。其目的是防止和減少超大劑量用藥可能引起的毒性及不良反應。臨床應用時必須嚴格遵循。
五、了解中藥的毒性及解救措施
在超大劑量應用中藥時，應對各種中藥的毒性及不良反應有一個比較系統(tǒng)的了解，特別是與劑量密切相關的毒性及不良反應。同時，還應該熟悉傳統(tǒng)的和現(xiàn)代的一些中毒解救措施，做到心中有數(shù)，防患于未然。
warren 按..
要評"火神"超大劑量應用之前一定要先調(diào)查和實踐才提出心得, 如今未曾親自采藥, 炮製,只在藥房買藥, 處方 又分不清黃白黑等生,熟,鹽,炮,附子就僅以"大劑量"來定義"火神"則距登堂入室甚遠. 李可老中醫(yī)不用生附生, 卻用大量熟附子. 各位到四川江油考察後就可理解李老身處山西不產(chǎn)附子的地方, 是環(huán)境所困...否則也不需要"太大劑量"。 真的生附子是未曾加工的生品, 兩粒20克可使體質(zhì)亢奮的人致命, 在每年只在八月收成一次的生附子如不烘曬乾, 不過三五天就坯了, 所要儲存就必烘曬乾, 此一加工程式後己不復存在所謂的"生附子". 因為在80~120度下烘乾己經(jīng)解了生附子一半毒. 但此法便於儲藏. 另外為了加工方便, 目前所用的加工法青一色的先泡"鹵堿", 如此手法沿革來自清朝, 是最易損失附子藥性的致命炮製, 當鄭欽安在清末看到了溫派的不足而產(chǎn)生了火神辨證法, 當時的附子己不是仲景時代的炮附子了. 所以鄭氏有大劑量的使用法.
火神派的理論精華不應是用大劑量稱奇, 而是其對”陰陽實據(jù):的辨證. 說白一點就是對某些虛熱患者採用溫補法, 這一點在國內(nèi)的教學材料中是沒有的. 而且推崇的教授也不多. 但火神法常對溫派下藥清熱的患者給予姜附, 且有一明確辨證法指引.號稱百發(fā)百中. 您如果是一位門診的內(nèi)科中醫(yī)師, 可以憑良心追蹤統(tǒng)計一下自己治療的病例, 如果您用溫派清法來治內(nèi)科慢性病, 通常短時間內(nèi)如果患者不配合運動, 根治病例常不高於50%~60%, 而且這個比例隨年齡層增大而下降. 但在我個人逐漸體驗到火神的”陰陽實據(jù):的辨證後, 根治率提高了二~三成, 反過來說, 過去有近二三成誤診誤治. 但是這樣的病例用清熱法如果不要用寒藥太重, 結果也無大礙, 所以似是而非, 爭論不已.
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