黃煌教授臨證病案:20090039腫瘤轉(zhuǎn)移致腹水腹痛案

李某，女，39歲
門診日期：2009年09月26日。身高體瘦，面部削瘦，面色晄白。
闌尾癌卵巢轉(zhuǎn)移，卵巢子宮切除，已化療7次，原體重120斤，現(xiàn)一百零幾斤，兩眼尤大�？滔拢�腹水嚴(yán)重，腹脹，褲子拉鏈無法拉上，腹痛，每日需服兩次止痛藥。近兩日食少眠差，大便干，腰痛，舌暗苔白，脈軟，重按無力，120次/分。
黃師處方：【1】并囑咐，三貼無效則停服。
三天后患者復(fù)診：腹痛已，腹脹輕而未已。褲子側(cè)面拉鏈可以拉上來了。止痛藥停服，精神佳，今日有食欲了。小便特黃，飲少。
處方：上方7貼。

真武湯合當(dāng)歸芍藥散

真武湯重用芍藥

真武湯合五苓散！

真武湯合當(dāng)歸芍藥散

桂枝加龍骨牡蠣湯合桂枝加苓術(shù)湯。

真武湯合上桂枝湯，止痛藥常見副作用：大便難解、惡心欲吐、頭昏乏力、汗出等

炙甘草湯+五苓散（其中已經(jīng)暗含理中湯。) ??700)this.width=700;" >??700)this.width=700;" >

桂枝加芍藥湯合五苓散

大黃甘遂湯

當(dāng)歸芍藥散合真武湯

五苓散合當(dāng)歸芍藥散合茯苓飲

當(dāng)考慮五苓散合當(dāng)歸芍藥散加附子。

真武湯合五苓散！

支持真武湯合五苓散！

真武湯合當(dāng)歸芍藥散

人參桂枝腫瘤惡液體質(zhì)
陽虛欲脫水臌
扶陽利水止痛
李可破格救心湯合腎氣丸炙甘草湯化裁
制川烏30附片30（先煎)干姜20炙甘草20遼人參15山茱萸30龍骨20牡蠣20肉桂10山藥30熟地30茯苓30澤瀉30丹皮10大棗20黃酒500ml入煎
少量頻服

惡液質(zhì)，形瘦、腹痛、便秘、食少，失眠，小建中湯；腹脹、腹水、腰痛，真武湯。兩方合用即可。

呵呵！大家注意：人家是精血虛之虛熱而伴有水飲。

當(dāng)歸15克  川芎10克  白芍20克  澤瀉20克克 茯苓30克  白術(shù)20克 桂枝15克  丹皮10克
桃仁10克  

女，39歲
身高體瘦，面部削瘦，面色晄白。 -----瘦者陰精不足，晄白者血虛，若無光澤屬陽虛

闌尾癌卵巢轉(zhuǎn)移，卵巢子宮切除，已化療7次，原體重120斤，現(xiàn)一百零幾斤，兩眼尤大�？滔拢焊顾畤�(yán)重，腹脹，褲子拉鏈無法拉上，腹痛，每日需服兩次止痛藥。近兩日食少眠差，大便干，腰痛，舌暗苔白，脈軟，重按無力，120次/分。

化療七次，精血具奪，水濕難運(yùn)，積郁腹中，痛為氣滯，眠差便干脈數(shù)亦陰虛之象。舌暗兼瘀，苔白濕滯。

綜上所述，病人寒熱不明顯，真武湯不必用，水盛血虛，當(dāng)歸芍藥散首選，可合豬苓湯養(yǎng)陰利水。目前病人以蓄水為主，要為水邪找出路，此證為里水，不需用表藥，又不耐攻逐，甘遂大戟之類似亦不需用。利水從小便出可也。

當(dāng)歸芍藥散+豬苓湯+桂枝茯苓丸+大黃

藥后小便特黃來看，顯然有內(nèi)熱。

首先肯定是附子證，在附子類方中我傾向使用附子瀉心湯

真武湯合五苓散

同意一鶴禪師 “精血俱奪”的這項(xiàng)分析 ，也同意真武湯不必用。不過看禪師所用血倒是補(bǔ)了，那個(gè)精傷好像是用藥欠點(diǎn)火候。

當(dāng)歸芍藥散

黃師處方，僅供參考，單位g：
制附片10?? 紅參10?? 制大黃10?? 北細(xì)辛5?? 白芍30?? 肉桂10?? 生甘草5?? 干姜10?? 紅棗20??

原來是 大黃附子細(xì)辛湯合桂枝湯！

錯(cuò)了 是桂枝加芍藥湯！

胡希恕先生在講大黃附子細(xì)辛湯時(shí)，談到偏側(cè)疼痛常加大黃的經(jīng)驗(yàn)。本案又有大便干，更為合適。

小便特黃，當(dāng)是藥里有大黃的原因，而不是有熱。

黃師用的當(dāng)是四逆湯合桂枝新加湯合大黃附子細(xì)辛湯！也含有桂枝加大黃芍藥湯。

此案是誤治 藥過于病

????????請(qǐng)教西強(qiáng)：
????   患者主要癥狀表現(xiàn)為腫瘤惡液體質(zhì)，嚴(yán)重的腹水和腹痛，就腹水的原因來說：是由于全身性或局部性因素的作用，致使液體從血管與淋巴管內(nèi)滲入或漏入腹腔而出現(xiàn)腹水。低蛋白血癥、門靜脈高壓、肝靜脈阻塞、腹膜炎癥、抗利尿激素與醛固酮等滅活功能降低及惡性腫瘤均為引起腹水的重要因素，本例患者腹水應(yīng)該屬于惡性腫瘤所致，腹痛應(yīng)該是腫瘤浸潤侵蝕腹腔內(nèi)組織引起。
????  從大家回帖來看，主要是關(guān)注腹水的治療方面，如五苓散、當(dāng)歸芍藥散、真武湯、大黃甘遂湯。但是黃師的治療目標(biāo)，卻是從腹痛方面著眼，處方：大黃附子湯合桂枝加大黃湯加人參。其中大黃附子湯治療脅下偏痛，桂枝加大黃湯治療大實(shí)痛。
???? 在此請(qǐng)教西強(qiáng)：我們?cè)谂R床上會(huì)碰到患者諸多的主訴，但在其中，往往只有一二個(gè)最能反映疾病本質(zhì)的癥狀，雖然體質(zhì)和疾病譜在臨床選用處方有很大的指導(dǎo)價(jià)值，但有時(shí)也是難于從紛繁復(fù)雜的癥狀和體征中，找到最有價(jià)值的線索，請(qǐng)西強(qiáng)談一談你的體會(huì)，謝謝！

答zillion兄：
?????? 要尋找有價(jià)值的線索，個(gè)人覺得1、自己不能心存成見，現(xiàn)實(shí)往往成為教育我們的反面教材，固執(zhí)往往是醫(yī)生最大忌諱，療效是金標(biāo)準(zhǔn)。2、四診不能有誘導(dǎo)性，要全面，很多醫(yī)生往往由于有成見而有誘導(dǎo)性。3、要分析各種癥狀的因果關(guān)系，例如本案，大家可以分析腹脹和腹痛是否有關(guān)系，兩者是否引起睡眠障礙，便秘和腹痛是否有關(guān)系等等。沒有很好的分析前后因果關(guān)系，療效肯定打折。4、要尋找患者最痛苦的癥狀。如本案患者主訴為腹脹、腹痛。按照正常邏輯，腹痛肯定更難受，醫(yī)生不能無動(dòng)于衷�；颊咧髟V很重要，首先說的幾個(gè)癥狀肯定是要考慮解決的重點(diǎn)，但不一定就那么鐵定的順序，因患者訴說時(shí)也有一定隨意性，這就是規(guī)律中不規(guī)律。5、要看醫(yī)療擅長什么，醫(yī)生的的實(shí)際能力。舉個(gè)例子，如果有患者有中耳炎和腳腫，而我們擅長治療中耳炎，我想大部分人不會(huì)放棄先治療中耳炎的。本案中黃師只開了三服藥，患者就痛止，且腹脹減輕。一般來講，腹水消除要慢些。6、治療要把握整體，同樣要分析整體對(duì)局部產(chǎn)生的影響力有多大。這就涉及到經(jīng)驗(yàn)。本案患者看似沒有以除腹水為主，但三服藥后腹脹減輕，褲子拉鏈可以拉上了，為什么呢？把握體質(zhì)，換種說法就是要找到各種疾病后面的更加本源的事實(shí)。謝謝，歡迎討論。

謝謝西強(qiáng)的釋疑！

可以先用清代傅山方：甘遂９二丑１２車前子３０肉桂３．１－３劑，密切觀察或真武湯合五苓散．后調(diào)養(yǎng)脾胃

zillion兄問得精彩，西強(qiáng)兄的解答更精彩！衷心的感謝二位的問答，使我們獲益良多！

這個(gè)案沒看清楚，沒看到他在吃止痛藥
呵。

總覺得過程記述上有很多疑問。
期待后續(xù)記錄。

真武湯合五苓散！

真武湯合五苓六一散

扶陽的同時(shí)，除水

呵呵，還是黃師運(yùn)籌帷幄呢；
“制附片10   紅參10   制大黃10   北細(xì)辛5   白芍30   肉桂10   生甘草5   干姜10   紅棗20”
這個(gè)確實(shí)不好看，呵呵，不知道怎么結(jié)實(shí)呢