仲景原文:關于《傷寒論》29條的疑惑

從原文描述來看，病人有以下癥候：
①  太陽病的癥候：脈浮、頭項強痛而惡寒
②  太陽傷寒的癥候：或已發(fā)熱、或未發(fā)熱，必惡寒、體痛、嘔逆
③  脈浮、自汗出、小便數(shù)、心煩、微惡寒、腳攣急

從這以上癥候來看，“脈浮、頭痛、身痛、惡寒、自汗出、小便數(shù)、腳攣急”很像桂枝加附子湯證，遂投以 “桂枝加附子湯” 而出現(xiàn)誤治，這在接下來的30條的師徒問答中可以明確知曉：“病形象桂枝，因加附子參其間，增桂令汗出，附子溫經（30)”。發(fā)汗后出現(xiàn)“厥逆，咽中干，煩躁吐逆，陽明內結，譫語煩亂（30)”的變證，張仲景先用“甘草干姜湯”溫中、止逆、生津，以治厥逆、嘔逆；再用“芍藥甘草湯”養(yǎng)血揉筋，以治腳攣急；再用少用調胃承氣湯，稍作溏便，調和胃氣，以治陽明內結、譫語煩亂。治療過程步步在理，精彩無比。

但從原先沒有被誤治前的癥狀上來看，確實很像虛人自汗的桂枝加附子湯證（太陽病，發(fā)汗，遂漏不止，其人惡風，小便難，四肢微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之（20))。

為什么不能用這個方子來治療呢？正確的治療應該用什么方子呢？
煩請高手分析解惑，拜謝！

白虎湯。嘿嘿。不知道對不對。

我也覺得是虛人自汗的桂枝加附子湯證。可是這書錯誤處不少，不知原文究竟是什么樣子。

此系津液亡失，正宜用芍藥甘草湯以酸甘化陰。

小便難與汗漏不止。小便數(shù)，自汗出。這兩個病機似乎不同。
再者反與桂枝欲攻其表，暗示用桂枝攻表是錯誤的，那么反向的這是應當治里的意思。而且治里應當是重點。
自汗出小便數(shù)，后條文有，此為津液內竭，雖硬不可攻之，再加上心煩，已有入陽明之勢，所以30條也就有了陽明內結譫語煩亂的論述。但此時表未解，似乎又不宜用調胃承氣湯。
再參28條是服桂枝湯后，本條亦是服桂枝湯后，上條是里之水飲不化，本條是里之津液已亡，上條是去桂枝加茯苓白術湯，本條也應當去桂，那么就成了芍藥甘草生姜大棗湯。此方極似黃芩湯，若再去發(fā)散之生姜加上黃芩即是黃芩湯。究竟生姜要不要去。

表陽虛之桂枝湯證兼有陰虛內熱，反用桂枝湯。

本條為太陽少陰合病誤治出現(xiàn)的變證得治療。
脈浮，自汗是太陽，小便數(shù)，心煩，微惡寒為少陰證。
表里同病，解表用桂枝，救里宜附子，表里兩治用桂枝附子湯。
如果只用桂枝湯攻表則津液大傷，如此則陰陽兩傷，當用甘草增液，干姜救陽，咽干自和，煩躁得平，厥可愈，譫語也可安和，再用芍藥甘草湯則腳可伸

引用第3樓qkc73于2011-03-03 20:28發(fā)表的  :
此系津液亡失，正宜用芍藥甘草湯以酸甘化陰。 700)this.width=700;" >

謝謝！

引用第4樓cheche698于2011-03-03 21:03發(fā)表的  :
小便難與汗漏不止。小便數(shù)，自汗出。這兩個病機似乎不同。
再者反與桂枝欲攻其表，暗示用桂枝攻表是錯誤的，那么反向的這是應當治里的意思。而且治里應當是重點。
自汗出小便數(shù)，后條文有，此為津液內竭，雖硬不可攻之，再加上心煩，已有入陽明之勢，所以30條也就有了陽明內結譫語煩亂的論述。但此時表未解，似乎又不宜用調胃承氣湯。
再參28條是服桂枝湯后，本條亦是服桂枝湯后，上條是里之水飲不化，本條是里之津液已亡，上條是去桂枝加茯苓白術湯，本條也應當去桂，那么就成了芍藥甘草生姜大棗湯。此方極似黃芩湯，若再去發(fā)散之生姜加上黃芩即是黃芩湯。究竟生姜要不要去。 700)this.width=700;" >

有道理，謝謝！

引用第6樓dhjyh于2011-03-03 23:06發(fā)表的 :
本條為太陽少陰合病誤治出現(xiàn)的變證得治療。
脈浮，自汗是太陽，小便數(shù)，心煩，微惡寒為少陰證。
表里同病，解表用桂枝，救里宜附子，表里兩治用桂枝附子湯。
如果只用桂枝湯攻表則津液大傷，如此則陰陽兩傷，當用甘草增液，干姜救陽，咽干自和，煩躁得平，厥可愈，譫語也可安和，再用芍藥甘草湯則腳可伸 700)this.width=700;" >

“傷寒八九日，風濕相搏，身體疼煩，不能自轉側，不嘔不渴，脈浮虛而澀者，桂枝附子湯主之�！�
桂枝附子湯方：桂枝四兩（去皮，味辛熱)　附子三枚（炮，去皮，破八片，辛熱)　生姜三兩（切，辛溫)　甘草二兩（炙，味甘溫)　大棗十二枚（掰，味甘溫)
先生說的可是此方？

引用第2樓橘龍于2011-03-03 20:14發(fā)表的  :
我也覺得是虛人自汗的桂枝加附子湯證�？墒沁@書錯誤處不少，不知原文究竟是什么樣子。700)this.width=700;" >

先生認為是書錯簡？

傷寒，脈浮，自汗出，小便數(shù)，心煩，微惡寒，腳攣急。

小便數(shù)、微惡寒、自汗出。少陰癥

+腳攣急、心煩。少陰重癥。

當用四逆湯。

少陰不得有自汗出，少陰不得有小便數(shù)。通常自汗出和小便數(shù)都是熱證而不是寒證。

用鄙人拙作《左手易經 右手內經》中的分析回答你：
  實際上“自汗出，心煩，微惡寒 ”是原陰虛熱證，此在169條“白虎加人參湯”中即明白顯露“傷寒無大熱，口燥渴，心煩，背微惡寒”。
  而“小便數(shù)”者，則正是“甘草干姜湯”證，以中氣虛冷，無以攝取津液而致也。所以此“證象陽旦”的本來方應當是“甘草干姜人參湯”，與“理中湯”只差一味白術，所以“理中湯”證中有“善轉筋”，此處同樣有“腳攣急”。是什么病機？和“芍藥甘草湯”所主治的有什么不同？實際上此處“轉筋”或“攣急”乃是陽氣虛弱，筋脈失養(yǎng)，經所謂“陽氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋”。而“芍藥甘草湯”所主治徑為營弱血痹為因，論所謂“血虛則筋攣”。

我修改我的處方為：白虎桂枝湯。

引用第13樓leiyuanmo于2011-03-04 20:36發(fā)表的  :
用鄙人拙作《左手易經 右手內經》中的分析回答你：
??實際上“自汗出，心煩，微惡寒 ”是原陰虛熱證，此在169條“白虎加人參湯”中即明白顯露“傷寒無大熱，口燥渴，心煩，背微惡寒”。
??而“小便數(shù)”者，則正是“甘草干姜湯”證，以中氣虛冷，無以攝取津液而致也。所以此“證象陽旦”的本來方應當是“甘草干姜人參湯”，與“理中湯”只差一味白術，所以“理中湯”證中有“善轉筋”，此處同樣有“腳攣急”。是什么病機？和“芍藥甘草湯”所主治的有什么不同？實際上此處“轉筋”或“攣急”乃是陽氣虛弱，筋脈失養(yǎng)，經所謂“陽氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋”。而“芍藥甘草湯”所主治徑為營弱血痹為因，論所謂“血虛則筋攣”。 700)this.width=700;" >

按照“實人傷寒發(fā)其汗，虛人傷寒建其中”治則，理中四逆輩應該是正治！

中氣虛冷，法不當有自汗出。中氣虛冷，不能攝陰，可以有小便數(shù)，但不當有自汗出。中氣不足之汗出的表現(xiàn)，當為動輒汗出，不耐勞作，而靜臥時則不當有汗。傷寒論之自汗出，是指在沒有勞作、沒有進食、沒有過熱的外界環(huán)境等情況下，身汗自出。
自汗出與小便數(shù)同時出現(xiàn)，法當為營血不足之虛熱所致，虛熱外擾則脈浮而汗出，虛熱內擾則小便數(shù)，虛熱擾心則心煩，血虛不足以溫養(yǎng)肌膚則微惡寒，血虛而筋脈失養(yǎng)則腳攣急。腳攣急之癥，乃有虛實之別。實證之腳攣急，必有胸滿口噤、或臥不著席、或齘齒。此證之“腳攣急”，沒有動風之實象，乃為血虛不能夠濡養(yǎng)腳脛而致。另若為陽虛證候，當為脈沉而不當為脈�。划敒閻汉�而不當為微惡寒。若為陰盛格陽者，又當為反不惡寒，也不當為微惡寒。且陽虛甚者，必當為惡寒踡臥、下利清谷。
桂枝附子湯證之“汗漏不止”與此證之“自汗出”不同。傷寒論凡“自汗出”者，應是“時自汗出”，而不是“汗漏不止”；且“微惡寒”與“惡風”不同；“腳攣急”與“四肢微急，難以屈伸”不同。故29條之證無動風之實象，是血虧之虛證；而桂枝加附子湯之證有動風之實象，乃為里虛風動，氣向外沖，故小便難，是虛實挾雜之證。故桂枝加附子湯證可與桂枝祛邪，而29條之證不可與桂枝更傷其正。
四逆輩之證，當有自利。而29條之證必無自利。故29條之證，在沒有與桂枝攻表之前，當為芍藥甘草湯證。

引用第16樓李國棟于2011-03-06 09:19發(fā)表的  :
中氣虛冷，法不當有自汗出。中氣虛冷，不能攝陰，可以有小便數(shù)，但不當有自汗出。中氣不足之汗出的表現(xiàn)，當為動輒汗出，不耐勞作，而靜臥時則不當有汗。傷寒論之自汗出，是指在沒有勞作、沒有進食、沒有過熱的外界環(huán)境等情況下，身汗自出。
自汗出與小便數(shù)同時出現(xiàn)，法當為營血不足之虛熱所致，虛熱外擾則脈浮而汗出，虛熱內擾則小便數(shù)，虛熱擾心則心煩，血虛不足以溫養(yǎng)肌膚則微惡寒，血虛而筋脈失養(yǎng)則腳攣急。腳攣急之癥，乃有虛實之別。實證之腳攣急，必有胸滿口噤、或臥不著席、或齘齒。此證之“腳攣急”，沒有動風之實象，乃為血虛不能夠濡養(yǎng)腳脛而致。另若為陽虛證候，當為脈沉而不當為脈��；當為惡寒而不當為微惡寒。若為陰盛格陽者，又當為反不惡寒，也不當為微惡寒。且陽虛甚者，必當為惡寒踡臥、下利清谷。
桂枝附子湯證之“汗漏不止”與此證之“自汗出”不同。傷寒論凡“自汗出”者，應是“時自汗出”，而不是“汗漏不止”；且“微惡寒”與“惡風”不同；“腳攣急”與“四肢微急，難以屈伸”不同。故29條之證無動風之實象，是血虧之虛證；而桂枝加附子湯之證有動風之實象，乃為里虛風動，氣向外沖，故小便難，是虛實挾雜之證。故桂枝加附子湯證可與桂枝祛邪，而29條之證不可與桂枝更傷其正。
四逆輩之證，當有自利。而29條之證必無自利。故29條之證，在沒有與桂枝攻表之前，當為芍藥甘草湯證。700)this.width=700;" >

謝謝老師的分析，甚受教！

學習

李國棟老師分析貼切，多謝！

想向老師請教一下調胃承氣湯與其它兩個承氣湯的區(qū)別，另外,老師是否有桂枝去桂加茯苓白術湯的使用經驗。

 各位分析的頭頭是道，是否有過臨床實踐？
  我的許多概念大家沒有理解，因為一直誤解！如 甘草干姜湯 仲景尚言“肺中虛冷”，而我何言“中氣虛冷”？中氣不是脾胃，也不是中焦之氣！又知道什么叫“原陰虛熱”嗎？就是甘草人參湯。合中氣虛冷之“甘草干姜湯”，兩者相并則為“甘草干姜人參湯”！
   等下一次你們遇到此證后，再實踐看看！此證不少見！

調胃承氣湯是用于里部“熱、滿”證。如胃熱譫語者、胃熱心煩者、汗出蒸蒸者、胃熱腹脹滿者等。因為里有熱，故出現(xiàn)譫語、心煩、汗出蒸蒸、腹脹滿等癥。故調胃承氣湯證的病機是里部“熱、滿”。

小承氣湯是用于里部“熱、滿、實”證。
調胃承氣湯證有譫語而沒有潮熱，小承氣湯證譫語與潮熱并見，是因為“潮熱者，實也”。故小承氣湯是用于里熱實證。小承氣湯證比調胃承氣湯證多了一個“實”，其病機是因熱而滿，因熱而實，滿中有實。所以，里部“熱、滿、實”，是小承氣湯證的病機。如“下利譫語者，有燥屎也，宜小承氣湯。”
“傷寒十三日，過經，譫語者，以有熱也，當以湯下之。若小便利者，大便當硬，而反下利，脈調和者。知醫(yī)以丸藥下之，非其治也。若自下利者，脈當微厥，今反和者，此為內實也，調胃承氣湯主之�！边^經，按一般規(guī)律應可以出現(xiàn)陰陽自和。若不和而譫語者，為里部有熱，當以湯下之，調胃承氣湯主之。若自下利者，脈當微厥，今脈反和者，此為內實。內實者當與小承氣湯，而為什么此條卻謂“調胃承氣湯主之”？因為此下利是“醫(yī)以丸藥下之”，已傷胃氣，故不與小承氣湯，而以調胃承氣湯主之。
調胃承氣湯證之“腹脹滿”，是因為里熱壅滯而致腹脹滿；小承氣湯證之“腹大滿不通”，是因為里熱致實，大便因硬，故腹大滿不通。諸如“譫語潮熱者”，“心煩、小便數(shù)、大便硬者”，“胃熱煩躁者”，“心下硬、能食者”，“下利譫語者”等，都是里熱致實的表現(xiàn)。因為若沒有“實”邪，就沒有潮熱（“潮熱者實也”之“實”，不只是指熱與大便結實，也包括熱與水飲結實，如大陷胸湯證之“日晡所小有潮熱”)。實邪壅滯，氣運不通，故出現(xiàn)潮熱。熱迫津泄而小便數(shù)，故大便結硬成實。煩躁者，煩為熱勝，躁為津虧，津虧致實，故發(fā)煩躁。心下硬，能食者，也是因熱而“心下硬”，因熱而“能食”。下利譫語者，也是因熱而譫語，故下利譫語者，為實熱下利，故宜用小承氣湯。虛寒下利者，必不會有譫語。

“陽明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬則譫語，小承氣湯主之。”
小承氣湯證，其人多汗，故其“燥”不甚。

大承氣湯是用于里部“熱、滿、實、燥”證，比小承氣湯多了一個“燥”。
“腹?jié)M而喘，有潮熱者，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承氣湯主之；”
“手足濈然汗出”，而不是身汗出，這是津液虧竭了，故身汗不多�！昂钩龃蟊汶y而譫語者”，“不大便心煩腹?jié)M痛者”，“病人小便不利，大便乍難乍易”等證，都是燥熱津虧的表現(xiàn)。津虧則大便難；津虧則燥屎澀腸而腹?jié)M痛；津虧則小便不利，大便乍難乍易。
“傷寒六七日，目中不了了，睛不和，無表里證，大便難，身微熱者，此為實也。”亦是陰氣虧竭而陽邪實滯。
“自利清水，色純青，心下必痛，口干燥者”，也是陰氣虧竭，陽邪實滯。
“痙為病，胸滿口噤，臥不著席，腳攣急，必齘齒”，也是陰氣虧而陽氣實。
故大承氣湯證的病機是里部“熱、滿、實、燥”。

事實上，三承氣湯證，均有不同程度的“熱、滿、實、燥”；只是小承氣湯證比調胃承氣湯證“實”較為突出；而大承氣湯證比小承氣湯證“燥”更為突出。

另：芍藥甘草湯方，愚有數(shù)例使用經驗；桂枝去桂加茯苓白術湯方，有一例使用經驗。愚所理解去桂是在于無表證。表證的表現(xiàn)主要有：惡寒、身體痛、骨節(jié)痛、氣上沖、四肢怵惕、或手足蠕動、或身體拘急等等。而頭痛，不是表證的特異證。頭痛可見于陽明病、少陽病、厥陰病等諸病中。如“傷寒不大便六七日，頭痛有熱者，與承氣湯；”“傷寒，脈弦細、頭痛發(fā)熱者，屬少陽。”“干嘔吐涎沫，頭痛者，吳茱萸湯主之�！�

多謝李國棟老師對三承氣湯的解釋，說得非常明白。以前看郝萬山講座沒看明白。

對桂枝去桂加茯苓白術湯的一些看法：
1、大家公認的說法，這個方子身體中有水。
2、個人理解，此方應有：全身痛、皮膚肌肉痛、頭痛（或頭暈)、自身感覺發(fā)低燒、有一點點怕冷、小便解不盡的情況。跟太陽傷寒非常類似。
3、這個季節(jié)，吊瓶掛多了這個癥狀比較多見。

沒想到cheche698 老師已發(fā)表過類似的觀點，看來我是多此一舉了，呵呵

李國棟:中氣虛冷，法不當有自汗出。中氣虛冷，不能攝陰，可以有小便數(shù)，但不當有自汗出。中氣不足之汗出的表現(xiàn)，當為動輒汗出，不耐勞作，而靜臥時則不當有汗。傷寒論之自汗出，是指在沒有勞作 .. (2011-03-06 09:19) 700)this.width=700;" >

精彩呀! 謝謝李老師講解的三個不同.

李國棟:調胃承氣湯是用于里部“熱、滿”證。如胃熱譫語者、胃熱心煩者、汗出蒸蒸者、胃熱腹脹滿者等。因為里有熱，故出現(xiàn)譫語、心煩、汗出蒸蒸、腹脹滿等癥。故調胃承氣湯證的病機是里部“熱、 ..?(2011-03-08 20:43)?700)this.width=700;" >

同樣精彩呀!

leiyuanmo:用鄙人拙作《左手易經 右手內經》中的分析回答你：
??實際上“自汗出，心煩，微惡寒 ”是原陰虛熱證，此在169條“白虎加人參湯”中即明白顯露“傷寒無大熱，口燥渴，心煩，背微惡寒 ..?(2011-03-04 20:36)?700)this.width=700;" >

分析得很好。謝謝。
那么后面為什么用甘草干姜湯救，而沒有加人參呢？此時更需要人參呀！
另外，甘草干姜湯和芍藥甘草湯的轉筋具體如何分辨？

leiyuanmo:用鄙人拙作《左手易經 右手內經》中的分析回答你：
??實際上“自汗出，心煩，微惡寒 ”是原陰虛熱證，此在169條“白虎加人參湯”中即明白顯露“傷寒無大熱，口燥渴，心煩，背微惡寒 ..?(2011-03-04 20:36)?700)this.width=700;" >

請先生把左右手鏨了吧，4樓給了一個真正靠近條文的意思。

區(qū)別當是小便難與小便數(shù)的區(qū)別

李國棟:調胃承氣湯是用于里部“熱、滿”證。如胃熱譫語者、胃熱心煩者、汗出蒸蒸者、胃熱腹脹滿者等。因為里有熱，故出現(xiàn)譫語、心煩、汗出蒸蒸、腹脹滿等癥。故調胃承氣湯證的病機是里部“熱、 ..?(2011-03-08 20:43)?700)this.width=700;" >

脈浮緊，發(fā)熱汗不出者不用桂枝。

故29條之證，在沒有與桂枝攻表之前，當為芍藥甘草湯證。
小建中腹中痛，亦為芍藥甘草湯證，相同病理在腳攣急和腹中痛。又29條無陽虛亦分析透徹。有陽虛當為68條芍藥甘草附子湯證。李老師分析已經接近29條本意。

反與桂枝欲攻其表，此誤也。
這里指的是誤用桂枝湯。

到30條則說的是誤用桂枝加附子湯，看之后的癥狀也比29條誤用桂枝湯更嚴重，兩脛拘急而譫語了。

仲景論述很嚴密，就是告訴我們，出現(xiàn)29條傷寒，脈浮，自汗出，小便數(shù)，心煩，微惡寒，腳攣急。這種情況，有的醫(yī)生會誤斷為桂枝湯癥，有的會誤斷為桂枝加附子湯癥。

但誤治后的補救方法都是一樣的。

nobody:反與桂枝欲攻其表，此誤也。
這里指的是誤用桂枝湯。
到30條則說的是誤用桂枝加附子湯，看之后的癥狀也比29條誤用桂枝湯更嚴重，兩脛拘急而譫語了。
.......?(2013-09-25 17:41)?700)this.width=700;" >

你這樣理解有你的道理。但從邏輯關系看，30條是對29條的進一步解析，包括誤治用的具體方劑，亡陽致厥的原因是因加附子參其間，增桂令汗出，救治的前后次序等。請先生再仔細對照一下。
重新復習了一下小建中，覺得29條非常合拍。現(xiàn)代疾病譜分析，小建中可以治療尿床，尿頻，自汗低燒不退等病證。

30條是對29條的進一部步解析，但我理解就像前面說的，仲景說的是兩個方子，第一就是反與桂枝欲攻其表，此誤也。得之便厥，咽中干，煩躁吐逆者，這里說的是桂枝湯，然后說治法。

到30條則是“厥逆，咽中干，兩脛拘急而譫語”，注意此處病情比29條誤用桂枝湯更嚴重，所以說的不是一回事，不然仲景為什么不合在一條或直接說。而且救治方法30條中說的基本是在重復29條的后半部，如果說的是同一個湯劑，為什么還要再說一遍？

所以我認為30條是進一步分析，除了桂枝湯，還有人會誤用桂枝加附子湯。這才是仲景的邏輯關系，后面接著說救治方法。