方藥量效心悟
□ 仝小林 中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院
《中國中醫(yī)藥報》 2009年12月30日 星期三
編者按：中醫(yī)不傳之秘在劑量，劑量的研究事關(guān)療效的提高。日前在北京召開的“全國方藥量效關(guān)系與合理應(yīng)用研討會”上，仝小林教授談其20多年對劑量潛心研究的心得。現(xiàn)介紹如下，以饗讀者。
藥物劑量是取得臨床良好療效的關(guān)鍵。《
傷寒論》藥味少而精純，組方法度嚴(yán)謹(jǐn)，臨床療效確切，對后世影響巨大，被后世譽為“經(jīng)方”。但因為年代久遠(yuǎn)，度量衡屢經(jīng)變易，代有所改，懸殊極大，后世對經(jīng)方劑量的折算眾說紛紜，歷代醫(yī)家謂之“不傳之秘”。限制了經(jīng)方療效的發(fā)揮，后世醫(yī)家為確保經(jīng)方療效，使用古方，均需考慮劑量折算問題，對仲景用藥本源劑量的研究從未間斷。有的依據(jù)臨床用藥經(jīng)驗和一般用藥劑量，但經(jīng)不起出土實物及歷代文獻(xiàn)的考證；有的以神農(nóng)秤為依據(jù)，將其1兩折合為1～2克間，亦無出土文物可證，日本漢方學(xué)家常用此劑量，在我國則應(yīng)用較少。
總結(jié)中醫(yī)方藥劑量應(yīng)用的現(xiàn)狀，可以用“誤、亂、惑”三個字來概括。誤，是指經(jīng)方劑量傳承認(rèn)識不一，正誤難辨；亂，是指臨床劑量應(yīng)用混亂，實際上它是由誤而引起；惑，是指有關(guān)中醫(yī)劑量論述，散落于大量的古今文獻(xiàn)之中，臨床上缺乏劑量理論的指導(dǎo)。
追本溯源??還原仲景本源劑量
經(jīng)方本源劑量以及劑量的演變和沿革規(guī)律的不明確，導(dǎo)致經(jīng)方在目前普遍理解的劑量下單純使用，療效卻不理想的現(xiàn)象普遍存在。有人遂說，經(jīng)方不靈。或者通過增加相似功效的中藥來達(dá)到提高療效的目的，于是處方越來越大，藥味越來越多。我們調(diào)查，《傷寒論》經(jīng)方平均單劑藥味數(shù)為4.18味，藥味分布在1～14味，由4～8味藥組成的方劑最為常見；中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院100首湯劑處方的平均單劑藥味數(shù)為18.28味，藥味分布于16～22味，方劑多由12～20味中藥組成；文獻(xiàn)報道現(xiàn)代中醫(yī)湯劑處方平均單劑藥味數(shù)為15.55味，藥味分布于1～42味，方劑多由10～20味中藥組成�？梢�，現(xiàn)代中醫(yī)湯劑處方的平均單劑藥味數(shù)是《傷寒論》經(jīng)方的3倍以上，無論單劑的藥味數(shù)范圍，還是常見的單劑藥味數(shù)，均較《傷寒論》經(jīng)方有所擴大。
藥味之多，品種之雜，勢必互相牽制，往往影響療效的發(fā)揮。正如汪昂所言：“古人立方，分量多而藥味寡，譬如勁兵，專走一路，則足以破壘擒王矣。后世無前人之朗識，分量減而藥味漸多，譬猶廣設(shè)攻圍，以庶幾于一遇也。然品類太繁，攻治必雜，能無宜于此，而不宜于彼呼？”出于安全，“廣設(shè)攻圍”，或亦取效。這種大處方，看似單味藥劑量減少，但每服湯藥的總量并沒有減少。因此，“分兩減而藥味漸多”并不是提高療效的最佳途徑，而引起分歧的主要問題就是出在劑量上。所以要想尋求突破，提高療效的關(guān)鍵也應(yīng)該從深入研究劑量著手。
如今，國家計量總局編的《中國古代度量衡圖集》中“光和大司農(nóng)銅權(quán)”（中國歷史博物館藏)被認(rèn)為是推算漢制的權(quán)威標(biāo)準(zhǔn)。此權(quán)鑄于光和二年閏月廿三日，光和二年為公元179年，與張仲景為同年代。從權(quán)上銘文可知，此權(quán)為當(dāng)時中央政府為統(tǒng)一全國衡器而頒布的標(biāo)準(zhǔn)。銅權(quán)，按秦漢密制的單位量值和權(quán)的量級程序，此權(quán)當(dāng)為12斤權(quán)，標(biāo)準(zhǔn)重量當(dāng)為3000克。據(jù)此東漢1斤合今之250克，l兩合今之15.625克。
目前教科書應(yīng)用的劑量主要受李時珍《本草綱目》和汪昂《湯頭歌訣》影響，認(rèn)為“今古異制，古之一兩，今用一錢可也”，“大約古用一兩，今用一錢足矣”。由于兩位醫(yī)家很有名，他們的觀點廣為流傳，而事實上，該藥量是《傷寒論》經(jīng)方劑量的1/5。但《傷寒論講義》及以后的教材均采用了此說。
重拳出擊??非化不足以撼重病??
仲景面對來勢兇猛之傷寒大疫，必然要求立方貴精貴狠，所謂“亂世用重典，重劑起沉疴”，方能挽狂瀾于傾倒、扶臨危于即倒，也只有量大、藥簡，方能力專效宏，才最能阻斷病勢傳變，挽救危亡。如果劑量過小，則杯水車薪，無濟于事。
用藥劑量減少，藥味就會增多，清人顧炎武在《日知錄》中，以官多亂將多敗之理形象論及此事：“夫病之與藥，有正相當(dāng)者，惟須單用一味，直攻彼病，藥力既純，病即立愈。今人不能別脈，莫識病源，以情臆度，多安藥味，譬之于獵，未知
兔所，多發(fā)人馬，空地遮圍，冀有一人獲知，術(shù)矣疏矣。假令一藥，偶然當(dāng)病，他味相制，氣勢不行，所以難差，諒由于此�！倍颊f明用藥在精不在多。系統(tǒng)論的不相容原理指出：“一個系統(tǒng)的復(fù)雜性增大時，我們使它精確的能力必將減小，在達(dá)到一定閾值以上時，復(fù)雜性和精確性將互相排斥�！�
所以重拳出擊，并不主張
盲目增加藥味，更強調(diào)用足劑量，用到起效劑量。
黃連最苦，然治
糖尿病這一甜病特效。筆者用黃連，通常劑量為每日３０克，而治療糖尿病酮癥，一日量最多達(dá)１２０克，降糖迅速。我們用藥具體經(jīng)驗是：
黃芪治萎，４兩起步，佐
陳皮以防壅滯；黃連消糖，３０克基本，配干
姜以防傷胃；
萸肉固脫，３兩見功，必與參附搭配；
烏頭止痛，8兩口麻欲吐，效毒兩刃；
石膏清氣，一日可至６００克，關(guān)鍵要識證；
生地涼營，極量８００克；
棗仁安眠，最大180克；
人參（家種)強心，救急３０克；
大黃排泄尿毒，可用３０克；
麻黃頓止暴喘，３０克分服；
茯苓滲頑水５００克，
豬苓消浮腫120克；
土茯苓解毒２４０克，
赤芍療急黃120克起；
蘆根降溫120克無慮，
葛根降糖３兩無毒；
桔梗治咽1兩安全。
魚腥草拌涼菜，
薤白可當(dāng)小菜。圓機活法組方，巧在識證準(zhǔn)確，用足劑量，何慢之有？（注：本段所提“兩”為舊制，折合今為30克)
以藥之偏性，治病之偏勝，個體化是醫(yī)學(xué)的最高境界。救治急危重癥，非做到“化”的地步，難以挽傾頹于一刻，必其功于一役。所謂“藥不瞑眩，厥疾弗瘳”，藥到瞑眩就是“化”，非化不足以撼病，非化不足以除疾。西醫(yī)搶救有洋
地黃化，救治
休克有
阿托品化。中醫(yī)同樣有“化”。清氣有石膏化，涼營有生地化，厥脫有參附化，糖尿病酮癥有黃連化，不全
腸梗阻有大黃化。非化不足以救急危，重拳出擊，重劑起沉疴，加快起效時間，并能增強患者信心。
多管齊下??保證用藥安全性
然給藥特有講究。量雖極大，多次分服，“化”到即止，不可過劑，不可孟浪。因為毒藥畢竟是毒藥，“燥焊之將，善用之奏效甚捷，不善用之為害非輕”。峻劑起沉疴，要想用藥安全有效，我們在臨床中常用以下一些具體處理原則和措施：
膽大心細(xì)，配伍煮服。處方用藥應(yīng)當(dāng)因時因地因人制宜，其用量的變化要因人而異，視體質(zhì)之強弱，病情之輕重，結(jié)合時地而定，不可拘執(zhí)。同時要掌握適應(yīng)癥，例如大黃、
附子、
細(xì)辛的大劑量應(yīng)用，就要找準(zhǔn)適應(yīng)癥。第二，要注意配伍，例如黃連苦寒，可配
干姜、
生姜；附子可配
甘草等；第三，要注意煎煮：分析經(jīng)方會發(fā)現(xiàn)經(jīng)方煎煮的時間相對較長。結(jié)合現(xiàn)代藥理，如烏頭堿類中藥，其毒性成分容易被水解成雙酯性生物堿。所以我們的處理辦法：
川烏、
草烏、附子用至15克必須先煎4小時，用至30克必須先煎8小時左右，且口嘗至不麻，這樣交代清楚方能保證既用足劑量治好病，又能保證用藥安全。第四，要注意服法：如分多次，頻頻服用。
投石問路，循序漸進(jìn)。大劑量用藥在拿捏不準(zhǔn)時，可以通過試藥，觀察反映，然后逐漸加量，循序漸進(jìn)，可以有效保證用藥安全性�！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》講“若用毒藥療病，先起如黍粟，病去即止，不去倍之，不去十之，取去為度”。《金匱要略》甘草附子湯“恐一升多者，宜服六七合始”。所以臨床大劑量用藥為保證安全性的必要措施是：如上所述對服法很講究，即采取少量頻飲的方法，這樣一方面可以通過小量試服，觀察藥證是否相合，有無劇烈反應(yīng)；另一方面可以通過頻頻飲服，累積用藥劑量，保證血藥濃度，達(dá)到持續(xù)不斷的供藥。
以知為度，中病即減�！按蠖局尾。テ湮濉�，大劑量用藥絕不能長期服用，防止出現(xiàn)蓄積后遺反應(yīng)。臨床一旦出現(xiàn)療效后我們就酌情調(diào)整劑量。《神農(nóng)本草經(jīng)》“下藥多毒，不可久服”，講的就是這個問題。再如
桂枝湯方后主講“若一服汗出病差，停后服”、“又不汗，后服小促其間”。臨床上有人服
龍膽瀉肝不加辨證濫用數(shù)年，這種方法絕對不可取。臨床決定調(diào)整劑量主要是依靠患者癥狀的改善情況，輔助參考檢驗結(jié)果的變化。大劑量截斷、控制病情以后，我們就應(yīng)適時調(diào)整用藥劑量，切記不可一味打持久戰(zhàn)。
振蕩為先，丸散后調(diào)。在《內(nèi)經(jīng)》中也能看出這種思路：“大毒治病，十去其六；……谷、肉、果、菜、食養(yǎng)盡之，無使過之，傷其正也。不盡，行復(fù)如法�！蓖ㄟ^改變劑型，從起手的湯藥滌蕩，過渡到煮散散邪，直至最后水丸緩圖，逐漸恢復(fù)正氣體現(xiàn)速戰(zhàn)速決之后的休養(yǎng)生息，既強調(diào)治病質(zhì)量，又強調(diào)治病速度。
基于上述原則，我們對臨床常用藥的處理方法如下：如烏頭（包括附子)止痛時從15克開始，逐漸加量，最大可至240克，必須久煎至少８小時以上口嘗無麻感，同時可配甘草、生姜、
白蜜以減藥毒；再如石膏600克為一日量，可取半上下午各一劑量。
當(dāng)然，我們提倡經(jīng)方大劑量，是針對特定的病情——急危重癥，特定的階段——急性發(fā)作，使用大劑量來扼制病勢、控制病情、迅速起效，一日可分4~8次服，中病即減，如按原劑量的1/2～1/4遞減，中病即止，隨后改用丸散調(diào)理。
我們反對不顧病情魯莽用重劑，提倡根據(jù)病情合理用藥，劑量該大則大，該小則小。所謂：合理用藥在病情，大小劑量兩相宜；拿捏七寸撼雄獅，一舉攻下急危癥。
