經(jīng)方讀書社:轉貼：張文選《葉天士用經(jīng)方》寫在篇首節(jié)選之二

張文選 《葉天士用經(jīng)方》寫在篇首節(jié)選之二
二、挖掘經(jīng)方所寓之法是葉桂變通應用經(jīng)方的門徑
自《傷寒雜病論》問世以來，有志於研究仲景經(jīng)方的人很多，但為什麼唯獨葉桂可以靈活化裁而變通自如呢？分析葉氏用經(jīng)方的醫(yī)案，我們發(fā)現(xiàn)，葉氏找到了變通應用經(jīng)方的新門徑，這就是每一經(jīng)方所寓的「法」。
葉氏研究經(jīng)方配伍用藥的方法與別人迥然不同，他遵從《內(nèi)經(jīng)》關於藥物氣味的理論以及氣味與臟腑、疾病關係的理論，認真地研究了每一個經(jīng)方在藥物氣味、性味方面的結構，總結出其中所寓的「法」，再依法變化。如他說：「聖帝論病，本乎四氣。其論藥方，推氣味，理必苦降辛通，斯熱氣痞結可開�！梗ā杜R證指南醫(yī)案·瘧》黃案)又如他在《臨證指南醫(yī)案·腹痛》華案中指出：「蓋怒則郁折肝用。惟氣辛辣可解，論藥必首推氣味�！故Y式玉在《臨證指南醫(yī)案·洩瀉》按中總結說：「今觀葉氏診記，配合氣味，妙在清新，縱橫治術，不離規(guī)矩——所謂讀古而不泥於古，采方而不執(zhí)於方，化裁之妙，人所難能者�！勾伺e例說明葉氏研究方中之「法」的思路如下。
例一：半夏瀉心湯
半夏瀉心湯有三組藥：第一組：苦寒降洩藥：黃芩、黃連；第二組：辛溫通陽開結藥：半夏、乾薑；第三組：甘溫補胃藥：人參、甘草、大棗。三組藥寓苦、辛、甘三法。即芩、連之苦，夏、姜之辛，參、草、棗之甘三法配伍，葉氏稱其為「苦辛開洩復甘法」。知道了法的結構，變通化裁就有了思路。如濕熱蘊郁中焦，痞滿不食，胃氣不虛，不需甘藥者，即去甘藥參草棗，用芩連之苦，姜夏之辛配伍，苦辛開洩濕熱痞結。為加強開痞，仿枳術湯法加枳實，枳實微苦微寒，可助芩連降洩，辛香行氣，可助姜夏開結。濕熱蘊郁，中陽不虛，故不用兼有甘味的乾薑，代之以純辛走散的生薑，從而制訂出了半夏瀉心湯去人參乾薑甘草大棗加枳實生薑方。進而，為加強開宣肺氣，以求氣化濕亦化，加杏仁，制訂出了半夏瀉心湯去人參乾薑甘草大棗加枳實杏仁方。等等變化，共製訂了9首變通半夏瀉心湯方。就這兩方而言，著重於苦、辛結合，開洩濕熱。葉氏甚至認為「濕熱非苦辛寒不解」。法從方出而有創(chuàng)新。另外，又據(jù)證或復加入人參，增入甘法；或復用乾薑，增入辛溫甘法；或增多苦藥，加重苦法；或增多辛藥，加重辛法；或反之。種種變化，均以方中的法為基礎。
例二：烏梅丸
烏梅丸由四組藥組成：一為酸藥：烏梅、醋；二為苦寒藥：黃連、黃柏；三為辛熱藥：附子、乾薑、花椒、細辛、桂枝；四為甘溫藥：人參、當歸。四組藥寓四法，葉氏稱其為「酸苦辛甘法」。明確了方中所含「法」的結構，就能夠自如地變化應用。如暑熱傷陰，入少陰消渴、神迷心熱煩躁，入厥陰麻痺者，則去辛藥辛法。因陰液損傷，故用甘藥而以麥冬、生地、阿膠之甘咸寒代替參、歸之甘溫。如此酸、苦、甘三法組合，用烏梅之酸，與黃連之苦，冬、地、膠之甘相配伍，構成了「酸甘化陰、酸苦洩熱法」，制訂出了經(jīng)世名方連梅湯。
例三：炙甘草湯
炙甘草湯含辛溫通心陽（桂、姜、酒)、甘溫補心氣（參、草、棗)、甘寒滋心陰（地、冬、麻)、甘咸養(yǎng)心血（膠)四法四組藥。其中生地量獨重至一斤，再配麥冬、麻仁各半升，阿膠二兩，故甘寒、甘咸兩法佔主導地位。葉氏抓住這一特點，根據(jù)溫病熱邪深入下焦，損傷真陰的病機，去辛溫（桂、姜、酒)、甘溫（參、棗)兩法，以甘寒、甘咸二法為基礎，加入白芍，組成「甘寒復咸寒」法，制訂出加減復脈湯，用於治療溫病真陰大傷證與虛勞、肝風等雜病真陰虛損證。進而再加牡蠣、鱉甲、龜甲等鹹味藥，制訂出了咸寒滋陰、潛陽息風的二甲復脈湯、三甲復脈湯等方。
例四：梔子豉湯
梔子豉湯僅兩味藥，其豆豉辛溫，梔子苦寒，寓苦辛之法。葉氏稱其為「輕苦微辛法」，或「微苦微辛法」。認為輕苦微辛，一升一降，「微苦以清降，微辛以宣通」，可以開宣上焦痺郁，可以「解其陳腐鬱熱」，「宣其陳腐鬱結」。據(jù)證或增辛散開宣藥，或增苦降藥，制訂出了桑杏湯、翹荷湯、三香湯、上焦宣痺湯、杏仁石膏湯、連翹赤豆飲等方。
由以上分析可知，葉氏變通應用經(jīng)方的途徑是，分析方中藥物性味的組織結構，根據(jù)藥物的性味結構把方中的藥分成若干組，根據(jù)各組藥物的性味確定出方中所含的「法」，根據(jù)方中之「法」組合配伍變制新法新方。
葉氏用經(jīng)方中藥物的性味闡發(fā)方中蘊含的「法」的方法，在揭示方的特點與指導方的臨床應用方面與「君臣佐使」法相比更具有科學性、實用性和靈活性。例如，《臨證指南醫(yī)案·木乘土》朱氏案，藥用人參、茯苓、炒半夏、生白芍、烏梅、小川連、淡生薑、廣皮白。葉氏解釋說「此厥陰、陽明藥也。胃腑以通為補，故主之以大半夏湯，熱壅於上，故少佐姜、連以瀉心，肝為剛髒，參入白芍、烏梅以柔之也」。用姜、連就等於合入了辛開苦洩的半夏瀉心湯法，用芍、梅就等於合入了酸甘化陰柔肝的烏梅丸法。掌握了方中法的應用，就能靈活化裁，無窮變通。
吳瑭對葉氏研究分析方中所寓之法的方法心領神會，在《溫病條辨》絕大多數(shù)方後均註明了「方」所代表的「法」，如三香湯為「微苦微辛微寒兼芳香法」、連梅湯為「酸甘化陰酸苦洩熱法」等。
葉桂的這一發(fā)明具有劃時代的意義，它可以啟示人們?nèi)绾巫兺☉�用古方，如何推陳出新，變製出新的治法方劑以應對現(xiàn)今臨床常見的流行病與難治病。
需要說明的是，方中所寓之「法」的概念與方劑學所講的下法、吐法、消法、補法等「法」的概念不同，更與現(xiàn)行辨證論治中所說的由「辨」而得出「證」，據(jù)證而立「法」，據(jù)法而處方的「法」的概念大異。應當明確鑑別。
三、辨法證是葉桂打開變通應用經(jīng)方之門的鑰匙
葉桂在明確了每一經(jīng)方所含「法」的結構，並據(jù)「法」變化出新方的基礎上，創(chuàng)立了一種新的辨治方法，這就是「辨法證」的方法。
所謂「辨法證論治」就是根據(jù)某方中所寓各「法」的對應證進行辨證處方。茲舉例說明如下。
仲景經(jīng)方有比較固定的方證，辨方證是準確應用經(jīng)方的基本原則。但是單純遵循辨方證的方法則難以變化應用經(jīng)方，只有把方中所寓之「法」挖掘出來，深入到「辨法證」的層次，才能自由地變通應用經(jīng)方。
例一：黃連阿膠湯法（苦洩咸滋法)
黃連阿膠湯的基本配伍是苦寒的黃芩、黃連與甘鹹的阿膠、白芍相配伍，寓苦寒甘咸法。吳瑭稱此方之法為「苦甘咸寒法」。此法可簡稱為「苦洩咸滋法」，苦可以瀉熱，咸可以滋補真陰。芩連苦寒降洩所對應的證為苦寒法證，可見心煩、口苦、發(fā)熱、舌紅赤等；膠芍甘咸滋陰和陽所對應的證為甘咸寒法證，可見低熱、動風、痙厥等。知道了此方「法」的結構，就可以據(jù)法證變通應用此方。例如，溫病邪傷真陰出現(xiàn)膠芍甘咸寒法證，但溫邪之熱尚盛，發(fā)熱羈留不解，芩連苦寒法證偏重，就要重用芩連，或者再加黃柏、知母以加強瀉熱。如火熱傷陰，陰液損傷深重，甘咸寒法證顯著，芩連苦寒法所對應的火熱證表現(xiàn)輕微者，就去黃芩，僅用少量黃連洩火，而滋陰藥組重用阿膠、雞子黃、白芍，並加生地、天冬等以加強滋陰。如溫病熱入下焦，肝腎真陰大傷，肝風萌動，膠芍甘咸寒法證明顯，已無發(fā)熱、口苦等苦寒法證，則去苦法，純用阿膠、白芍、雞子黃，加生地、麥冬等，咸寒甘寒滋陰和陽，或再加鱉甲、龜甲等，咸寒滋陰、潛陽息風。
例二：半夏瀉心湯法（苦辛開洩法)
前面我們分析了半夏瀉心湯所寓之法為「苦辛開洩復甘法」，臨床用此方時，必須辨析法證才能變通應用此方。如濕熱蘊郁中焦，發(fā)為痞嘔不食，但無甘法（參、草、棗)所對應的證者，則去甘法代表藥參草棗。若熱重於濕，苦法（芩、連)所對應的證明顯，舌紅、苔黃、口苦、心煩者，就要重用苦法，芩連並用，或再加重其量；反之，就需減少芩、連量，或者去黃芩，僅僅用黃連一味藥。若濕重於熱，辛法（姜、夏)所對應的證明顯，苔厚膩、舌紅不甚、脘痞甚者，則要重用姜夏，或者再加枳實、陳皮、厚樸、杏仁等宣化、溫燥濕濁的藥物。若濕熱流連，久治不癒，胃氣已傷，出現(xiàn)了甘法對應的證，脈軟、虛弱者，則需加入甘法，復加人參、茯苓等藥。葉桂曾制有人參瀉心湯，治療「濕熱上焦未清，裡虛內(nèi)陷，神識如蒙，舌滑脈緩」者。如此辨明法證，方能變通半夏瀉心湯，化裁此方而用之切合。
例三：桂枝湯法（辛甘化陽、酸甘化陰法)
桂枝湯由桂枝、甘草、生薑之辛甘，與芍藥、甘草、大棗之酸甘二法組成。辛甘法對應的證為衛(wèi)弱、陽虛，或脾胃虛寒的表現(xiàn)，酸甘法對應的證為營弱、陰虛，或胃腸攣急表現(xiàn)。臨證需根據(jù)兩法對應證的孰多孰少，或孰有孰無辨法證化裁處方，如葉氏治《臨證指南醫(yī)案·痞》沈二四案，胃陽偏弱，「食減中痞」，提出「議辛甘理陽可效」，方用桂枝湯去芍加茯苓。另如《臨證指南醫(yī)案·胃脘痛》顧五一案，葉氏說：「營虛胃痛，進以辛甘」，方用桂枝湯去芍藥加當歸茯苓。此兩案辛甘法證明顯，脾胃虛寒，故去芍藥，所謂「辛甘宜加，酸甘宜減」。這是辨法證用桂枝湯的典型病案。
由此可見，辨法證的方法可以使辨證的思路深入到方中之法所對應的法證的層次，這是建立於辨方證之上的一種更具體、更精確、更終端的辨證方法。
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藥證，方證，法證，到底哪個接近真理�。坑袥]有人能回答？或者只有等仲景再世才可以解開這個謎團？

人世間的學問未必都是看得見摸得著的，但做學問還是應該從看得見摸得著的地方入手。

謝謝黃教授指點

法證的提法是有道理的，中醫(yī)的理法方藥是本來圓融一體的，偏執(zhí)于方藥則容易拘泥呆板而少變化，偏執(zhí)于理法則又容易處于空乏虛懸而少規(guī)矩。理法方藥這個好像中醫(yī)里面的氣血陰陽一樣，方藥是理法之母，理法為方藥之帥。學習中醫(yī)這二者不可須臾相離，必須打成一片才可。

黃煌老師藥證的論述，放在傳統(tǒng)中醫(yī)的角度來看，藥物氣味歸經(jīng)的論述是有所遺漏的，這里尤其是對中藥氣味變化的論述遠遠不夠，而傳統(tǒng)中醫(yī)里面的氣味學說是對學習中醫(yī)，深入理解中醫(yī)，我私下認為是有提綱挈領的作用的，同時也是一條學習中醫(yī)的捷徑。氣味的升降開合作用這個不是玄想的道理，她是自然存在于天地萬物之間的，藥物的歸經(jīng)其實也是這個自然天理的存在。我仔細讀過黃煌老師的五十味藥證，譬如桂枝一味藥的藥證論述，我私以為對初學中醫(yī)者就有誤導之嫌，誤導的嫌疑又在哪里呢？

學習中醫(yī)有疑才有進，“依法不依人，依了義不依不了義”同時又存謙，尊之心，我想這才是我們這些后學，初學中醫(yī)者應該有的胸襟與眼光。盲從與不尊師是風馬牛不相及之事。和子不敢，請諸位黃煌老師的弟子朋友們不要見怪才好。

下面，和子就“桂枝”一味藥本神農(nóng)本草經(jīng)而約約論述一下自己的淺見，供大家一笑：

桂枝：

《神農(nóng)本草經(jīng)》：味辛，溫。主治上氣咳逆，結氣，喉痹，吐吸，利關節(jié)，補中益氣。

桂枝為開中樞藥，溫開為主，溫樞為輔。溫開的功用主要針對于“合”之病機下的“寒郁”癥候群。溫樞針對于“樞”之下的虛寒所致癥候群。

上氣咳逆：人之一元之氣喜溫和宣散，一得外來寒邪襲郁，便有自發(fā)的向外向上的抵抗之力，這好比手壓彈簧一般，彈簧比著人之一元正氣，手賦予彈簧的外來壓力我們將她比著外來寒邪，這個抵抗力的道理想必大家會會心一笑的�！吧蠚饪饶妗笔且粋�在外來寒邪閉郁病機下元氣奮起自我宣散達邪的反應癥狀。疾病的癥狀反應多是內(nèi)外邪氣閉郁侵損元氣以及元氣自我抗邪的一種綜合的自我的體感覺知反應，這些反應的癥候群隨邪氣的輕重以及閉郁的經(jīng)絡臟腑的深淺并元氣的盛衰狀態(tài)不同而有差異。“上氣咳逆”屬于“開”的癥候，開的癥候因于寒郁以及元氣自我抗邪反應的的病機。我們這里可以舉一反三，在實際臨床中，由寒郁所致的“開”的癥候肯定不只“上氣咳逆”這二癥，“上氣咳逆”我們可以把她看著是廣義的“開”的癥候群中的一個代表。寒郁于肌膚，元氣與之抗邪，灑灑寒栗是上氣，淅淅發(fā)熱是上氣，毛毛汗出是上氣，頭昏頭脹是上氣，鼻鳴淚眼是上氣，。。。寒郁肌肉經(jīng)脈，筋剔肉瞤，是上氣，寒郁于臟腑，肝郁而怒是上氣，腎郁而奔豚是上氣，嘔噎是上氣，咳逆是上氣。本經(jīng)論治桂枝主治，這里由廣義的上氣又落實在了更具體的“咳逆”癥狀上來了，“咳”是肺氣受寒郁而不得宣，但又不自主抗邪而宣的癥候，“咳”可以看著是整個呼吸系統(tǒng)氣機失常的一種反應�！澳妗笔侵肝改c的通降下行之氣受寒郁而不得下行從而壅遏上逆的一個癥候，故也可以把“逆”這個字看著是整個消化系統(tǒng)氣機失調的病理癥狀反應。認識“上氣咳逆”這四個字，我們一定不要死在這四個字上了，一定要思路開闊，多舉一反三，多從整體和局部的結合上來思考藥物的功效。

結氣：結氣這個“合”癥明顯比“上氣咳逆”的這個“開”癥寒郁得較深，結氣可以看著是一個“合”的癥候群，同時也可以看著是一個病機。她作為“合”的癥候群看待時，明顯比“咳逆上氣”閉郁得深，當把她作為“合”的病機看待時，“結氣”是“咳逆上氣”的因，“咳逆上氣”不過是“結氣”病機下的一組癥候群而已。當然聯(lián)系忠實到本經(jīng)的愿意上來，“結氣”還是當著一組比“上氣咳逆”閉郁得較深的癥候群來看更覺妥當。譬如“聚，瘕，疝”等，“結氣”這個癥候群也是“徵，積，瘤，塊”等實質性腫塊的前驅癥候。桂枝溫開治“結氣”，自然也是指寒郁所致之結氣，這個必須明確，不能泛指，不能無限擴大桂枝的使用指證，下面的述要忠于這個桂枝“辛溫”的性味特質。

喉痹：這個“合”的癥候比“前一個“合”的癥候“結氣”閉郁得更深，“喉痹”特指過咽喉的經(jīng)脈受寒郁而閉阻疼痛，“結氣”或者“氣結”只是一個主要的“脹”的體感覺知癥狀而已，而“喉痹”主要是“疼痛”的體感覺知，由脹而痛，我們可以知道，寒郁閉阻的病機已經(jīng)由氣機的閉郁而致血份了，桂枝有溫開氣血營衛(wèi)二份寒郁的功效我們也應該非常明知才是，桂枝有溫開整個呼吸系統(tǒng)的寒郁，當然于此也可以看出桂枝有溫開血分的寒郁癥候了。過咽喉的經(jīng)脈包括太少厥三陰以及陽明，如果聯(lián)系到下面的“吐吸”癥候，我們是可以看出桂枝治喉痹是主要作用在那些經(jīng)脈上的。

吐吸：吐，吸這是兩個癥候，她們緊接在“喉痹”的表述之下，故我們可以推想這兩個癥候完全是由“喉痹”而來，吐，吸是“喉痹”的伴隨癥狀，寒郁于過咽喉的陽明經(jīng)脈，寒郁氣血二份，此處喉部腫脹疼痛，胃腸腑氣不能下行通暢，故食不得入則吐，氣不能下，逆而上行故亦吐。“吸”是寒郁足少陰經(jīng)脈，此處氣血閉阻，氣不能吸而納下，寒郁于手太陰經(jīng)脈，氣不能呼而痛天氣，難于呼亦難于吸，本經(jīng)用一個“吸”字代指了肺腎功能因寒郁而失調的狀況。所以解讀“神農(nóng)本草經(jīng)”，我們在忠于原著本意的基礎上，一定要深入字面以下的含義才好。

利關節(jié)：關節(jié)者，經(jīng)筋之所以連屬也，運動之所以根本也。五臟中“肝”主“筋”，所以筋經(jīng)關節(jié)之所以寒郁，所以疼痛麻痹，所以萎躄不行，桂枝皆能主之。所以桂枝亦主于運動系統(tǒng)寒郁所致一切癥候。

補中益氣：氣之標在肺，氣之源在脾，氣之根在腎，此三者，桂枝皆能溫開，故有舒達元氣抑郁之功，由溫開舒達而致補益之效，溫開舒達而暢元氣溫宣之性，暢順即補，所以言補益也。于此亦可以看著桂枝有一定的增進免于系統(tǒng)功能的作用。補中益氣之作用主要因桂枝的溫開功用間接而來，此一點不可不明。所以桂枝的功用是“溫開為主，溫樞為輔”。