目前西醫(yī)對(duì)許多疾病都有“診療指南”、“專(zhuān)家共識(shí)”或“臨床路徑”，但臨床上即使是這些指南的制定者之間面對(duì)同一患者采用的具體實(shí)施方案也往往不同，療效自然有異，可見(jiàn)臨床醫(yī)學(xué)思維的重要性。與西醫(yī)不同的是，中醫(yī)臨床選方用藥的個(gè)性化特征更強(qiáng)——三因（因人因地因時(shí))制宜和辨證論治最能反映中醫(yī)治療的個(gè)性化特點(diǎn)，并且不同中醫(yī)大夫由于其學(xué)術(shù)背景、臨床經(jīng)驗(yàn)等多方面的不同，同一時(shí)間地點(diǎn)面對(duì)同一患者所開(kāi)出的處方用藥也往往有異——面對(duì)同樣的復(fù)雜病證能夠獲效的方藥未必只有一個(gè)正確答案。本文想說(shuō)的是：中醫(yī)臨床處方用藥思維的層次問(wèn)題：
1、死法死用
“死法死用”是指執(zhí)某種治法或固定處方治某些特定對(duì)象的特定病證。
這類(lèi)中醫(yī)常見(jiàn)于初學(xué)者或沒(méi)有系統(tǒng)學(xué)過(guò)中醫(yī)的人，或只讀過(guò)方書(shū)而對(duì)醫(yī)書(shū)涉獵較少之人。比如，民間常有人憑一個(gè)“祖?zhèn)髅胤健本涂伞白呓�，病人之間也常�；ハ鄠鞒恍┢�、驗(yàn)方，這往往屬于專(zhuān)方治專(zhuān)病，用得好有時(shí)候也能獲得良效，例子很多。曾見(jiàn)到一些
骨折不愈患者依據(jù)傳說(shuō)到找到某地民間中醫(yī)，后者給患者采用老母雞加中藥大鍋煎煮后外用，或?qū)τ?a class="channel_keylink" href="http://m.payment-defi.com/tcm/2009/20090113020309_74944.shtml" target="_blank">肝硬化
腹水（鼓脹)患者給予幾粒黑藥丸讓患者服后瀉下稀水樣便而使腹水減少，或?qū)τ?a class="channel_keylink" href="http://m.payment-defi.com/tcm/2009/20090113020318_74962.shtml" target="_blank">黃疸采用發(fā)泡療法使其皮膚流出黃水之類(lèi)，其實(shí)這些方法古書(shū)上都有記載，取來(lái)一用而已。而初學(xué)中醫(yī)者喜歡從教科書(shū)上或其他醫(yī)書(shū)上找來(lái)偏方一個(gè)，在臨床上尋找相應(yīng)病人，背會(huì)了幾個(gè)經(jīng)方方證就來(lái)應(yīng)對(duì)臨床復(fù)雜性問(wèn)題，辨證分型論治的教學(xué)方法容易誤導(dǎo)初學(xué)者死法死用，臨床療效顯然難以取得上佳，被前人稱(chēng)為“執(zhí)方尋病”，正所謂“讀方三年，便謂天下無(wú)病可治；及治病三年，乃知天下無(wú)方可用”。宋·葉夢(mèng)得 《避暑錄話(huà)》記載了蘇軾濫用“圣散子”的后果：“宣和后，此藥盛行于京師，太學(xué)諸生信之尤篤，殺人無(wú)數(shù)”。因?yàn)槭ド⒆右詼厮帪橹髦委熀咦匀挥行�，但因蘇軾之文學(xué)政治盛名而將之用之于瘟疫致使殺人無(wú)數(shù)，正是執(zhí)死方治活病的典型案例。
“死法死用”的典型例子還有“胡萬(wàn)林重用
芒硝”案。90年代我曾買(mǎi)下柯云路所寫(xiě)《發(fā)現(xiàn)
黃帝內(nèi)經(jīng)》品讀——讀后方知是書(shū)實(shí)在不該買(mǎi)，從中知道了胡萬(wàn)林在西北地區(qū)用芒硝可以治百病但到了中原卻致死多人而因非法行醫(yī)被取締并在獄中沉寂了十多年，最近網(wǎng)傳胡萬(wàn)林再次因此弄出人命——沒(méi)想到這十多年過(guò)去了胡萬(wàn)林居然還沒(méi)有好好讀讀中醫(yī)反倒是依然依據(jù)他那老法子。至于日本人用小
柴胡湯治療各種肝病更是屬于“死法死用”之列——東洋鬼子再自作聰明也只能學(xué)到中華傳統(tǒng)文化的皮毛而已。
2、死法活用
“死法活用”是執(zhí)某種治法或經(jīng)典名方/驗(yàn)方不變但能靈活配伍加減或靈活選擇適用范圍。
這類(lèi)中醫(yī)通常是既熟知某種治法應(yīng)用原理又掌握相應(yīng)方藥變通技巧——如讀過(guò)
傷寒雜病論或其他名家醫(yī)書(shū)，并在臨床上積累了一定的經(jīng)驗(yàn)，能夠以某法某方為基礎(chǔ)隨證加減用藥，或能夠擴(kuò)大該法該方的適用范圍，療效較第一層次明顯提高。過(guò)去曾聽(tīng)說(shuō)過(guò)某些地方中醫(yī)被人稱(chēng)為“張柴胡”、“李
桂枝”等既屬此類(lèi)——以一張
小柴胡湯或
桂枝湯，隨癥加減，靈活用藥，大大拓寬了該方的臨床應(yīng)用范圍，做到了善用某法、活用某名方，完全可以在一方水土“小有名氣”。
張仲景之桂枝湯加減和柴胡劑都有加減數(shù)法、李東垣
補(bǔ)中益氣湯二十八種加減法等，皆可屬于“死法活用”的范例。所以，現(xiàn)代人學(xué)經(jīng)方，應(yīng)從經(jīng)方到經(jīng)方類(lèi)方從而上升到“死法活用”的層次，如果按一些經(jīng)方家所說(shuō)經(jīng)方只能加不能減并無(wú)道理可言——仲景本人正是通過(guò)活潑潑的加減而使112方變成397法，對(duì)經(jīng)方的活用善用當(dāng)屬葉天士了。
至于近年來(lái)最富爭(zhēng)議的“火神派”，一般火神派的學(xué)習(xí)者其實(shí)只是“死法死用”——據(jù)說(shuō)某著名“火神家”到某地中醫(yī)院會(huì)診五例病人時(shí)在每位患者床前都脈診良久良久并且在開(kāi)方前更是沉思良久良久但結(jié)果卻開(kāi)出的幾乎是同一張扶陽(yáng)方——異病同治乎？實(shí)際上是“死法死用”。品讀鄭欽安、吳佩衡、祝味菊、范中林等火神名家則實(shí)際上都是“死法活用”。所以，有人曾謂“敢用、廣用
附子算不上火神派，善用附子才是扶陽(yáng)家”，不無(wú)道理。
后世已難以想象在仲景之前甚至比如華佗是怎樣選法用方的了，孫思邈《千金要方》等幾位著名實(shí)用，但當(dāng)時(shí)那個(gè)時(shí)代究竟是怎么用方的已無(wú)所考。
3、活法死用
“活法死用”是指在掌握中醫(yī)理論和多種不同治法的基礎(chǔ)上靈活的應(yīng)對(duì)一定之病證癥。方法雖活而應(yīng)用起來(lái)是卻有相應(yīng)的技巧、原則或規(guī)范（此處的“死用”實(shí)為褒義)，這已屬“圓機(jī)活法”的水平了。
在張仲景之前的幾千年，中醫(yī)已經(jīng)形成了很多有效驗(yàn)方，但如何應(yīng)用這些來(lái)自于數(shù)千年經(jīng)得起療效考驗(yàn)的方藥成為難題。歷史賦予張仲景的機(jī)緣是遇到了張伯祖和《湯液經(jīng)》及其世事人生歷練，而賦予仲景的歷史責(zé)任之一就是“博采眾方”使之推廣應(yīng)用而濟(jì)世活人，把自己在臨床應(yīng)用過(guò)程中積累的成敗得失如實(shí)的記載下來(lái)，而成《傷寒雜病論》一書(shū)，《傷寒論》中397法113方，連同《金匱要略》252方，總計(jì)只有300張左右的經(jīng)方由于其療效可靠、配伍合理、法度嚴(yán)明、主治明確、結(jié)構(gòu)規(guī)范之傳世良方。張仲景之于中醫(yī)的意義在于能夠執(zhí)這些有限的經(jīng)方活用到各種外感內(nèi)傷急難重危病證過(guò)程中，做到“觀(guān)其脈證，知犯何逆，隨證治之”，這正是“活法死用”。張仲景完美的把有限的治法方藥應(yīng)對(duì)于無(wú)限的臨床復(fù)雜多變的各種病證，做到了“死法活用”和“活法死用”的有機(jī)結(jié)合，故成為后世歷代醫(yī)家學(xué)習(xí)之楷模，堪稱(chēng)“醫(yī)圣”誠(chéng)不為過(guò)。
4、活法活用“活法活用”是指能從整體、動(dòng)態(tài)的視角面對(duì)人體生命健康與疾病狀態(tài)，深諳中醫(yī)立法制方原理和古今中外各種有效方法，做到天人合一、三因制宜、標(biāo)本緩急，或治人或治病或治證或治癥或治體質(zhì)，或一法直指病的，或數(shù)法數(shù)方臨機(jī)應(yīng)證組合，臨證選法用方用藥能夠“隨機(jī)應(yīng)變”，組成施治的處方雖然只有幾味并不起眼的常見(jiàn)藥物，卻能夠抓住復(fù)雜疾病狀態(tài)過(guò)程中的核心或關(guān)鍵所在，把握疾病發(fā)展的全局，或步步為營(yíng)，或攻或守或攻守兼?zhèn)�，落筆便是名方，出招便能制勝。
“活法活用”可謂是“手中無(wú)劍，心中有劍”，其精神體現(xiàn)在《黃帝內(nèi)經(jīng)》之中，但后世醫(yī)家鮮有能夠踐行，許多名醫(yī)往往只是在某些時(shí)候或某些方面做到了“活法活用”，相對(duì)而言，葉天士可稱(chēng)“活法活用”的代表性中醫(yī)大家。但后人眼中的葉天士，往往容易走向極端，要么認(rèn)為葉天士是溫病大家，要么認(rèn)為葉天士是雜病大家，要么認(rèn)為葉天士是真正的經(jīng)方大家，要么認(rèn)為葉天士用藥小方輕靈為其�！八膬蓳芮Ы铩�，要么認(rèn)為小方輕靈為其短——“不痛不癢”。世人不知葉天士以高出常人的心智不僅僅有家傳更有親拜17位名醫(yī)為師的事實(shí)，不僅諳熟《黃帝內(nèi)經(jīng)》之旨更精通《傷寒雜病論》，更還飽讀前賢歷代中醫(yī)各家而能融會(huì)貫通（當(dāng)然這還得益于其與張仲景所處的時(shí)代背景有所不同)。遵王子接謂“蓋醫(yī)之精義，皆具于書(shū)”，葉天士提出：“蓋病有見(jiàn)證，有變證，有轉(zhuǎn)證，必當(dāng)灼其初終轉(zhuǎn)變，胸有成竹而后施方”，更提出“自古醫(yī)書(shū)以備，學(xué)者神而明之，臨機(jī)應(yīng)變，治病有余”，葉天士在病案中能夠常說(shuō)“用某某法”的原因在于他掌握了古今許多治病妙法，臨證隨機(jī)拿來(lái)一用而已�？上Ш笕四軌蜃x懂葉天士的病案實(shí)在是少之又少。人們稱(chēng)葉天士為“神醫(yī)”并非偶然。
西醫(yī)的各種診療規(guī)范或臨床路徑可以說(shuō)是“死法死用”的典范——因而學(xué)習(xí)西醫(yī)遠(yuǎn)比學(xué)習(xí)中醫(yī)輕松得多，但高水平的西醫(yī)專(zhuān)家往往能夠?qū)⒅龅健八婪ɑ钣谩保鋮^(qū)別所在就是思維層次的不同�？上М�(dāng)下大多數(shù)西醫(yī)專(zhuān)家滿(mǎn)足于與病人相對(duì)片刻開(kāi)藥了事，這自然永遠(yuǎn)達(dá)不到真正高水平專(zhuān)家的層次�？v觀(guān)上述四種中醫(yī)臨床思維層次，前兩種尤其是第二個(gè)層次的中醫(yī)最容易形成某某流派，第三、第四層次則難以劃分到什么派別。張景岳雖飽讀醫(yī)書(shū)，但仍在脫離前兩個(gè)層次的思維水平，所以未能脫離溫補(bǔ)派之列。張仲景、葉天士的臨床思維在第三第四層次水平，所以只能歸屬“辨證論治派”。近代的蒲輔周等名家也是如此。在我看來(lái)，以上中醫(yī)臨床處方用藥思維的四個(gè)層次之于當(dāng)今，最值得學(xué)習(xí)、推廣或追求的并非“活法活用”而是“死法活用”和“活法死用”。這是因?yàn)�，較之于“活法活用”而言能否能夠易學(xué)易用很重要。“死法死用”并非沒(méi)有可取之處，但臨床療效要獲得最大限度的提高，必然要從“死法死用”走上“死法活用”和“活法死用”的層次，后者更應(yīng)當(dāng)成為人們追求的目標(biāo)，二者只要用心和堅(jiān)持學(xué)習(xí)就能夠掌握和應(yīng)用，在當(dāng)今醫(yī)患關(guān)系的背景下，“活法死用”尤顯得更為重要。不知各位所見(jiàn)如何？
