中西匯通:[注意]《醫(yī)學中西結合錄》

趙洪均老師的《醫(yī)學中西結合錄》將由人民衛(wèi)生出版社出版。本書主要是趙洪均老師的臨床理論見解和經(jīng)驗介紹。

任意選取此書四肢血管病一章中的兩個醫(yī)案，以窺其一斑。

案2：大隱靜脈曲張嚴重臁瘡
這是1998年在英國看的一個病人。英國實行全民公費醫(yī)療，大隱靜脈切除術療效很好，是西醫(yī)治療此病的強項，按說應該得到及時且恰當?shù)奶幚�。然而，大約由于患者未能早期手術和基層醫(yī)生素質等原因，病情十分嚴重。
患者布賴頓先生，66歲，退休前為一家細木家俱廠的技工。因為右小腿下三分之一和足背大部嚴重糜爛潰瘍，西醫(yī)處理日重就診。大隱靜脈曲張導致潰瘍——臁瘡，是略有經(jīng)驗的醫(yī)生一眼就能看出來的。西醫(yī)處理的原則也很清楚，這個患者卻一再耽誤。就診時，整個小腿包扎著厚厚的紗布。潰瘍出現(xiàn)一年多，因為日漸加重，近兩個多月英國醫(yī)生每天派護士上門換藥。然而，潰瘍還是逐漸擴大，滲出增多�；颊哐獕�190/100mmHg，這也是潰瘍加重的一個原因。其脈象洪大弦硬，一切脈就知道血壓高，英國醫(yī)生卻漏診了。又，潰瘍不很嚴重時，也可以手術，但公費手術要等很長時間，這是大鍋飯制度常有的弊病。除行動困難外，尚無其它危重情況。處理如下：
①囑白天多臥位并抬高患肢。
②口服降壓中成藥。在英國不準中醫(yī)使用西藥，當時恰好有一種中成藥濃縮丸就叫降壓丸。每服10粒日3次。
③中藥煎劑：
川芎15懷牛膝20菊花15龍膽草5白芍15丹皮10苦參10黃柏10黃芩10茯苓15車前子10黃芪20當歸10甘草5滑石粉10。常規(guī)水煎日一付。
此方以降壓、清熱祛濕為主。黃芪也有降壓作用，與當歸同用，則為了促進潰瘍愈合。
如上處理不足一個月，潰瘍基本上愈合，血壓也基本上正常。自覺各方面大好�；颊呒捌浼覍俜浅８兄x，而且介紹了一位病情相似老太太就診。
老太太的年齡也是60多歲。下肢潰瘍滲出不很嚴重，但面積略大，時間也更久。老太太沒有高血壓，故沒有給她降壓藥，其余處理如上。使我驚訝的是：當我囑咐她多抬高患肢時，她說她的英國醫(yī)生曾囑咐她避免抬高�？磥碛�國普通醫(yī)生水平也很不能令人滿意。老太太的病情也迅速好轉。
按：英國婦女的下肢靜脈曲張比較常見。原因是：①因為氣候原因，英國人無論冬夏不睡午覺。白天上班者都是連續(xù)工作8小時（含吃飯時間半小時左右)，家庭婦女一般也不睡午覺。于是連續(xù)站立時間比中國人多。②英國人沒有蹲踞工作的習慣，需要彎腰的工作，則長跪操作。休息時更不見蹲踞者，這對下肢靜脈回流也不利。③英國婦女沒有“坐月子”的風俗。上午生產(chǎn)，下午就可能上大街。盡管體質強壯，還是對產(chǎn)后下半身靜脈恢復不利。④英國婦女的傳統(tǒng)服裝是下身穿裙子，雖然寒冬也如此，近20年來才多穿褲子。雙腿受寒較多，不利于靜脈回流。故雖然大多不很重，英國老年婦女的下肢靜脈曲張遠比中國人多見。
　　案3：可疑鎖骨下動脈炎
　　
　　說此案的動脈炎可疑，是因為沒有輔助診斷依據(jù)。患者于1988年就診，當時省以下還沒有很方便顯示血管影像的磁共振。
　　患者孫××，男，57歲，威縣孫家陵村人，1988年9月8日初診。
　　頭暈、目眩、心煩、乏力、右耳聾1個月，在附近治療無效�；颊咭幌蝮w健，發(fā)病無明顯自知的原因。體型比較高大，不肥胖且肌肉比較發(fā)達。神志清楚，精神倦怠。右脈沉弦芤遲，左脈沉濡似無。血壓150/100mmHg。舌苔黃膩。
　　這樣的脈證無論自中醫(yī)還是自西醫(yī)看都很少見。單看頭暈、目眩、耳聾、舌苔黃膩，完全可以照用小柴胡湯。參考脈象，則不宜照用。血壓高卻有上述脈象，自西醫(yī)看也不便用常見病解釋。故高度懷疑鎖骨下動脈炎。加之我知道患者是一個柳條編匠，多年冬天在潮濕的地下（挖一個相當大而深的坑，上面封頂，其中比較暖和而潮濕)作業(yè)。這種環(huán)境很可能使他受潮。又，患者抽煙、喝酒都相當厲害，這也是可能出現(xiàn)動脈炎的重要原因�？傊�，他患動脈炎并非意外。于是疏方如下：
　　川芎10懷牛膝15柴胡12茯苓10菊花15連翹15葛根30黃連5陳皮10半夏10川樸10枳實10黨參15。常規(guī)水煎日一付。
繼續(xù)服用前醫(yī)開的腦復康和潘生丁。
　　9月10日再診：耳聾好轉，其余略如前。舌象好轉，脈象略如前。血壓140/90mmHg。上方加桔梗10、杏仁10。
　　 9月12日三診：耳聾完全恢復，頭暈好轉，其余脈證略如前。上方加紅花5丹參15。
　　大體按上方治療一個多月，由于血壓一度升高至160/110mmHg，于11月3日加用復方降壓片1片日三次、降壓靈2片日3次。成藥加用人參歸脾丸。血壓迅速降至120/90mmHg。但是，右脈沉濡，左脈完全不可及，左肱動脈搏動也很弱。于是停用復方降壓片和降壓靈，只用地巴唑1片日3次。
此后開始同時測雙上臂血壓。12月24日的結果是：左臂100/80mmHg，右臂120/80mmHg；1989年1月18日的結果是：左臂80/70mmHg，右臂110/80mmHg。2月17日的結果是：左臂70/60mmHg，右臂100/70mmHg。斷續(xù)服藥至1989年5月，左臂血壓升至100/80mmHg，左脈象仍然微細。自覺癥狀基本消失。此后10多年中，患者曾經(jīng)因為它病就診，脈象一直沉弱無力。2006年8月8日，她的姑娘就診，說他2年前發(fā)生一次腦意外，基本上沒有后遺癥。上次病重時已經(jīng)戒煙，近2年完全戒酒。距第一次就診已經(jīng)18年，他75歲，應該是第一次長時期治療有效。

再帖一篇比較有趣的：

向算卦師學習

案1：生氣致氣亂氣郁　案2：癌瘤晚期　案3：肝癌晚期和知情權
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【概說】
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鄰村有一位老算卦師，給我的印象很深。這不是因為我找他算過命而且算得靈，而是他先天沒有雙手，卻能做大多數(shù)家務和田間勞動，還寫得一手不錯的毛筆字�！拔母铩鼻�，他還在城里擺攤算命�！傲�爻八卦”這幾個字就掛在攤前。
我請教的卦師是老卦師的兒子。雖然素不相識，卻知道他接了父親的班，而且聽說改革開放，使他的生意興隆。找他算卦的，不但有著名的企業(yè)家、暴發(fā)戶，還有當?shù)鼗蜻h處來的達官顯貴。當然，更多地是遭遇不幸的普通百姓——其中包括醫(yī)生無能為力的病人。然而，他得了高血壓，在他處多次就醫(yī)沒有發(fā)現(xiàn)。1988年經(jīng)過我的治療明顯好轉。接觸多了，我知道了他的身份，還有點拐彎抹角的親戚關系，于是無話不談。一天，我正式向他請教算卦的訣竅兒。
我知道他用的是“金錢卦”，卦辭上不是什么都有，怎樣解說呢？經(jīng)過幾次交談，他終于向我道破了下面這句看似平常的秘訣：
——讓人們愁眉苦臉的進來，歡天喜地地出去！
簡言之，卦師的訣竅是：讓人們解脫煩惱，看到希望。算卦只是達到上述目的的形式�？磥恚�卦師做的是心理治療。生活經(jīng)歷或社會經(jīng)驗不足的人——往往自認為很理性——會說這是“騙人”，但卦師是理性的，也是善意的。他的話正是問卜者需要的。正如丑惡或殘暴事件，常常不要讓小孩子立即知道真相一樣，對心理承受能力不足的人，至少暫時要選擇對他有利的方式解釋現(xiàn)狀。況且，正常成人之間交流，“竹筒倒豆子”也不總是必要或效果好的。無條件的坦率約等于愚蠢。所以，盡管“皇帝的新衣”只有一個小孩兒說破了，卻不能認為他比在場的成人看問題更全面、更理性。醫(yī)生面對的是病人，是醫(yī)生的保護對象。把緊張和憂慮等留給自己，患者得到的是安寧和快慰。這是一切醫(yī)生都應該有的境界。
所以，所有醫(yī)生都應該努力做到，讓每一個病人歡天喜地地離開。即便不是專業(yè)心理醫(yī)生，也應該如此。
傾聽（耐心聽患者傾訴)、支持（要說患者有理)、保證（肯定能好)被稱為心理治療的三原則，足見心理醫(yī)生和算卦師處理問題的原則完全相同。
順便附上正在修改此文時看的兩個病和記憶當中的一次經(jīng)驗，以便讀者更好地理解，如何在藥物干預的同時做心理治療，以及醫(yī)與巫的關系。

【驗案】

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案1：生氣致氣亂氣郁

2007年1月8日，我專程從石家莊回鄉(xiāng)看望病重的兄長。因為要回石趕稿子，往返只安排了20多個小時，沒有時間看病。次日早飯后，從速安排好兄長的治療，就要出門趕車，卻來了一個病人就診。想回避也來不及了。她已經(jīng)站在面前。告訴她我只能看這一次，2個多月后才能回鄉(xiāng)，是否去他醫(yī)處就診。她還是希望我看看。于是，再回頭把她帶到診室——正規(guī)看病，最好在專門診室。
張××，女，31歲，威縣油坊村人，2007年1月9日就診。
她已經(jīng)病了20來天，去縣醫(yī)院就診過兩次，做了胸透、心電、血液生化檢驗和CT等，不知道什么病。在家輸液10天，似乎好一些。痛苦很多，如開始不吃、不睡，目前還自覺心煩意亂、睡眠不佳、食少無味、胸脅脹滿、四肢無力、全身游走性憋脹等。脈象稍弱略數(shù)，舌苔略厚。二便可。血壓正常。
這是什么病呢？
其實，到了診室，她一坐到我的對面，就看出她不但面容憔悴，還神情凄苦。于是問她發(fā)病前是否生了大氣。她和丈夫都立即確認。
于是，問題清楚了。
注意！除非很熟的人，不要詢問具體原因和經(jīng)過�；颊咴敢庠V說，則耐心傾聽。
怎么治呢？
首先是肯定地告訴她：一切不適都是生氣的過。不是什么大問題。
藥物干預主要是使用疏肝解郁、安神健脾法。同時給了5天的舒樂安定片，每晚2mg。
本來只想給她5天的藥，快抓完了又想到：如果5天不大好，再找他醫(yī)看，很可能再次誤治而加重她的心理負擔。于是問她夫婦是否愿意抓10天的，而且說，10天后很可能不必再吃藥了。他倆很愿意。
注意！最后的做法有純自然科學的醫(yī)理考慮，也有心理暗示。相信她會迅速好轉。
2007年8月10日：患者的侄子就診，說素廷服完上方即好。她的心理問題是超生引發(fā)各種矛盾。
為說明病人、病家、醫(yī)家都有心理需要，再附上一個卦師介紹的不治之癥。

有些東西不太清楚，請求賜教！右脈沉弦芤遲，左脈沉濡似無？芤脈為浮大中空而有弦意，趙先生則以弦沉與芤脈相提并論，不知為何？濡脈為浮而細軟，趙先生則沉濡并論，不知又是為何？自然“這樣的脈證無論自中醫(yī)還是自西醫(yī)看都很少見”不足為奇！所有理論的真正力量是指導實踐，我不喜歡這樣的玄說

生氣致郁的病例我也治過，一般是考慮用四逆散加甘麥大棗湯。不用安定一樣有很好的療效，6劑就可大效。

yuelianggu 　先生的問題我也想過。
我以為：
1、芤主要指中空，未必一定浮大。比如《傷寒論》：“脈浮而芤，浮為陽，芤為陰···”。
2、濡脈的問題，任應秋先生似乎解作“軟脈”（具體記不清了)，總之各有各的說法。
歷來諸家脈法多有不同，如果完全按照教材的說法，yuelianggu 　先生是正確的。
這些問題我本來也想請教趙老師，后來想想太細枝末節(jié)，就算了。

向趙老師學習的時間越長，越感覺趙老師有大智慧。

以下是趙先生在"交稿說明"中的有關見解

以下是趙洪鈞先生"交稿說明"中的有關見解

每次醫(yī)患接觸，都是一種人文行為。病人生活在社會中，患病和治病都是社會現(xiàn)象。本書不是、也不可能僅僅介紹作者怎樣運用純自然科學知識治病。不宜把本書視為純科學著作，更不宜視為純醫(yī)學著作。其中必然涉及作者對醫(yī)學社會學、醫(yī)學倫理學、衛(wèi)生經(jīng)濟學、醫(yī)學史等方面的看法，還涉及作者的生活和治學經(jīng)歷，有時難免批評醫(yī)界和有關方面的時弊。書中涉及作者本人和主要親屬的重病史，都不限于純醫(yī)學內容。敘述他人的病史，也常常要涉及很多方面。這樣不但增加了可讀性，對目前的讀者有好處，后人還會從中了解作者和作者所處的時代。古今人文知識和社會經(jīng)驗對任何醫(yī)生都是必須的。只要作者的話語不是大非，有關內容不宜刪去。

看了趙先生的幾則醫(yī)案，竊以為書名不妥，因為看不出中西醫(yī)結合的理論上的思考與實踐的探索，只是參考西醫(yī)診斷配合西醫(yī)治療手段而已，與通常的中醫(yī)醫(yī)案并無區(qū)別。
中西醫(yī)結合這個美麗的皇帝新裝把不管有多漂亮，也掩蓋不了中醫(yī)現(xiàn)狀的頹敗。如此的中西醫(yī)結合究竟是中醫(yī)的救命稻草，還是謀財害命者尚未可知。

趙洪鈞關于“火神”的見解

總之，有必要對溫補法的源流和理論問題作些說明，以便網(wǎng)友們更好地理解“火神”帖子，并恰當運用溫補法。
自覺有責任闡述溫補法，還因為這個派別源于河北。
真正的中醫(yī)學術派別是從金元時代開始的。即河間學派和易水學派。他們的創(chuàng)始人都出生于今保定附近而且基本上同時出現(xiàn)——劉河間略早。
有人稱這兩個學派的代表人物為“金元四大家”。說劉河間是寒涼派；張元素是臟腑辯證派；張從正是攻下派；李東垣是補土派。這是不準確的。
準確的說法應該是：
河間派——重用寒涼。攻下不遠寒——張從正還是重用寒涼。
易水派——重用溫補。補中不遠甘溫——李東垣重用甘溫。
于是，到了明代（包括清初)以上兩派演變成溫補派和反溫補派。
李時珍、張景岳是旗幟鮮明的溫補派，徐大椿是旗幟鮮明的反溫補派。
寒涼派后來演變?yōu)闇夭�學派，本文從略。
溫補派發(fā)展到頂點，代表人物是明代的趙獻可——代表作《醫(yī)貫》。
徐大椿特別反對他，專門寫有《醫(yī)貫砭》。言詞非常激烈。
李東垣的溫補重在參芪；張景岳則大量用熟地；到趙獻可才重用姜桂附。
這是溫補派演變的大體情況。
讀者會問：這樣有名的古代醫(yī)家各持一端，我們該聽誰的呢？
這個問題很難用幾句話說清。
我的看法是：徐大椿不愧學驗俱豐，名重一時。他大約３次奉詔晉京為皇家治病，著述很多，各科水平都相當高。就學理而言趙獻可不如徐大椿，但他特別重用溫補也頗有可取。
試看當代普遍重用清解（抗菌素幾乎無不寒涼)，卻出現(xiàn)了“火神”，本人也大體贊同重用溫補——為了補偏救弊�？傊�，寒熱之辨至今仍是大問題。
最簡單的取設自然是看病時辨明寒熱。
不過，這回答不了為什么同是中醫(yī)卻有截然不同的兩派。
看來，不但中西醫(yī)要結合，中醫(yī)內部也要融會貫通。
到底怎樣看這個問題呢？
拙見如下：
醫(yī)家的主張和當時常見的病種有關系。但是，河間、易水之爭不能用時代不同來解釋，因為張元素比劉完素大約只�。保岸鄽q。
所以，第一個原因是對經(jīng)典的理解不同。
劉完素是最典型的例子。他的代表作是：《素問玄機原病式》。他主張“六氣皆從火化”。又說：“六經(jīng)傳授，自淺至深，皆是熱證，非有陰寒之疾”。于是，他自然要用寒涼。
張元素的著作一本也沒有傳下來（珍珠囊不是完整的書)。有人點校的《醫(yī)學啟源》是偽書，我曾經(jīng)專門辨?zhèn)�。張元素的九�?a class="channel_keylink" href="/pharm/2009/20090113053432_92979.shtml" target="_blank">羌活飲倒是辛溫之劑。王好古專門有《陰證略例》，可見是與不承認傷寒有陰證的河間派針鋒相對。
或問：這兩派得失如何呢？
我看都有偏頗，但是就傷寒而言，劉河間根本否認陰寒之證，偏頗更明顯。李東垣把大疫完全歸咎于內傷，也是門戶之見。但是，他創(chuàng)用甘溫除熱則是空前之舉。也是溫補學派的奠基人。
第二個原因，大約是補偏救弊。
河間之學傳到南方，最著名的傳人是朱丹溪。他的“相火論”是“火熱論”的演變。他尖銳批評《局方》重辛溫或辛燥，也是河間本色。在我看來，他的成就不太大，試看他的名方——二妙散、保和丸等，都不是重要方劑。
朱丹溪是主張“陽有余，陰不足”的，他主張養(yǎng)陰。
張景岳則相反，他主張“陽非有余，真陰不足”，可見河間易水之爭，至此仍然陣線分明。只是張氏最喜歡大量用熟地。
第三個原因，與時代有關。古時熱病為害最大，其中熱證最多。從傷寒到溫病，主要區(qū)別只有一點：傷寒家重在護陽氣，溫病家重在養(yǎng)陰液。特別是明末大疫流行在吳又可的家鄉(xiāng)。他看到的都是瘟疫，而且適于痛下、數(shù)下。中醫(yī)熱病學從此一變。不過，吳氏還不是重用辛涼解表，也沒有完成透熱轉氣、清營、滋陰、潤燥、開竅、涼血等法。這是清代的事。
趙獻可是明代人，直接繼承薛己的思想，上溯就是張景岳、李時珍、李東垣。
他倡言“命門之火”是人體之本。于是應該把他看作中醫(yī)史上第一個“火神”。重“命門之火”自然喜歡用桂附干姜。
他對五行六氣的看法是反傳統(tǒng)的，怎樣說的請讀者自己查。
那么，是否古代治熱病該重用桂附呢？
顯然不是。
近代河北名醫(yī)張錫純先生，人稱張石膏。他最善于用白虎或人參白虎治熱病表里大熱，甚至經(jīng)常單用石膏�？梢娔菚r熱病仍以熱證最常見。
張先生也提出過，熱病是演變的。他年輕時也曾經(jīng)喜歡用景岳之方。
不過，總的來說古代熱病規(guī)律基本一致。只是有時在某地以某熱病流行為主。
那時，治熱病還是兼采傷寒、溫病兩家之法為好。
近３０十年來，人類的疾病譜大變。過去很常見的嚴重熱病病種大都消失或很少見。常見的只有感冒了。
再加之，抗菌素供應十分充足（經(jīng)濟考慮且不說)，輸液手段普及。更加之，開發(fā)出可以靜脈用藥的中醫(yī)清解制劑——如雙黃連、清開靈等用得很濫。于是，表里大熱證也很少見，化燥傷陰幾乎不見。最常見的偏差就是過用抗菌素和中醫(yī)清解制劑造成的陽虛、氣虛和陽虛水泛等。濫用皮質激素后果更嚴重。
這就是為什么目前要提倡溫陽補氣來救偏。
如果問我：溫陽和清熱養(yǎng)陰到底哪方面更重要？
我的看法還是要重陽氣。生命的本質重在陽，沒有太陽就沒有生命。傷寒第一方就是以溫補為用。當然，具體病人要具體辯證。只是如上所說，目前最常見偏差是陽虛和氣虛。
那么是否附子、干姜該用超大劑量呢？
無論是按傳統(tǒng)用量、我的理解和經(jīng)驗判斷，超大劑量是不必要的。我用附子很少超過３０克，干姜很少超過１０克。我喜歡用桂枝，也很少超過３０克。
對附子須要專門說兩句。即此藥的規(guī)范問題。
市場上的附子，質量千差萬別。傳統(tǒng)的黑附片，應該是不太干，嘗起來有麻辣熱味。但常見質量不好的。仲景時代用附子是生附子炮過，那時用一大枚算是大量。熟附片減輕了它的毒性，同時也降低了溫陽功用。這應該是為什么用很大的量也很少見中毒。故建議主管部門規(guī)范附子質量標準。
以上幾乎完全靠記憶寫出淺見，若已經(jīng)有人說清楚了，則更好。倉促成文，難免不妥處，歡迎批評。

期待大作盡快面世。

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