表現(xiàn)為胃腸道癥狀的MUS作者：徐三榮
來(lái)自診療室的報(bào)告
病例1
患者女，43歲，因反復(fù)反酸噯氣5年就診。多次胃鏡檢查均提示“反流性
食管炎，慢性淺表性胃炎”，應(yīng)用
奧美拉唑等質(zhì)子泵抑制劑（PPI)類藥物治療后，癥狀僅能短期緩解。
追問(wèn)病史發(fā)現(xiàn)患者睡眠欠佳，表現(xiàn)為入睡困難，常感乏力、頭昏，無(wú)體痛�；颊咦杂X(jué)無(wú)明顯精神因素，后經(jīng)其丈夫提醒，回憶起5年前如廁時(shí)
天花板上突然掉下一條蛇，此后便出現(xiàn)前述癥狀。
診斷為
功能性消化不良（FD)；焦慮、抑郁障礙。予
氟哌噻噸美利曲辛片、馬來(lái)酸
曲美布汀和PPI治療1周后，患者癥狀明顯緩解。
病例2
患者女，58歲，因反復(fù)
便秘10余年就診�；颊呙�4~5天排便1次，糞便成形、但較細(xì)，排便費(fèi)力，有排便不盡感，近來(lái)體重明顯減輕。曾多次行腸鏡和胃鏡、腫瘤標(biāo)志物和血生化等檢查均正常。按“便秘”治療癥狀未見(jiàn)緩解。
來(lái)我院就診時(shí)發(fā)現(xiàn)其睡眠較淺，易醒多夢(mèng)，常感乏力，輕度活動(dòng)后即感頭昏、腰酸等，并訴內(nèi)心煩躁�；颊�20年前夫妻離異后獨(dú)力撫養(yǎng)兩個(gè)孩子。
診斷為盆底肌紊亂綜合征；焦慮、抑郁障礙。予
帕羅西汀、馬來(lái)酸曲美布汀、益生菌制劑等治療1個(gè)月后，患者癥狀明顯緩解，4個(gè)月后癥狀完全緩解，體重增加3 kg。
這4例患者病史的共同特點(diǎn)為，病程長(zhǎng)（3~10年)，癥狀反復(fù)存在；經(jīng)反復(fù)多種檢查未見(jiàn)明顯異常，或雖有異常，但不能滿意解釋患者癥狀；根據(jù)臨床醫(yī)師的診斷所進(jìn)行的治療大多療效不佳；患者均有不同程度的心理障礙，據(jù)此進(jìn)行的治療均取得較好療效。
病例3
患者男，46歲，因反復(fù)腹脹3年就診。多次胃鏡檢查提示為 “
慢性胃炎”，曾行CT、磁共振成像（MRI)、血液腫瘤標(biāo)志物及正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描（PET)-CT檢查未發(fā)現(xiàn)其他異常。以“慢性胃炎”治療收效甚微。
追問(wèn)病史發(fā)現(xiàn)患者排便次數(shù)增加，每天2~3次，糞便成形或糊狀，量不多，并有頻繁肛門排氣，伴睡眠欠佳，入睡困難及早醒，時(shí)感疲乏。患者系民企老板，工作壓力較大。
診斷為腸易激綜合征（IBS)；焦慮、抑郁障礙。予艾司
西酞普蘭、馬來(lái)酸曲美布汀、益生菌制劑治療半月后，患者癥狀好轉(zhuǎn)，1個(gè)月后癥狀明顯緩解。
病例4
患者女，41歲，因右上腹反復(fù)隱痛8年就診。多次胃鏡檢查均提示“慢性胃炎”，B超和腹部CT提示“膽囊炎、膽結(jié)石”。按上述疾患接受中西醫(yī)治療后，癥狀仍遷延不愈。2年前行膽囊切除術(shù)，但術(shù)后6個(gè)月前述癥狀即復(fù)發(fā)。來(lái)我院就診時(shí)，患者情緒激動(dòng)，急于傾訴。
仔細(xì)詢問(wèn)病史后發(fā)現(xiàn)患者還伴有反復(fù)噯氣、腹脹、排便次數(shù)增加和糊狀便史；睡眠不佳，多夢(mèng)易醒，醒后不易再入睡，常感乏力，擔(dān)心自己患癌等。
診斷為功能性胃腸道疾�。‵GID)；焦慮、抑郁障礙。予
文拉法辛緩釋膠囊、馬來(lái)酸曲美布汀等治療后癥狀逐步緩解，3個(gè)月后癥狀基本消失。
消化疾病領(lǐng)域內(nèi)的MUS及可能機(jī)制
消化系統(tǒng)的MUS常與心理障礙密切相關(guān)
消化系統(tǒng)的醫(yī)學(xué)難以解釋的癥狀（MUS)常與FGID有關(guān)，而FGID常與心理障礙密切相關(guān)。心理壓力可通過(guò)各種軀體不適表現(xiàn)出來(lái)，這些僅有明顯的心理障礙、但無(wú)疾病客觀存在依據(jù)的現(xiàn)象被稱為心理疾病的軀體化表現(xiàn)（psychosomatization)；較嚴(yán)重的軀體化障礙并達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，就是所謂
軀體形式障礙。
在綜合性醫(yī)院，與MUS相伴的最常見(jiàn)的心理障礙是焦慮和抑郁，而焦慮和抑郁常共存于同一例患者身上，稱為共病現(xiàn)象。
焦慮障礙的其中一種表現(xiàn)為疑病癥。疑病及軀體化反應(yīng)在MUS的發(fā)生發(fā)展中起重要作用。疑病反應(yīng)的通常次序?yàn)�，刺激性事件→伴有軀體癥狀的焦慮或抑郁→有病觀念。在有病觀念產(chǎn)生后，部分患者因環(huán)境變好或有效治療可完全好轉(zhuǎn)；部分患者會(huì)形成疑病癥，加重焦慮等心理障礙，繼之加重軀體癥狀及選擇性感知覺(jué)改變，最終使軀體化癥狀更為明顯，形成惡性循環(huán)。
心理應(yīng)激經(jīng)CNS對(duì)胃腸運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生影響
近年對(duì)心理疾病軀體化表現(xiàn)的機(jī)制已有不少研究，并形成了神經(jīng)胃腸病學(xué)這一新學(xué)科。無(wú)法找到器質(zhì)性病變或生化異常的功能性胃腸道疾病很可能與中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS)有關(guān)。
早在1897年，美國(guó)學(xué)者就在激怒
貓對(duì)胃腸道影響的試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)了大腦與胃腸功能的聯(lián)系，首次揭示了情緒應(yīng)激對(duì)胃腸運(yùn)動(dòng)影響的重要性。一項(xiàng)對(duì)結(jié)
腸瘺患者的長(zhǎng)期觀察發(fā)現(xiàn)，當(dāng)患者情緒激動(dòng)或心情愉快時(shí)，結(jié)腸運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)；當(dāng)患者情緒低落時(shí)，結(jié)腸運(yùn)動(dòng)明顯受到抑制。筆者進(jìn)行的動(dòng)物試驗(yàn)結(jié)果也提示，接受應(yīng)激刺激后的大鼠，胃排空速度減慢，胃納減少，體重減輕。
上述研究均提示，心理應(yīng)激通過(guò)CNS可對(duì)胃腸運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生影響，胃腸動(dòng)力紊亂可使患者產(chǎn)生各種消化系統(tǒng)癥狀。
綜合醫(yī)院醫(yī)師對(duì)MUS認(rèn)識(shí)不足
MUS在消化、心血管、泌尿和神經(jīng)等系統(tǒng)均存在。就消化系統(tǒng)而言，相當(dāng)部分的MUS與心理障礙有關(guān)，因此，將MUS納入生物心理社會(huì)性疾�。╞iopsychosocial disorder)范疇對(duì)其診治大有裨益。
有資料提示，50%的FGID患者伴有心理障礙，而
胃癌和
消化性潰瘍患者伴心理障礙的比例分別約為35%和25%（健康對(duì)照者約為15%)。但綜合性醫(yī)院的臨床醫(yī)師對(duì)心理疾病的認(rèn)識(shí)明顯不足。
對(duì)一組（27例)以軀體化癥狀就診患者首診接受治療情況的分析顯示，接診醫(yī)師給予對(duì)癥治療者為21例（77.8%)，給予抗抑郁藥物治療者3例（11.1%)，轉(zhuǎn)診者2例（7.4%)，給予鎮(zhèn)靜劑或安眠藥物者1例（3.3%)。另有報(bào)告顯示，在被診斷為功能性疾病后，僅4%的患者被建議到精神心理科醫(yī)師處進(jìn)一步診治，2%的患者被給予抗抑郁藥物治療，而41%的患者未得到任何進(jìn)一步治療。
哈爾茨（Hartz)等研究發(fā)現(xiàn)，52%的MUS患者認(rèn)為接診醫(yī)師非常關(guān)心其癥狀，但僅8%的患者認(rèn)為醫(yī)師盡力了；高達(dá)49%的MUS患者認(rèn)為醫(yī)師根本不關(guān)心這些無(wú)法解釋的癥狀；僅4%的醫(yī)師對(duì)自己在治療MUS患者時(shí)的表現(xiàn)感到滿意。
治療MUS應(yīng)“因果”兼顧
鑒于MUS常與心理障礙性疾病有關(guān)。因此，無(wú)論是MUS患者，還是接診醫(yī)師，如發(fā)現(xiàn)患者有癥狀，但經(jīng)反復(fù)、多種檢查均無(wú)明顯結(jié)果，或雖有結(jié)果但不能解釋患者的癥狀，或根據(jù)結(jié)果治療療效欠佳、患者癥狀反復(fù)遷延時(shí)，均應(yīng)考慮到患者伴有心理障礙性疾病的可能。
在MUS中，心理障礙性疾病是 “因”，消化道癥狀是“果”，因此，治療時(shí)要兼顧兩類疾病。針對(duì)MUS患者常見(jiàn)的焦慮、抑郁，應(yīng)給予包括非藥物和藥物的對(duì)因治療。非藥物方法主要是認(rèn)知行為療法，藥物治療目前較多采用的是5羥色胺再攝取抑制劑（SSRI)、5羥色胺及去甲
腎上腺素再攝取抑制劑（SNRI)。同時(shí)，應(yīng)針對(duì)患者不同的消化系統(tǒng)癥狀給予對(duì)癥治療。
心理障礙性疾病的治療是一個(gè)長(zhǎng)期過(guò)程，因此患者對(duì)治療的依從性也非常重要。耐心細(xì)致的解釋工作有助于促進(jìn)患者對(duì)疾病的理解和依從性，最終方可能獲得良好的療效。
最后，筆者想用一則新聞作為此篇文章的結(jié)尾。近日《揚(yáng)子晚報(bào)》的一則消息稱，某市級(jí)機(jī)關(guān)辦公室主任許某墜樓自殺身亡，許在遺書(shū)中自述“本人患有糜爛性胃炎、
胃潰瘍，后伴有胃腸植物神經(jīng)功能紊亂，人經(jīng)常無(wú)力，身體長(zhǎng)年很難受，我不想成為家庭和社會(huì)的負(fù)擔(dān)，對(duì)父母的養(yǎng)育之恩，來(lái)世再報(bào)答”。
從這場(chǎng)悲劇中，我們看到了功能性胃腸道疾病的影子。如果對(duì)功能性胃腸道疾病不能加以正確診治，功能性疾病一樣可置人于死地。
