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診斷技能 問診技巧和評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

文章來源:醫(yī)學(xué)全在線 更新時(shí)間:2007-1-29 3:25:02 技能論壇

 問診方法與獲取信息的數(shù)量及質(zhì)量息息相關(guān),因而直接影響問診效果,下列方法二十條是診斷學(xué)教科書的理論知識(shí)與作者多年教學(xué)經(jīng)驗(yàn)的總結(jié),對(duì)初學(xué)者十分有用.每項(xiàng)技能的理論基礎(chǔ)和詳細(xì)說明如下,內(nèi)附評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)以利評(píng)估.

第一項(xiàng):組織安排
  組織安排指整個(gè)問診的結(jié)構(gòu)與組織,包括:引言、問診主體(主訴、現(xiàn)病史、過去史、系顧、個(gè)人史、家族史)和結(jié)束語(yǔ).詢問者應(yīng)按項(xiàng)目的序列系統(tǒng)地問病史,對(duì)交談的目的、進(jìn)程、預(yù)期結(jié)果應(yīng)心中有數(shù).
   標(biāo)準(zhǔn):
   5.問診的開始、中間和結(jié)束清楚明了,開始先自我介紹,講明自己?jiǎn)栐\的作用,能系統(tǒng)地詢問一系列問診內(nèi)容(包括主訴、現(xiàn)病史、過去史等),最后獲得全部必要的資料.有明確的結(jié)束語(yǔ),若涉及已問過的前一部分內(nèi)容則應(yīng)先有解釋.
   3.大部分問診是有秩序的,但有些還應(yīng)組織得更好些;或者主體部分組織較好,但開始和結(jié)束不很明確.
   1.問診缺乏連貫性和組織性.

第二項(xiàng):時(shí)間順序
    是指主訴和現(xiàn)病史中癥狀或體征出現(xiàn)的先后次序。詢問者應(yīng)問清癥狀開始的確切時(shí)間。跟蹤自首發(fā)至目前的演變過程,根據(jù)時(shí)間順序追溯癥狀的演進(jìn)可避免遺漏重要的資料。例如:有時(shí)環(huán)境的變化或藥物的使用可能就是病情減輕或加重的因素.仔細(xì)按時(shí)間線索詢問病情可使詢問者更有效地獲得這些資料.建議詢問者可用以下方式提問,例如:“……怎么樣?然后又……”,這樣在核實(shí)所得資料的同時(shí),可以了解事件發(fā)展的先后順序。如有幾個(gè)癥狀同時(shí)出現(xiàn),有必要確定其先后順序。  醫(yī).學(xué).全在線m.payment-defi.com
    5.雖然收集資料時(shí),不必嚴(yán)格地按癥狀出現(xiàn)先后提問,但能獲得足夠資料以便能按時(shí)間順序口述或?qū)懗鲋髟V、現(xiàn)病史及有關(guān)癥狀.
    3.僅獲得部分必要的資料及其時(shí)間線索,無法編寫出有關(guān)癥狀的先后順序.
    1.未獲得編寫癥狀先后順序所必要的資料.

第三項(xiàng):過渡語(yǔ)言
    是指問診時(shí)用于兩個(gè)項(xiàng)目之間轉(zhuǎn)換的語(yǔ)言,是向病人說明即將討論的新項(xiàng)目及其理由。
例如:“我們一直在談?wù)撃憬裉靵砜床〉哪康模F(xiàn)在我想問問你過去的病情,以便了解它和你目前的疾病有何關(guān)系.從最早的兒童時(shí)期回憶起,追溯到現(xiàn)在(停頓)!薄澳阈r(shí)候健康情況如何?”,用了這種過渡性語(yǔ)言,病人就不會(huì)困惑你為什么要改變?cè)掝}以及為什么要尋問這些情況.
   過渡性語(yǔ)言對(duì)促進(jìn)交流也很重要.不用或使用不當(dāng),都會(huì)妨礙醫(yī)患之間和諧關(guān)系的發(fā)展,甚至使病人產(chǎn)生敵意或不合作.良好的過渡性語(yǔ)言例子有:(1)過渡到家族史:“現(xiàn)在我想和你談淡你的家族史;你也知道,有些疾病在有血緣關(guān)系的親屬中有遺傳傾向,為了獲得一個(gè)盡可能完整的家譜,預(yù)測(cè)和治療未來的疾病,我們需要了解這些情況.讓我們先從你的父母開始吧,他們都健在嗎?”(2)過渡到系統(tǒng)回顧,“我已經(jīng)問了你許多問題,你非常合作,現(xiàn)在我想問問全身各個(gè)系統(tǒng)的情況,以免遺漏,這對(duì)我了解你的整個(gè)健康狀況非常重要”。
    標(biāo)準(zhǔn):
    5.由一個(gè)方面轉(zhuǎn)向另一個(gè)方面時(shí),會(huì)用過渡性語(yǔ)言,提問恰當(dāng)、解釋清楚,以確保病人提供有關(guān)的和必要的信息.如“現(xiàn)在我要問幾個(gè)有關(guān)你家庭的問題,因?yàn)槲覀儼l(fā)現(xiàn)有些疾病可以出現(xiàn)在有血緣關(guān)系的親屬中,從而有助于我們了解什么是你們家族中危害健康的因素!醫(yī).學(xué).全.在線m.payment-defi.com
    3.有時(shí)能用有效的過渡性語(yǔ)言,有時(shí)卻不能,有時(shí)使用的過渡性語(yǔ)言缺乏實(shí)質(zhì)性內(nèi)容,如“現(xiàn)在我要問你幾個(gè)有關(guān)你家庭的問題!比绻恳徊糠蛛m有過渡性語(yǔ)言,但有些用的不完全,可給4分,
    1.不會(huì)使用過渡性語(yǔ)言,因而病人不明白提出這些問題的目的和用意.

第四項(xiàng):?jiǎn)栐\進(jìn)度
    為了使問診進(jìn)展順利,詢問者應(yīng)注意聆聽,不要輕易打斷病人講話,讓他有足夠的時(shí)間回答問題.有時(shí)允許有必要的停頓(如在回顧思索時(shí)),有意的沉默也許令人不安,但也可鼓勵(lì)病人提供其它的有關(guān)信息,或者可使病人道出敏感的問題,如果沒有這種沉默,病人會(huì)省略不談.如果病人的言行表示需要冷靜深思某些問題,則短暫的停頓或許有益。沉默尤如一把利劍,其利弊全仗如何使用.你的直覺有助于判斷這種交談中的停頓,如果感到難堪,很可能是他正思維短路,如果你覺得可因此獲得更多的信息,那么這種停頓正好是一種有效的問診技巧.
    反饋中的教學(xué)要點(diǎn)是喚起詢問者的記憶.總結(jié)歸納巳獲得的病史將有助于詢問者理清思路。為了節(jié)約時(shí)間,可以提出些現(xiàn)成的問題,如”你能告訴我通常你是怎樣渡過一天的嗎?”好的詢問者不會(huì)急促地提出一連串問題,使病人幾乎沒有時(shí)間去考慮答案.
    如果病人不停談?wù)撛S多與病史無關(guān)的問題,則可客氣地把病人引導(dǎo)到病史線索上來,如“你的那些問題,我理解,現(xiàn)在請(qǐng)淡淡你當(dāng)時(shí)腹痛的情況吧?”
    5.關(guān)心病人的反應(yīng),聆聽病人的全部敘述和回答問題,不輕易打斷,不出現(xiàn)難堪的停頓.必要時(shí)故意保持沉默,讓病人思索,作出系統(tǒng)的回答.
    3.問診順利,偶爾打斷病人的敘述,和/或出現(xiàn)難堪的停頓,使流暢的交談中斷.
    1.經(jīng)常打斷病人,使病人無法圓滿地?cái)⑹龊突卮饐栴},和/或常有難堪的停頓,使流暢的交淡中斷.

第五項(xiàng):?jiǎn)栴}類型
    一般問題.常用于問診開始,用一般的問話去獲得某一方面的大量資料,讓病人象講—樣敘述他的病情.如:“今天來,有哪里不舒服?”或者“請(qǐng)告訴我你的一般健康情況吧!贝@得一些信息后,再有側(cè)重地追問一些具體問題.
    特殊問題,用于收集一些特定的有關(guān)細(xì)節(jié).如“扁桃體切除時(shí)你幾歲?”你何時(shí)開始腹痛的呢?”“你腹痛有多久了?””你的疼痛是銳痛還是鈍痛?”提出特殊的問題要求獲得的信息更有針對(duì)性,重點(diǎn)選擇性提問是一種直接問題,要求病人回答“是”或“不是”,或者對(duì)提供的選擇作出回答,如“你頭痛厲害嗎?你的疼痛是銳痛還是鈍痛?”(但開始最好是一般性:“談?wù)勀泐^痛的情況吧”).醫(yī).學(xué).全.在.線.m.payment-defi.com
    為了系統(tǒng)有效地獲得準(zhǔn)確的資料,詢問者應(yīng)遵循從一般到特殊的提問進(jìn)程,例如:開問用“請(qǐng)你告訴我,什么事使你憂慮.”,而不是用“是你的工作使你焦慮不安嗎?”
    以下是系列從一般到特殊提問的各種例子.
    詢問者:“請(qǐng)告訴我你哪里不舒服”(一般提問)
    病人:“近兩周,我的胃一直在痛,就在這兒(指著痛的地方),在肚臍上方.”
    詢問者:“請(qǐng)告訴我,你痛的情況.”(一般提問)
    病人:“哦,太糟了.”
    詢問者:“疼痛象什么樣?”(直接提問)
    病人:“燒灼樣.”
    詢問者:“痛在深處還是在表面?”(直接選擇提問)
    病人:“相當(dāng)深.”
    詢問者:“痛的部位有變動(dòng)嗎?”(直接提問)
    病人:“不”.
    詢問者:“哪些情況使疼痛更厲害了”。(直接提問)
    開始提問時(shí),應(yīng)避免用直接或選擇性問題,這樣會(huì)限制病人交流信息的范圍,使獲取必要的資料變得困難費(fèi)時(shí).
    例如:開始時(shí),如不用一般性提問:“疼痛象什么樣?”,而用不恰當(dāng)?shù)囊幌盗兄苯犹釂枴?BR>    詢問者:“是持續(xù)痛嗎?”
    病人:“不是.”
    詢問者:“是刺痛嗎?”
    詢問者:“是鈍痛嗎?”
    病人:“不是。”
    再者,不正確的提問可能得到錯(cuò)誤的信息或遺漏有關(guān)的資料,詢問者應(yīng)予避免.
    誘導(dǎo)性提問是一種能為病人提供帶傾向性特定答案的提問方式,問題的措詞已暗示了理想的答案.這種提問也應(yīng)避免,因?yàn)椴∪艘子谀J(rèn)醫(yī)生的誘問,而不會(huì)輕易否定(如:(1)你沒有惡心,是嗎?(2)你的左胸痛放射至左手指尖,對(duì)嗎?)
    詰難性提問常使病人產(chǎn)生防御心理,也不宜使用.(如“為什么你不早點(diǎn)來,而拖了六周才來看病?”“你為什么當(dāng)時(shí)吃那樣臟的食物呢?”)
    連續(xù)提問是提出一系列問題不容許病人分別回答每一個(gè)問題,可能會(huì)使病人對(duì)要回答的問題混淆不清.如:“飯后痛得怎么樣?和飯前不同嗎?是銳痛,還是鈍痛?”,連續(xù)提問也可是列多個(gè)選擇的問題,如“你家族中有哪個(gè)患過癌癥、糖尿病、心臟病或高血壓?jiǎn)?”。
    標(biāo)準(zhǔn):
    5.一開始和每一部分開始都用通俗易懂的一般性問題提問,緊接著用更具體直接的問題深入細(xì)問,以便病人集中詳細(xì)說明之,并作出肯定或否定的確切回答.不提復(fù)雜或誘導(dǎo)性問題,如“當(dāng)你頭痛時(shí)伴有嘔吐嗎?下午你發(fā)熱嗎?”.
    3.不能用通俗易懂的提問開頭,一開始就以具體直接的問題提問,或用一些誘導(dǎo)性、詰難性、連續(xù)性提問.
    1.常用詰難性、連續(xù)性或誘導(dǎo)性提問,例如:“你的孩子一直在腹瀉,不是嗎?”“你是不、是下午發(fā)熱?”.

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