第六節(jié) 護理病歷

一、護理病歷書寫的內(nèi)容與要求

規(guī)范護理病歷包括病歷首頁、護理計劃單、護理小結、出院指導等五部分。

（一）護理病歷首頁

包括患者入院時的簡要病史及診療計劃。

簡要病史 包括發(fā)病時間，主要癥狀，緩急程度，檢查和處理，入院原因。

診療計劃 提出原則性處理方案，如：強心、利尿、糾正水與電解質(zhì)紊亂、全身支持療法等。

（二）護理計劃單

包括日期、護理問題、護理措施和效果評價。

護理問題 指病人在生理、心理、社會等方面影響健康而出現(xiàn)的癥狀和不適，是能用護理手段來解決或部分解決的問題。若該問題產(chǎn)生的原因明確，且對實施護理有關系，應予注明，如下肢水腫——因靜脈炎（或心功能不全）所致。醫(yī) 學 全 在線 m.payment-defi.com

護理措施 針對問題從護理角度制定具體措施以改善病人的健康障礙和減輕痛苦。

效果評價 簡明扼要、實事求是地記錄病人的感覺和客觀檢查效果。

（三）護理記錄單

是反映護理效果、提供病情變化的第一手資料，而不是照抄醫(yī)療情況，應盡量避免空洞詞句，一般病人每3～4日記錄一次，重病人每日記錄，具體內(nèi)容包括：①病情變化的先兆，生命體征、神態(tài)、主訴、癥狀的變化，特殊治療及特殊檢查的陽性發(fā)現(xiàn)。②病情恢復好轉(zhuǎn)情況。③對治療及護理的反應或效果。④睡眠、飲食、排泄、液體出和量情況。⑤心理活動、情緒表現(xiàn)。⑥總責任護士或護士長巡診（查房）時的主要意見或討論分析內(nèi)容。⑦交班、接班記錄。⑧長期住院病人的階段小結。

（四）護理小結

概括地寫出病人在住院期間的主要護理問題，護理、治療措施和收到的效果，同時可總結護理過程中的經(jīng)驗教訓。

（五）出院指導

針對病人的心理、疾病情況，給予必要的指導，使病人出院后能適應康復期間的需要。主要內(nèi)容：飲食、休息、活動、服藥，功能鍛煉，心理衛(wèi)生，就診及隨訪護理。

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