第四章 護(hù)理記錄

各項(xiàng)記錄均應(yīng)正確、及時(shí)，一律用紅、藍(lán)黑墨水書(shū)寫(xiě)，并須保持整潔，均應(yīng)填明年、月、日。簽名要寫(xiě)全名，字體必須端正清楚、容易辨認(rèn)。

第一節(jié) 體溫單

一、體溫單記錄要求

1.眉欄用藍(lán)筆填下列各項(xiàng)①姓名；②科別；③病區(qū)；④床號(hào)；⑤住院號(hào)；⑥住院日期；⑦日期（每張?bào)w溫單的第一日應(yīng)寫(xiě)明年月）。

2.在42～40℃橫線之間，用藍(lán)筆記錄下列各項(xiàng)：①入院時(shí)間；②手術(shù)（不寫(xiě)名稱）；③轉(zhuǎn)科（注明科別）；④分娩時(shí)間；⑤出院；⑥死亡時(shí)間（時(shí)間一律用中文書(shū)寫(xiě)×?xí)r×分）；⑦外出；⑧體溫拒試應(yīng)寫(xiě)“拒試”。

3.自呼吸記錄以下各項(xiàng)，用藍(lán)筆記錄阿拉伯?dāng)?shù)字，但免記計(jì)量單位。

（1）呼吸次數(shù) 相鄰的兩次呼吸應(yīng)上下錯(cuò)開(kāi)記錄

（2）大便次數(shù) 每隔24h填寫(xiě)前一日的大便次數(shù)。如無(wú)大便記“0”；如系灌腸后的大例次數(shù)，應(yīng)于次數(shù)后回加短斜線寫(xiě)“E”，表示灌腸后大便3次；3/2E，表示灌腸兩次后大便3次；12E，表示自解一次，灌腸后緩解2次。人工肛門、大便失禁者寫(xiě)“*”。

（3）攝入液量 記錄前一日的數(shù)字。

（4）排出液量及尿量 同上。

（5）空格做機(jī)動(dòng)用，記錄痰量、抽出液、腹圍等的數(shù)字。液體記ml(毫升)數(shù)，長(zhǎng)度記cm(厘米)數(shù)，免記單位名稱。

（6）體重 以kg（千克）計(jì)數(shù)填入；凡因各種原因不能測(cè)體重者，此格內(nèi)記錄“臥床”。

（7）血壓，以kPa(千帕)計(jì)數(shù)記入，不得用mmHg（毫米汞柱）計(jì)數(shù)。入院當(dāng)日由醫(yī)師填入。

（8）手術(shù)后日數(shù) 一般記1周即止，如系第二次手術(shù)的第一天寫(xiě)成Ⅱ-1，第二天Ⅱ-2，依次類推。此格亦可用以記錄急性傳染病者患病日數(shù)或產(chǎn)婦分娩后日數(shù)。

（9）頁(yè)碼以藍(lán)筆填寫(xiě)。

4.體溫 按實(shí)際測(cè)量讀數(shù)記錄，不得折算�？趦�(nèi)溫度以藍(lán)點(diǎn)表示“●”。直腸內(nèi)溫度以藍(lán)圈表示“○”。腋下溫度以藍(lán)叉表示“×”物理或藥物降溫后的體溫，以紅色虛線與降溫前的體溫相連。下一次體溫亦應(yīng)與降溫前體溫相連。醫(yī) 學(xué) 全 在 線 m.payment-defi.com

任何異常的高或低體溫，應(yīng)重復(fù)測(cè)量，待肯定無(wú)誤后記入，并須立即報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)或醫(yī)師。體溫＜35℃，則于34～35℃橫線之間用藍(lán)筆寫(xiě)“不升”兩字。曲線斷開(kāi)不連�；颊咄獬龌蛞蚬饰礈y(cè)體溫，前后兩次體溫?cái)嚅_(kāi)不連。

5.脈搏 脈率以紅點(diǎn)表示，心率以紅圈表示；若需記錄脈搏短絀圖表，則心率與脈率之間以藍(lán)鉛筆涂滿。

6.脈搏與體溫重疊于一點(diǎn)時(shí)，先畫(huà)體溫，再將脈搏用紅圈畫(huà)于其外。若系肛表測(cè)溫，先以藍(lán)圖表示體溫，其內(nèi)以紅點(diǎn)表示脈搏。

二、體溫單記錄舉例（見(jiàn)彩色插頁(yè)）