第四章 護理記錄

各項記錄均應正確、及時，一律用紅、藍黑墨水書寫，并須保持整潔，均應填明年、月、日。簽名要寫全名，字體必須端正清楚、容易辨認。

第一節(jié) 體溫單

一、體溫單記錄要求

1.眉欄用藍筆填下列各項①姓名；②科別；③病區(qū)；④床號；⑤住院號；⑥住院日期；⑦日期（每張體溫單的第一日應寫明年月）。

2.在42～40℃橫線之間，用藍筆記錄下列各項：①入院時間；②手術(shù)（不寫名稱）；③轉(zhuǎn)科（注明科別）；④分娩時間；⑤出院；⑥死亡時間（時間一律用中文書寫×時×分）；⑦外出；⑧體溫拒試應寫“拒試”。

3.自呼吸記錄以下各項，用藍筆記錄阿拉伯數(shù)字，但免記計量單位。

（1）呼吸次數(shù) 相鄰的兩次呼吸應上下錯開記錄

（2）大便次數(shù) 每隔24h填寫前一日的大便次數(shù)。如無大便記“0”；如系灌腸后的大例次數(shù)，應于次數(shù)后回加短斜線寫“E”，表示灌腸后大便3次；3/2E，表示灌腸兩次后大便3次；12E，表示自解一次，灌腸后緩解2次。人工肛門、大便失禁者寫“*”。

（3）攝入液量 記錄前一日的數(shù)字。

（4）排出液量及尿量 同上。

（5）空格做機動用，記錄痰量、抽出液、腹圍等的數(shù)字。液體記ml(毫升)數(shù)，長度記cm(厘米)數(shù)，免記單位名稱。

（6）體重 以kg（千克）計數(shù)填入；凡因各種原因不能測體重者，此格內(nèi)記錄“臥床”。

（7）血壓，以kPa(千帕)計數(shù)記入，不得用mmHg（毫米汞柱）計數(shù)。入院當日由醫(yī)師填入。

（8）手術(shù)后日數(shù) 一般記1周即止，如系第二次手術(shù)的第一天寫成Ⅱ-1，第二天Ⅱ-2，依次類推。此格亦可用以記錄急性傳染病者患病日數(shù)或產(chǎn)婦分娩后日數(shù)。

（9）頁碼以藍筆填寫。

4.體溫 按實際測量讀數(shù)記錄，不得折算。口內(nèi)溫度以藍點表示“●”。直腸內(nèi)溫度以藍圈表示“○”。腋下溫度以藍叉表示“×”物理或藥物降溫后的體溫，以紅色虛線與降溫前的體溫相連。下一次體溫亦應與降溫前體溫相連。醫(yī) 學 全 在 線 m.payment-defi.com

任何異常的高或低體溫，應重復測量，待肯定無誤后記入，并須立即報告護士長或醫(yī)師。體溫＜35℃，則于34～35℃橫線之間用藍筆寫“不升”兩字。曲線斷開不連。患者外出或因故未測體溫，前后兩次體溫斷開不連。

5.脈搏 脈率以紅點表示，心率以紅圈表示；若需記錄脈搏短絀圖表，則心率與脈率之間以藍鉛筆涂滿。

6.脈搏與體溫重疊于一點時，先畫體溫，再將脈搏用紅圈畫于其外。若系肛表測溫，先以藍圖表示體溫，其內(nèi)以紅點表示脈搏。

二、體溫單記錄舉例（見彩色插頁）