第十二節(jié) 老年病門(mén)診記錄

門(mén)診記錄

姓名 陳長(zhǎng)順 性別 男 年齡 72歲     門(mén)診號(hào) 911010

初診記錄

1991-10-10  慢性咯痰、咯痰16年，加重伴發(fā)熱2天；發(fā)作性胸骨后悶痛1年余。

患者自1975年起常有咳嗽、咯痰，痰白色粘稠，量少。1985年冬后逐年加重，痰量增多，晨起尤劇，每日數(shù)10毫升，多為白色泡沫痰或粘痰，有時(shí)為黃膿痰，偶伴氣急。經(jīng)中西藥物治療可稍控制，但常延續(xù)3個(gè)月以上，待天氣轉(zhuǎn)暖后逐漸緩解。近兩年天暖時(shí)也時(shí)有發(fā)作。昨午洗澡受涼，下午咳嗽、畏寒，晚發(fā)熱38℃，痰黃色，伴氣急。近日納差，大便2日未解，尿黃，量正常。

去年2月曾2次于快步行走時(shí)胸骨后悶痛，伴心慌、出汗及恐懼感，倚墻休息10分鐘后緩解。曾去某醫(yī)院急診，心電圖示頻發(fā)房早。經(jīng)用異搏定、麝香保心丸，早搏減少，但上樓、快走時(shí)仍發(fā)胸悶，含硝酸甘油片1～3分鐘可緩解。近2～3月偶有發(fā)作。否認(rèn)高血壓史。1986年體檢發(fā)現(xiàn)血糖7.2mmol/L(130mg/dl)，糖耐量試驗(yàn)陽(yáng)性，但無(wú)多飲、多食、多尿、診斷為隱性糖尿病。1976年起尿頻、尿流不暢，診斷為良性前列腺增生，1990年開(kāi)始雙手經(jīng)常顫抖。曾查血脂為膽固醇6.2mmol/L(240mg/dl)、甘油三酯2.26mmol/L(200mg/dl)。

體檢  T38.5℃,P104/min,R22/min,BP18.7/8.0kPa，體重70kg，急性病容，皮膚正常，淺表淋巴結(jié)不腫大，頭發(fā)花白，結(jié)膜無(wú)充血，角膜有老年環(huán)，雙側(cè)晶體混濁，聽(tīng)力稍減退，全口義齒，咽無(wú)充血，扁桃體不腫大。頸正常，胸廓輕度桶狀，呼吸動(dòng)度及語(yǔ)顫稍減弱，兩肺有散在干鳴音，肩胛下區(qū)有濕羅音，心界不擴(kuò)大，心尖及肺動(dòng)脈瓣音區(qū)有Ⅱ級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音。腹平軟，無(wú)壓痛。肝肋下1cm，質(zhì)軟，無(wú)壓痛。脾未觸及。脊柱正常，肛門(mén)無(wú)異常。指測(cè)前列腺飽滿，中央溝消失。外生殖器無(wú)異常。閉目雙手平伸有較粗大震顫，神經(jīng)、腱反射正常。醫(yī).學(xué).全.在.線.m.payment-defi.com

處理         初步診斷

1.血常規(guī)      1.慢性支氣管炎，急生發(fā)作慢性阻塞性肺氣腫

2.X線胸片     2.冠心病

3.心電圖     3.隱性糖尿病

4.入院        4.高脂血癥

 5.前列腺肥大

 6.老年性震顫

 7.老年性白內(nèi)障

 8.全口義齒

齊亞偉

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