病歷示范病案書寫規(guī)范整形外科病歷

整形外科情況

視診：頸前大片不規(guī)則黃褐色疤痕，上自下頜緣，下達胸骨柄，兩側(cè)沿至耳垂線，約17×8cm大小。疤痕明顯隆起于皮膚，凹凸不平，表面無毛細血管擴張，無破潰及皸裂，頜頸角消失（見下圖）。

觸診：疤痕中央部略硬，周邊部較軟，基底可移動，局部無壓痛。

運動：頭部處于中立時，周圍皮膚無牽拉及移位，左右轉(zhuǎn)動時則對側(cè)皮膚即呈緊張，活動受限；頭后伸30°，口裂閉合不全，下唇出現(xiàn)輕度外翻。

檢驗及其他檢查

血像：白細胞計數(shù)4.7×10⁹/L，中性62%，淋巴34%，嗜酸1%，單核3%，血紅蛋白115g/L。出血時間1min，血凝時間2min。血小板計數(shù)140×10⁹/L（14萬）。尿常規(guī)陰性。糞黃軟，成形，蟲卵陰性。

肝功：膽紅素10.3μmol/L（0.6mg/dl），麝香草酚濁度6U，總蛋白72g/L，白蛋白42g/L，球蛋白30g/L；丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶24U。 

腎功：尿素2.0mmol/L(12mg/dl)，肌酐88.4μmol/L（1.0mg/dl）,CO₂cp25.1mmol/L(56vol%)。

頸部燒傷后疤痕

小結(jié)

患者女性，本市海寧紙品廠工人，因頸部燒傷后疤痕影響抬頭及轉(zhuǎn)動1年入院。1年前頸部及雙手背火焰燒傷，總面積約9%，深度不詳。2周后手部創(chuàng)面自愈，頸部創(chuàng)面感染，經(jīng)反復(fù)換藥兩個月后痊愈。以后頸部疤痕增厚，并攣縮，影響抬頭及轉(zhuǎn)動。患者要求通過手術(shù)恢復(fù)其功能及外貌。既往曾出現(xiàn)牙齦出血及血小板減少。體檢：一般情況尚可，心肺無異常。頸前部大片疤痕約17×8cm，明顯高出正常皮膚，無繼續(xù)增生現(xiàn)象，表面無破潰，中央部較硬，頭部轉(zhuǎn)動受限，后伸時下唇發(fā)生輕度外翻。一般檢驗及輔助檢查未見異常。

病程記錄

1992-2-14

患者因頸部燒傷后疤痕影響抬頭及轉(zhuǎn)動1年入院。檢查一般情況尚可，頸前疤痕隆起區(qū)約17×8cm，中央部尚未軟化，診斷為頸部疤痕攣縮，燒傷后。其診治計劃：（1）照像；（2）手術(shù)：疤痕切除，胸前皮瓣轉(zhuǎn)移及中厚植皮。

 高青華/李天明

1992-2-16  入院后精神佳，一般情況良好。一般常規(guī)檢查及輔助檢查未見異常。今晨張華主治醫(yī)師巡診病房，認為上述診療方案可行，適合手術(shù)治療。并定于明日上午在中麻下行頸部疤痕切除，胸前皮瓣（雙側(cè)）轉(zhuǎn)移+中厚皮片游離移植。術(shù)中設(shè)計創(chuàng)面以肩頸部為蒂的斜形皮瓣，各為12×6cm大小，上移封閉頸部創(chuàng)面。頜下三角區(qū)及胸前供皮瓣區(qū)創(chuàng)面，另切取中厚皮片修復(fù)之。皮片將取自左大腿外側(cè)約20×10cm。有關(guān)手術(shù)情況已向其本人及家屬交代，同意手術(shù)。術(shù)前準備就緒，明日手術(shù)。

高青華/李大明

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