醫(yī)師實踐技能考試:神經(jīng)系統(tǒng)檢查

　　[臨床意義]

　　1．眼動神經(jīng)麻痹：參見定位診斷一章。

　　2．同向運動麻痹：見于動眼神經(jīng)核和外展神經(jīng)核以上的同向運動中樞及其通路的病變，表現(xiàn)為雙眼不能同時側視，或不能同時上視或（和）下視。刺激癥狀則出現(xiàn)雙眼同向偏斜或雙眼上視痙攣，詳見定位診斷一章。

　　3．瞳孔異常：

　　一側或雙側瞳孔異常擴大或縮小、對光反應遲鈍或消失等，可分別由動眼神經(jīng)、視神經(jīng)或交感神經(jīng)病變引起。后者見于腦干以下頸咬感神經(jīng)徑路損害，除同側瞳孔縮小外，并有眼球內陷、眼裂變小、結膜充血、顏面無汗的癥狀，稱Horner綜合征。

　�。ㄈ�）面部感覺和運動：

　　[解剖生理]

　　1．面部感覺：頭面部和五官感覺纖維組成三叉神經(jīng)眼支、上頜支、下頜支，分別經(jīng)眶上裂、園孔、卵園孔入顱到半月神經(jīng)節(jié)后，再到橋腦相應神經(jīng)核，發(fā)出纖維上升交叉至對側丘腦及中央后回下部。

　　2．面部運動

　�。�1）表情肌運動：主要由面神經(jīng)支配，此外，面神經(jīng)也傳導舌前2/3味覺等。

　　面神經(jīng)核上組核受雙側皮質腦干束支配，下組核僅受對側皮質腦干束支配。

　　（2）咀嚼肌運動：由三叉神經(jīng)運動支支配的顳肌和咬肌完成。

　　[檢查方法]

　　1．面部感覺：根據(jù)三叉神經(jīng)分布范圍，分別用大頭針、錦絲測試痛覺和觸覺，兩側及上中下三支對比。

　　2．面肌運動：查上組面肌時，注意眼裂有無變大，囑作抬額、皺眉和閉眼動作，看有無額紋消失、變淺以及閉眼無力或不能。查下組面肌時，注意鼻唇溝有無變淺；作示齒、微笑動作時，有無口角偏斜；吹哨和和鼓腮時有無漏氣或不能。

　　3．咀嚼運動：觀察顳肌、咬肌有無萎縮；測試咀嚼運動時兩側肌力是否相等；觀察張口時下頜有無偏斜。

　　4．角膜反射：囑向一側注視，以棉絲從另一側輕觸角膜，引起眼瞼敏捷閉合。同側反應稱直接反射，對側為間接反射。

　　[臨床意義]

　　1.顏面感覺減退和三叉神經(jīng)痛，見頭面神經(jīng)痛一節(jié)。

　　2.中樞性面癱和周圍性面癱；

　　面神經(jīng)核或（和）面神經(jīng)的損害，引起同側上、下組面肌均癱瘓，稱周圍性面癱。面神經(jīng)核以上損害，即一側前中央回或皮質腦干束的病變，則只引起其支配的對側下組面肌癱瘓，稱“中樞性面癱”。詳見定位診斷一節(jié)。

　　3．面肌抽搐和痙攣：為一側面肌的陣發(fā)性抽動，或面肌持續(xù)性收縮。前者為面神經(jīng)激惹癥狀，見于小腦橋腦角病變等；后者多為面神經(jīng)炎恢復不全的遺癥狀。

　　4．咬肌萎縮和痙攣。前者見于三叉神經(jīng)運動支毀壞性病變，除咀嚼肌萎縮外，尚有咀嚼無力，張口困難；若一側受累，張口時下頜偏向病側。后者則出現(xiàn)牙關緊閉。

　　5．角膜反射消失：三叉神經(jīng)第一支、面神經(jīng)或腦干病變均可引起。但前者角膜感覺消失，面神經(jīng)病變則角膜感覺存在。

　�。ㄋ模┞犃�檢查：

　　[解剖生理]

　　聽覺由聽神經(jīng)中的耳蝸神經(jīng)傳導。聽神經(jīng)中的另一神經(jīng)為前庭神經(jīng)，司平衡。

　　一側耳蝸核均與雙側顳葉皮質中樞聯(lián)系，故一側皮質或腦干損害一般不產(chǎn)生單側聽力障礙。

　　2．前庭神經(jīng)

　　內聽道前庭神經(jīng)節(jié)的前庭纖維→前庭神經(jīng)→內耳孔入顱→小腦橋腦角→腦干前庭核→兩側內縱束→眼動神經(jīng)諸核（眼震通路）。

　　此外，前庭神經(jīng)分別通過與大腦頂顳葉前庭代表區(qū)、小腦、脊髓以及迷走神經(jīng)的聯(lián)系，產(chǎn)生與平衡有關的自我感覺、運動、反射及植物神經(jīng)反應。醫(yī)學全在.線網(wǎng)站提供

　　[檢查方法]

    1.聽力：常用（256HZ）音叉試驗檢查。

　�。�1）Rinne試驗：比較一側耳的氣導和骨導時間。將震動后的音叉柄置于耳后乳突上測定顱骨傳導時間，待聽不到聲音時，即刻移至距外耳道口1cm處，測定空氣傳導時間。正常氣導長于骨導時間15秒以上，二者傳導時間之比約為2：1，稱為Rinne試驗陽性。

　�。�2）Weber試驗：比較雙耳的骨導時間。將震動的音叉柄置于前額中央，音波通過骨傳導而達內耳。正況兩耳聽到的聲音相等，故Weber試驗居中。

　　2．眼球震顫：

　　囑病人頭不動，兩眼注視上、下、左、右移動的醫(yī)生手指（向外側方向移動時，勿超過45度），觀察有無眼震及其類型、幅度和速度。臨床上以有快慢相（以快相為震眼方向）的前庭型眼震最多見，可為水平性、垂直性、旋轉性或混合性，表明前庭系統(tǒng)有刺激性病變。當眼震陰性而疑有前庭系統(tǒng)病變時，可用迅速更換體位的方法，觀察各個位置是否出現(xiàn)眼震，稱位置性眼震試驗。詳見眩暈一節(jié)。

　　[臨床意義]

　　1．神經(jīng)性（感音性）耳聾：由內耳或聽神經(jīng)損害引起。不全損害時，音叉試驗氣導、骨導均縮短，但比例不變，稱Rinne試驗短陽性；Weber試驗偏向健側。當一耳完全性神經(jīng)性聾時，由于音波自顱骨傳至對側健耳，造成骨導>氣導假象，應加注意；然Weber試驗仍偏向健側，且氣導消失，可資鑒別。

　　2．傳導性（傳音性）耳聾：由中耳病變或外耳道阻塞所致。音波自顱骨傳導到內耳后，部份音波經(jīng)中耳和外耳道向外傳導受阻，從而患耳骨導聲音增強，呈現(xiàn)Rinne試驗骨導>氣導現(xiàn)象，稱Rinne試驗陰性，Webr試驗偏向患側。

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