類風濕關(guān)節(jié)炎
概述
類風濕關(guān)節(jié)炎（RA)是一累及外周關(guān)節(jié)為主的多系統(tǒng)性、炎癥性自身免疫病，以對稱性、外周性、多個關(guān)節(jié)慢性炎癥病變?yōu)樘卣鳎R床表現(xiàn)為受累關(guān)節(jié)疼痛、腫脹和功能下降，病變呈持續(xù)、反復發(fā)作過程。基本病理改變是滑膜炎，侵及下層的軟骨和骨，造成關(guān)節(jié)破壞。絕大多數(shù)患者的血清中出現(xiàn)類風濕因子（RF)和／或抗環(huán)狀胍氨酸多肽抗體（抗CCP抗體)。
本病呈全球性分布，我國患病率為0.32％~0.36%，是造成勞動力喪失和致殘的主要病因之一。80％發(fā)病于35~50歲，女性患者約3倍于男性。
診斷要點
1．關(guān)節(jié)表現(xiàn) 晨僵是指病變的關(guān)節(jié)在夜間靜止不動后出現(xiàn)較長時間（至少1小時)的僵硬，見于95％以上的患者。關(guān)節(jié)痛、關(guān)節(jié)腫和壓痛：最常出現(xiàn)的部位為腕、掌指關(guān)節(jié)和近端指間關(guān)節(jié)，其次是跖趾、膝、踝、肘、肩等關(guān)節(jié)，多呈對稱性。關(guān)節(jié)畸形和功能障礙：多見于較晚期的患者，常見的有手指尺側(cè)偏斜、屈曲畸形、天鵝頸畸形等。
2．關(guān)節(jié)外表現(xiàn) 類風濕結(jié)節(jié)是較為特異的皮膚表現(xiàn)，見于20%~30％患者，，多位于關(guān)節(jié)隆突部及受壓部位的皮下，如前臂伸面、鷹嘴突附近、枕、跟鍵等處。類風濕血管炎表現(xiàn)包括：指甲下梗死和肢端壞死，眼鞏膜炎，肺部結(jié)節(jié)和間質(zhì)病變，胸膜炎和心包炎，多發(fā)單神經(jīng)炎等。
3．美國風濕病學會1987年RA分類標準 ①晨僵持續(xù)至少1小時（每天)，病程至少6周；②有3個或3個以上關(guān)節(jié)區(qū)腫，至少6周；③腕、掌指、近端指間關(guān)節(jié)腫至少6周；④對稱性關(guān)節(jié)炎；⑤類風濕結(jié)節(jié)；⑥類風濕因子陽性；⑦手X線改變（至少有骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)間隙狹窄)。有上述7項中4項者即可診為RA。
鑒別診斷
1．強直性脊柱炎 多見于青壯年男性，以中軸關(guān)節(jié)（骶髂關(guān)節(jié)、脊柱)變?yōu)橹�，可出現(xiàn)非對稱性下肢大關(guān)節(jié)炎，極少累及手關(guān)節(jié)。骶髂關(guān)節(jié)炎具有典型的影像學改變。有家族史，90％以上患者HLA一B27陽性，血清類風濕因子陰性。
2．銀屑病關(guān)節(jié)炎 多發(fā)生于皮膚銀屑病后若干年，30%~50％患者表現(xiàn)為對稱性多關(guān)節(jié)炎，與RA極為相似。不同點是本病累及遠端指間關(guān)節(jié)更多，可同時有骶髂關(guān)節(jié)炎和脊柱炎，血清RF陰性。
3．骨性關(guān)節(jié)炎 多見于50歲以上者。關(guān)節(jié)痛以運動后痛、休息后緩解為特點。醫(yī)學全.在線網(wǎng).站.提供.累及負重關(guān)節(jié)如膝、髖為主，手指則以遠端指間關(guān)節(jié)出現(xiàn)骨性增生和結(jié)節(jié)為特點。血沉增快不明顯。血清RF陰性。
4．系統(tǒng)性紅斑狼瘡 有部分患者因手指關(guān)節(jié)腫痛為首發(fā)表現(xiàn)而誤診為RA,, SLE關(guān)節(jié)外的系統(tǒng)性表現(xiàn)如蝶形紅斑、脫發(fā)、蛋白尿等較突出。血清抗核抗體、抗雙鏈DNA抗體多陽性，補體降低。
5．風濕熱 多見于青少年，其關(guān)節(jié)炎特點為四肢大關(guān)節(jié)游走性腫痛，很少出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形。關(guān)節(jié)外表現(xiàn)包括發(fā)熱、咽痛、心臟炎、皮下結(jié)節(jié)、環(huán)形紅斑等。血清抗鏈球菌溶血素0滴度升高，RF則陰性。
進一步檢查
1．血常規(guī) 活動期有輕到中度貧血，血小板增高，白細胞及分類多正常。
2．血沉（ESR)和C反應(yīng)蛋白（CRP) 增高提示RA活動。
3．類風濕因子（RF) 臨床常規(guī)檢測IgM型RF，見于約70％患者，且與RA的嚴重性相關(guān)。但RF也出現(xiàn)在系統(tǒng)性紅斑狼瘡、原發(fā)性干燥綜合征、感染性心內(nèi)膜炎、結(jié)核病等疾病，甚至5％正常人。因此，RF不特異，陽性者必須結(jié)合臨床表現(xiàn)才能診斷RA。醫(yī)學.全在.線www.med126.com
4．抗環(huán)狀胍氨酸多肽(CCP)抗體 其對RA診斷的敏感性和特異性優(yōu)于RF，且在病程早期即可陽性，有利于早期診斷；亦與RA的嚴重性相關(guān)，有助于評估預后。
5．關(guān)節(jié)X線檢查 對RA的診斷、關(guān)節(jié)病變的分期、監(jiān)測病變的演變均很重要，以手指和腕關(guān)節(jié)的X線最有價值。X線片中可以見到關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹，關(guān)節(jié)端骨質(zhì)酥松（I期)；關(guān)節(jié)間隙因軟骨破壞而變窄（Ⅱ期)；關(guān)節(jié)面出現(xiàn)蟲蝕樣破壞性改變（Ⅲ期)；晚期則出現(xiàn)關(guān)節(jié)半脫位和關(guān)節(jié)破壞后纖維性和骨性強直（Ⅳ期)。
治療原則
1．強調(diào)早期診斷和早期治療。治療目的是：減輕或消除癥狀；控制疾病發(fā)展，防止和減少關(guān)節(jié)骨破壞，保持和改善關(guān)節(jié)功能。
2．藥物治療 最為重要。非甾體抗炎藥（NSAID)是治療RA非特異性對癥治療藥物。改善病情抗風濕藥（DMARD)包括甲氨蝶呤、來氟米特、柳氮磺吡啶等，認為它們有控制病情進展的可能。抗腫瘤壞死因子α。制劑包括依那西普、英夫利昔單抗、阿達木單抗可以有效減輕癥狀和控制疾病進展。糖皮質(zhì)激素適用于有關(guān)節(jié)外表現(xiàn)或關(guān)節(jié)炎明顯而本能為NSAID所控制或DMARD尚未起效時的患者。
