2011年度上海市醫(yī)學(xué)高級(jí)職稱皮膚病學(xué)考試試題
病歷摘要：患者女性，19歲，未婚，因陰道疼痛、白帶多，呈黃色帶臭味3天，發(fā)熱1天，上午10時(shí)到門(mén)診診治�；颊咭恢芮坝胁粷嵭越皇�。未作過(guò)診治，否認(rèn)有梅毒等其他性病史。體檢：體溫38℃，呼吸、脈搏、血壓正常，心肺未發(fā)現(xiàn)異常。右側(cè)大陰唇下1／3處有一核桃大結(jié)節(jié)，壓痛明顯，稍有波動(dòng)感。宮頸輕度糜爛，白帶多，呈黃色，部分為膿樣并有臭味。右側(cè)腹股溝淋巴結(jié)約鴿蛋大，有壓痛。
提問(wèn)：接診病人后，應(yīng)馬上作哪些檢查？www.med126.com
A．宮頸內(nèi)分泌物涂片檢查
B．淋菌培養(yǎng)
C．U、S、R檢查
D．HIV抗體檢查
E．支原體培養(yǎng)
F．沙眼衣原體培養(yǎng)或抗原檢查
G．霉菌培養(yǎng)
H．細(xì)菌培養(yǎng)并作藥敏試驗(yàn)
I．血、尿�，F(xiàn)
J．肝、腎功能檢查
提示：半小時(shí)后，部分檢查結(jié)果已報(bào)告，宮頸分泌物涂片，革蘭氏染色，發(fā)現(xiàn)細(xì)胞內(nèi)有革蘭氏陰性雙球菌。未發(fā)現(xiàn)滴蟲(chóng)、霉菌。血WBC8.9×109／L（8900mm3)，N0.82，L0.18，尿常規(guī)正常。其余項(xiàng)目結(jié)果未回。
提問(wèn)：根據(jù)臨床表現(xiàn)和所得的化驗(yàn)結(jié)果，下列哪些診斷是正確的？
A．淋菌性陰道（宮頸)炎
B．淋菌性尿道炎
C．非淋菌性陰道（宮頸)炎待排除
D．淋菌性巴氏腺膿腫待排除
E．非淋菌性巴氏腺膿腫待排除
F．梅毒
G．軟下疳
H．生殖器皰疹
提問(wèn)：由于培養(yǎng)結(jié)果未回，一時(shí)尚難確診，此時(shí)可作哪些處理？
l．青霉素G480萬(wàn)u，分兩側(cè)臀部肌注，同時(shí)口服丙磺舒1g
B．淋必治2g，肌注
C．菌必治500mg，肌注
D．氟哌酸片800mg，一次口服
E．丁胺卡那霉素0.2g，肌注，每日二次，連續(xù)10天
F．暫不作處理，待結(jié)果出來(lái)后再作對(duì)癥治療
G．復(fù)方氨基比林注射液2ml肌注
H．去痛片1g口服
I．沖洗陰道后，用達(dá)克寧栓置入陰道，每晚1次，連續(xù)7天
提示：經(jīng)用青霉素和丙磺舒治療后，當(dāng)晚病人已無(wú)發(fā)熱，疼痛也明顯減輕，分泌物隨之減少，第二天僅有輕微疼痛，右側(cè)大陰唇紅腫也明顯消退，右腹股溝淋巴結(jié)明顯消腫。宮頸和膿腫內(nèi)分泌物培養(yǎng)結(jié)果均有淋菌生長(zhǎng)，其余結(jié)果未回。
提問(wèn)：下列哪些是正確的？
l．確診為淋菌性陰道（宮頸)炎
B．可排除非淋菌性陰道（宮頸)炎
C．確診為淋菌性巴氏腺膿腫
D．排除了非淋菌性已氏腺膿腫
E．可排除梅毒
F．病情好轉(zhuǎn)主要是青霉素的治療作用
G．病情好轉(zhuǎn)主要是丙磺舒的治療作用
H．病情好轉(zhuǎn)主要是青霉素和丙磺舒的抗菌協(xié)同作用
I．巴氏腺膿腫處切開(kāi)排膿
提示：患者經(jīng)治療（連續(xù)3天青霉素治療)后，第四天復(fù)診，巴氏腺膿腫已完全消退，未留疤痕，也無(wú)壓痛，但陰道仍有微痛及發(fā)癢感，白帶仍較多，且還有少許分泌物。，血常規(guī)已正常。余項(xiàng)培養(yǎng)結(jié)果未報(bào)。今再作宮頸內(nèi)拭子培養(yǎng)淋菌。
提問(wèn)：臨床癥狀未完全消失的原因可能有哪些？
A．神經(jīng)過(guò)敏癥
B．PPNG菌株存在
C．青霉素耐藥的淋菌菌株存在
D．非淋菌性陰道（宮頸)炎
E．治療期間仍有不潔性交
F．用藥劑量不足
G．沒(méi)有用聯(lián)合抗生素療法
H．合并霉菌感染
I．合并滴蟲(chóng)感染
J．HIV感染
提示：患者經(jīng)治療（連續(xù)3天青霉素治療)后，第四天復(fù)診，巴氏腺膿腫已完全消退未留疤痕，也無(wú)壓痛，但陰道仍有微痛及發(fā)癢感，白帶仍較多，且過(guò)有少許分泌物。血常規(guī)已正常。余項(xiàng)培養(yǎng)結(jié)果未報(bào)。經(jīng)詳細(xì)詢問(wèn)，患者否認(rèn)在治療期間有不潔性交史。
提問(wèn)：根據(jù)目前病情，最好選擇哪種處理方法？
A．因原因未明，故待培養(yǎng)結(jié)果全部報(bào)告后再作治療
B．告誡病人治療期間不要飲酒、吃辣椒和性交
C．應(yīng)用對(duì)淋菌和非淋菌性陰道炎都有效的抗生素繼續(xù)治療
D．加大青霉素劑量，繼續(xù)堅(jiān)持治療一周
E．由于有霉菌感染的可能性,從防治出發(fā)應(yīng)用酮康唑0.29，每日4次,連服7天
F．注意多休息、多飲水
G．陰道沖洗后坐盆
H．He—Ne激光治療
I．冷凍治療
提示：患者經(jīng)服美滿霉素（0.1g，每12小時(shí)一次，首次0.2g)3天后，癥狀體征已基本消失，僅自覺(jué)陰道微癢。余項(xiàng)檢查結(jié)果為：支原體培養(yǎng)陰性，霉菌培養(yǎng)陰性，沙眼衣原體培養(yǎng)陽(yáng)性。該淋菌菌株經(jīng)鑒定為非PPNG，且對(duì)青霉素敏感。細(xì)菌培養(yǎng)陰性。第二次淋菌培養(yǎng)陰性。
提問(wèn)：下列哪些診斷是正確的？
A．淋菌性陰道（宮頸)炎
B．非淋菌性陰道（宮頸)炎（沙眼衣原體感染)
C．病毒性陰道（宮頸)炎
D．混合性陰道（宮頸)炎
提示：患者再經(jīng)美滿霉素治療2周后來(lái)復(fù)診。陰道、宮頸癥狀消失。但主訴三天前，會(huì)陰部起紅斑，灼熱，第二天紅斑上出現(xiàn)大皰，灼痛，無(wú)發(fā)熱。同時(shí)服藥后第三天開(kāi)始出現(xiàn)頭暈、惡心、全身乏力、口干苦、納差。體檢：陰道宮頸未見(jiàn)異常，會(huì)陰部可見(jiàn)兩處起直徑1.0~2.0cm的圓形暗紅斑，其上皰壁已破，局部糜爛，少許滲液。
提問(wèn)：下列哪些判斷是正確的？
1.生殖器皰疹
2.固定性藥疹
3.二期梅毒疹
4.接觸性皮炎
5.皮膚念珠菌病
6.患者出現(xiàn)頭暈、惡心、全身乏力是美滿霉素的副作用
7.患者出現(xiàn)上述癥狀是青霉素的副反應(yīng)
8.患者出現(xiàn)上述癥狀是原有STD復(fù)發(fā)或病情加重所致
9.患者出現(xiàn)上述癥狀是梅毒所致
10.患者出現(xiàn)上述癥狀是性病恐怖癥所致
提示：患者再經(jīng)美滿霉素治療兩周后來(lái)復(fù)診。陰道、宮頸癥狀消失。但主訴三天前，會(huì)陰部起紅斑，灼熱，第二天紅斑上出現(xiàn)大皰，灼痛，無(wú)發(fā)熱。同時(shí)服藥后第三天開(kāi)始出現(xiàn)頭暈、惡心、全身乏力，口干苦，納差。查陰道宮頸未見(jiàn)異常，會(huì)陰部可見(jiàn)兩處直徑1.0～2.0cm的圓形暗紅斑，其上皰壁已破，局部糜爛，少許滲液。
提問(wèn)：下列哪些處理是對(duì)的？
A．患者原患STD已痊愈，無(wú)須復(fù)查和治療
B．在復(fù)查沙眼衣原體同時(shí)，繼續(xù)用美滿霉素一周
C．在復(fù)查沙眼衣原體結(jié)果未報(bào)前，暫停治療，待結(jié)果回來(lái)后再作處理
D．使用葡萄糖酸鈣
E．選用撲爾敏等抗組織胺類(lèi)藥
F．維生素C、B2等口服
G．強(qiáng)的松10mg，3次／日口服
H．選擇酊劑外用會(huì)陰患處
I．選擇溶液外用會(huì)陰患處
J．復(fù)查沙眼衣原體的同時(shí)，改服悉復(fù)歡
提示：固定性藥疹經(jīng)對(duì)癥治療7天后痊愈，沙眼衣原體培養(yǎng)陰性，病人STD已痊愈。
提問(wèn)：還須作哪些處理？
A．為防止STD復(fù)發(fā)，改服悉復(fù)歡
B．為防止再感染，囑病人每天服美滿霉素
C．追診性伴侶
D．抽血查肝、腎功能
E．為了排除梅毒應(yīng)作一次U．S．R檢查
F．為了排除乙肝、丙肝，抽血作相應(yīng)的檢查
G．忌用美滿霉素
答題思路
病歷摘要：患者女性，19歲，未婚，因陰道疼痛、白帶多，呈黃色帶臭味3天，發(fā)熱1天，上午10時(shí)到門(mén)診診治�；颊咭恢芮坝胁粷嵭越皇贰Ｎ醋鬟^(guò)診治，否認(rèn)有梅毒等其他性病史。體檢：體溫38℃，呼吸、脈搏、血壓正常，心肺未發(fā)現(xiàn)異常。右側(cè)大陰唇下1／3處有一核桃大結(jié)節(jié)，壓痛明顯，稍有波動(dòng)感。宮頸輕度糜爛，白帶多，呈黃色，部分為膿樣并有臭味。右側(cè)腹股溝淋巴結(jié)約鴿蛋大，有壓痛。
1.提問(wèn)：接診病人后，應(yīng)馬上作哪些檢查？
A．宮頸內(nèi)分泌物涂片檢查
B.淋菌培養(yǎng)
C．U、S、R檢查
D．HIV抗體檢查
E．支原體培養(yǎng)
F．沙眼衣原體培養(yǎng)或抗原檢查
G．霉菌培養(yǎng)
H．細(xì)菌培養(yǎng)并作藥敏試驗(yàn)
I．血、尿常現(xiàn)
J．肝、腎功能檢查
答案：ABEFGHI
解題思路：此病例首先提問(wèn)的是有關(guān)檢查，實(shí)際上也是考核受試者的診斷、分析能力，因?yàn)橐魇裁礄z查，首先要想到病人可能患有什么病。根據(jù)皮膚科病種多、分類(lèi)復(fù)雜的特點(diǎn)，要注意反復(fù)閱讀、推敲病歷和提示，考慮屬哪一類(lèi)疾病，然后進(jìn)一步分析，在這類(lèi)疾病中可能是哪一種疾��？為了確診需要做哪些檢查？這樣做，就有綱有目，解答問(wèn)題就較有把握。本病例為陰道痛、白帶多且呈黃色膿樣并帶臭味，同時(shí)有宮頸糜爛、近衛(wèi)淋巴結(jié)腫痛伴有發(fā)熱等，顯然是陰道炎癥性疾患，再根據(jù)病人是未婚女性，有不潔性交史，病變?cè)谏称鳎匀幌氲绞且环N生殖器炎癥性性病，其病因何在？這就需作進(jìn)一步檢查。www.med126.com
當(dāng)然，要作的檢查很多，但要注意“馬上”兩字，第1、2、5、6、7、8、9項(xiàng)都是應(yīng)馬上進(jìn)行的。而U．S．R是查梅毒的，HIV抗體是查艾滋病的，此病人有不潔性交史，為了排除這兩種性病，是有必要做此兩項(xiàng)檢查，但病人不潔性交在一周前，馬上進(jìn)行此兩項(xiàng)檢查是無(wú)意義的。因?yàn)榧词箓魅玖诉@兩種病，血清學(xué)檢查陽(yáng)性也需一定的時(shí)間，如U．S．R一般要感染后4～6周，在此時(shí)檢查肯定陰性，故“馬上”進(jìn)行第3、4項(xiàng)檢查是錯(cuò)的。對(duì)于此類(lèi)答題，考生可能對(duì)此判斷有不同意見(jiàn)，認(rèn)為不能排除這類(lèi)病人一年半載前就可能有不潔性交史，只不過(guò)病人否認(rèn)罷了，既然如此，從時(shí)間上也就可以出現(xiàn)血清學(xué)反應(yīng)了。這種想法是不對(duì)的。因?yàn)榭荚囉幸欢ǖ臈l件，要根據(jù)所給條件去思考、去答題，不能離題去想當(dāng)然，更不能去鉆牛角尖，應(yīng)該結(jié)合試題所給的依據(jù)去分析，否則就會(huì)答錯(cuò)。至于第10項(xiàng)，是無(wú)關(guān)大局的，更不需要馬上去作檢查，因此也是錯(cuò)的。
2.提示：半小時(shí)后，部分檢查結(jié)果已報(bào)告，宮頸分泌物涂片，革蘭氏染色，發(fā)現(xiàn)細(xì)胞內(nèi)有革蘭氏陰性雙球菌。未發(fā)現(xiàn)滴蟲(chóng)、霉菌。血WBC8.9×109／L（8900mm3)，N0.82，L0.18，尿常規(guī)正常。其余項(xiàng)目結(jié)果未回。
提問(wèn)：根據(jù)臨床表現(xiàn)和所得的化驗(yàn)結(jié)果，下列哪些診斷是正確的？
A．淋菌性陰道（宮頸)炎
B．淋菌性尿道炎
C．非淋菌性陰道（宮頸)炎待排除
D．淋菌性巴氏腺膿腫待排除
E．非淋菌性巴氏腺膿腫待排除
F．梅毒
G．軟下疳
H．生殖器皰疹
答案：CDE
解題思路：此問(wèn)之目的，是測(cè)量考生能否結(jié)合臨床和化驗(yàn)結(jié)果去分析問(wèn)題。要作出正確的診斷，可以先從哪項(xiàng)是不正確的入手。第2項(xiàng)“淋菌性尿道炎”，因病人既無(wú)尿道癥狀（尿頻、尿急、尿痛)，又無(wú)尿道分泌物，而且尿常規(guī)正常。所以第2項(xiàng)是不正確的。而梅毒、軟下疳、生殖器皰疹無(wú)典型的臨床表現(xiàn)，即使不能完全排除，也不可能是“診斷正確”，故第6、7、8項(xiàng)是錯(cuò)的。另外對(duì)于女性生殖器炎癥性性病而言，化驗(yàn)結(jié)果報(bào)告前，第3、4、5項(xiàng)待排除是必要的。此問(wèn)最關(guān)鍵的是第1項(xiàng)，是否能下淋菌性陰道（宮頸)炎的診斷？不可否認(rèn)，從臨床表現(xiàn)看，淋菌性陰道（宮頸)炎是有可能的，問(wèn)題在于能否證實(shí)這一診斷是正確的？“宮頸分泌物涂片革蘭氏染色發(fā)現(xiàn)細(xì)胞內(nèi)有革蘭氏陰性雙球菌”，這一化驗(yàn)結(jié)果對(duì)女性患者來(lái)說(shuō)，不能說(shuō)明一定有淋球菌存在，臨床實(shí)踐和文獻(xiàn)報(bào)告，假陽(yáng)性、假陰性都較多，約50％左右，因此下這一診斷還為時(shí)過(guò)早，所以第一項(xiàng)也是錯(cuò)的。若為“初步診斷”或“待排除”就對(duì)了。這點(diǎn)很多考生往往不加推敲，很容易答錯(cuò)，應(yīng)該引起注意。
3.提問(wèn)：由于培養(yǎng)結(jié)果未回，一時(shí)尚難確診，此時(shí)可作哪些處理？
A．青霉素G480萬(wàn)u，分兩側(cè)臀部肌注，同時(shí)口服丙磺舒1g
B．淋必治2g，肌注
C．菌必治500mg，肌注
D．氟哌酸片800ms，一次口服
E．丁胺卡那霉素0.2g，肌注，每日二次，連續(xù)10天
F．暫不作處理，待結(jié)果出來(lái)后再作對(duì)癥治療
G．復(fù)方氨基比林注射液2ml肌注
H．去痛片1g口服
I．沖洗陰道后，用達(dá)克寧栓置入陰道，每晚1次，連續(xù)7天
答案：ABCD
解題思路：此問(wèn)主要是考核考生的處理能力，同時(shí)也測(cè)試考生的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。當(dāng)見(jiàn)到“由于培養(yǎng)結(jié)果未回，一時(shí)尚難確診時(shí)”，即炎癥存在的情況下是哪一種陰道炎？哪一種巴氏腺炎？尚未確定。而此時(shí)病人有癥狀，陰道疼痛、白帶多是黃色，帶臭味、發(fā)熱等該不該處理？顯然此病人不能因暫時(shí)不能確診就不做處理。所以第6項(xiàng)是錯(cuò)的。既然要處理，又應(yīng)如何處理？根據(jù)臨床表現(xiàn)和化驗(yàn)結(jié)果，結(jié)合當(dāng)前我國(guó)性病的流行情況，考慮淋菌感染可能性最大。因此能治愈淋病的有效抗生素均可應(yīng)用。第1—5項(xiàng)備選答案中的抗生素都可以用。再在可用的抗生素中考慮所給的劑量、用法是否合理，若亂用也是不對(duì)的，故第5項(xiàng)中的丁胺卡那霉素雖然能治淋病，但如此用法不合理，若能治愈，不需如此大量和長(zhǎng)期應(yīng)用，若療效不好，更不應(yīng)連續(xù)用10天，這樣副作用大，后果不好，應(yīng)視為錯(cuò)的。而第l～4項(xiàng)是對(duì)的。至于第7、8項(xiàng)備選答案，屬于對(duì)癥處理，不算錯(cuò)，但不作此兩種處理也是可以的，因?yàn)榻?jīng)過(guò)抗菌治療后，發(fā)熱和疼痛會(huì)隨之消失，此兩項(xiàng)為無(wú)效答案，第9項(xiàng)中沖洗陰道可以，其后用達(dá)克寧栓塞陰道，是錯(cuò)的，原因是達(dá)克寧是治療霉菌的，而病人霉菌檢查（一)，不應(yīng)使用。
提示：經(jīng)用青霉素和丙磺舒治療后，當(dāng)晚病人已無(wú)發(fā)熱，疼痛也明顯減輕，分泌物隨之減少，第二天僅有輕微疼痛，右側(cè)大陰唇紅腫也明顯消退，右腹股溝淋巴結(jié)明顯消腫。宮頸和膿腫內(nèi)分泌物培養(yǎng)結(jié)果均有淋菌生長(zhǎng)，其余結(jié)果未回。
4.提問(wèn)：下列哪些是正確的？
A．確診為淋菌性陰道（宮頸)炎
B．可排除非淋菌性陰道（宮頸)炎
C．確診為淋菌性巴氏腺膿腫
D．排除了非淋菌性已氏腺膿腫
E．可排除梅毒
F．病情好轉(zhuǎn)主要是青霉素的治療作用
G．病情好轉(zhuǎn)主要是丙磺舒的治療作用
H．病情好轉(zhuǎn)主要是青霉素和丙磺舒的抗菌協(xié)同作用
I．巴氏腺膿腫處切開(kāi)排膿
答案：ACF
解題思路：根據(jù)提示，病情已明顯好轉(zhuǎn)，化驗(yàn)結(jié)果已回，且宮頸和膿腫內(nèi)分泌物均有淋菌生長(zhǎng)，顯然確診了淋菌性陰道（宮頸)炎和巴氏腺膿腫，也就是說(shuō)第1、3兩項(xiàng)是對(duì)的。因其他化驗(yàn)結(jié)果未回，故還不能排除非淋菌性炎癥的存在，也就是說(shuō)第2、4項(xiàng)是錯(cuò)的。至于第5項(xiàng)，考生以為本提示及臨床均無(wú)任何梅毒的證據(jù)。且第二問(wèn)中診斷梅毒是錯(cuò)的，既不能診斷梅毒，又無(wú)梅毒的指征，故可排除之，這就錯(cuò)了。此題主要考基礎(chǔ)理論知識(shí)，對(duì)梅毒的分期及其臨床表現(xiàn)有所了解就不會(huì)答錯(cuò)。因?yàn)槊范景l(fā)病有一定的潛伏期，即使一期梅毒之下疳，也不一定在10天內(nèi)發(fā)疹，而血清學(xué)反應(yīng)仍為時(shí)尚早，故此時(shí)還不能排除梅毒。提示中，病情的好轉(zhuǎn)是經(jīng)用青霉素和丙磺舒治療后。一般考生都應(yīng)知道，主要作用應(yīng)來(lái)自青霉素。第6項(xiàng)對(duì)，第7項(xiàng)錯(cuò)。容易發(fā)生的錯(cuò)誤是第8項(xiàng)備選答案中，不了解丙磺舒的藥理作用，以為兩藥有抗菌協(xié)同作用。其實(shí)丙磺舒在這里應(yīng)用的目的是通過(guò)減慢青霉素從腎臟的排泄，使青霉素在血內(nèi)保持較高的濃度，加強(qiáng)了殺滅淋菌作用，從而達(dá)到更好的治療效果。因此第8項(xiàng)是錯(cuò)的。在膿腫明顯消退，體溫已正常的情況下，再作切開(kāi)排膿毫無(wú)必要，故第9項(xiàng)是錯(cuò)的。
提示：患者經(jīng)治療（連續(xù)3天青霉素治療)后，第四天復(fù)診，巴氏腺膿腫已完全消退，無(wú)留疤痕，也無(wú)壓痛，但陰道仍有微痛及發(fā)癢感，白帶仍較多，且還有少許分泌物，血常規(guī)已正常。余項(xiàng)培養(yǎng)結(jié)果未報(bào)。今再作宮頸內(nèi)拭子培養(yǎng)淋菌。
5.提問(wèn)：臨床癥狀未完全消失的原因可能有哪些？
A．神經(jīng)過(guò)敏癥
B．PPNG菌株存在
C．青霉素耐藥的淋菌菌株存在
D．非淋菌性陰道（宮頸)炎
E．治療期間仍有不潔性交
F．用藥劑量不足
G．沒(méi)有用聯(lián)合抗生素療法
H．合并霉菌感染
I．合并滴蟲(chóng)感染
J．HIV感染
答案：CDEFH
解題思路：本提問(wèn)是臨床上最常遇到的，具體考核考生的綜合分析能力。問(wèn)題的關(guān)鍵在于第四天復(fù)診，“陰道仍有微痛及發(fā)癢感，白帶仍較多，還有少許分泌物”，其原因何在？判斷對(duì)了，就能正確的指導(dǎo)檢查和治療。錯(cuò)了就造成誤診、誤治。此問(wèn)共給10項(xiàng)備選答案，可根據(jù)病人治療前后情況和提示，由易到難先排除不可能的原因。神經(jīng)過(guò)敏癥很少出現(xiàn)白帶多，更不會(huì)有分泌物存在。明知病人有淋病在治療中，不能把原因首先歸于功能性疾病，故第1項(xiàng)
是不對(duì)的。再看第10項(xiàng)HIV感染，病歷和提示中無(wú)任何依據(jù)，雖我國(guó)內(nèi)HIV感染已明顯增多，但是即使可能有感染，10多天不會(huì)出現(xiàn)癥狀，這項(xiàng)答案顯然是錯(cuò)誤的。第9項(xiàng)備選答案中，五天前滴蟲(chóng)檢查為陰性，用抗生素后不易導(dǎo)致滴蟲(chóng)感染，。故第9項(xiàng)也是錯(cuò)誤的。對(duì)此，也許有人要問(wèn)，假如初查涂片有滴蟲(chóng)存在而未能發(fā)現(xiàn)或病人經(jīng)3—4天治療也不能絕對(duì)排除滴蟲(chóng)感染的可能，怎能說(shuō)它是錯(cuò)誤的呢？在這里就提醒考生，絕對(duì)的東西是沒(méi)有的，在考試時(shí)一定要立足于試題本身提供的條件去分析考慮問(wèn)題，否則就無(wú)從下手。本項(xiàng)備選題之意是要考生知道，抗生素應(yīng)用不會(huì)直接并發(fā)滴蟲(chóng)感染，而恰恰可以并發(fā)霉菌感染，因此第8項(xiàng)是對(duì)的。分析到此，5項(xiàng)診斷性的原因已答了4項(xiàng)，剩下第4項(xiàng)非淋菌性陰道(宮頸)炎(NGU，下同)從癥狀、體征中看有NGU的表現(xiàn)，兩項(xiàng)(支原體和衣原體)培養(yǎng)結(jié)果未回，又不能排除，故此項(xiàng)也可能是臨床癥狀未完全消失的原因之一。第2、3項(xiàng)意在考核兩種淋菌菌株的概念問(wèn)題，即何謂PPNG菌株和青霉素耐藥淋菌菌株，二者之間區(qū)別何在？若考生概念清楚就能答對(duì)。因?yàn)镻PNG菌株直接破壞青霉素結(jié)構(gòu)中的β一內(nèi)酰胺環(huán)，使之失效，而本病人青霉素治療是有效的，故PPNG菌株是不存在的。相反青霉素耐藥菌株就有可能存在，這可能是原因之一，第3項(xiàng)是對(duì)的。既然第3項(xiàng)是對(duì)的，就存在著用藥劑量不足的可能，所以第6項(xiàng)也是對(duì)的。治療期間，仍有不潔性交會(huì)重新感染或延緩病程，因此不潔性交也可能是原因之一。最后第7項(xiàng)，對(duì)該病人來(lái)說(shuō)，青霉素治療效果顯著，但癥狀未完全消失，可以是時(shí)間問(wèn)題，也可能是劑量不足等原因，并非一定與沒(méi)有用聯(lián)合抗生素療法有關(guān)，但目前病人還有癥狀，可能還有對(duì)青霉素不敏感的其他感染菌存在，故也可能與沒(méi)有用聯(lián)合抗生素療法有關(guān)。所以此項(xiàng)應(yīng)為無(wú)效答案。
6.提示：患者經(jīng)治療（連續(xù)3天青霉素治療)后，第四天復(fù)診，巴氏腺膿腫已完全消退無(wú)留疤痕，也無(wú)壓痛，但陰道仍有微痛及發(fā)癢感，白帶仍較多，且過(guò)有少許分泌物。血常規(guī)已正常。余項(xiàng)培養(yǎng)結(jié)果未報(bào)。經(jīng)詳細(xì)詢問(wèn)，患者否認(rèn)在治療期間有不潔性交史。
提問(wèn)：根據(jù)目前病情，最好選擇哪種處理方法？
A．因原因未明，故待培養(yǎng)結(jié)果全部報(bào)告后再作治療
B．告誡病人治療期間不要飲酒、吃辣椒和性交
C．應(yīng)用對(duì)淋菌和非淋菌性陰道炎都有效的抗生素繼續(xù)治療
D．加大青霉素劑量，繼續(xù)堅(jiān)持治療一周
E．由于有霉菌感染的可能性,從防治出發(fā)應(yīng)用酮康唑0.29，每日4次,連服7天
F．注意多休息、多飲水
G．陰道沖洗后坐盆
H．He—Ne激光治療
I．冷凍治療
答案：C
解題思路：此問(wèn)關(guān)鍵抓住“最好”兩字，而不是可以選擇哪種方法。第1項(xiàng)等待結(jié)果報(bào)告后，再做處理，這樣會(huì)延誤病情，即使可以“等待”也并非“最好選擇”。而第4項(xiàng)加大青霉素劑量，繼續(xù)用藥一周是不對(duì)的。因?yàn)槿粼撍帉?duì)淋菌有效，已連續(xù)按足量用了3天，亦已達(dá)目的，若無(wú)效再用下去，也是療效不顯，更不必說(shuō)是“最好選擇”了。所以第1、4項(xiàng)是錯(cuò)誤答案。第5項(xiàng)有霉菌可能，即為防治而應(yīng)用酮康唑治療，顯然不合理，也是不對(duì)的。至于第7、8、9項(xiàng)沖洗后坐盆、激光、冷凍等治療，無(wú)論是淋病、非淋菌性陰道炎，只是輔助治療，并非最好選擇。而第2、6項(xiàng)是在治療性病中醫(yī)師告誡病人的常規(guī)方法，對(duì)治療性病是有好處的，因此選了不算錯(cuò)，但本題意在最好選擇，所以不選也是可以的，可作無(wú)效答案處理。至此，根據(jù)該病人目前情況，最好選擇應(yīng)是第3項(xiàng)方法。因?yàn)閷?dǎo)致癥狀未完全消失的原因中，可能性最大或主要的是NGU存在和淋病尚未徹底治愈，因此用對(duì)淋菌和非淋菌性陰道炎都有效的抗生素是最好的。
7.提示：患者經(jīng)服美滿霉素（0.1g，每12小時(shí)一次，首次0.2g)3天后，癥狀體征已基本消失，僅自覺(jué)陰道微癢。余項(xiàng)檢查結(jié)果為：支原體培養(yǎng)陰性，霉菌培養(yǎng)陰性，沙眼衣原體培養(yǎng)陽(yáng)性。該淋菌菌株經(jīng)鑒定為非PPNG，且對(duì)青霉素敏感。細(xì)菌培養(yǎng)陰性。第二次淋菌培養(yǎng)陰性。
提問(wèn)：下列哪些診斷是正確的？
A．淋菌性陰道（宮頸)炎
B．非淋菌性陰道（宮頸)炎（沙眼衣原體感染)
C．病毒性陰道（宮頸)炎
D．混合性陰道（宮頸)炎
答案：ABD
解題思路：本問(wèn)提示非常明確，原有淋菌性陰道炎，加上沙眼衣原體陽(yáng)性。美滿霉素治療后開(kāi)始生效，顯然除第3項(xiàng)備選答案是錯(cuò)的以外，第1、2、4項(xiàng)均對(duì)。
8.提示：患者再經(jīng)美滿霉素治療2周后來(lái)復(fù)診。陰道、宮頸癥狀消失。但主訴三天前，會(huì)陰部起紅斑，灼熱，第二天紅斑上出現(xiàn)大皰，灼痛，無(wú)發(fā)熱。同時(shí)服藥后第三天開(kāi)始出現(xiàn)頭暈、惡心、全身乏力、口干苦、納差。體檢：陰道宮頸未見(jiàn)異常，會(huì)陰部可見(jiàn)兩處起直徑1.0~2.0cm的圓形暗紅斑，其上皰壁已破，局部糜爛，少許滲液。
提問(wèn)：下列哪些判斷是正確的？
A.生殖器皰疹
B.固定性藥疹
C.二期梅毒疹
D.接觸性皮炎
E.皮膚念珠菌病
F.患者出現(xiàn)頭暈、惡心、全身乏力是美滿霉素的作用
G.患者出現(xiàn)上述癥狀是青霉素的副反應(yīng)
H.患者出現(xiàn)上述癥狀是原有STD復(fù)發(fā)或病情加重所致
I.患者出現(xiàn)上述癥狀是梅毒所致
J.患者出現(xiàn)上述癥狀是性病恐怖癥所致
答案：BF
解題思路：在STD治療過(guò)程中，出現(xiàn)了全身反應(yīng)和新皮疹。這也是經(jīng)常遇到的現(xiàn)象。對(duì)此要求醫(yī)師首先判斷，這些新出現(xiàn)的臨床癥狀是原有STD反復(fù)或是新的STD所引起，或是藥物的副反應(yīng)。第一，首先看原來(lái)的STD（即淋菌和沙眼衣原體引的生殖器炎癥)情況。從提示中：“陰道、宮頸癥狀消失”，“查陰道宮頸未見(jiàn)異�！保涣硗�，患者經(jīng)青霉素和美滿素治療后，淋菌陰轉(zhuǎn)。即使沙眼衣原體未完全殺滅（培養(yǎng)結(jié)果未回)也不致于引起上述的全身反應(yīng)，不會(huì)發(fā)生紅斑、大皰性皮疹，顯然可以排除原來(lái)STD反復(fù)或加重所致，因此第8項(xiàng)是錯(cuò)的。第二，是否有新的STD出現(xiàn)呢？備選答案中新STD之一為生殖器皰疹。從紅斑、水皰及灼熱、灼痛等可考慮生殖器皰疹。但紅斑直徑1.0~2.0cm，其上為大皰，而非簇集之小水皰、疼痛不明顯，且于不潔性交24天后才發(fā)病，不支持生殖器皰疹的診斷。相反根據(jù)皮疹特點(diǎn)，加上是在用美滿霉素后出現(xiàn)，應(yīng)診斷為固定性藥疹。故第1項(xiàng)是錯(cuò)的，第2項(xiàng)是對(duì)的。備選答案中STD之二是二期梅毒疹。梅毒是一個(gè)極好的“模擬者”，二期梅毒疹多種多樣，它可以扮演各種皮膚病的皮疹，因此，出現(xiàn)提示中的皮疹是可以的。同時(shí)可有倦怠無(wú)力，食欲不振，因此應(yīng)該進(jìn)行排除，從病人情況看無(wú)硬下疳史，性接觸后只有24天（一般應(yīng)在硬下疳出現(xiàn)后8周左右發(fā)疹)，無(wú)頭痛、關(guān)節(jié)酸痛等全身反應(yīng)癥狀，皮疹灼痛醫(yī).學(xué) 全在.線,提供www.med126.com（梅毒疹無(wú)痛無(wú)癢)，況且梅毒有關(guān)血清學(xué)檢查均未做過(guò)，故第3項(xiàng)是不正確的。隨之而來(lái)的第9項(xiàng)也就錯(cuò)了。第三，既然原有STD，新出現(xiàn)STD都不成立，就要考慮藥物的副反應(yīng)了。患者在治療中共用了三種藥物，在備選答案中提到了兩種，即美滿霉素和青霉素，從臨床表現(xiàn)的頭暈、惡心、乏力及藥疹為固定性等均是美滿霉素常見(jiàn)的副反應(yīng)，而且是停用青霉素后，應(yīng)用美滿霉素過(guò)程中出現(xiàn)，應(yīng)很快得出第6項(xiàng)是對(duì)的，而第7項(xiàng)是錯(cuò)的結(jié)論，至于最后備選答案中的接觸性皮炎、念珠菌病和性病恐怖癥等無(wú)明顯診斷根據(jù)，有點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)師都會(huì)判斷是錯(cuò)的（即第4、5、10項(xiàng))。
9.提示：患者再經(jīng)美滿霉素治療兩周后來(lái)復(fù)診。陰道、宮頸癥狀消失。但主訴三天前，會(huì)陰部起紅斑，灼熱，第二天紅斑上出現(xiàn)大皰，灼痛，無(wú)發(fā)熱。同時(shí)服藥后第三天開(kāi)始出現(xiàn)頭暈、惡心、全身乏力，口干苦，納差。查陰道宮頸未見(jiàn)異常，會(huì)陰部可見(jiàn)兩處直徑1.0～2.0cm的圓形暗紅斑，其上皰壁已破，局部糜爛，少許滲液。
提問(wèn)：下列哪些處理是對(duì)的？
A．患者原患STD已痊愈，無(wú)須復(fù)查和治療
B．在復(fù)查沙眼衣原體同時(shí)，繼續(xù)用美滿霉素一周
C．在復(fù)查沙眼衣原體結(jié)果未報(bào)前，暫停治療，待結(jié)果回來(lái)后再作處理
D．使用葡萄糖酸鈣
E．選用撲爾敏等抗組織胺類(lèi)藥
F．維生素C、B2等口服
G．強(qiáng)的松10mg，3次／日口服
H．選擇酊劑外用會(huì)陰患處
I．選擇溶液外用會(huì)陰患處
J．復(fù)查沙眼衣原作的同時(shí)，改服悉復(fù)歡
答案：CDEI
解題思路：此問(wèn)是治療問(wèn)題。上一個(gè)問(wèn)題判斷對(duì)了，這一個(gè)問(wèn)題處理也就迎刃而解了。也就是NGU和固定性藥疹兩種不同類(lèi)型疾病如何處理的問(wèn)題。首先對(duì)NGU治療后進(jìn)行復(fù)查是必要的，所以第1項(xiàng)錯(cuò)。因?yàn)榕R床癥狀消失，服用美滿霉素已2周，在復(fù)查沙眼衣原體時(shí)可以暫停治療，待結(jié)果來(lái)后再作處理，所以第3項(xiàng)是對(duì)的。而第2項(xiàng)復(fù)查同時(shí)再服美滿霉素一周顯然是錯(cuò)的，因?yàn)槠涓弊饔靡沧阋哉f(shuō)明不能再用了。至于第10項(xiàng)，考慮美滿霉素之副作用，又想到沙眼衣原體可能未殺滅，為徹底治療起見(jiàn)，改服悉復(fù)歡也未嘗不可，但并非絕對(duì)要應(yīng)用抗生素繼續(xù)進(jìn)行治療，因此為無(wú)效答案。最后固定性藥疹出現(xiàn)時(shí)的表現(xiàn)為急性皮炎，是藥物過(guò)敏所致，可用鈣劑和抗組織胺等藥物，因此第4、5項(xiàng)處理是正確的。而強(qiáng)的松是否應(yīng)用，臨床實(shí)踐中，各個(gè)醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)習(xí)慣不一樣，根據(jù)目前病情可用可不用。至于維生素C、B2更是如此，故第6、7項(xiàng)為無(wú)效答案。根據(jù)外用藥物的原則，急性皮炎不能用酊劑，可用溶液。顯然第8項(xiàng)錯(cuò)，第9項(xiàng)是對(duì)的。對(duì)于此點(diǎn)，考生千萬(wàn)不要以為這樣容易的備選答案誰(shuí)都可以答對(duì)的，怎么會(huì)考呢？往往沉入苦思之中，這樣會(huì)影響整個(gè)水平的發(fā)揮。因?yàn)樵囶}有深有淺，有復(fù)雜有簡(jiǎn)單，這是情理之中的問(wèn)題，故考生應(yīng)引起注意。
10.提示：固定性藥疹經(jīng)對(duì)癥治療7天后痊愈，沙眼衣原體培養(yǎng)陰性，病人STD已痊愈。
提問(wèn)：還須作哪些處理？
A．為防止STD復(fù)發(fā)，改服悉復(fù)歡
B．為防止再感染，囑病人每天服美滿霉素
C．追診性伴侶
D．抽血查肝、腎功能
E．為了排除梅毒應(yīng)作一次U．S．R檢查
F．為了排除乙肝、丙肝，抽血作相應(yīng)的檢查
G．忌用美滿霉素
答案：CDEG
解題思路：從此問(wèn)提示中已非常明確，藥疹和所患STD均已痊愈。而這兩種病愈后還須作哪些處理，這是醫(yī)師應(yīng)該懂得并要做的最后工作，只要認(rèn)真想一下，答案是容易得出的。從本病人固定性藥疹看，致敏藥物就是美滿霉素，因?yàn)榍嗝顾匾鸸潭ㄐ运幷钌僖?jiàn)，且在停用10天后發(fā)病不大可能，因此第7項(xiàng)備選答案忌用美滿霉素是對(duì)的。同樣道理，第2項(xiàng)中一方面不能采用連續(xù)服用抗生素之方法去防止再感染，另一方面美滿霉素副作用明顯，又出現(xiàn)藥疹，更不能用，顯然是錯(cuò)的。醫(yī)學(xué)全在線www.med126.com為了防止原患STD復(fù)發(fā)，改服悉復(fù)歡也是不對(duì)的，第1項(xiàng)是錯(cuò)的。病愈后抽血作肝、腎功能和U．S．R檢查以及追診性伴侶都是應(yīng)該的，放第3、4、5項(xiàng)都對(duì)。對(duì)于乙肝、丙肝等項(xiàng)有關(guān)檢查，有條件做固然是好，但不做也不算錯(cuò)。
