原發(fā)性血小板減少性紫癜

　　原發(fā)性血小板減少性紫癜（Idiopathic thrombocytopenic purpura,ITP)是一種免疫性綜合病征，是常見的出血性疾病。特點(diǎn)是血循環(huán)中存在抗血小板抗體，使血小板破壞過多，引起紫癜；而骨髓中巨核細(xì)胞正常或增多，幼稚化。臨床上可分為急性及慢性兩種，二者發(fā)病機(jī)理及表現(xiàn)有顯著不同。

　　病因及發(fā)病機(jī)理

　　急性型多發(fā)生于急性病毒性上呼吸道感染痊愈之后，提示血小板減少與對原發(fā)感染的免疫反應(yīng)間有關(guān)，可能感染后，在體內(nèi)形成抗原－抗體復(fù)合物，通過其抗體分子上的FC片段與血小板上FC受體相結(jié)合。附有免疫復(fù)合物的血小板易在單核噬細(xì)胞系統(tǒng)內(nèi)被破壞，而導(dǎo)致血小板減少。這一現(xiàn)象在體外已得到證實(shí)，故可認(rèn)為是一種免疫復(fù)合體病。另一種理論認(rèn)為，感染因素改變了血小板膜的結(jié)構(gòu)，使其具有抗原性，致產(chǎn)生抗自身血小板抗體（自身免疫性疾病)�；蛘呖共《究贵w對血小板膜抗原有交差免疫反應(yīng)。這些假說尚待證實(shí)。

　　慢性型患者中約半數(shù)可測出血清中有抗血小板抗體，該抗體分別屬于免疫球蛋白G、M、A、C₃、C₄等，而以IgG最多見。血小板表面亦可結(jié)合免疫球蛋白，稱血小板表面相關(guān)免疫球蛋白（PAIg)，一般認(rèn)為PAIgG可能是真正的抗血小板抗體，通過其IgG分子上Fab片段與血小板特異性抗原結(jié)合，然后通過其FC片段與巨噬細(xì)胞受體結(jié)合，致血小板被吞噬和破壞。若血小板表面結(jié)合的IgG量多時，則可形成IgG雙體，并激活補(bǔ)體，巨噬細(xì)胞上的FC和C3b受體起協(xié)同作用，血小板更易被破壞。PAIgG量與病情呈正相關(guān)。血小板和巨核細(xì)胞二者有共同抗原性，巨核細(xì)胞亦可直接受破壞。ITP患者產(chǎn)生抗血小板抗體的相關(guān)抗原，可能為血小板膜糖蛋白（GP)Ⅱb/Ⅲa。

　　細(xì)胞免疫　在發(fā)病機(jī)制中具體作用尚不清楚。TS的功能缺陷可能在本病中起一定作用。

　　脾臟因素　通過體內(nèi)閃爍掃描技術(shù)，以放射性同位素標(biāo)記之抗體作用于血小板，發(fā)現(xiàn)約59％的結(jié)合抗體和血小板在脾內(nèi)破壞；約14％在肝內(nèi)破壞，以破壞結(jié)合抗體量多的血小板為主，故后者多見于重癥病例。此外，脾臟也是自身抗體合成的主要部位。

　　雌激素的作用　雌激素對血小板生成有抑制作用，并能促進(jìn)單核巨噬細(xì)胞對結(jié)合抗體血小板的吞噬作用。

　　臨床表現(xiàn)

　　一、急性型

　　多為10歲以下兒童，兩性無差異。多在冬、春季節(jié)發(fā)病，病前多有病毒感染史，以上呼吸道感染、風(fēng)疹、麻疹、水痘居多；也可在疫苗接種后。感染與紫癜間的潛伏期多在1～3周內(nèi)。成人急性型少見，常與藥物有關(guān)，病情比小兒嚴(yán)重。起病急驟，可有發(fā)熱。

　　主要為皮膚、粘膜出血，往往較嚴(yán)重，皮膚出血呈大小不等的瘀點(diǎn)，分布不均，以四肢為多。粘膜出血有鼻衄、牙齦出血、口腔舌粘膜血泡。常有消化道、泌尿道出血，眼結(jié)合膜下出血，少數(shù)視網(wǎng)膜出血。脊髓或顱內(nèi)出血常見，可引起下肢麻痹或顱內(nèi)高壓表現(xiàn)，可危及生命。

　　二、慢性型　

　　 占ITP的80％，多為20_～50歲，女性為男性的3_～4倍。起病隱襲�；颊呖捎谐掷m(xù)性出血或反復(fù)發(fā)作，有的表現(xiàn)為局部的出血傾向，如反復(fù)鼻衄或月經(jīng)過多。瘀點(diǎn)及瘀斑可發(fā)生在任何部位的皮膚與粘膜，但以四肢遠(yuǎn)端較多�？捎邢�化道及泌尿道出血。外傷后也可出現(xiàn)深部血腫。顱內(nèi)出血較少見，但在急性發(fā)作時仍可發(fā)生。脾臟在深吸氣時偶可觸及。

　　實(shí)驗(yàn)室檢查

　　一、血象

　　急性型血小板明顯減少，多在20×10⁹／L以下。出血嚴(yán)重時可伴貧血，白細(xì)胞可增高。偶有嗜酸性粒細(xì)胞增多。慢性者，血小板多在30～80×10⁹／L，常見巨大畸型的血小板。

　　二、骨髓象

　　急性型：巨核細(xì)胞數(shù)正�；蛟龆啵�多為幼稚型，細(xì)胞邊緣光滑，無突起、胞漿少、顆粒大。慢性型，巨核細(xì)胞一般明顯增多，顆粒型巨核細(xì)胞增多，但胞漿中顆粒較少，嗜堿性較強(qiáng)。

　　三、免疫學(xué)檢查

　　目前國內(nèi)外多采用直接結(jié)合試驗(yàn)，如核素標(biāo)記、熒光標(biāo)記或酶聯(lián)抗血清的PAIg檢測法。國內(nèi)應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測定ITP患者PAIgG，PAIgM和PA－C₃陽性率分別為94％、35％、39％。其增高程度與血小板計(jì)數(shù)負(fù)相關(guān)。急性型時PAIgM多見。巨核表面細(xì)胞亦可查出抗血小板自身抗體。

　　四、其他

　　出血時間延長，束臂試驗(yàn)陽性，血塊收縮不佳，血小板粘附、聚集功能減弱，⁵¹Cr或¹¹¹In標(biāo)記血小板測定，其壽命縮短。

　　診斷及鑒別診斷

　　國內(nèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)（1)多次化驗(yàn)檢查血小板減少；（2)脾臟不增大或僅輕度增大；（3)骨髓檢查巨核細(xì)胞正常增多，有成熟障礙；（4)具備以下5點(diǎn)中任何一點(diǎn)：①強(qiáng)地松治療有效；②脾功除有效；③PAIg增高；④PAC3增高；⑤血小板壽命縮短；（5)排除繼發(fā)性血小板減少癥。

　　急性型須與某些嚴(yán)重之細(xì)菌感染，尤其是腦膜炎球菌感染；急性白血病，藥物過敏及彌散性血管內(nèi)凝血相鑒別。免疫性血小板減少癥尚可見于紅斑狼瘡、結(jié)核病、結(jié)節(jié)病、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、慢性甲狀腺炎及自身免疫性貧血（Evans綜合征)。

原發(fā)性血小板減少性紫癜急性與慢性鑒別 　見表5－5－3

　　治療

　　一、一般治療

　　急性型及重癥者應(yīng)住院治療，限制活動，加強(qiáng)護(hù)理，避免外傷。禁用阿斯匹林等一切影響血小板聚集的藥物，以免加重出血。止血藥物對癥處理也很重要，如①止血敏可降低毛細(xì)血管通透性、使血管收縮、縮短出血時間，還可加強(qiáng)血小板粘附功能，加速血塊收縮。每次250_～500mg，肌肉或靜脈滴注，每次250_～750mg加5％葡萄糖溶液或生理鹽水，2_～3次／日。②安絡(luò)血，可穩(wěn)定血管及其周圍組織中的酸性粘多糖，使血管脆性減低。10_～20mg，每日三次口服，或60_～100mg，加入5％葡萄糖溶液500ml靜脈滴注③抗纖溶藥物，如6－氨基已酸4_～6g，加入5_～10％葡萄糖水250ml靜脈滴注，后每次用1g維持，一日量最多不超過20g。止血芳酸，每次0.1_～0.3g加5％葡萄糖液，靜脈滴注，每日最大量0.6g。止血環(huán)酸0.25g，每日3～4次口服，或0.25g 靜脈滴注，每日1_～2次。可酌情選用。慢性型女性患者月經(jīng)過多時，于月經(jīng)來潮前10_～14天起，每日給予肌肉注射丙酸睪丸酮50mg，至月經(jīng)來潮時停用，常有較好療效。

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