產(chǎn)褥感染,又稱產(chǎn)褥熱或產(chǎn)后感染。是對孕產(chǎn)婦最大的威脅之一,是產(chǎn)婦死亡的三個主要疾病之一(另兩個是妊娠高血壓綜合征和產(chǎn)后出血),也是常見的婦產(chǎn)科急癥。
產(chǎn)褥熱是指產(chǎn)后48h至產(chǎn)后10天,在任何24~48h內(nèi)體溫兩次達(dá)到或超過38℃。并強(qiáng)調(diào)是按標(biāo)準(zhǔn)要求測試口表的結(jié)果。實(shí)際上,產(chǎn)婦不可能住院10余日,任何情況下的產(chǎn)后發(fā)燒都是她們急診求醫(yī)的緣由。
一、增加產(chǎn)褥感染的“危險”因素
下列情況將增加產(chǎn)褥感染的發(fā)生機(jī)會,多因素的存在更增加危險性。
。ㄒ)妊娠期、俳(jīng)濟(jì)條件及衛(wèi)生狀況差;②孕婦健康狀況不佳、營養(yǎng)不良;③貧血;④肥胖;⑤缺乏產(chǎn)前保;⑥妊娠晚期性交。
。ǘ)分娩期 ①多次陰道檢查:超過3次;②胎膜早破;③產(chǎn)程延長;④羊膜炎;⑤過長的內(nèi)監(jiān)護(hù)。
。ㄈ)分娩方式與產(chǎn)后、倨蕦m產(chǎn);②陰道手術(shù)助產(chǎn);③會陰側(cè)切、會陰撕裂及其他產(chǎn)道損傷;④胎盤、胎膜殘留;⑤產(chǎn)后出血;⑥異物:宮腔內(nèi)、陰道內(nèi)。
這些因素在詢問病史時當(dāng)應(yīng)考慮到,對診斷是頗有幫助的。如妊娠晚期性交是感染的重要原因之一,外陰及陰莖上附著的細(xì)菌均可因此而被帶入產(chǎn)道。越距分娩日近,越增加感染的機(jī)會,若在分娩前3日內(nèi)性交,則20%可發(fā)生嚴(yán)重之產(chǎn)褥感染。妊娠晚期盆浴也是應(yīng)該避免的。
胎膜早破的發(fā)生率占分娩的7%~12%,可以認(rèn)為胎膜提供了防止病原體侵入的一道屏障,在分娩前破膜會增加感染的機(jī)會。羊膜炎的發(fā)生率,在破膜(ROM)距分娩小于12h者,為3%;ROM為12~24h,為6%;ROM24h以上,明顯增加到26%。亦即破膜愈早,感染率愈高。
胎兒內(nèi)監(jiān)護(hù)(internal fetal monitoring,IFM)是近10年應(yīng)用日益增多的技術(shù),盡管是無可挑剔的操作技術(shù),亦不能絕對避免會將細(xì)菌帶入宮腔,而引起羊膜炎或?qū)m內(nèi)膜炎。如果內(nèi)監(jiān)護(hù)在分娩前8小時以上放置,則與感染的發(fā)生有直接的關(guān)系。
剖宮產(chǎn)率逐年上升,剖宮產(chǎn)帶來的問題也隨之增多,其中之一就是產(chǎn)后感染的增加。表84-6顯示剖宮產(chǎn)之產(chǎn)褥感染高于陰道分娩,而且剖宮產(chǎn)之產(chǎn)褥感染通常比陰道分娩后的產(chǎn)褥感染嚴(yán)重,如菌血癥的發(fā)生在前者是4.1%,而在后者僅0.4%。已臨產(chǎn)或在產(chǎn)程中施行剖宮產(chǎn)要比未臨產(chǎn)或“選擇性剖宮產(chǎn)”之產(chǎn)褥感染發(fā)生率高3倍,如果胎膜已破則更增大這種比值。
表84-6 分娩方式與產(chǎn)褥感染率
作者 | 陰道分娩 | 剖宮產(chǎn) | ||
總數(shù) |
感染率% |
總數(shù) |
感染率% | |
Sweet and Ledger |
5972 |
2.6 |
464 |
36 |
Humphrey |
518 |
5.0 |
31 |
55 |
D’Angelo and Sokol |
70 |
3.0 |
31 |
65 |
二、感染途徑及病理變化
致病菌首先引起局部的感染,主要是會陰、外陰、陰道、宮頸的傷口感染,或上升到宮腔,發(fā)生子宮內(nèi)膜炎,這是產(chǎn)褥感染的初步階段。進(jìn)而通過幾個途徑。感染擴(kuò)散:①循粘膜擴(kuò)散至子宮內(nèi)膜、輸卵管、卵巢、盆腔腹膜、全腹膜,引起相應(yīng)區(qū)域的不同程度的炎癥,如急性輸卵管炎、盆腔腹膜炎或彌漫性腹膜炎等。②循淋巴擴(kuò)散至子宮肌層、宮旁結(jié)締組織,造成宮旁蜂窩織炎。③循血行,細(xì)菌進(jìn)入血行可引起菌血癥、膿毒血癥。來源于胎盤附著處宮壁的血栓感染,可向外擴(kuò)散,加之菌血癥的發(fā)生,常可引起盆腔內(nèi)血栓性靜脈炎和下肢血栓性靜脈炎。嚴(yán)重的膿毒血癥,使感染的血栓化膿、液化脫落,全身擴(kuò)散并發(fā)生轉(zhuǎn)移性膿腫(如肺、腦、腎等)。
無論哪種擴(kuò)散方式,都可因炎癥滲出、積聚而形成膿腫,如宮旁膿腫、子宮直腸窩膿腫、膈下膿腫等。嚴(yán)重的感染,特別是敗血癥可發(fā)生感染性休克、死亡。
引起產(chǎn)褥感染的細(xì)菌有很多種,常見的有鏈球菌屬、葡萄菌屬、大腸桿菌、產(chǎn)氣莢膜桿菌、肺炎雙球菌、變形桿菌、綠膿桿菌、淋病菌等。有些細(xì)菌是潛伏于陰道的,有些是新近帶入的,通常會有混合感染。確定細(xì)菌的種類,將有益于抗生素的選擇和感染的控制。