腫瘤性息肉（Tumorous Polyp)是大腸膜上皮細胞增生的真性腫瘤，其單發(fā)者統(tǒng)稱為腺瘤，根據(jù)其組織學特征和生物學行為的不同又可分為腺管狀、絨毛狀和混合性3類。多發(fā)性者常見為家族性腺瘤病，其他尚有非家族性腺瘤病及伴有消化道外腫瘤的Gardner氏綜合征、 Turcot氏綜合征等，它們多有不同的惡變率、被視為癌前病變，因此腺瘤的診斷具有重要的臨床意義。
絕大多數(shù)的大腸癌來自大腸癌來自大腸腺瘤癌變，其根據(jù)①腺瘤與大腸癌的性別、年齡相仿；②腺瘤和癌在大腸的分布情況相似，均以直腸和乙狀結(jié)腸為好發(fā)部位；③大腸癌同時伴有腺瘤者不少見；④有腺瘤者與無腺瘤者相比，前者大腸癌和發(fā)生率明顯增高。
1.腺瘤的處理原則是 一經(jīng)發(fā)現(xiàn)即行內(nèi)鏡下摘除并作全瘤活檢。對于出現(xiàn)下述情況者，需進行外科手術(shù)治療：①出現(xiàn)淋巴浸潤者；②組織學示癌組織分化差；③腺瘤切除邊緣或鄰近有癌腫浸潤。在腺瘤標本中，發(fā)現(xiàn)浸潤型性腺癌者約占2%～5%，而總的淋巴轉(zhuǎn)移患者也不超過5%，可見絕大多數(shù)的息肉惡變，尤其是有蒂者，經(jīng)內(nèi)鏡切除是適當?shù)�。在有蒂息肉，癌變局限于息肉頭部者，淋巴轉(zhuǎn)移非常少見。
2.家族性多發(fā)性腺瘤病治療原則是 一旦確診，將可能發(fā)生癌變的大腸全部切除，以阻斷大腸癌的發(fā)生。對于已癌變的患者宜選擇適當?shù)母问中g(shù)。
腺瘤的組織發(fā)生，尚不十分清楚。最初Lane表明深部隱窩細胞隨著向表面的遷移、不典型增生逐漸發(fā)展。這一改變不僅可在隱窩的垂直切片常規(guī)制片中觀察到，用組化方法也可證明這一結(jié)果。例如腺瘤性上皮硫酸粘液比唾液酸粘液為多，而正常隱窩深部的上皮亦以硫酸粘液表達為主。此外，一種與N-乙酰半乳糖胺（N-acetylgalactosamine)結(jié)合的凝集素DBA，在腺瘤和正常隱窩深部上皮染色較弱。Rugglere等最近進一步表明血型Ley抗原在許多腺瘤均彌散著色，但在正常粘膜，陽性反應僅見于深部隱窩。這些腺瘤上皮與隱窩深部上皮組化反應的一致性有力支持腺瘤起源于隱窩深部的可能。腺瘤起源的另一個假說是1986年Urbanskl等描述的嗜酸性上皮，他們發(fā)現(xiàn)在這種病變中，陷窩含杯狀細胞減少，并被一層嗜酸性的細胞襯附。嗜酸性上皮常位于腺瘤上皮附近，并見兩者有移行現(xiàn)象。但是其它一些作者發(fā)現(xiàn)在缺乏腺瘤性腺體的病變亦可見到嗜酸性隱窩的存在。還有一些作者注意到腸粘膜淋巴濾泡的作用，這些濾泡常緊鄰腺瘤上皮，已發(fā)現(xiàn)它們與人類及實驗動物腺瘤的發(fā)生有關(guān)�！�
無論腺瘤的發(fā)生是位于隱窩的什么部位，腺瘤組織增生主要是朝向管腔面形成突出向外的腫塊。盡管所有腺瘤一開始均是呈廣基型生長，但隨著腺瘤的變大，一些腺瘤變?yōu)橛械倩騺喌佟Ｍ茰y這可能是腸蠕動和其它因素如糞便性質(zhì)、結(jié)腸系膜的存在等因素的影響結(jié)果。文獻資料表明，在降結(jié)腸和乙狀結(jié)腸，腸蠕動較強、糞便成形，這里發(fā)生的息事寧人肉比腸道其他部位更易形成帶蒂息肉。
一.大腸腺瘤
1.腺瘤的組織學結(jié)構(gòu)
腺瘤的組織學特征不僅是腺瘤診斷的依據(jù)，而且是腺瘤分類的組織學基礎(chǔ)。腺瘤的組織學切片中�？梢娊q毛狀成分，它是從病灶基部伸出的許多纖細分支，并且可見有豐富的粘液分泌，索芯由疏松的纖維結(jié)締組織構(gòu)成，表面被復單層或多層柱狀上皮細胞。理上根據(jù)腺瘤中絨毛或份所占比例不同而將腺瘤分為管狀腺瘤、絨毛狀腺瘤、混合性腺瘤（即管狀絨毛狀腺瘤)。目前對這3種腺瘤的劃分標準還不一致。1977年Appel的標準為絨毛狀成分在5%以下者屬管狀腺瘤、絨毛狀成份占5%～50%者屬混合性腺瘤，占50%以上者則屬絨毛狀腺瘤。1979年Shinya的標準為絨毛成份占25%以下者屬管狀腺瘤，占25%～75%者屬混合性腺瘤，占75%以上者為絨毛狀腺瘤，這一標準基本上為世界衛(wèi)生組織（WHO)所接受。
同一腺瘤的不同部位絨毛成分的分布不一，在不同部位嵌取活檢的組織病理診斷可以不一。在絨毛成分多的部位活檢可報告為“絨毛狀腺瘤”，在絨毛狀成分少的部位活檢則又可報告為“管狀腺瘤”，而當整個腺瘤切除病理檢查時，則可能診斷為“混合性腺瘤”。臨床醫(yī)生對這種病理報告前后矛盾的原因應有所了解，由于絨毛成分的多寡與腺瘤的惡性正相關(guān)，因此正確評價腺瘤中所含絨毛量對判斷其惡變潛能有一定幫助。
組織學上管狀腺瘤早期僅見隱窩部由高柱狀細胞密集排列，核染色深，杯狀細胞減少、消失。病變進展可見腺管明顯增生、延長、分支、擴張，腺腔呈大小不一，上皮細胞也可增生，向腔內(nèi)突出，有乳頭形成傾向，嚴重者有多層排列。核濃染，有少數(shù)核分裂，但均位于基底。間質(zhì)有少量結(jié)締組織，小血管和炎性細胞浸潤。
與管狀腺瘤不同，絨毛狀腺瘤通常由大腸粘膜表面上皮發(fā)生，向腸腔生長，形成乳頭狀突起腫塊。組織學呈典型的纖細絨毛狀結(jié)構(gòu)，絨毛常直接連接粘膜面，表面有單層或多層柱狀上皮細胞，細胞大小不等、排列規(guī)則，核濃染位于基底，核分裂象多見、絨毛的索芯由纖維結(jié)締組織構(gòu)成，含不等量小血管和炎性細胞浸潤。
混合性腺瘤，組織學上呈管狀腺瘤基礎(chǔ)，混有絨毛狀腺瘤成分。
2.大腸腺瘤不典型增生
不典型增生主要系指上皮細胞異乎常態(tài)的增生，增生的細胞大小、形態(tài)、排列等方面均有異于其正常的成熟細胞，是一種重要的癌前病變。腺瘤上皮細胞的不典型增生分級，對判斷腺瘤的病變程度及估計預后具有重要意義。目前發(fā)現(xiàn)的一些與大腸腺瘤惡變的有關(guān)因素如腺瘤大小，組織類型、腺瘤解剖分布以及腺瘤數(shù)目等，歸根到底都是與不典型增生程度有關(guān)。
腺瘤不典型增生程度分級有多種方法，國內(nèi)普遍采用的是Morson等提出的3級分類法即凡腺瘤均有不典型增生，在此基礎(chǔ)上再分為輕、中、重3級。輕度不典型增生（Ⅰ級)以細胞學的異型性為主，腺管內(nèi)杯狀細胞減少，核呈筆桿狀，緊擠，復層排列，但高度不超過細胞的1/2，腺管稍延長。中度不典型增生（Ⅱ級)表現(xiàn)為細胞異型加重并出現(xiàn)組織學異形性，胞核復層，占據(jù)上皮細胞的2/3，細胞頂端仍存在，腺管延長并扭曲，大小不一，部分可見共壁及背靠背現(xiàn)象。重度不典型增生（Ⅲ級)表現(xiàn)為兩種異型均較顯著，胞核復層，占據(jù)整個上皮細胞的胞漿，杯狀細胞罕見或消失。上皮細胞極性紊亂。腺管延長、扭曲、大小不一，腺管共壁及背靠背多見，有的并出現(xiàn)篩狀結(jié)構(gòu)。按照該分類系統(tǒng)，輕度不典型增生腺瘤占81.9%，中度為11.6%，重度為6.5%。然而應用表明上述分級標準并不十分客觀，不容易掌握，故國內(nèi)病理診斷常以Ⅰ～Ⅱ級或Ⅱ～Ⅲ級較模糊的分類表示。
在日本，對不典型增生程度采用5級分級法，其中上皮假復層（核在細胞內(nèi)分布)程度和腺體分支類型是分級的重要依據(jù)，0～1級相當于輕度不典型增生，表現(xiàn)為輕度假復層，核由平行于細胞長軸變?yōu)榇怪迸帕�。病變進一步發(fā)展則成Lev等所稱的腺瘤病變即Kozuka的Ⅳ級病變，相當于中度不典型增生，表現(xiàn)為重度假復層。若腔漿近腔面也為細胞核所填塞，則稱為Ⅴ度病變，這種以核在細胞內(nèi)位置分級病變的方法簡單易行，是對Morson 3級分類法的重要補充。
由于缺乏統(tǒng)一的客觀標準，即使是有經(jīng)驗的胃腸病理學專家對不典型增生分極亦存在較大誤差。近年來發(fā)現(xiàn)，形態(tài)測量分析對客觀評價不典型增生程度很有幫助，其中腺體構(gòu)造異型度、核/漿比值、核面積和核高度的均值標準差（不是指絕對面積和高度)等最有意義。但很顯然，常規(guī)病理診斷中不可能經(jīng)常應用到這種形態(tài)測量方式，盡管如此，不典型增生程度的正確分級十分重要，因為重度不典型增生往往被視為原位癌或癌交界性病變。
3.大腸腺瘤癌變
腺瘤癌變表現(xiàn)為細胞核異型，極性消失，核漿比例增加及出現(xiàn)多量核分裂象等。根據(jù)其浸潤深度可分為原位癌和浸潤癌，兩者以粘膜肌層為界。Wolff等在855例內(nèi)鏡切除的息肉中發(fā)現(xiàn)6.6%原位癌，無一例發(fā)生轉(zhuǎn)移。據(jù)認為原位癌之所以不轉(zhuǎn)移是因為腸粘膜固有層內(nèi)無淋巴管存在。正因為如此，臨床上所說的腺瘤癌變往往是針對浸潤癌而言。原位癌雖為惡性病變，但目前病理學常只將其視為重度不典型增生，一則避免誤導醫(yī)生進行不必要的外科擴大根治手術(shù)，二則為了減少患者的精神負擔，因為這種病變即使通過內(nèi)鏡，只要能完全摘除，也可獲得很好的治療效果。
絕大多數(shù)的大腸癌來自大腸癌來自大腸腺瘤癌變，其根據(jù)①腺瘤與大腸癌的性別、年齡相仿；②腺瘤和癌在大腸的分布情況相似，均以直腸和乙狀結(jié)腸為好發(fā)部位；③大腸癌同時伴有腺瘤者不少見；④有腺瘤者與無腺瘤者相比，前者大腸癌和發(fā)生率明顯增高。
腺瘤癌變的發(fā)生率各家文獻報告不一。影響腺瘤變的因素主要為不典型增生程度，腺瘤增大和絨毛成分增生程度，腺瘤增大和絨毛成分增多均可加重細胞的不典型增生程度。直徑在1cm以下的腺瘤很少發(fā)生癌變。Grinnell與lane報告1352例管狀腺瘤的癌變率，表明直徑在＜0.9cm、1～1.9cm、＞2cm分別為0.7%、4.7%、10.5%。因此認為，管狀腺瘤變率較低，而絨毛狀腺瘤的癌變率約為管狀腺瘤的5倍以上。
二.大腸多發(fā)性腺瘤
1.家族性多發(fā)性腺瘤病
本病屬常染色體顯性遺傳性疾病，外顯率為50%，因此患者子女中約有一半以上將發(fā)病，男女均等，平均發(fā)病年齡23歲，多在40歲前癌變，形成結(jié)直腸癌。此病于1721年由Menzel等首次報道，主要資料來自1975年Bussy等對英國倫敦St.Mark醫(yī)院300余例家族性腺瘤患者的觀察。據(jù)估計此病在人群中的發(fā)病率約為1/7000～1/24000不等，國內(nèi)資料表明為1/10萬以上，浙江醫(yī)大20年來共收集13例，我們檢出20例，其中男14例，女6例，年齡最小20歲，最大68歲，平均年齡37歲。該病多有家族史，但少部分患者例外，估計與隱性遺傳或遺傳基因突變有關(guān)，這類患者Decosse等報告約為20%，Schaffer報告則為41.8%。近年來，脆性部位、癌斷裂點與癌基因三者關(guān)系的研究受到人們重視。中科院曹世敏等1991年對兩個家族性多發(fā)性結(jié)腸息肉家系中的30名成員外周血淋巴細胞進行了較全面的染色體分析，發(fā)現(xiàn)低葉酸培養(yǎng)條件下，絕大多數(shù)家族性多發(fā)性結(jié)腸息肉患者外周血染色體結(jié)構(gòu)畸變率明顯增高，平均達10%�；颊咧谐霈F(xiàn)頻率較高的脆性部位有3P14、1p22、1P32等。
內(nèi)鏡下特點是大量的小型腺瘤，大多數(shù)僅幾毫米大小，少數(shù)超過1cm以上，因此大小差異較少花錢多辦事。形態(tài)上為無蒂半環(huán)形，結(jié)節(jié)狀隆起，表面光滑或分葉狀，色紅質(zhì)軟，有蒂或無蒂，密集型者呈現(xiàn)地毯樣結(jié)構(gòu)。
組織學上與腺瘤基本相同，罕有增生性息肉。因此從本質(zhì)上來看與單發(fā)性腺瘤無根本區(qū)別，只是本病發(fā)生年齡輕，癌發(fā)生率高。檢出平均年齡在臨床患者約為36歲，但在無癥狀人群普查約為24歲。有人認為如不加治療，進行追蹤，在5～20年內(nèi)癌變終將發(fā)生，癌變平均發(fā)生年齡為39歲，多中心發(fā)生多見。此瘤除能并發(fā)大腸癌外，Murphy氏、佐藤氏都報道過并發(fā)胃癌的患者。
本癥1912年由Divic和Bussey首次報告，但直到本世紀50年代，Gardner氏對它的臨床過程、遺傳特征進行了系統(tǒng)的隨訪調(diào)查之后，正式命名為Gardner綜合征，有4種病變組成：①大腸多發(fā)性腺瘤；②骨瘤，好發(fā)于顎骨、頭蓋骨和長管骨；③硬纖維瘤，好發(fā)于手術(shù)后腸系膜；④皮膚瘤變，包括皮脂囊腫和上皮樣囊腫，多發(fā)于頭背、顏面和四肢、有的可見牙齒畸形。有的將上述病變?nèi)砍霈F(xiàn)稱完全型，如后3種病變出現(xiàn)兩種為不完全型，只出現(xiàn)1種為單純型。
一般認為Gardner氏綜合征的遺傳性、發(fā)病年齡，大腸腺瘤數(shù)目、類型、分布、癌變機會等均與一般家族性腺瘤患者相同，但亦有一些資料表明兩者可能存在差異，例如：Gardner氏綜合征患者的子女最終會發(fā)生結(jié)腸外病癥，而家族性腺瘤病并不出現(xiàn)。對兩種病變的皮膚纖維母細胞和上皮細胞培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)Gardner氏綜合征患者4倍體增加達98%，而家族性腺瘤病者僅為15%。在臨床上，與家族性腺瘤比較，大腸腺瘤發(fā)病年齡較遲，可出現(xiàn)在消化道外癥狀之后，腺瘤數(shù)較少，地毯樣結(jié)構(gòu)少見。
3.Turcot綜合征
本癥表現(xiàn)為大腸多發(fā)性腺瘤及中樞神經(jīng)系統(tǒng)惡性腫瘤的綜合征。也具遺傳性，但與家族性腺瘤病不同，屬常染色體隱性遺傳。由Turcot首次于1959年報告兄妹兩人同患大腸腺瘤病及中樞神經(jīng)系統(tǒng)惡性腫瘤，這兩人分別于確診后3個月及8年死于腦內(nèi)惡性膠質(zhì)細胞瘤。1962年Mckussek收集了16例，并以Turcot命名此起彼伏征。
該征腺瘤也呈全大腸分布，只是數(shù)目較少，散在。10歲以內(nèi)很少多于100枚，10歲以上可多于100枚，10歲以上可多于100枚，但總數(shù)少于200枚。癌變發(fā)生年齡早，一般在20歲以下，女性多見。
4.散發(fā)性腺癌
不一定有家族史，但以家族性大腸癌和遺傳性孤立性腺瘤的家族中發(fā)生率明顯較高。腺瘤從數(shù)枚到幾十枚，很少超過50枚，一般以100枚以下作標準，以便與家族性腺瘤病作區(qū)別。腺瘤均以管狀和混合性多見，絨毛狀很少。發(fā)病年齡較大，平均45歲，呈局限或散在分布。有的認為本病是家族性腺瘤病，只是腺瘤未完全生長，還沒達到100枚之故。
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腺瘤是大腸粘膜上皮組織向腸腔的突出物，外觀略呈紅色，東藉此可與呈灰白色的增生性息肉鑒別。但即使是有經(jīng)驗的內(nèi)鏡醫(yī)生確診亦不超過70%，對于直徑在0.5cm以下的腺瘤或＞0.5cm以上的增生性息肉，極易發(fā)生誤診。
多數(shù)腺瘤為管狀腺瘤，其確切發(fā)生率各個統(tǒng)計報告不一，因為有的統(tǒng)計系根據(jù)臨床資料，有的則根據(jù)體驗，并且與患者年齡、性別、檢查是否仔細、徹底，診斷標準是否統(tǒng)一，以及命名上是否統(tǒng)一等也有關(guān)系。管狀腺瘤好發(fā)于直腸、乙狀結(jié)腸，有蒂多見，占85%。大小由數(shù)毫米10cm不等，以1～2cm直徑大小的腺瘤多見，無癥狀人群普查 發(fā)現(xiàn)的腺瘤往往較臨床患者小。其中直徑＜5mm的腺瘤稱為微小腺瘤，主要為管狀腺瘤，但也可出現(xiàn)中度甚至重度不典型增生，偶見有浸潤癌，值得重視。
腺瘤形態(tài)多呈球形或半球形，表面光滑，可有淺裂病，明顯充血，發(fā)紅，部分有點狀出血斑，形成虎斑樣結(jié)構(gòu)。有繼發(fā)感染時，表面附有粘液膿性分泌物。5%～10%的管狀腺瘤在蒂部周圍鄰近粘膜，甚至在腺瘤頂對側(cè)腸粘膜可出現(xiàn)白斑，白斑呈圓點狀，約幾毫米大小，成簇小片分布，性質(zhì)不完全明確，組織學上主要是炎癥變化。
絨毛狀腺瘤較少見。好發(fā)于50歲以上成人。多見于左半結(jié)腸，其中直腸約占82%，乙狀結(jié)腸約占13%，右半結(jié)腸極少見。大部分為無蒂和亞蒂，有蒂僅占17%，形態(tài)不規(guī)則，無蒂者呈花壇狀或菜花樣，亞蒂呈絨球，有蒂者類似于成串葡萄。表面不光滑，有無數(shù)細絨毛狀突起，往往附有大量粘液。質(zhì)地較脆，常伴糜爛出血，一般直徑大于2cm，較管狀腺瘤大，并隨年齡增加而逐漸增大。
混合性腺瘤，只是一個組織學術(shù)語，大部分系管狀腺瘤的長大，腺上皮細胞出現(xiàn)絨毛狀生長，而形成混合型，因此類似于管狀腺瘤。以有蒂、亞蒂多見，可見表面不光滑，可有縱深裂溝，呈分葉狀，伴許多絨毛狀突起。
由于腺瘤大體形態(tài)并無特征性變化，故目前內(nèi)鏡診斷和對腺瘤分型仍有一定的誤差。Thompason等將內(nèi)鏡切除的息肉用1%臺盼藍染色，結(jié)合解剖顯微鏡檢查可精確描述腺瘤的大體形態(tài)特征。他們發(fā)現(xiàn)管狀腺瘤和絨毛狀腺瘤的分葉構(gòu)造和顯著不同，根據(jù)粘膜表面溝回的異型程度和裂隙或潰瘍情況尚可預測不典型增生程度和浸潤癌的存在。
家族性多發(fā)性腺瘤病的主要癥狀是大便帶血和粘液，便次增多，稀便，此外還有不同程度的腹部不適以及消瘦、貧血等全身癥狀。癌變者常發(fā)生腸梗阻，也有無癥狀者。家族性腺瘤病的突出特征為大腸的多發(fā)性腺瘤，數(shù)目以超過100枚為標準。Bussoy統(tǒng)計為104至5000個以上不等，平均約1000枚。腺瘤分布以左半結(jié)腸，尤以乙狀結(jié)腸、直腸最多。山田按腺瘤分布的疏密程度，將腺瘤病分為密生型與非密生型，前者指腺瘤密集生長，其間幾乎正常粘膜，后者指腺瘤間留有正常粘膜者。一般來說，腺瘤總數(shù)多于1000枚者多為密生型，少于1000者為非密生型。在X線下呈現(xiàn)為全大腸內(nèi)廣泛分布近乎一致的圓形充盈缺損，直徑0.3～0.5cm，輪廓光滑。在息肉密集的部位，氣鋇雙重造影極似玉米樣排列，但用傳統(tǒng)的鋇劑灌腸則容易被鋇劑淹沒而漏診。
