脊椎結(jié)核并發(fā)截癱是由于病灶中的腔液、干酪物質(zhì)、死骨或壞死椎盤等綜合性原因致使截癱。在病晚期可由椎管內(nèi)肉芽組織纖維化瘢痕 包繞脊髓外，椎體病理性脫位或半脫位。Sorrel和Sorrel-Dejerin(1925)按脊椎結(jié)核病程2年內(nèi)出現(xiàn)截癱者稱早發(fā)截癱，2年以后截癱者為晚發(fā)截癱。
1.脊髓的主要功能是大腦皮層對運動、感覺和括約肌三種功能控制，感覺的傳人和大小便的控制，截癱是以主動運動功能障礙為主。一些學(xué)者將截癱病人運動功能障礙的程度分為四級，便于觀察治療中截癱的發(fā)展和治療后的效果。
Ⅰ級：病人步行正常、自覺下肢有力、檢查有或無踢陣攣，跖伸病理性反射陽性。
�、蚣墸翰∪诵凶邥r肌肉緊張痙攣、無力、動作不協(xié)調(diào)。需要或不需要扶拐能行走，檢查肢體有痙攣性輕癱。
Ⅲ級：下肢肌無力不能行走，病人被迫臥床。檢查呈現(xiàn)伸直型截癱，約50%病例知覺障礙。
�、艏墸翰∪顺霈F(xiàn)屈曲型痙攣截癱，50%以上病人知覺障礙，常有褥瘡，或更有括約肌功能障礙，將軟癱也包括在內(nèi)。
2.天津截癱指數(shù) 按脊髓三種功能喪失程度而劃分，以0、1、2三個指數(shù)來表示。0代表功能正常或接近正常功能，1代表功能部分喪失。2代表功能完全喪失或接近完全喪失。這三種功能喪失的程度不是完全平行一致的，常見兩下肢自主運動完全喪失時，而感覺和括約肌功能尚可存在。為便于治療前后比較，應(yīng)詳細(xì)記錄。
例如一病人下肢運動功能接近完全喪失，則指數(shù)為2，感覺遲鈍但未完全喪失、則該患者截竣總指數(shù)為4。經(jīng)治療后該病人括約肌功能和感覺障礙完全恢復(fù)，運動功能不恢復(fù)，則截癱總指數(shù)為2。說明治療方案正確有效，可以繼續(xù)進(jìn)行。
截癱指數(shù)有其優(yōu)點，因分級較少，對三種功能喪失的程度雖僅作粗略的表示，但仍不失為有用的指標(biāo)。
3.脊髓受壓定位診斷 判定病灶的上界和下界通常無困難，X線攝片椎體破壞嚴(yán)重和椎旁擴(kuò)大陰影處即可定位。但是，當(dāng)X線攝片椎旁阻長達(dá)4～6個椎體且椎骨破壞不明顯時，應(yīng)詳細(xì)作神經(jīng)系統(tǒng)檢查，結(jié)合其他影像檢查結(jié)果才能確定其縱向受壓的水平。
(1)確定脊髓病變的上界 神經(jīng)根痛有重大意義。根痛為感覺后根直接受刺激的表現(xiàn)，有鈍痛、串痛、沿神經(jīng)根放散。放散區(qū)域大致與病變根性分布區(qū)相一致，多伴有腦脊液沖擊痛（即咳嗽、噴嚏、用力時疼痛加重)。
在脊髓休克解除后，可利用反射決定病灶水平，即反射消失的最高節(jié)段，可能是病灶存在的節(jié)段（圖1)。
圖1 各種反射與脊髓平面聯(lián)系
(2)確定脊髓病變的下界 根據(jù)反射變化，以反射亢進(jìn)的最高節(jié)段�？赏茢嗖∽兊南陆�。例如病人膈肌麻痹（C4)但肱三頭肌反射亢進(jìn)，則可表示病變累及C4尚未累及C5～6。
圖2 病理反射
(3)上下肢病理征（圖2)
�、貰abinski征 用一鈍尖刺激物，刺激病人足掌外緣，正常人引出五個足趾跖屈；錐體束損傷時，出現(xiàn)拇指背伸，伴或不伴其余四趾扇形散形，為陽性。絕大多數(shù)情況下均表示錐體系有囂張性病變，低級運動裝置與大腦皮層聯(lián)系中斷的表現(xiàn)。
�、贑haddock征 用鈍尖物刺激足背外側(cè)緣，近于足背掌交界處。引出的反射與 Babinski征相同其敏感性與意義相近。
③Oppenheim征 檢查者用拇指和食指背緊壓小腿前面，由上向下推移，引出的反應(yīng)和Babinski征一樣，也是趾背伸。
�、蹽ordon征 檢查者緊捏腓腸肌引起足拇背伸。
⑤Hoffmann征 檢查者用左手托住患者手腕，右手的食指和中指夾住患者的中指，并以拇指輕彈而引出反京戲是患者拇指及其余各指有屈曲反應(yīng)。
骨病變活動型不全截癱，可行短期的非手術(shù)治療。絕大多數(shù)病例可以恢復(fù)。若不見好轉(zhuǎn)可作病灶清除椎管減壓術(shù)。病變治愈型截癱，特別是不全癱瘓，先采用非手術(shù)治療。如無好轉(zhuǎn)，術(shù)前最好作MRI查清脊髓壓迫的部位、程度和脊髓本身有無病變等。病變治愈型截癱機(jī)械壓迫者外手術(shù)效果一般不佳。手術(shù)最好在體感誘發(fā)電位（SEP)監(jiān)護(hù)下進(jìn)行。要求減壓位置準(zhǔn)確，手術(shù)操作輕巧，避免震動。器械勿角壓脊髓，為保持脊柱的穩(wěn)定性和避免損傷主要的根動脈，椎管減壓范圍要適度，并解除脊髓環(huán)形卡壓的瘢痕組織。
一.椎管前外側(cè)減壓術(shù)
先由Capner倡導(dǎo)設(shè)計，后經(jīng)Alexander(1946)和Dott(1947)改進(jìn)。
1.體位
側(cè)臥位，并使軀干向前傾斜與手術(shù)臺成60°角，選擇膿腫大的、截癱重的一側(cè)在上為手術(shù)一側(cè)，下肢屈寬45°、屈膝90°,兩下肢間墊以軟枕，膝關(guān)節(jié)、骨盆約束帶固定以維持體位。
2.麻醉
氣管內(nèi)插管全麻。
3.操作步驟
�。�1)切口 在術(shù)側(cè)背部脊柱旁以病椎為中心，作弧形或直線切口，弧形切口頂點距離突中線8cm，切口長12～14cm（圖1)
圖1 椎管前外側(cè)減壓（Capner)切口
�。�2)手術(shù) 切開皮膚、皮下組織、淺和深筋膜，再將第一層的斜方肌、背闊肌和第二層的菱形肌、后下鋸肌沿切口方向逐層切開，并向外側(cè)剝離牽引，在距棘突4～5cm，即骶棘肌較薄處縱行切開，分別將該肌向兩邊牽開，就可見到與病椎相對應(yīng)需要切除的2～3根肋骨近端。沿著病椎相連肋骨周徑將骨膜肅離，直至肋骨頸和橫突，并在肋骨頸處切斷，距橫突外側(cè)6cm剪斷肋骨另一端，取出肋骨，用圓頭骨膜剝離器沿肋骨，將其內(nèi)下面骨膜剝開，注意勿撕破胸膜，充分暴露肋骨頭，利用橫實為支點，撬出肋骨并沒有，此時間即可見膿液溢出，吸盡膿液。同樣方法切除其上、下方肋骨，沿肋骨床與胸膜間隙，將胸膜向前鈍性推開擴(kuò)大直到病椎帝及椎前，刮除病灶中內(nèi)容物、干酪物質(zhì)和死骨。
游離肋間神經(jīng)并加以保護(hù)，結(jié)扎肋間血管，以肋間神經(jīng)為向?qū)�，找到椎間孔，用小咬骨鉗Kirreson擴(kuò)大之，隨即切除弓根，顯露椎管的側(cè)方，即可見到脊髓。同法切除其上下肋骨頭頸及椎弓根，切切實實除的數(shù)目以病變范圍為定，一般2～3個即可。這時病椎的后方即椎管的側(cè)前方，壓迫脊髓的干酪、死骨或壞死間盤要輕輕地刮切，注意勿觸碰脊髓，脊髓硬膜周圍包繞的結(jié)核肉芽組織，或環(huán)形卡壓脊髓的纖維瘢痕也應(yīng)一并剝離切除。如病椎嚴(yán)重后突壓迫脊髓，或?qū)⒑笸坏墓轻詹糠智谐�，以達(dá)到充分脊髓減壓的目的。減壓后脊髓（病灶治愈型)表面可取游離的脂肪片覆蓋防止瘢痕形成再度壓迫脊髓。
脊髓減壓過程中，盡可能保留椎體的橫突，不應(yīng)切除椎板及其上下關(guān)節(jié)突否則將影響脊柱的穩(wěn)定性（圖2)。
圖2 椎管前外側(cè)減壓（Capner)減壓范圍
二.經(jīng)胸病灶清除兼椎管前外側(cè)減壓術(shù)
1.麻醉
胸椎2～3～4結(jié)核或胸椎11～12結(jié)核病人采取不正當(dāng)手段取支氣管插管全麻。手術(shù)時術(shù)側(cè)肺萎縮陷手術(shù)野寬敞便于操作。
2.體位
側(cè)臥位，軀干與兩上肢固定同前。
3.操作步驟
�。�1)切口 胸部后外側(cè)切口以胸椎病灶為中心，選擇合適水平的切口。以胸椎7～9結(jié)核并截癱者為例，經(jīng)截癱重、椎旁膿腫大的一側(cè)，切除第7或肋骨進(jìn)胸；胸椎10～11～12結(jié)核者，切除第9或10肋骨進(jìn)胸施行病灶清除椎管減壓術(shù)。
�。�2)手術(shù) 顯露胸椎病灶的步驟與方法請參閱有關(guān)章節(jié)。
三.椎管前外側(cè)減壓術(shù)
在病變椎體的側(cè)方沿已截斷的肋骨頭、頸的方向橫向切開壁層胸膜，與椎旁膿腫清除的縱行切口垂直相遇呈T形（圖3)。
�、佟 、�
圖3 經(jīng)胸病灶清除兼椎管前外側(cè)減壓術(shù)
①經(jīng)胸病灶清除及前外側(cè)減壓術(shù)示意圖 1.病灶清除 2.椎管減壓 3.椎前膿腫 4.右肺 5.左肺
②椎管減壓椎旁T形切口位置
從橫切口剝離肋骨殘端和肋骨頭并切除上下椎體弓根，在這過程不切除手術(shù)側(cè)的橫突、上下關(guān)節(jié)突和椎板以保持脊椎的穩(wěn)定性。
清除壓脊髓諸結(jié)核物質(zhì)的方法同前述有關(guān)章節(jié)，不再重復(fù)。
根據(jù)椎體破壞情況可利用已截除的肋骨或另取髂骨塊行椎間植骨以重建脊柱的穩(wěn)定性。脊椎病灶徹底止血后，沖洗干凈椎旁的T形切口，用絲線間斷全層縫合。于術(shù)側(cè)第7或8肋間腋后線處放置閉式引流管，按層閉合胸腔。
術(shù)后處理：繼續(xù)服用抗結(jié)核藥物，并給予抗感染藥物。截癱平面較高。肋間肌麻痹排痰無力者應(yīng)協(xié)助排痰，預(yù)防呼吸道感染或肺不張等并發(fā)癥。閉式引流保持通暢以免胸腔積液，同時注意處理腹脹，以免影響肺通氣功能。
一.解剖要點
1.椎管的組成
椎管由各椎骨的椎孔連接而成。上端自枕骨大孔，下端終于骶管裂孔。其前壁為椎體、椎間盤和后縱韌帶，后壁為椎弓及橫韌帶。椎管在頸椎下部和腰椎兩處最寬，而頸椎中段和胸段較窄。因此，上述較
2.椎管的內(nèi)容
椎管內(nèi)有脊髓、脊髓膜、脊神經(jīng)根、靜脈叢和脂肪組織等。
(1)脊髓的被膜 有三層由外向內(nèi)分別為硬脊膜、蛛網(wǎng)膜和軟脊膜、與腦的三層被膜完全連接續(xù)。
(2)脊髓膜腔
�、僦刖W(wǎng)膜下腔 在蛛網(wǎng)膜與軟骨膜之間，并與顱內(nèi)腦室和腦蛛網(wǎng)膜下腔相通，腔內(nèi)充滿腦脊液。L2～S2水平的蛛網(wǎng)膜下腔較寬大稱終池，此處腦脊液較多，腔內(nèi)僅有馬尾和終絲，腰穿和麻醉即經(jīng)此腔進(jìn)行。
②硬脊膜外腔 在硬脊膜與椎管之間的腔隙。腔內(nèi)充滿脂肪組織和靜脈叢，腔內(nèi)呈負(fù)壓狀態(tài)。
(3)椎內(nèi)靜脈叢 位于硬脊膜外腔內(nèi)，分為前、后二叢，分別位于椎管的前壁和后壁上，接受椎骨和脊髓回流的血液，匯入椎間孔處的椎靜脈，該靜脈在頸部注入椎靜脈，在胸部流入奇靜脈和半奇靜脈，在腰部匯入腰靜脈。
3.脊髓的血液供應(yīng) 脊髓的血液供應(yīng)主要來源如下：
(1)脊髓前動脈 發(fā)自動椎動脈，左右匯合成一支，位于脊髓前正中裂下行，沿途發(fā)出分支穿入脊髓，達(dá)到前角、側(cè)角、中央灰質(zhì)、脊髓前束和側(cè)索深處，供應(yīng)脊髓全長前2/3。
(2)脊髓后動脈 該動脈自椎動脈或小腦后動脈，左右各一支沿脊髓后根內(nèi)側(cè)后外側(cè)溝下行，并與各節(jié)段和后根動脈相吻合，主要供應(yīng)脊髓的后1/3。
(3)動脈冠 又稱冠狀動脈，系脊髓前、后動脈和根軟膜動脈的分支在脊髓表面相互吻合的血管叢、冠動脈在頸、腰膨大處較為密集，在胸段較稀疏。動脈與脊髓表面成垂直。發(fā)出分支沿軟脊髓隔進(jìn)入脊髓。
(4)根動脈 分別自頸升動脈、肋間動脈和腰動脈發(fā)出，經(jīng)椎間孔入椎管與脊髓前、后動脈吻合、使脊髓前、后動脈在下行過程中不斷得到血液的補(bǔ)充和加強(qiáng)。脊髓不同來源的血液，供應(yīng)前根動脈能抵達(dá)脊髓約束6～10支，位于頸髓有0～～6支。位于頸髓有0～6根，胸脊髓2～4根，腰脊髓1～2根，其中一粗大的前根動脈稱腰膨大動脈（Adamkiewiez動脈)。后根動脈約有10～23根，分布脊髓背側(cè)，并與一對脊髓后動脈吻合。根動脈在胸腰段往往左側(cè)多于右側(cè)。
脊髓各段間不同來源血液供應(yīng)的移行區(qū)，最易發(fā)生缺血障礙。如脊髓胸上段主要由肋間動脈分支供應(yīng)，當(dāng)相鄰數(shù)支肋間動脈受損傷或被結(jié)扎時，脊髓前動脈分支供應(yīng)該節(jié)段脊髓血液不足，特別是第四胸節(jié)脊髓最易受損。同樣，第一腰節(jié)也是上、下根動脈分布的和移行區(qū)，易被損害（圖1)。
圖1 脊髓的動脈血供應(yīng)模式T4L1系相對缺血區(qū)
二、脊椎結(jié)核并發(fā)截癱的原因和分型
截癱的分型目的在于為選擇治療的方案，比較治療效果和判斷預(yù)后提供客觀依據(jù)。
1.病變活動型截癱
病灶中的腔液、干酪物質(zhì)和肉芽組織（軟性致壓物)脊髓受2～2.66Pa(15～20mmHg)壓力；死骨或壞死椎盤（硬性致壓物)局部血管栓塞脊髓水腫；極少病例由結(jié)核性肉芽組織穿過硬膜、引起結(jié)核性脊臘脊髓炎（Hodgson等1967)等綜合性原因致使截癱。這類型約占截癱病例的89%，除血管栓塞和結(jié)核性脊髓炎病例外，治療效一般較好（圖2)。
圖2 脊椎結(jié)核截癱分型
①脊椎病變活動型截癱 ②脊椎病變治愈型截癱
2.病變治愈型截癱
在病晚期可由椎管內(nèi)肉芽組織纖維化瘢痕包繞脊髓外，椎體病理性脫位或半脫位，特別病變在頸胸段上段胸椎和胸腰段為甚。脊椎發(fā)生后突畸形，合椎管拉長，脊髓過度延伸緊張跨于椎管前方的骨嵴上，萎縮或變性，磨損等多種原因引起癱瘓。這類約占截癱病例11%，預(yù)后不佳。
【臨床表現(xiàn)】 返回
脊椎結(jié)核病灶活動截癱，通常有倦怠無力，午后低燒和盜汗等結(jié)核病全身中毒癥狀，藉之區(qū)別其他病因的截癱。骨病灶治愈型病人，全身結(jié)核性癥狀多不明顯。
1.運動障礙
通常是先有脊椎結(jié)核后出現(xiàn)截癱，少數(shù)病例以截癱為首發(fā)癥狀來就診。截癱進(jìn)展多較緩慢，早期先是脊髓傳導(dǎo)束障礙，表現(xiàn)下肢肌肉自發(fā)抽動，步態(tài)笨拙，無力，易跌倒。脊椎結(jié)核合并高位癱瘓者，上肢和胸～壁肌肉癱瘓，肋間肌麻痹后，胸式自主呼吸減弱，靠膈肌活動維持氣體交換。病人長期平臥，排痰無力，年長者易并發(fā)肺不張或肺炎。應(yīng)該預(yù)防。病理反射陽性，腱反射亢進(jìn)，髕腱和跟腱陣攣等。截癱進(jìn)展的過程，多由痙攣性輕癱，轉(zhuǎn)變?yōu)榀d攣性伸直型截癱，隨后是痙攣性屈曲型截癱，這時提示椎體束和椎體外束傳導(dǎo)完全受壓。最嚴(yán)重者，病人由痙攣性截癱迅速轉(zhuǎn)變?yōu)轳Y緩性截癱，猶如脊髓休克。
2.感覺障礙
一般下肢運動障礙較重之后，才出現(xiàn)不同程度感覺障礙。感覺分為淺、深兩組，淺感覺有痛、溫、觸三種。深感覺包括震顫覺深觸覺和位置覺。感覺障礙輕者感覺過敏，如患肢冷、熱、痛覺過敏較重的感覺遲鈍，嚴(yán)重的感覺消失。感覺平面的確定很重要，可用以明確脊髓受壓的平面。頸2～3～4構(gòu)成頸叢，支配枕部、頸部、頸前部及前胸第二肋骨以上的皮區(qū)，頸4～胸1病變感覺障礙平面在第二肋骨。胸3～4感覺障礙平面在乳頭水平，胸6病變平面在劍突，胸9在臍孔，胸12病變在腹股溝。膀胱和肛門括約肌功能障礙，肢體遠(yuǎn)端位置覺和震動覺最后消失（圖1)。
圖1 軀干與四肢皮膚感覺分布圖
A.軀干和四肢 B.上肢的外側(cè)面 C.足底面 D.下肢內(nèi)側(cè)面 E.會陰
3.括約肌功能障礙
大小便功能障礙多見于運動和感覺障礙之后，最初表現(xiàn)排尿困難，有尿意但不能及時將尿排出，以后發(fā)展為尿閉。膀胱反射功能恢后出現(xiàn)小便失禁。大便功能障礙，初期表現(xiàn)為腹張和便秘，時可見腹瀉現(xiàn)象。
4.植物神經(jīng)功能障礙
早期截癱平面以下皮膚干燥無汗。截癱恢復(fù)后，排汗功能也隨之恢復(fù)�！�
一.神經(jīng)性膀胱功能障礙
膀胱的排尿功能，需要逼肌與尿道括約肌密切協(xié)調(diào)，脊髓損傷后，大腦與骶髓中樞失去對逼尿肌與尿道括約肌的控制，即中樞神經(jīng)不能控制排尿功能，統(tǒng)稱為神經(jīng)性膀胱功能障礙。病人因有排尿功能障礙甚至喪失，常有泌尿系感染。
1.分類
以往將排尿功能障礙分為自主性膀胱和反射性膀胱兩型。近來按膀胱逼尿功能的情況更詳細(xì)分為神經(jīng)性膀胱的分類：
�。�1)逼尿肌反射亢進(jìn)，根據(jù)括約肌的功能又分為：
①括約肌協(xié)調(diào)正常，其表現(xiàn)有尿急尿頻。
�、谕饫s肌協(xié)同失調(diào)，表現(xiàn)為尿潴留。
③內(nèi)括約肌協(xié)同失調(diào)，表現(xiàn)為尿潴留。
（2)逼尿肌無反射
�、倮s肌協(xié)調(diào)正常，表現(xiàn)尿潴留。
�、谕饫s肌痙攣，表現(xiàn)為尿潴留。
�、蹆�(nèi)括約肌痙攣，表現(xiàn)為尿潴留。
④外括約肌去神經(jīng)（松馳)，表現(xiàn)為尿失禁。
2.臨床表現(xiàn)
逼尿肌反射亢進(jìn)的有力膀胱，其括約肌協(xié)調(diào)正常，臨床表現(xiàn)為尿急尿頻。早期大多數(shù)病人均表現(xiàn)為尿潴留。除外括約肌去神經(jīng)（松馳)的病人表現(xiàn)尿失禁外，其余病人不論逼尿肌有力或無力，因其內(nèi)外括約肌不能協(xié)調(diào)，尿不能排出。當(dāng)膀胱積尿多時，其內(nèi)壓力超過括約肌力的張力時，尿液就溢出。后期括約肌松馳，特別長期保留導(dǎo)尿管者，則表現(xiàn)尿失禁。
3.處理
截癱病人初期，感染和/或梗阻引起的腎功衰竭仍是神經(jīng)原性膀胱功能障礙截癱病人死亡的主要原因。保守療法的主要目的在于恢復(fù)膀胱尿道的平衡功能和預(yù)防感染。各種非手術(shù)治療方法有：①留置導(dǎo)尿；②間歇導(dǎo)尿；③外部集尿裝置；④藥物治療等。而無菌性間歇性導(dǎo)尿術(shù)是優(yōu)選用的治療方法。
�。�1)間歇性導(dǎo)尿術(shù) 多數(shù)研究者認(rèn)為，采用間歇性導(dǎo)尿術(shù)的優(yōu)點：①能使尿路感染率降低到50%左右；②無膀胱出口梗阻時允許患者自己排尿；③通過膀胱定期擴(kuò)張，可促進(jìn)膀胱功能早期恢復(fù)等；④陰莖陰囊并發(fā)癥少。
患者每日液體入量嚴(yán)格控制在1500～1800mL。根據(jù)尿量多少，在24小時內(nèi)患者導(dǎo)尿3～4次，以保持膀胱容量500～600mL以下。
患者出現(xiàn)自發(fā)性排尿前，每6～小時導(dǎo)一次，當(dāng)出現(xiàn)自發(fā)性排尿和殘余減少時，可每9小時導(dǎo)尿一次。以后每12小時一次。殘余尿少于100mL時，可停止導(dǎo)尿。在每次導(dǎo)尿前用各種輔助方法促使患者排尿。尿化驗和尿培養(yǎng)每周一次。若出現(xiàn)膿毒血癥體征和癥狀，則應(yīng)給相應(yīng)的抗菌藥物。
間歇性導(dǎo)尿禁忌證包括：①尿道畸形；②嚴(yán)重尿道炎；③尿道周圍膿腫。
對于在家作自家導(dǎo)尿的病人和缺乏滅菌性間歇導(dǎo)尿術(shù)的人員和設(shè)備的地方，采用此法，其適應(yīng)證和注意點與無菌性導(dǎo)尿相同�？捎霉┗颊呤褂玫膬r格較便宜一次性消毒導(dǎo)尿管。
操作：女性患者用肥皂及水洗手和陰部，患者取半臥位、大腿彎曲、雙膝外展以暴露陰道和尿道口，使患者能從放于檢查臺腳端的鏡子中看見自己的會陰，分開陰唇，向患者指出陰唇、尿道口吸陰道的位置。給患者一根14F塑料或橡皮導(dǎo)尿管，指導(dǎo)患者將其放入尿道口，送入膀胱。
對男性自家導(dǎo)尿的指導(dǎo)較為簡單，患者取坐位，用水溶性滑潤液涂抹導(dǎo)尿管，用一手將包皮翻起，用另一手將導(dǎo)管插入尿道口葉至有尿液流出。
（2)留置導(dǎo)尿術(shù)
1)適應(yīng)證 ①重癥和虛弱病人的膀胱排空不完全、完全性尿潴留或尿失禁；②適于間歇性導(dǎo)尿術(shù)，但又做不到。③上尿路有損害或有膀胱輸尿管回流的某些神經(jīng)原性膀胱功能障礙。
2)留置導(dǎo)尿管的注意事項 ①插管動作應(yīng)輕柔，多用些潤滑劑；②選用與患者尿道口吃勁 大小相適應(yīng)的最小號導(dǎo)尿管；③應(yīng)用閉式引流系統(tǒng)；①引流袋置于膀胱水平以下；以免尿液倒流；⑤用沾有抗菌素溶液的棉球清除尿道外口呼導(dǎo)尿管出口咱的膿液每日2～3次；⑥保證攝入適量的液體；⑦可用4%硼酸液，或0.2 %呋喃西林溶液沖洗。
3)留置導(dǎo)尿管的并發(fā)癥 ①尿路感染發(fā)生事率高；②膀胱石；③慢性攣縮性膀胱感染；④陰莖陰囊并發(fā)癥：膿腫、尿道瘺和附睪炎等；⑤血尿；⑥四肢癱瘓病人中，導(dǎo)尿管堵塞、尿潴留和植物神經(jīng)反射障礙。
二.褥瘡
1.褥瘡的分度
局部皮膚紅腫、發(fā)硬Ⅰ°；表皮紫紅，有水泡未達(dá)到皮下Ⅱ°；褥瘡深達(dá)皮下組織，有時露出肌肉或肌腱Ⅲ°；局部組織壞死深達(dá)骨質(zhì)Ⅳ°。
2.褥瘡常見部位
截癱平面以下，皮膚感覺消失，骨突出處的皮膚易發(fā)生。平臥時好發(fā)的部位為骶部、兩側(cè)大粗隆跟部及戶胛區(qū)；俯臥久時髂前上棘及髕骨前方可發(fā)生褥瘡。
3.預(yù)防與治療
床上平鋪海綿褥或骨突出處墊海綿塊，病人每3～4小時翻身一次，避免骨突出處長期受壓迫，是預(yù)防和治療褥瘡的先決條件。Ⅰ°和Ⅱ°面積較小者，局部換藥可逐漸愈合。Ⅲ°和Ⅳ°褥瘡面積較小，愈合后遺留疤痕；面積較大者，有條件者，宜采用皮瓣或肌皮瓣修復(fù)。
三.排便功能障礙
截癱病人排便功能障礙，多表現(xiàn)為便秘。經(jīng)研究觀察病人升結(jié)腸、橫降及乙狀結(jié)腸的蠕動順序與正常人無異，發(fā)生便秘的原因，由肛門括約肌動作不協(xié)調(diào)，排便時肛門括約肌是緊張。對這種病例用肛門栓為妥，而不用緩瀉劑或用手指挖出大便塊。
病人因便秘常招致腹脹，特別是麻痹平面較高者，病人更加不適，便秘解除后，腹脹就可好轉(zhuǎn)�！�
一.影像學(xué)檢查
1.X紙攝片
脊椎正側(cè)攝片顯示椎旁擴(kuò)大陰影和椎體明顯破壞者通常就是脊髓受壓的平面。如果椎旁膿腫長達(dá)4～6個椎體長，而骨質(zhì)受壓的平面，結(jié)合體征等才能確定，必要時應(yīng)進(jìn)行脊髓造影、CTM或MRI等。
2.脊髓造影
顯示存在硬膜外壓迫的征象：主要特征是正位攝片在梗阻部斷面可呈毛刷狀或凹凸不規(guī)則，但無斑片狀充盈缺損。側(cè)位見受壓處造影劑移位與骨性椎管距離增加或充盈缺損。病變在硬膜內(nèi)，造影劑無受壓移位，但蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)的造影劑變細(xì)或斷續(xù)，有斑片狀或小杯口充盈缺損，或小斑片狀散在分布。顯示完全梗阻或部分梗阻與截癱的程度（完全或部分)無明顯相關(guān)。
3.CT 對細(xì)小死骨構(gòu)成壓迫的定位更有價值。
4.MRI
在屈曲痙攣型、馳緩型截癱和病灶治愈型等嚴(yán)重截癱病人，除X線常規(guī)攝片外，MRI檢查為首選，它在T1加權(quán)像低信號和T2加權(quán)像顯示相對高信號，能顯示椎膿腫及其侵入椎管的范圍，矢面結(jié)合軸面能準(zhǔn)確顯示脊髓受膿液或肉芽組織壓迫的位置。當(dāng)圖像顯示馬尾以上硬膜外腔60%受壓迫時，一般臨床檢查都不有同程度的脊髓神經(jīng)功能障礙。
MRI偶可發(fā)現(xiàn)在T1加權(quán)像矢面上病變的脊髓有囊樣改變，在病灶治愈型截癱T1加權(quán)像和T2加權(quán)像矢面相可見后突畸形最嚴(yán)重處脊髓變細(xì)萎縮，偶在T1加權(quán)像相脊髓本身尚有異常條狀信號（圖6，見插頁)。
二.體感誘發(fā)電位（SEP)監(jiān)護(hù)脊髓功能
近十年多來，將SEP技術(shù)用于外傷或病理性截癱手術(shù)減壓和脊柱側(cè)突矯正術(shù)中脊髓功能的監(jiān)護(hù)。在脊椎手術(shù)中，脊髓可能受到不同程度的壓迫、牽拉、震動或脊髓血流灌注量的變化等，致使術(shù)后病人可能造成感覺及運動障礙，為此在術(shù)中喚醒病人試驗或/和SEP監(jiān)護(hù)病人脊髓功能，及時發(fā)現(xiàn)問題予以處理是十分重要的。值得提出，術(shù)中SEP監(jiān)護(hù)，有呈現(xiàn)假陰性，故同時應(yīng)做喚醒病人試驗。
1.SEP術(shù)中監(jiān)護(hù)方法
(1)儀器設(shè)備 目前市場的儀器種類繁多，選購時應(yīng)注意以下幾點：①小型化；②抗干擾能力強(qiáng)；③信號清晰、穩(wěn)定且重復(fù)性強(qiáng)；④靈活的軟件系統(tǒng)便于圖形分析測量。
(2)監(jiān)測參數(shù) 放大器增益20～40萬倍，濾波通頻帶球1～1000Hz；刺激器方形脈波寬0.1～0.5ms，頻率2.5次/秒；刺激強(qiáng)度在麻醉前調(diào)至出現(xiàn)明顯的踝關(guān)節(jié)背伸運動。麻醉給藥后，由于肌松劑的影響，同等量的電刺激不出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)運動，應(yīng)適當(dāng)增加刺激強(qiáng)度，以電流方式輸出可選用10～30mA，以電壓輸出方式調(diào)至20～60V，刺激強(qiáng)度不宜過大通免損傷神經(jīng)。疊加次數(shù)200～500次，分析時程200ms，遇脊髓損傷的病人，SEP峰潛時延長，有時超出200ms，而被誤認(rèn)為SEP消失，監(jiān)護(hù)中靈活運用。
(3)刺激與記錄部位 刺激的負(fù)極點在其前下3cm處。記錄部位采用國際電圖學(xué)會標(biāo)準(zhǔn)10/20系統(tǒng)，在Cz點向后2cm，參考電極在一側(cè)耳廓。刺激與記錄電極均采用不銹鋼針。
2.SEP脊髓監(jiān)護(hù)的指標(biāo)
SEP的峰潛時和波幅均可作為監(jiān)護(hù)的指標(biāo)。一般認(rèn)為諸波中以P1峰潛時較為持續(xù)穩(wěn)定。SEP各波的峰潛時在術(shù)中由正常轉(zhuǎn)變?yōu)楫惓Ｑ舆t，其發(fā)生順序為N2、P2、N1、P1，而恢復(fù)時其順序則相反，P1、N1、P2、N2，，但也有僅見P1，發(fā)生異常變化的病例。
觀察波幅變化時，應(yīng)確認(rèn)電極的位置，刺激強(qiáng)度、麻醉的深度及血壓等強(qiáng)度不變，如減壓術(shù)后波幅較術(shù)前增加，認(rèn)為功能改善；如術(shù)前脊髓功能及其波幅正常（圖1)，而術(shù)中或術(shù)后波幅降低或增加，均可能為異常表現(xiàn)（圖2、圖3)。
圖1 正常腓總神經(jīng)SEP
a.N2峰潛時 b.N1峰潛時 c.P1峰潛時 d.P2峰潛時 e.P1-N1波幅 f.P2-N2波幅
圖2 胸椎結(jié)核截癱術(shù)中腓總神經(jīng)SEP監(jiān)測
（1)術(shù)前峰潛時延長，波幅低
P1=75ms,N1=85ms
P2=98ms,N2=127ms
（2)術(shù)后SEP恢復(fù)正常
P1=36ms,N1=49ms
P2=61ms,N2=81ms
圖3 T10～11結(jié)核截癱手術(shù)前后腓總神經(jīng)SEP變化
3.手術(shù)操作對SEP的影響
脊椎結(jié)核并發(fā)截癱手術(shù)減壓時手術(shù)操作對脊髓影響，據(jù)我們術(shù)中觀察造成SEP改變或消失的原因可歸納為：①手術(shù)操作震動或解壓脊髓引起；②晚發(fā)截癱病人術(shù)中切除骨質(zhì)顯露椎管，大范圍切除椎管周圍骨質(zhì)，有可能與破壞殘存血供有關(guān)；③用低于20℃鹽水沖洗脊髓時，SEP改變甚至消失；④術(shù)中肅離硬膜外纖維瘢痕組織后，SEP明顯改變，當(dāng)然上述某些原因可同時存在綜合影響脊髓的功能。綜觀上述諸種因素要求手術(shù)操作應(yīng)準(zhǔn)確、輕巧和適度減壓可能獲得更好的手術(shù)效果。
4.術(shù)有SEP檢查結(jié)果與預(yù)后關(guān)系
據(jù)檢查資料表明，脊椎結(jié)核并發(fā)截癱術(shù)前檢查，不完全截癱86例病中93%SEP存在，完全截癱53例中64%SEP未消失，這說明慢性壓迫損傷所致截癱，脊髓損傷多不完全。在SEP正常與消失之間有漸變過程，主要表現(xiàn)為峰潛時延長和波幅降低或反而升高。損傷嚴(yán)重峰潛時延長，但是我們發(fā)現(xiàn)峰潛時與臨床體征之間無嚴(yán)格對應(yīng)關(guān)系。
脊椎結(jié)核并發(fā)截癱琪脊髓早期壓迫性損傷以峰潛時延長為主。術(shù)前檢查SEP消失的脊椎結(jié)核并發(fā)截癱病人一般預(yù)后差；反之預(yù)后較好。SEP在椎管減壓后能否出現(xiàn)或改善與術(shù)前SEP消失時間長短有關(guān)，在SEP消失1～3周內(nèi)施行手術(shù)，椎管減壓術(shù)中均可見SEP改善。術(shù)后病人的87.5%有不同程度的功能恢復(fù)。
三.腰空腦脊液動力試驗
穿刺部位及附近有感染灶或腰椎1結(jié)核者就不宜施行。
1.Qeckenstedt試驗
這是檢查椎管蛛網(wǎng)膜下腔有無梗阻的一種方法。常規(guī)腰穿后，一人將血壓表氣袋纏于病人頸部，一人記錄。術(shù)者接好測壓管，測得初壓，水柱高度。爾后，令助手將血壓表打氣至2.67kPa(20mmHg)，此后每5秒報告壓力一次，至壓力不再升高為止。助手速將氣囊放盡，仍每5秒報告壓力一次，降至原來水平或不再下降為止。隨后，試驗為加壓5.33kPa(44mmHg)及8.00kPa(60mmHg)，同樣加以記錄，最后，將結(jié)果劃一曲線。
(1)蛛網(wǎng)臘下腔無阻塞 頸部加壓后15秒左右升至最高點，放壓后15秒左右降至初壓水平。加壓8kPa(60mmHg)時可升高至66.67kPa(500mmHg)左右。
(2)蛛網(wǎng)膜下腔部分阻塞 頸部加壓后勤工作腦脊液壓力上升和下降均緩慢，或上升速度正常而下降緩慢，最終壓力下降不到原來水平。
(3)蛛網(wǎng)膜下腔無阻塞 加壓直至8kPa(600mmHg)時仍不升。
腦脊液正常無色透明，細(xì)胞數(shù)不超過10個，蛋白定量20%～40mg%。梗阻時腦脊液呈微黃色透明，蛋白含量增加可至數(shù)百毫克%，糖和氯化物大多正常，細(xì)胞數(shù)目變化不大，如細(xì)胞數(shù)也明顯增加，可能為結(jié)核性脊髓炎（Hodgson1967)。
2.臨床意義
術(shù)前無梗阻者一無需要作減壓術(shù)。術(shù)前有梗阻，術(shù)后通暢，截癱雖然未恢復(fù)也不必再手術(shù)。如術(shù)后仍不通暢且截癱未恢復(fù)，表示減壓未完全，應(yīng)再作減壓術(shù)。
本試驗簡單易行，但是，按關(guān)驊研究資料認(rèn)為與脊髓造影不完全吻合，必要時應(yīng)作脊髓造影以驗證。
在椎管減壓術(shù)前、手術(shù)過程中和術(shù)畢作本項試驗，并進(jìn)前、后對比，可監(jiān)測減壓是否滿意，藉以提高手術(shù)療效�！�
1.預(yù)后較好 病人年輕，截癱存在時間較短，病灶活動型、伸直型截癱，截癱進(jìn)展緩慢者脊髓軟性病變組織壓迫者預(yù)后好。
2.預(yù)后差 一般情況差，病人年老者，截癱存在時間較長，病灶治愈型，完全屈曲痙攣型，截癱進(jìn)展快，馳緩性截癱，后突畸形大于60°者（Tuli 1993)（圖1)，合并其他部位結(jié)核病或重要器官疾患者。
圖1 后突畸形超過60°
3.手術(shù)后神經(jīng)功能開始恢復(fù)的時間
據(jù)臨床觀察，最快的減壓術(shù)后24小時開始恢復(fù)，90%病例于術(shù)后6周這內(nèi)開始恢復(fù)。Tuli（1993)病人術(shù)后24小時至12周開始恢復(fù)；大多數(shù)病人，于術(shù)后3周開始恢復(fù)，截癱的程度和存在的時間長短與術(shù)后恢復(fù)的速度無明顯相關(guān)。完全恢復(fù)約需3～6個月。香港（1998)報道22例晚發(fā)截癱，病灶活動型術(shù)后恢復(fù)時間平均為6.8個月，病灶治愈型者恢復(fù)時間最長為24個月。
Pattisom（1993)單用化療非手術(shù)的89例中，治療前截癱持續(xù)存在3個月以內(nèi)占48%，3～6個月占27%，6～12個月者4例，超過12個月者2例。治療后截癱恢復(fù)的時間3個月者有42例（48%)，3～6個月者27例（30%)，余4例為6～12個月。
4.脊髓神經(jīng)功能恢復(fù)的順序
先是震動覺、關(guān)節(jié)位置覺，隨之溫、觸和痛覺，自主運動，括約肌功能和肌萎縮等。
據(jù)國內(nèi)資料，術(shù)后截癱完全恢復(fù)者約占89%左右。Tuli（1975～1985)完全恢復(fù)72%，扶拐行走占11%，7%死于各種并發(fā)癥。后突畸形大于60°者多為部分恢復(fù)。值得提出，泌尿系感染和嚴(yán)重褥瘡是截癱病人死亡的主要原因，應(yīng)加以預(yù)防。
