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沙眼

概述】  【流行病學(xué)">流行病學(xué)】 【病因?qū)W】 【發(fā)病機(jī)理】 【病理改變】 【臨床表現(xiàn)】 【并發(fā)癥】 【輔助檢查】 【診斷】 【鑒別診斷】 【治療措施】 【預(yù)防】 【預(yù)后

概述】 返回

  沙眼(trachoma)是由沙眼衣原體(chlamydia)引起的一種慢性傳染性結(jié)膜角膜炎。因其在瞼結(jié)膜表面形成粗糙不平的外觀,形似沙粒,故名沙眼。沙眼的英文詞trachoma來源于希臘文trachys,也表示粗糙不平的意思。本病病變過程早期結(jié)膜有浸潤(rùn)如乳頭、濾泡增生,同時(shí)發(fā)生角膜血管翳;晚期由于受累的瞼結(jié)膜發(fā)生瘢痕,以致眼瞼內(nèi)翻畸形,加重角膜的損害,可嚴(yán)重影響視力甚至造成失明。解放前沙眼在我國(guó)是致的首要原因。解放后在黨和政府關(guān)懷下,對(duì)沙眼開展了廣泛的防治,隨著人民生活水平的提高,醫(yī)療衛(wèi)生條件的改善,現(xiàn)在沙眼的發(fā)病率已大為降低。從北京順義縣及上海、云南、陜西等地進(jìn)行的盲與低視力流行病學(xué)抽樣調(diào)查(1988)結(jié)果中可以看到,上述大部分地區(qū)致盲的主要原因是由白內(nèi)障、青光眼等非感染性疾患所致。但是,云南省的調(diào)查結(jié)果顯示,在云南全省18萬雙眼盲患者中,白內(nèi)障占第1位,約8萬人;沙眼及其合并癥占第2位,約3萬人。所以,沙眼在我國(guó)致盲原因中所占的重要地位尚不容忽視。此外,本病在亞非地區(qū)不少發(fā)展中國(guó)家仍是致盲的主要原因。

診斷】 返回

  典型的沙眼,臨床上根據(jù)瞼結(jié)膜有乳頭和濾泡增生,角膜血管翳及結(jié)膜瘢痕的出現(xiàn),較容易診斷。對(duì)早期沙眼的診斷尚有一定困難。有時(shí)只能初步診斷為“疑似沙眼”。根據(jù)1979年中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科分會(huì)的決定,沙眼診斷依據(jù)為:①上穹隆部和上瞼板結(jié)膜血管模糊充血,乳頭增生或?yàn)V泡形成,或二者兼有。②用放大鏡或裂隙燈檢查可見角膜血管翳。③上穹隆部或/和上瞼結(jié)膜出現(xiàn)瘢痕。④結(jié)膜刮片有沙眼包涵體。在第1項(xiàng)的基礎(chǔ)上,兼有其他3項(xiàng)中之一者可診斷沙眼。

  疑似沙眼者:上穹隆部及眥部結(jié)膜充血,有少量乳頭(乳頭為正常組織)增生或?yàn)V泡,并已排除其他結(jié)膜炎者。

治療措施】 返回

   自磺胺及抗生素應(yīng)用后,沙眼治療上有了顯著進(jìn)行。實(shí)驗(yàn)研究證明,利福平、四環(huán)素、金霉素、土霉素、紅霉素、磺胺及氯霉素等對(duì)沙眼衣原體有抑制作用。

  1.局部用藥 0.1%利福平或0.5%金霉素或四環(huán)素眼藥水每日滴眼3~6次,效果較好。但此類藥物水溶后,數(shù)周即逐漸失效,需重新配制。若制成眼藥膏或混懸液可保存較久。10%~30%磺胺醋酰鈉和0.25%~0.5%氯霉素眼藥水易于保存,效果亦佳。前述各藥一般需持續(xù)用藥1~3個(gè)月。亦可行間歇療法即用藥3~5日后,停藥2~4周,再行用藥,效果亦佳,易于堅(jiān)持,對(duì)于大部分結(jié)瘢而仍有殘余乳頭增生“小島”者,可以硫酸銅筆腐蝕,促進(jìn)結(jié)瘢。

  2.全身治療 急性期或嚴(yán)重的沙眼,除局部滴用藥物外,成人可口服磺胺制劑等。連續(xù)服用7~10天為一療程,停藥1周,可再服用。需2~4個(gè)療程,應(yīng)注意藥物的副作用。

  3.手術(shù)治療 乳頭增生嚴(yán)重的,可行藥物摩擦,以棉簽或海螵蛸棒蘸蛸棒蘸磺胺或四環(huán)素,摩擦瞼結(jié)膜及穹隆結(jié)膜。濾泡多者行壓榨術(shù),局麻下以輪狀鑷子擠破濾泡,排出其內(nèi)容,同時(shí)合并藥物治療,促進(jìn)痊愈。對(duì)消眼的后遺癥如少數(shù)倒睫可行電解術(shù),瞼內(nèi)翻倒睫者,需作手術(shù)矯正。

病因?qū)W】 返回

  沙眼的分泌物能傳染此病,早為人們所知。1907年Halberstaedter與Von Prowazek用光學(xué)顯微鏡和Giemsa染色,在沙眼結(jié)膜上皮細(xì)胞內(nèi)發(fā)現(xiàn)包涵體,即上皮細(xì)胞內(nèi)有紅藍(lán)色原體及深藍(lán)色始體顆粒聚集,此包涵體具有基質(zhì)(matrix),頗似外衣包圍,被誤稱為“衣原蟲(Chlamydozoa)”此后,相繼有不少研究,但一直未分離出病原。1954年我國(guó)湯飛凡與張曉樓合作,在檢查治療大量病人的同時(shí),采取病人眼部分泌物給猴眼接種,并同時(shí)將沙眼患者的分泌物接種小白鼠腦內(nèi)試行分離培養(yǎng),但結(jié)果完全陰性。1955年改用雞胚接種,并注意選擇活動(dòng)性、無并發(fā)癥及未經(jīng)藥物治療的沙眼病例,使用鏈霉素殺滅標(biāo)本中的細(xì)菌,終于在1956年首次分離培養(yǎng)成功。從此在世界上掀起沙眼研究的新熱潮。由于此病原體能通過細(xì)菌濾器,寄生在細(xì)胞內(nèi),并形成包涵體,故當(dāng)時(shí)認(rèn)為是一種病毒。又認(rèn)其大小、形態(tài)與一般病毒不同,稱之為非典型或大型病毒。后經(jīng)各國(guó)學(xué)者進(jìn)一步研究了它的分子生物學(xué)及代謝機(jī)能等,證明它具有RNA和DNA及一定的酶,以二分裂的方式繁殖,具有細(xì)胞膜及壁并對(duì)抗生素敏感等,這些不符合病毒應(yīng)有的基本性質(zhì)。而與G細(xì)菌有很大程度的相似之處。1971年Storz和Page提出將這類微生物另立一目,稱衣原體。1974年出版的《Bergey細(xì)菌鑒定手冊(cè)》接受了這一分類:將其歸入原核細(xì)胞界,薄壁菌門,立克次體綱,衣原體目、衣原體科、衣原體屬、衣原體種,包括沙眼包涵體結(jié)膜炎衣原體種及鸚鵡熱衣原體種。1989年出版的該手冊(cè)第10版中,又新加入肺炎衣原體種。沙眼包涵體性結(jié)膜炎衣原體種再分為沙眼、淋巴肉芽腫及鼠肺炎三個(gè)生物變種。其中沙眼生物變種從抗株性上又分為A、B、Ba、C、D、E、F、G、H、I、J、K等12個(gè)免疫型,淋巴肉芽腫生物變種可分為L(zhǎng)1、L2及L3等3個(gè)免疫型。

  一般來說,地方流行性致盲沙眼大多由A、B、Ba及C型所致,有些作用稱這幾型大多由流行性沙眼衣原體組;而D~K型主要引起生殖泌尿系感染;如尿道炎宮頸炎、附睪炎等,以及包涵體性結(jié)膜炎,故稱眼-生殖泌尿組衣原體。1966年我國(guó)的王克乾、張曉樓等采用小鼠毒素保護(hù)試驗(yàn),將我國(guó)不同地區(qū)10年間分離的46種沙眼衣原體分成Ⅰ、Ⅱ兩種免疫型,Ⅰ型以TE-55樣為代表,Ⅱ型以TE-106樣為代表,兩型比例為2∶1。但Ⅰ、Ⅱ兩型和上述15種沙眼衣原體免疫型的對(duì)應(yīng)關(guān)系一直不能肯定。張力、張曉樓等(1990)用微量免疫熒光試驗(yàn)(Micro immunofluorescence Test)對(duì)中國(guó)華北沙眼流行區(qū)沙眼衣原體免疫型進(jìn)行檢測(cè),結(jié)果表明我國(guó)華北地區(qū)沙眼流行以B型為主,C型次之。

  沙眼衣原體可感染人的結(jié)膜、角膜上皮細(xì)胞。在其生活周期中有兩個(gè)生物相:原體(elementary body)是感染相,大小約0.3μm,具有細(xì)胞壁,可存活于細(xì)胞外;始體(initial body)亦稱網(wǎng)狀體(reticulate body)是繁殖相,體積較大,約0.8μm,無感染性。原體侵入宿主細(xì)胞后,在胞漿內(nèi)發(fā)育轉(zhuǎn)變?yōu)槭俭w,以二分裂方式,形成子代原體。胞漿內(nèi)充滿后則破裂釋放出原體,游離的原體再侵入正常的上皮細(xì)胞,開始新的周期。每一周期約為48小時(shí)。

  沙眼原發(fā)感染,愈后可不留瘢痕。但在流行地區(qū),衛(wèi)生條件差,常有重復(fù)感染。原發(fā)感染已使結(jié)膜組織對(duì)沙眼衣原體致敏,再遇沙眼衣原體時(shí),則引起遲發(fā)超敏反應(yīng)。沙眼在慢性病程中,常有急性發(fā)作,可能就是重復(fù)感染的表現(xiàn)。多次的反復(fù)感染,加重原有的沙眼血管翳及瘢痕形成,甚至瞼板肥厚變形,引起瞼內(nèi)翻倒睫,加重角膜的混濁,損害視力,甚至失明。除重復(fù)感染外,合并其他細(xì)菌性感染,也使病情加重。

病理改變】 返回

  沙眼衣原體僅侵入瞼結(jié)膜及穹隆結(jié)膜上皮細(xì)胞,但引起的病理變化則達(dá)深部組織。首先表層上皮細(xì)胞表現(xiàn)變性脫落,而深層者則增生,隨著病程發(fā)展,上皮細(xì)胞增生很快,使上皮層不再平滑,而形成乳頭。乳頭的實(shí)質(zhì)里有擴(kuò)張的微血管、淋巴管與淋巴細(xì)胞。于此同時(shí)結(jié)膜上皮下組織即發(fā)生彌漫性淋巴細(xì)胞浸潤(rùn),同時(shí)有限局性聚集,形成濾泡。濾泡中央部有很多淋巴母細(xì)胞、巨噬細(xì)胞及網(wǎng)織細(xì)胞,其周圍則為大量的小淋巴細(xì)胞。承受病程的進(jìn)展,濾泡發(fā)生變性及坯 煞費(fèi)苦心,繼而結(jié)締組織增生形成瘢痕。瞼板亦有彌漫性淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)而致肥厚,嚴(yán)重者結(jié)締組織增生,使之變形。角膜血管翳皆自上方角膜緣開始,角膜微血管擴(kuò)張并向角膜中央部分發(fā)展,伴有細(xì)胞浸潤(rùn),初位于淺層,繼則向角膜下方及深層發(fā)展。初呈垂簾狀,嚴(yán)重者可侵及全部角膜。

臨床表現(xiàn)】 返回

  潛伏期約為5~12日。通常侵犯雙眼。多發(fā)生于兒童少年時(shí)期。

  1.癥狀 多為急性發(fā)病,病人有異物感、畏光、流淚,很多粘液或粘液性分泌物。數(shù)周后急性癥狀消退,進(jìn)入慢性期,此時(shí)可無任何不適或僅覺眼易疲勞。如于此時(shí)治愈或自愈,可不留瘢痕。但在慢性病程中,于流行地區(qū),常有重復(fù)感染,病情加重。角膜上有活動(dòng)性血管翳時(shí),刺激癥狀變?yōu)轱@著,視力減退。晚期常因后遺癥,如瞼內(nèi)翻、倒睫、角膜潰瘍及眼球干燥等,癥狀更為明顯,并嚴(yán)重影響視力,甚至失明。

  2.體征

 、偶毙陨逞郏撼尸F(xiàn)急性濾泡結(jié)膜炎癥狀,瞼紅腫,結(jié)膜高度充血,因乳頭增生瞼結(jié)膜粗糙不平,上下穹隆部結(jié)膜滿面濾泡,合并有彌漫性角膜上皮炎及耳前淋巴結(jié)腫大。數(shù)周后急性炎癥消退,轉(zhuǎn)為慢性期。

 、坡陨逞郏嚎梢蚍磸(fù)感染,病程遷延數(shù)年至十多年。充血程度雖減輕,但與皮下組織有彌漫性細(xì)胞浸潤(rùn),結(jié)膜顯污穢肥厚,同時(shí)有乳頭增生及濾泡形成(圖1),濾泡大小不等,可顯膠樣,病變以上穹隆及瞼板上緣結(jié)膜顯著。同樣病變亦見于下瞼結(jié)膜及下穹隆結(jié)膜,嚴(yán)重者甚至可侵及半月皺壁。角膜血管翳:它是由角膜緣外正常的毛細(xì)血管網(wǎng),越過角膜緣進(jìn)入透明角膜,影響視力,并逐漸向瞳孔區(qū)發(fā)展,伴有細(xì)胞浸潤(rùn)及發(fā)展為淺的小潰瘍,痊愈后可形成角膜小面。細(xì)胞浸潤(rùn)嚴(yán)重時(shí)可形成肥厚的肉樣血管翳(pannus crassus)。

圖1 沙眼濾泡

  在慢性病程中,結(jié)膜的病變逐漸為結(jié)締組織所取代,形成瘢痕。最早出現(xiàn)在上瞼結(jié)膜的瞼板下溝處,呈水平白色條紋,以后逐漸呈網(wǎng)狀,待活動(dòng)性病變完全消退,病變結(jié)膜全部成為白色平滑的瘢痕(圖2)。

圖2 沙眼瘢痕

  沙眼的病程和預(yù)后,因感染輕重與是否反復(fù)感染有所不同。輕者或無反復(fù)感染者,數(shù)月可愈,結(jié)膜遺留薄;驘o明顯瘢痕。反復(fù)感染的重癥病人,病程可纏綿數(shù)年至十多年,慢性病種中,可由其他細(xì)菌感染和重復(fù)感染時(shí)則常呈急性發(fā)作。最后廣泛結(jié)瘢不再具有傳染性,但有嚴(yán)重的并發(fā)癥和后遺癥,常使視力減退,甚至失明。

  為了防治沙眼和調(diào)查研究的需要,對(duì)沙眼有很多臨床分期的方法。我國(guó)1979年全國(guó)第二屆眼科學(xué)術(shù)會(huì)討論時(shí),重新制定了沙眼的分期:

 、衿凇M(jìn)行期:即活動(dòng)期,乳頭和濾泡同時(shí)并存,上穹隆結(jié)膜組織模糊不清,有角膜血管翳。

 、蚱凇诵衅冢鹤择:坶_始出現(xiàn)至大部變?yōu)轳:邸H殘留少許活動(dòng)性病變?yōu)橹埂?P> 、笃凇耆Y(jié)瘢期:活動(dòng)性病變完全消失,代之以瘢痕,無傳染性。

  同時(shí)還制定了分級(jí)的標(biāo)準(zhǔn):根據(jù)活動(dòng)性病變(乳頭和濾泡)占上瞼結(jié)膜總面積的多少,分為輕(+)、中(++)、重(+++)二級(jí)。占1/3面積以下者為(+),占1/3~2/3者為(++),占2/3以上者為(+++)。

  并確定了角膜血管翳的分級(jí)法:將角膜分為四等分,血管翳侵入上1/4以內(nèi)者為(+),達(dá)到1/4~1/2者為(++),達(dá)到1/3~3/4者為(+++),超過3/4者為(++++)(圖3)。

圖3 角膜血管翳

1.正常血管不侵入透明角膜  2.血管翳(+)
3.血管翳(++) 4.血管翳(+++) 5.血管翳(++++)

  國(guó)際上較為通用者為MacCallan分期法:

 、衿凇䴘(rùn)初期:瞼結(jié)膜與穹隆結(jié)膜充血肥厚,上方尤甚,可有初期濾泡與早期角膜血管翳。

 、蚱凇顒(dòng)期:有明顯的活動(dòng)性病變,即乳頭、濾泡與角膜血管翳。

 、笃凇:矍捌冢和覈(guó)第Ⅱ期。

 、羝凇耆Y(jié)瘢期:同我國(guó)第Ⅲ期。

鑒別診斷】 返回

  1.結(jié)膜濾泡癥(conjunctival folliculosis)常見于兒童,皆為雙側(cè),無自覺癥狀。濾泡多見于下穹隆部與下瞼結(jié)膜。濾泡較小,大小均勻相似,半透明,境界清楚,濾泡之間的結(jié)膜正常,不充血,無角膜血管翳,無瘢痕發(fā)生。沙眼的濾泡多見于上穹隆部與上瞼結(jié)膜,混濁不清、大小不等、排列不整齊,并有結(jié)膜充血和肥厚等癥狀。

  2.慢性濾泡性結(jié)膜炎(chronic follicular conjunctivitis) 常見于學(xué)齡兒童及青少年,皆為側(cè),顆粒桿菌(B.granulosis)可能為其病因。晨起常有分泌物,眼部有不適感。濾泡多見于下穹隆與下瞼結(jié)膜,大小均勻,排列整齊;結(jié)膜雖充血,但不肥厚;1~2年后自愈,無瘢痕形成;無角膜血管翳。

  3.春季結(jié)膜炎(vernal conjunctivitis) 此病有季節(jié)性,主要癥狀為刺癢。瞼結(jié)膜上的乳頭大而扁平且硬,上穹隆部無病變,易于鑒別。分泌物涂片中可見嗜酸細(xì)胞增多。

  4.包涵體結(jié)膜炎(inclusion conjunctivitis) 成年人與新生兒包涵體性結(jié)膜炎在結(jié)膜刮片中皆可見包涵體,其形態(tài)與沙眼包涵體相同,難以分別。但包涵體性結(jié)膜炎皆以急性開始,濾泡皆以下穹隆部與下瞼結(jié)膜為著,無角膜血管翳,數(shù)月至1年即可自愈,并不形成瘢痕,可與沙眼鑒別。

預(yù)防】 返回

  沙眼衣原體常附在病人眼的分泌物中,任何與此分泌物接觸的情況,均可造成沙眼傳播感染的機(jī)會(huì)。

  因此,應(yīng)加強(qiáng)宣傳教育,把防治眼病的知識(shí)傳給群眾,貫徹預(yù)防為主的方針。培養(yǎng)良好衛(wèi)生習(xí)慣。不用手揉眼,毛巾、手帕要勤洗、曬干;托兒所、學(xué)校、工廠等集體單位應(yīng)分盆分巾或流水洗臉,對(duì)沙眼病人應(yīng)積極治療,加強(qiáng)理發(fā)室、浴室、旅館等服務(wù)行業(yè)的衛(wèi)生管理,嚴(yán)格毛巾、臉盆等消毒制度,并注意水源清潔。

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