木僵(stupor)是指病人缺乏反應(yīng)，只有通過(guò)強(qiáng)烈的，反復(fù)的刺激能使其有短暫的醒轉(zhuǎn)。昏迷(coma)是指無(wú)法將病人喚醒的反應(yīng)缺失狀態(tài)，對(duì)反復(fù)強(qiáng)烈的刺激至多只能出現(xiàn)一些原始的躲避反射；在深昏迷中，所有腦干反射與肌伸張反射全部消失。
具有正常認(rèn)知功能的清醒狀態(tài)需要大腦兩半球的認(rèn)知功能和網(wǎng)狀激活系統(tǒng)的覺(jué)醒機(jī)制都保持完好。網(wǎng)狀激活系統(tǒng)是由橋腦，中腦和間腦后部中央核心部位的一些核團(tuán)與相互聯(lián)接的纖維可組成的一個(gè)廣泛的網(wǎng)絡(luò)。它接收來(lái)自許多軀體的，內(nèi)臟的，聽(tīng)覺(jué)的和視覺(jué)感覺(jué)通路的傳入性沖動(dòng)，將這些沖動(dòng)轉(zhuǎn)送至丘腦的板內(nèi)核，旁中央核與網(wǎng)狀核。這些核團(tuán)能激活廣泛分布在大腦皮層內(nèi)的許多區(qū)域。在每一級(jí)水平都有反饋的神經(jīng)環(huán)路使正常的活動(dòng)保持平衡。
當(dāng)這些功能發(fā)生障礙時(shí)，正常的覺(jué)醒狀態(tài)發(fā)生阻礙，癥狀持續(xù)的時(shí)間可短暫或持久，程度可輕可重。木僵和昏迷都是極端的形式。在暈厥時(shí)，可出現(xiàn)短暫的意識(shí)不清(參見(jiàn)第200節(jié))。當(dāng)發(fā)生抽搐性癲癇發(fā)作時(shí)，意識(shí)不清持續(xù)更為持久；當(dāng)輕度腦震蕩時(shí)，昏迷可長(zhǎng)達(dá)1小時(shí)。完全性昏迷持續(xù)超過(guò)數(shù)小時(shí)者通常都是由嚴(yán)重的顱內(nèi)疾病或代謝性疾病所引起。較輕的損傷能造成淡漠，注意力喪失以及睡眠過(guò)度(睡眠過(guò)長(zhǎng)或過(guò)深，只能通過(guò)用力的刺激才能將病人弄醒)。譫妄也是覺(jué)醒和注意受到阻礙的一種狀態(tài)；癡呆則是嚴(yán)重的認(rèn)知功能障礙，通常不伴有覺(jué)醒的障礙(參見(jiàn)第171節(jié))。
病因?qū)W
新近發(fā)生的精神錯(cuò)亂，嚴(yán)重的淡漠，木僵或昏迷都提示大腦半球，間腦和/或上腦干的功能障礙(表170-1)。小腦幕上結(jié)構(gòu)的局灶性病變可廣泛地?fù)p害兩側(cè)大腦半球，也可以通過(guò)嚴(yán)重的腦水腫使半球結(jié)構(gòu)壓迫到間腦的激活系統(tǒng)與中腦，引起經(jīng)小腦幕切跡的腦疝導(dǎo)致腦干損傷。原發(fā)的小腦幕下(腦干或小腦)病變可壓迫或直接損傷自中腦中部至間腦(通過(guò)向上的壓迫)之間任何部位上的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。代謝性或感染性疾病可通過(guò)血液成分的改變或直接的毒素的存在抑制大腦半球和腦干的功能。腦血流量的減少(如暈厥或嚴(yán)重心力衰竭)或腦的電活動(dòng)的改變(如癲癇發(fā)作)也都能造成意識(shí)障礙。腦震蕩，抗焦慮藥物以及麻醉劑可以引起意識(shí)障礙而不伴有可被察覺(jué)的腦部結(jié)構(gòu)性變化。
診斷
造成意識(shí)障礙的病因往往不是立刻就清楚的，診斷有賴(lài)于采取有序的步驟。首先，要保障病人的呼吸道通暢；檢查血壓與脈搏，進(jìn)行心電圖檢查，以明確心臟輸出是否充足。
低血糖癥可以造成永久性神經(jīng)元死亡，因此應(yīng)立即測(cè)定有無(wú)低血糖癥。在建立靜脈輸液線以后，先在三角肌部位肌內(nèi)注射硫胺100mg，然后抽血查血糖，電解質(zhì)與尿素氮。接著，靜脈注射50ml50%葡萄糖溶液。如果病人醒轉(zhuǎn)，證明病因是低血糖癥。
應(yīng)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，如可能，可在進(jìn)行一般體檢與神經(jīng)體檢同時(shí)著手查問(wèn)。查看一下病人是否佩戴著某種疾病的標(biāo)牌，其錢(qián)包內(nèi)有無(wú)疾病診斷卡。應(yīng)詢(xún)問(wèn)目擊者或病人的親友有關(guān)發(fā)病或外傷的方式；藥物，酒精或其他有毒物質(zhì)的吞服史；以及感染，驚厥，頭痛和過(guò)去病史(例如，糖尿病，腎炎，心臟疾病，高血壓)。民警可能協(xié)助找到病人的親友或同事；應(yīng)搜查可能裝盛過(guò)食物，酒精，藥物或毒品的容器，并加以保存(以供化學(xué)分析，有可能作為司法物證)。應(yīng)仔細(xì)察看病人身上有無(wú)出血，二便失禁和頭部受到外傷的跡象。病人的年齡也能提供診斷線索：40歲以下的病例中，藥物，癲癇以及腦和腦膜感染是常見(jiàn)病因；在40歲以上的病例中，更為常見(jiàn)的病因則是心腦血管疾病(特別是腦卒中)和代謝性疾病(例如，糖尿病，低血糖癥，肝昏迷，電解質(zhì)紊亂，尿毒癥)。
一般體格檢查包括：(1)肛溫測(cè)定；(2)皮膚：色澤，外傷或皮下注射(麻醉品，胰島素)的證據(jù)，皮疹，瘀斑；(3)頭皮：挫傷，裂傷；(4)眼：瞳孔大小與瞳孔對(duì)光反射，眼肌癱瘓，角膜反射，頭眼反射(轉(zhuǎn)動(dòng)頭部時(shí)出現(xiàn)"洋娃娃眼"反應(yīng)，只有在沒(méi)有頸椎骨折的情況下才可進(jìn)行測(cè)試)，眼底鏡檢查有無(wú)視乳頭水腫，眼底出血，血管硬化，糖尿病性或尿毒癥性視網(wǎng)膜炎；(5)耳鼻喉：腦脊液或血液外漏，舌頭咬傷或瘢痕，呼氣的氣味(酒精，丙酮，副醛，氰化物的苦杏仁味)；(6)呼吸型式：過(guò)度換氣，Cheyne-Stokes(周期性)呼吸；(7)心血管系統(tǒng)體征：心尖區(qū)心率與心律，脈搏的特征，兩側(cè)上臂的血壓，心臟功能失代償?shù)恼飨�，周�(chē)苡不种概c足趾有無(wú)發(fā)紺或呈杵狀；(8)腹部：痙攣，強(qiáng)直；以及(9)神經(jīng)體征：癱瘓，頸項(xiàng)強(qiáng)直，各種反射，肌肉抽搐，驚厥發(fā)作。www.med126.com
神經(jīng)系統(tǒng)體檢有助于判斷小腦幕上病變，小腦幕下病變或代謝性疾病。周期性Cheyne-Stokes呼吸見(jiàn)于雙側(cè)大腦半球疾病或間腦病變，不規(guī)則的呼吸型式(延長(zhǎng)的或共濟(jì)失調(diào)性吸氣)則見(jiàn)于橋腦下部或延髓上部的病變。過(guò)度換氣通常反映代謝性或肺部疾病，但有時(shí)候也反映橋腦上部或中腦的損害。在下丘腦疾病，橋腦疾病與麻醉品中毒時(shí)，瞳孔縮小但對(duì)光反射保存；當(dāng)中腦受損，或發(fā)生嚴(yán)重過(guò)量的導(dǎo)眠能中毒時(shí)，瞳孔呈中等大小，反射消失。在缺氧或動(dòng)眼神經(jīng)受壓時(shí)，瞳孔擴(kuò)大；在大多數(shù)代謝性疾病，半球疾病或心因性意識(shí)反應(yīng)消失病例中，瞳孔反應(yīng)都正常。在半球受到抑制的病例中，外耳道灌注冷水引起的前庭眼球反應(yīng)顯示出可向雙側(cè)的強(qiáng)直性同向性偏斜，哪一側(cè)外耳道接受冷水灌注，雙眼球就向該側(cè)同向偏斜。腦干受損時(shí)前庭眼球反應(yīng)消失或出現(xiàn)非同向的眼球偏斜；在心因性反應(yīng)喪失病例中只見(jiàn)輕微眼球震顫或隨機(jī)的不規(guī)則眼球活動(dòng)。在半球病變中，偏癱的肢體對(duì)疼痛刺激不起運(yùn)動(dòng)反應(yīng)。去大腦強(qiáng)直(頸項(xiàng)與背脊后仰，四肢伸直，牙關(guān)咬緊)見(jiàn)于間腦-中腦功能障礙；橋腦延髓腦干障礙則引起四肢松弛性癱瘓。對(duì)稱(chēng)的運(yùn)動(dòng)障礙，往往包括撲翼樣震顫或多灶性肌陣攣在內(nèi)，見(jiàn)于代謝性疾病，特別是缺氧，以及藥物中毒引起的彌漫性神經(jīng)元異常，或Creutzfeldt-Jakob病(參見(jiàn)第162節(jié))。
在引起木僵或昏迷的小腦幕上病變中，神經(jīng)體征與癥狀典型地首先提示一側(cè)大腦半球的損害。然后，由于占位性病變的擴(kuò)大及顱壓增高引起腦組織移位，神經(jīng)體征反映壓迫作用自頭端向尾端擴(kuò)展，首先累及間腦，最后累及腦干。如果意識(shí)障礙是由原發(fā)的腦干病變可引起，則一開(kāi)始就可觀察到瞳孔與眼球運(yùn)動(dòng)的異常體征。
實(shí)驗(yàn)室檢查在原因不明的急性木僵和昏迷病例中可自血糖測(cè)定開(kāi)始。血液化驗(yàn)應(yīng)包括血細(xì)胞壓積，血?dú)夥治�，白�?xì)胞，尿素氮，鈉，鉀，碳酸氫鹽，氯化物，酒精與溴化物含量，以及如果診斷不清楚時(shí)作硫血紅蛋白與正鐵血紅蛋白的光譜檢查。應(yīng)取備若干管血液標(biāo)本以供毒理學(xué)檢查和抗癇藥物水平的測(cè)定。應(yīng)通過(guò)導(dǎo)尿采取小便標(biāo)本送檢尿糖，丙酮，白蛋白及鎮(zhèn)靜藥物的測(cè)定。懷疑中毒時(shí)，應(yīng)進(jìn)行洗胃取樣，但要注意如果毒物可能有腐蝕作用時(shí)，須謹(jǐn)防發(fā)生食道或胃壁穿孔(參見(jiàn)第307節(jié))。如果病人業(yè)已處于深度昏迷，則在進(jìn)行洗胃前先作好氣管插管以防胃內(nèi)容物被吸入肺部。對(duì)診斷不明的病例應(yīng)作急診CT或MRI檢查。頭顱X線攝片通常無(wú)用。如懷疑顱內(nèi)感染應(yīng)盡可能及早進(jìn)行腰穿作腦脊液檢查，除非有占位性病變引起的顱壓增高禁忌證。在昏迷持續(xù)數(shù)小時(shí)后所得的腦電圖記錄可能顯示非抽搐性癲癇持續(xù)狀態(tài)，棘波，尖波或棘-慢波復(fù)合。
表170-2列舉了一些昏迷常見(jiàn)病因的診斷要點(diǎn)。一些特殊的疾病則在本手冊(cè)各相應(yīng)章節(jié)討論。
治療
緊急措施 制止出血，心肺復(fù)蘇，保持氣道通暢(氣管插管或氣管切開(kāi))，治療休克，吸氧(幾乎所有昏迷情況都并發(fā)有缺氧)，導(dǎo)尿，靜脈輸液并補(bǔ)充電解質(zhì)，以及必要時(shí)應(yīng)用能逆轉(zhuǎn)麻醉藥引起的昏迷的藥物。應(yīng)頻繁定時(shí)檢查體溫，脈搏，呼吸與血壓。如果診斷一時(shí)不明確，可在采血標(biāo)本作血糖測(cè)定后，立即給予靜脈注射高滲葡萄糖溶液50ml。禁止口服任何東西。避免使用中樞興奮劑與麻醉劑。對(duì)長(zhǎng)期昏迷的病例，靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和褥瘡的防治相當(dāng)重要。
