2013年護(hù)士執(zhí)業(yè)內(nèi)科護(hù)理知識點:慢性肺源性心臟病的病因?qū)W

　�、爬�尿劑的應(yīng)用除個別情況下需用強力快速作用制劑外，一般以間歇、小量交替使用緩慢制劑為妥。除能減少鈉、水潴留外，并使血氣低含量異�？扇〉酶纳�。但使用時應(yīng)注意到可引起血液濃縮，使痰液粘稠，加重氣道阻塞；電解質(zhì)紊亂尤其是低鉀、低氯、低鎂和堿中毒，誘致難治性浮腫和心律失常。因此，應(yīng)用雙氫氯噻嗪、丁苯氧酸、速尿等排鉀藥物時，應(yīng)補充氯化鉀或加用保鉀利尿劑如氨苯喋啶或安體舒通等。中草藥如復(fù)方五加農(nóng)湯、車前子、金錢草等均有一定利尿作用。

　�、圃诤粑�功能未改善前，洋地黃類藥物療效差，使用時劑量宜小，否則極易發(fā)生毒性反應(yīng)，出現(xiàn)心律失常。最好采用作用快、排泄快的制劑如毛花丙甙（西地蘭)或毒毛旋花子甙K.口服洋地黃類的劑量，通常采用每天口服地高辛0.25mg一次給藥法。應(yīng)用小劑量地高辛后，心力衰竭未能滿意控制時，可加用卡托普利25～75mg/d，分次服用。要注意血壓、中性白細(xì)胞降低和蛋白尿等副作用。

　　⑶血管擴張劑如酚妥拉明是α-腎上腺素能受體阻滯劑，可用10～20mg加入5%葡萄糖液250～500ml中，或再加入肝素50mg緩慢靜脈滴注1次/d.此外如消普鈉、消心痛、硝苯吡啶、多巴胺和多巴酚丁胺等藥物均有一定療效。

　　4.控制心律失�！〕�常規(guī)處理外，需注意治療病因，包括控制感染、糾正缺氧、糾正酸堿和電解質(zhì)平衡失調(diào)等。病因消除后心律失常往往會自行消失。此外，應(yīng)用抗心律失常藥物時還要注意避免應(yīng)用心得安等β腎上腺素能受體阻滯劑，以免引起支氣管痙攣。

　　5.應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素　在有效控制感染的情況下，短期大劑量應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素，對搶救早期呼吸衰竭和心力衰竭有一定作用。通常用氫化考的松100～300mg或地塞米松10～20mg加于5%葡萄糖溶液500ml中靜脈滴注，每日一次，后者亦可靜脈推注，病情好轉(zhuǎn)后2～3天停用。如胃腸道出血，腎上腺皮質(zhì)激素的使用應(yīng)十分慎重。

　　6.并發(fā)癥的處理　并發(fā)癥如酸堿平衡失調(diào)和電解質(zhì)紊亂、消化道出血、休克、彌散性血管內(nèi)凝血等的治療。

　　7.中醫(yī)治療　肺心病急性發(fā)作期表現(xiàn)為本虛證實，病情多變，治療應(yīng)按急則治標(biāo)、標(biāo)本兼治的原則。

　�、欧�腎氣虛外感型（肺功能不全合并呼吸道感染)，偏寒者宜宣肺散寒、祛痰平喘，可用小青龍湯、真武湯等加減。偏熱者宜清熱化痰、佐以平喘，可用麻杏石甘湯合滲蘇飲、瀉白散加減。

　�、菩姆�腎陽虛水泛型（以心功能不全為主)，宜溫腎健脾、利水益氣寧心，佐以活血化瘀，可用苓桂術(shù)甘湯合真武湯、黃芪必甲散、蘇子降氣湯等加減。氣陰二虧（心衰多伴有低鈉、低鉀、低滲血癥)宜養(yǎng)氣養(yǎng)陰，生脈散加減。

　�、翘禎岜胃[型（肺性肺病)，宜清熱豁痰、開竅醒神，可用清營湯、丹溪獨活湯、滌痰湯等加減。

　�、葻o陽欲絕型（休克)，需加陽救急湯、獨參湯等。

　�、蔁嵊賯�絡(luò)型（伴有出血傾向)，宜清熱涼血、活血止血，可用犀角地黃湯調(diào)十灰散、濟生回生丸、黃土湯加減。此外，氣虛津傷（用激素、抗生素及利尿劑治療后期)宜益氣養(yǎng)陰、潤肺化痰，沙參麥冬湯加減。又中西醫(yī)結(jié)合治療是一種很好的治療途徑。

　　慢性肺源性心臟病的并發(fā)癥與預(yù)后預(yù)防

　　【并發(fā)癥】

　　最常見為酸堿平衡失調(diào)和電解質(zhì)紊亂。其他尚有上消化道出血和休克，其次為肝、腎功能損害及肺性腦病，少見的有自發(fā)性氣胸、彌散性血管內(nèi)凝血等，后者病死率高。

　　【預(yù)后預(yù)防】

　　本病常年存在，但多在冬季由于呼吸道感染而導(dǎo)致呼吸衰竭和心力衰竭，病死率較高。1973年前肺心病住院病死率在30%左右，以后加強了對本病的防治，1983年已降到15%以下，近12年來仍在15左右，這與肺心病發(fā)病高峰年齡向高齡推移，多臟器合并癥，感染菌群的改變，綠膿桿菌感染增多等多層因素有關(guān)。主要死因依次為肺性腦病、呼吸衰竭，心力衰竭、休克、消化道出血、彌漫性血管內(nèi)凝血、全身衰竭等。本病病程中多數(shù)環(huán)節(jié)是可逆的，通過適當(dāng)治療，心肺功能都可有一定程度的恢復(fù)，發(fā)生心力衰竭并不表示心肌已喪失收縮力。

　　慢性肺源性心臟病的臨床表現(xiàn)

　　除原發(fā)病表現(xiàn)外，主要是心、肺功能損害的表現(xiàn)。根據(jù)其功能代償狀態(tài)可分為兩期：

　　心、肺功能代償期（包括緩解期)

　　1.原發(fā)病表現(xiàn)

　　以慢支為例，病人主要表現(xiàn)為長期咳嗽、咯痰或伴有喘息，動則加重。查體桶狀胸，兩肺呼吸活動度減弱，觸覺語顫減弱，雙肺叩診過清音，肺下界下降，肺下界活動度減小，聽診兩肺呼吸音減弱，合并肺部感染時兩下肺可聞及濕啰音等。

　　2.肺動脈高壓表現(xiàn)

　　典型體征為肺動脈瓣聽診區(qū)第二心音亢進(jìn)。

　　3.右心室肥大表現(xiàn)

　　表現(xiàn)為劍突下明顯心臟搏動，三尖瓣聽診區(qū)可聞及Ⅱ～Ⅲ級收縮期吹風(fēng)樣雜音等。

　　心、肺功能失代償期（急性加重期)

　　多因呼吸道感染而誘發(fā)。主要表現(xiàn)為呼吸衰竭和右心衰竭。

　　1.呼吸衰竭

　　主要由嚴(yán)重缺氧和二氧化碳潴留引起。表現(xiàn)為休息時心率增快、呼吸困難、紫紺、乏力以及頭暈、頭痛、記憶力下降等，重者煩躁不安或神志不清、抽搐。

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