講稿-泌尿外科講稿:第五十七章 尿石癥

第五十七章 尿石癥

第一節(jié) 概論

一、一般概況

尿石癥是腎、輸尿管、膀胱及尿道等部位結石的統(tǒng)稱，是泌尿系統(tǒng)的常見疾病之一。泌尿系結石多數原發(fā)于腎臟和膀胱，輸尿管結石往往繼發(fā)于腎結石，尿道結石往往是膀胱內結石隨尿流沖出時梗阻所致。腎、輸尿管結石與膀胱、尿道結石比約為5.5～6∶1。尿石癥的發(fā)生率男性高于女性，腎與輸尿管結石多見于20～40歲的青壯年，約占70%左右，膀胱和尿道結石多發(fā)生在10歲以下的兒童和50歲以上的老年患者。尿石癥引起尿路梗阻和感染后，對腎功能損害較大，尤以下尿路長期梗阻及孤立腎梗阻時，對全身影響更為嚴重，處理上也較復雜，嚴重者可危及生命。

尿石癥在我國分布有一定地區(qū)性，以廣東、廣西、云南、貴州、山東、湖南、江西及安徽省等地區(qū)發(fā)生率較高（圖6-24)。近年來有資料表明，膀胱結石的發(fā)生率已有明顯下降，但上尿路結石的發(fā)生率卻有上升趨勢。

二、病因

（一)尿石形成機理

尿石形成的機理比較復雜，至今尚未完全明了，目前認為尿石形成有二項基本要素：

1、尿內晶體飽和度：尿內含有形成結石的晶體，主要成分有磷酸鹽、草酸鹽、尿酸鹽等，如這些晶體在尿液中飽和度過高，則易引起析出、沉淀、結聚，以致尿石形成。

2、晶體聚合抑制因子：尿內存在有晶體聚合抑制物質，如焦磷酸鹽，枸橡酸、鎂、多肽、尿素、粘多糖、透明質酸，甘氨聚糖等，這些抑制因子和晶體表面的某些特殊部位結合即可抑制晶體的再形成和聚合。

（二)尿石形成的誘發(fā)因素

正常尿內晶體飽和度和晶體聚合抑制因子的活性兩者處于平衡狀態(tài)，一旦由于某種因素破壞了這種平衡，不論是前者飽和度過高，抑或是后者活性降低，均可引起尿內晶體聚合，導致尿石形成。下列因素對尿石的成因起有明顯的誘發(fā)作用。

1、全身性因素

①新陳代謝紊亂：體內或腎內存在有某種代謝紊亂，可引起高血鈣癥、高尿鈣癥，如甲狀旁腺功能亢進的病人，血鈣增高，血磷降低，尿鈣增高；痛風病人嘌呤代謝紊亂，血中尿酸增高，尿中尿酸排泄增多；特發(fā)性高尿鈣癥病人尿鈣增高等等均可容易形成結石。

②飲食與營養(yǎng)：尿石的形成與飲食營養(yǎng)有一定關系，膀胱結石與營養(yǎng)的關系更為明顯，主要是營養(yǎng)缺乏問題。據流行病學調查的結果，在發(fā)達的國家，腎結石發(fā)生率上升而膀胱結石的發(fā)病率降低，我國解放后，也出現了這樣明顯的趨勢。

③長期臥床：骨折或截癱的病人，長期臥床常可引起骨質脫鈣，尿鈣增加，同時由于尿液滯留、并發(fā)感染，尿中很容易形成尿石。

④生活環(huán)境：尿石在某些地區(qū)的多發(fā)，可能與地理、氣候、水源及飲食習慣等因素有關。天氣炎熱、出汗多、尿液濃縮，水和飲食中含有過多的礦物質成分如草酸鹽、尿酸鹽等，易引起結石的發(fā)生。

⑤精神、性別、遺傳因素：現代工業(yè)化社會中，高度職業(yè)緊張狀態(tài)的人群結石發(fā)生率較高，可能與下丘腦垂體對尿濃縮及成分的調節(jié)失常有關。女性尿石發(fā)生率遠較男性為低，可能與女性尿內枸椽酸濃度較高，有助于防止尿內結晶的聚合有關。尿石形成與遺傳的關系比較明顯的只有胱氨酸和尿酸結石，在大多數結石患者找不到遺傳因素。

2、泌尿系統(tǒng)的局部因素：

①尿路感染：菌落、膿塊、壞死組織等均可構成結石核心，細菌中特別是變形桿菌、葡萄球菌等，有將尿素分解成氨的作用，從而使尿液鹼化，有利于磷酸鹽、碳酸鹽的沉淀而形成結石。

②尿路慢性硬阻：尿道狹窄、前列腺增生癥、動力性排尿功能障礙均可引起尿流不暢，尿液郁積可使晶體沉淀、聚合形成結石。

③異物：尿路內存留的異物，如長期留置的尿管，不吸收的手術縫線，戲謔患者自尿道外口放入的異物等等，使成為尿液中晶體附著的核心而形成結石。

三、尿石的理化性質

尿石多是混合性結石，成分中以草酸鹽、磷酸鹽、尿酸鹽為多見，其次為碳酸鹽、胱氨酸、黃嘌呤等，但以其中一種成分為主。肉眼觀察，草酸鹽結石多為棕褐色，質堅硬，表面呈顆粒或刺狀如桑椹，X線不易透光；磷酸鹽結石多為灰白色，質脆，表面較粗糙，常存在分層結構，有時隨腎盂形狀長成鹿角形結石，X線亦不易透光；尿酸鹽結石多為黃色或棕黃色、質硬、表面光滑，園形或隨園形，X線常能透光。

絕大部分結石含鈣，約占尿石的90衛(wèi)生資格考試網%以上，95%左右的尿石，在經適當準備后所攝的X線照片上可顯影。

四、病理生理

泌尿系統(tǒng)結石引起的病理損害及病理生理改變主要有以下三種。

（一)直接損害

尿石可引起尿路粘膜充血、水腫、破潰、出血，結石長期的慢性刺激有時尚可引起尿路上皮癌變的可能。

（二)梗阻

上尿路結石常造成尿流梗阻導致招生簡章腎積水及輸尿管擴張，損害腎組織及其功能。膀胱和尿道結石可引起排尿困難或尿潴留，久之也可引起雙側輸尿管擴張、腎臟積水，損害腎功能。

（三)感染

尿石對尿路上皮的直接損害多伴有感染，特別是引起尿路梗阻時，感染則更易發(fā)生，感染嚴重者可導致腎盂腎炎、腎積膿及腎周圍炎。

結石、梗阻和感染三者互為因果，促使病變發(fā)展。結石引起梗阻，梗阻誘發(fā)感染，感染又促成結石，加重梗阻，最終破壞腎組織，損害腎功能。

五、預防

（一)養(yǎng)成多飲水的習慣

多飲水可稀釋尿液，降低尿內晶體濃度，沖洗尿路，有利于預防結石形成及促使尿石排出，一般成人每日飲開水或磁化水2000毫升以上，對預防結石有一定意義。

（二)解除尿路梗阻因素

積極處理尿道狹窄、前列腺增生癥等，以解除尿路梗阻。

（三)積極治療尿路感染

（四)長期臥床病人，應鼓勵及幫助多活動，借以減少骨質脫鈣，增進尿流暢通。

（五)調節(jié) 尿液酸鹼度

根據尿石成分，調節(jié) 尿液酸堿度，可預防尿石復發(fā)，如尿酸鹽、草酸鹽結石在酸性尿中形成，磷酸鹽、碳酸鹽結石在堿性尿中形成。

（六)防治代謝性疾病，如甲狀旁腺功能亢進者應行手術治療。

（七)飲食調節(jié) 和藥物預防

根據結石的成分適當的調節(jié) 飲食，如草酸鹽結石病人，宜少吃富含草酸的食物，如土豆、菠菜等，口服維生素B₆，可減少尿中草酸鹽的排出，口服氧化鎂，可增加尿中草酸鹽的溶解度。磷酸鹽結石病人宜低磷低鈣飲食，口服氯化銨酸化尿液，有利于磷酸鹽的溶解。尿酸鹽結石的病人，宜少進含嘌呤豐富的食物，如肝、腎及豆類，口服枸椽酸合劑或碳酸氫鈉，堿化尿液，使尿液pH保持在6.5以上。

由于尿路結石病因復雜，結石的高發(fā)生率及治療后容易復發(fā)，仍是目前臨床面臨的挑戰(zhàn)性難題之一。因此，在采取預防措施時應盡量慮患者個體可能的具體原因，因人而異制定預防措施。

第二節(jié) 上尿路結石

腎臟是大多數泌尿系統(tǒng)結石的原發(fā)部位，結石位于腎盞或腎盂中，輸尿管結石多由腎臟移行而來，腎和輸尿管結石單側為多，雙側同時發(fā)生者約占10%。

一、臨床表現

主要癥狀是疼痛和血尿，極少數病人可長期無自覺癥狀，待出現腎積水或感染時才被發(fā)現。

（一)疼痛：

大部分患者出現腰痛或腹部疼痛。較大的結石，在腎盂或腎盞內壓迫、摩擦或引起積水，多為患側腰部鈍痛或隱痛，常在活動后加重；較小的結石，在腎盂或輸尿管內移動和刺激，引起平滑肌痙攣而出現絞痛，這種絞痛常突然發(fā)生，疼痛劇烈，如刀割樣，沿患側輸尿管向下腹部、外陰部和大腿內側放射（圖6-25)。有時患者伴有面色蒼白、出冷汗、惡心、嘔吐，嚴重者出現脈弱而快、血壓下降等癥狀。疼痛常陣發(fā)性發(fā)作，或可因某個動作疼痛突然終止或緩解，遺有腰、腹部隱痛。如輸尿管末端結石，尚可引起尿路刺激癥狀。疼痛以后，有的患者可從尿內排出小的結石，對診斷有重要意義。

（二)血尿：

由于結石直接損傷腎和輸尿管的粘膜，常在劇痛后出現鏡下血尿或肉眼血尿，血尿的嚴重程度與損傷程度有關。

（三)膿尿：

腎和輸尿管結石并發(fā)感染時尿中出現膿細胞，臨床可出現高熱、腰痛，有的病人被診斷為腎盂腎炎，作尿路X線檢查時才發(fā)現結石。

（四)其它：

結石梗阻可引起腎積水，檢查時能觸到腫大的腎臟。腎區(qū)輕微外傷后可因體檢時發(fā)現腫大的腎臟而誤診為腎臟嚴重創(chuàng)傷。結石同時堵塞兩側上尿路或孤立腎時，常發(fā)生腎功能不全，甚至無尿，有的病人尚可出現胃腸道癥狀，貧血等等。

二、 診斷

（一)病史和體檢：

病史中多有典型的腎絞痛和血尿，或曾從尿道排出過結石。查體可發(fā)現患側腎區(qū)有叩擊痛，并發(fā)感染、積水時叩擊痛更為明顯，腎積水較重者可觸及腫大的腎臟，輸尿管末端結石有時可經直腸或陰道指檢觸及。

（二)化驗檢查：

尿液常規(guī)檢查可見紅細胞、白細胞或結晶，尿pH在草酸鹽及尿酸鹽結石患者常為酸性；磷酸鹽結石常為鹼性。合并感染時尿中出現較多的膿細胞，尿細菌學培養(yǎng)常為陽性，計數大于10萬/ml以上，并發(fā)急性感染及感染較重時，血常規(guī)檢查可見白細胞總數及嗜中性粒細胞升高。多發(fā)性和復發(fā)性結石的病人，應測定血、尿的鈣磷值、尿酸值等，以進一步明確結石的病因。

（三)X線檢查：

X線檢查是診斷腎及輸尿管結石的重要方法，約95%以上的尿路結石可在X線平片上顯影。輔以排泄性或逆行性腎盂輸尿管造影，可確定結石的部位、有無梗阻及梗阻程度、對側腎功能是否良好、區(qū)別來自尿路以外的鈣化陰影、排除上尿路的其它病變、確定治療方案以及治療后結石部位、大小及數目的對比等都有重要價值。密度低或透光懷石，加以輸尿管、腎盂充氣造影，結石則顯示更為清晰。

（四)其它檢查：

B超在結石部位可探及密集光點或光團，合并腎積水時可探到液平段。同位素腎圖檢查可見患側尿路呈梗阻型圖形。CT掃描雖能也能診斷尿路結石，但不及X平片和尿路造影片直觀，且費用昂貴，一般不作常規(guī)檢查。

三、鑒別診斷

右側腎及輸尿管上段結石須與膽石癥、膽囊炎、胃及十二指腸潰瘍病等鑒別；右側輸尿管結石易與闌尾炎相混淆，都應根據臨床表現的特點加以區(qū)別。

上尿路結石與常見急腹癥的鑒別

X線平片上顯示的陽性結石影需鑒別是右腎結石抑或是膽囊結石，可攝側位片，陰影位于脊椎前緣之后者為腎結石（6-26)。腎結石有時易與腎結核鈣化灶相混淆，腎盂造影可資鑒別。輸尿管結石需與腹腔淋巴結鈣化陰影、腸內容物、盆腔靜脈石、骨島等進行鑒別，逆行輸尿管插管及造影可分辯結石是否位于輸尿管內。

四、治療

腎及輸尿管結石的治療要根據結石大小、部位、數目、形狀、一側或兩側，有無尿流梗阻、伴發(fā)感染、腎功能受損程度、全身情況以及治療條件等進行具體分析，全面考慮。但當絞痛發(fā)作時，首先應該使癥狀緩解，而后再選擇治療方案。

（一)腎絞痛的處理

1、解痙止痛：常用藥物為杜冷丁及阿托品，用阿托品0.5毫克及杜冷丁50～100毫克肌肉注射，口服顛茄片16毫克，一天三次。

2、指壓止痛：用拇指壓向患側骶棘肌外緣、第三腰椎橫突處，可收到止痛或緩解疼痛的效果。

3、皮膚過敏區(qū)局部封閉：先用大頭針在患側腰部試出皮膚過敏區(qū)，然后用0.5%奴夫卡因20毫升作過敏區(qū)皮內及皮下浸潤封閉，有時可收到明顯的止痛效果。

4、針刺療法：取穴腎俞、志室、三陰交等，采用強刺激手法，或0.5%奴夫卡因2毫升作穴位內封閉。

(二)非手術療法

非手術療法一般適合于結石直徑小于1厘米、周邊光滑、無明顯尿流梗阻及感染者，對某些臨床上不引起癥狀的腎內較大鹿角形結石，亦可暫行非手術處理。

1、大量飲水：大量飲用開水或磁化水，不僅增加尿量起到沖洗尿路、促進結石向下移動的作用，而且還可稀釋尿液減少晶體沉淀。

2、中草藥治療：常用藥物有金錢草、海金沙、瞿麥、扁畜、車前子、木通、滑石、雞內金、石葦等可隨癥加減。

3、針刺方法：針刺或電針腎俞、膀胱俞、三陰交、足三里、水道、天樞等可增加腎盂、輸尿管的蠕動，有利于結石的排出。

4、經常作跳躍活動，或對腎下盞內結石行倒立體位及拍擊活動，也有利于結石的排出。

5、其它：對尿培養(yǎng)有細菌感染者，選用敏感染物積極抗感染，對體內存在代謝紊亂者，應積極治療原發(fā)疾病以及調理尿的酸堿度等等。

（三)體外沖擊波碎石

自從1980年首次應用體外沖擊波治療腎結石取得成功以來，這一方法發(fā)展迅速，在上尿路結石中的治療作用已得到普遍承認。對具體病人的治療，應根據患者年齡、結石大小、部位等，采用相應的碎石參數及輔助措施，以獲得滿意效果。

（四)手術療法

結石引起尿流梗阻已影響腎功能、或經非手術療法無效，無體外沖擊波碎石條件者，應考慮手術治療。原則上對雙側腎結石先取手術簡便安全的一側；一側腎結石，另一側輸尿管結石，先取輸尿管結石；雙側輸尿管結石先取腎積水嚴重的一側。對有嚴重梗阻、全身虛弱不宜行較復雜的取石手術者，可先行腎造瘺。

1、術前準備：術前必須了解雙側腎功能情況，有感染者先用抗菌素控制感染。輸尿管結石患者在進手術室前或在手術臺上術前攝尿路平片作結石的最后定位。

2、手術方式：根據結石大小、形狀和部位不同，常用的有以下幾種手術方式：

（1)腎盂或腎竇切開取石術：切開腎盂、取出結石，鹿角狀結石或腎盞結石，有時須作腎竇內腎盂腎盞切開取石。

（2)腎實質切開取石術：腎結石較大，不能經腎竇切開取石者，需切開腎實質取石。

（3)腎部分切除術：適用于腎一極多發(fā)性結石（多在腎下極)，或位于擴張而引流不暢的腎盞內，可將腎一極或腎盞連同結石一并切除。

（4)腎切除術：一側腎結石并有嚴重腎積水或腎積膿，已使腎功能嚴重受損或喪失功能，而對側腎功能良好者，可行切除患腎。

（5)輸尿管切開取石術：輸尿管結石直徑大于1厘米或結石嵌頓引起尿流梗阻或感染，經非手術療法無效者可行輸尿管切開取石術。

（6)套石術：輸尿管中下段結石直徑小于0.6厘米，可試行經膀胱鏡用特制的套籃或導管套取。

（五)介紹近幾年的新技術

1、經皮腎鏡取石或碎石術

2、輸尿管鏡取石或碎石術

3、腹腔鏡輸尿管取石術

第三節(jié) 膀胱結石

膀胱結石多在膀胱內形成，少數自上尿路移行而來。膀胱結石有地區(qū)性，多見于10歲以下的男孩，似與營養(yǎng)有關。近年來，隨著我國人民生活水平的不斷提高，膀胱結石的發(fā)病率已有減少趨勢。老年人膀胱結石常為前列腺增生癥的并發(fā)癥。

一、臨床表現：

主要表現為尿路刺激癥狀，如尿頻、尿急和終未性排尿疼痛，尿流突然中斷伴劇烈疼痛且放射至會陰部或陰莖頭，改變體位后又能繼續(xù)排尿或重復出現尿流中斷�；純好慨斉拍驎r啼哭不止，用手牽拉陰莖，結石損傷膀胱粘膜可引起終未血尿，合并感染時出現膿尿。

二、診斷：

根據典型病史和癥狀，較大或較多的結石常在排尿后，行雙合診可在直腸或陰道中觸及，用金屬探條經尿道在膀胱內可產生金屬磨擦及碰擊感，膀胱區(qū)攝X線平片多能顯示結石陰影，B超檢查可探及膀胱內結石聲影，膀胱鏡檢查可以確定有無結石、結石大小、形狀、數目，而且還能發(fā)現X線透光的陰性結石以及其它病變，如膀胱炎，前列腺增生、膀胱憩室等。

三、治療：

小的結石可經尿道自行排出，較大結石不能自行排出者可行膀胱內碎石術。碎石方法有體外沖擊波碎石及液電沖擊碎石、超聲波石及碎石鉗碎石。較大結石且無碎石設備者可行恥骨上膀胱切開取石術，對合并有膀胱感染者，應同時積極治療炎癥。

第四節(jié) 尿道結石

尿道結石絕大多數來自膀胱和腎臟的結石，少數原發(fā)于尿道內的結石則常繼發(fā)于尿道狹窄或尿道憩室。

一、臨床表現：

主要癥狀有尿痛和排尿困難。排尿時出現疼痛，前尿道結石疼痛局限在結石停留處，后尿道結石疼痛可放散至陰莖頭或會陰部。尿道結石常阻塞尿道引起排尿困難，尿線變細、滴瀝、甚至急性尿潴留。有時出現血尿，合并感染時可出現膀胱刺激癥狀及膿尿。

二、診斷：

后尿道結石可經直腸指檢觸及，前尿道結石可直接沿尿道體表處捫及，用尿道探條經尿道探查時可有摩擦音及碰擊感。X線平片可明確結石部位、大小及數目。尿道造影更能明確結石與尿道的關系，尤其對尿道憩室內的結石診斷更有幫助。

三、治療：

舟狀窩內結石小的可用鑷子取出，大的不能通過尿道外口者可將結石鉗碎或經麻醉后切開尿道外口后取出。

前尿道結石可在麻醉下于結石近側壓緊尿道，從尿道外口注入液體石臘，用鉤針鉤取，如不能取出，用金屬探條將結石推回到尿道球部，行尿道切開取石，但應避免在陰莖部切開尿道取石，以免發(fā)生尿道狹窄或尿道瘺。

后尿道結石需在麻醉下用金屬探條將結石推回膀胱，再按膀胱結石處理。

尿道憩室合并結石時，應將結石取出的同時切除憩室。

尿道結石合并尿道及尿道周圍感染時，應先行膀胱造瘺，尿流改道，待感染控制后再行尿道內取石術。