第十二節(jié) 婦科內鏡檢查
概說
內鏡檢查術是用連接于攝像系統(tǒng)和冷光源的腔鏡窺視體腔及臟器內部。僅在內鏡下確診疾病稱診斷性內鏡手術。在鏡下行手術治療疾病稱手術性內鏡手術。
婦產科常用的是陰道鏡、宮腔鏡和腹腔鏡，以及羊膜鏡、胎兒鏡等。
一、陰道鏡檢查
陰道鏡檢查是利用陰道鏡將被觀察的宮頸、陰道和外陰部放大10~40倍，藉以觀察肉眼看不到的表層較微小的病變。因此，陰道鏡可用于發(fā)現宮頸部與癌有關的異型上皮、異型血管及早期癌變，指導選擇可疑部位作活組織檢查，對宮頸癌及癌前病變的早期發(fā)現、早期診斷，具有一定的價值。
㈠適應證
1．宮頸刮片細胞學檢查巴氏Ⅱ級以上。
2．宮頸有接觸性出血者；肉眼觀察宮頸有惡變可疑者。
3．協(xié)助診斷陰道及外陰部的病變。
4．隨訪宮頸、陰道及外陰病變的發(fā)展過程和治療前后的改變。
㈡操作步驟
在檢查前24小時內，不應有陰道操作（包括沖洗、檢查、性交等)。
1．用陰道窺器（不蘸潤滑劑)充分暴露宮頸陰道部，用生理鹽水棉球拭凈宮頸分泌物，不可用力涂擦，以免引起出血，妨礙觀察。
2．接通光源，調整焦距（一般鏡頭距宮頸約15~20cm，距外陰約5~l0cm)。
3．必要時在宮頸表面涂輔助藥物，如3％醋酸溶液等，主要在于使組織凈化并腫脹，對病變的境界及其表面形態(tài)觀察更清楚。拭凈后再涂以復方碘液，協(xié)助確定病變范圍。對血管作精確觀察時，宜加紅色濾光鏡片。
4．檢查時發(fā)現的可疑部位，結合臨床決定處理措施，如定位活組織檢查、刮宮頸管術或隨訪觀察等。
㈢結果分析
陰道鏡檢查后通過對宮頸上皮的形態(tài)、色澤和血管等變化來判斷病變的性質，最后依靠活檢作出組織學的診斷。
1．正常陰道鏡圖像
⑴原始鱗狀上皮光滑，粉紅色，無特殊形態(tài)，涂3％醋酸后不變色，碘試驗呈深棕色。
⑵柱狀上皮為單純分泌黏液的高柱狀上皮，有長的基質乳頭和深的裂隙。肉眼觀呈暗紅色，血管可見，涂3％醋酸后可顯出典型的葡萄狀結構。
⑶正常轉化區(qū)在原始鱗狀上皮和柱狀上皮之間可見轉化區(qū)，其間可見化生的柱狀上皮島、腺體開口和納氏囊腫。
2．異常陰道鏡圖像
非正常轉化區(qū)的圖像可有：
⑴白色上皮：涂醋酸后發(fā)白，邊界清楚，無血管。病理學檢查為不典型增生。
⑵點狀結構：涂醋酸后發(fā)白，邊界清楚，表面光滑而有極細的紅點，涂以復方碘不著色。病理學檢查同白色上皮。
⑶鑲嵌：為異型上皮。呈片塊狀增生，在每個稍隆起的白色或黃色塊四周，為方形或多角形的血管網圍繞，猶如紅色細線鑲嵌的花紋得名。其大小、形態(tài)基本相同。一般表面平坦，若呈不規(guī)則突出，將血管推向四周，表示細胞增生過速，應注意癌變。病理學檢查同白色上皮。
⑷角化病或白斑：指上皮不加醋酸就能見到的白色斑塊，邊界清楚，表面平或不規(guī)則，可略高出周圍組織，表示角化失常。病理學檢查為角化亢進或角化不全。
⑸異型血管或奇異血管：有不同形態(tài)，如螺旋形、逗點形、發(fā)夾形、樹葉形、線球形、楊梅形等，走向紊亂。病理檢查多為不等程度的癌變。
⑹早期宮頸癌：在強光照射下表面結構看不清，呈云霧、腦回、豬油狀，表面稍高于健康面或稍凹陷，涂以復方碘液不著色或著色極淺，涂以醋酸呈玻璃樣水腫或呈熟肉狀。
局部血管異常增生，管徑擴大，失去正常血管分支狀，相互距離變寬，走向紊亂且形態(tài)特殊。螺旋形血管多見于表面突出者。發(fā)夾形血管、線球形血管偶見。有的單支血管發(fā)生栓塞，栓塞以下的管腔擴大，形成一端粗、一端細的棍棒形血管。有的血管呈血管瘤形，一端呈球形擴張，另一端明顯變細，狀似蝌蚪，約90％屬惡性。血管反應性減退，涂以醋酸無收縮現象，又常并存異型上皮緣。
3．陰道鏡圖像不明顯或不能肯定
指鱗狀上皮與柱狀上皮交界處看不到或有炎癥、萎縮、糜爛等。
⑴真性糜爛：指鱗狀上皮脫落缺損，呈橙黃色，對光反射弱。涂以3％醋酸無變化，涂復方碘不著色。表面血管豐富，呈細樹枝狀或網狀分布，但往往因合并炎癥而血管增多粗大。
⑵假性糜爛：又稱腺性糜爛。指宮頸外口出現柱狀上皮區(qū)，為柱狀上皮異位增生所致，呈淡紅色，有對光反射，可見樹枝狀毛細血管分支，易損傷出血，涂以3％醋酸則腫脹，呈大小不等的葡萄狀，涂以復方碘液不著色。合并炎癥則血管增多，乳頭肥大、水腫，脆性增加。
二、宮腔鏡檢查
宮腔鏡是采用各種膨脹宮腔的方法膨脹子宮腔，并通過一套裝置將光源和子宮腔鏡直接導人子宮腔內，使其能在直視下對子宮國家醫(yī)學考試網腔內的生理和病理情況進行檢查和治療。
㈠適應證
宮腔鏡檢查主要用于探查各種異常子宮出血、不孕或反復流產的子宮內病因（也可作為取活檢或診刮的“向導”)等；宮腔鏡手術主要用于宮腔內異物取出，內膜息肉、粘膜下肌瘤、子宮縱膈、子宮內膜的切除和輸卵管插管通液或注藥等。
㈡禁忌證
絕對禁忌證為急性或亞急性生殖道炎癥、嚴重心肺功能不全。相對禁忌證主要有月經期及活動性子宮出血、近期子宮穿孔或子宮手術史、宮頸難以擴張者及宮頸惡性腫瘤等。
㈢操作步驟
1．術前準備詢問病史，全身檢查、腹部檢查與婦科檢查，常規(guī)宮頸刮片與陰道分泌物檢驗。
2．檢查時間一般以月經干凈后1周內為宜（特殊情況例外)。此期間子宮內膜為增生早期，較薄且不易出血；黏液分泌少，宮腔內病變容易顯露。
3．麻醉檢查一般不需麻醉或宮頸局部麻醉。手術可用脊椎麻醉或靜脈麻醉。
4．膨宮介質檢查一般用CO2、5％葡萄糖液和生理鹽水。手術用5％葡萄糖液。
5．步驟
需脊椎麻醉或靜脈麻醉的患者術前禁食。
患者取膀胱截石位，常規(guī)消毒外陰、陰道。用陰道窺器暴露宮頸，并用宮頸鉗牽持。按人工流產術要求，探明子宮腔屈度及深度。擴張宮頸管至大于鏡管外鞘直徑半號。
接通液體膨宮泵，調整壓力至100mmHg左右，排空管內氣體后，邊向宮腔注入5％葡萄糖液，邊將鏡管順宮腔方向送入宮腔，先行沖洗，至流出液清凈為止，繼而調整液體流量和宮腔內壓，待宮腔充分擴展，子宮內壁清晰時移動鏡管，順序檢視子宮腔全貌、子宮底、前后壁、輸卵管開口等處，最后檢視宮頸內口和宮頸管，再徐徐退出鏡管。
簡單的手術操作可在確診后立即進行。其他的手術宜在做好相關準備后進行。
6．術后處理
檢查后觀察30分鐘，酌情給予抗生素預防感染，禁房事2周。需脊椎麻醉或靜脈麻醉者，手術后按硬膜外或腰麻或靜脈麻術后常規(guī)處理，注意陰道流血，應用抗生素3~5日，預防感染。
㈣并發(fā)癥
⑴人工流產術可能引起的副反應與并發(fā)癥亦可能發(fā)生于宮腔鏡檢查。但若能按要求謹慎操作，則僅少數患者于檢查后訴有下腹隱痛，多在1小時內緩解。檢查后2~7日可能有少量陰道血性分泌物。
⑵子宮穿孔：在擴張宮頸管、進行子宮內膜、肌瘤或縱膈切除時均可發(fā)生，應立即停止操作。
⑶出血：切割過深、宮縮不良和止血不徹底時可發(fā)生。也可發(fā)生在術后數日。
⑷低鈉水中毒：大量灌流液吸收進入血循環(huán)，導致血容量過多而發(fā)生低鈉血癥，嚴重者可導致死亡。術中應嚴格測量進出宮腔的液體量，總灌流量不超過5000ml時，一般不易發(fā)生低鈉水中毒。一經發(fā)生，應立即停止操作，給予利尿、糾正電解質和酸堿平衡。
三、腹腔鏡檢查
腹腔鏡檢查是將腹腔鏡自腹壁插人腹腔（婦科主要為盆腔)內觀察病變的形態(tài)、部位，必要時取有關組織作病理學檢查，藉以明確診斷的方法。腹腔鏡手術不在此節(jié)介紹。
㈠適應證
常用于臨床診斷不能確定的情況，如內生殖器發(fā)育異常、不孕不育、腫瘤、炎癥、異位妊娠、子宮內膜異位癥、子宮穿孔、原因不明的下腹痛和盆腔疼痛等。
㈡禁忌證
1．凡有嚴重的心血管和呼吸系統(tǒng)疾患、Ⅱ度以上的心臟左束支傳導阻滯、凝血系統(tǒng)功能障礙或膈疝者。
2．結核性腹膜炎或其他原因所致的腹腔嚴重粘連者。
3．腹腔內出血較多者。
㈢術前準備
原則上與剖腹探查術的術前準備相同，包括病史及有關檢驗，特別強調心電圖與胸部X線檢查。術前沖洗并消毒外陰、陰道，并注意臍孔的清潔。
㈣麻醉及體位
檢查可采用局麻、硬膜外麻醉加靜脈輔助用藥。體位以膀胱截石位為宜，進行檢查時須抬高臀部。
㈤操作步驟
1．置舉宮器常規(guī)消毒外陰、陰道后，放置舉宮器。
2．人工氣腹距臍傍2cm處用布巾鉗向上提起腹壁，用氣腹針于臍孔正中處與腹壁呈90º穿刺進入腹腔，連接CO2氣腹機，以1~2L/min的速度充入CO2，充入的CO2總量可達1500~3000ml，腹腔壓力達到15mmHg時停止充氣，撥去氣腹針。
3．進入腹腔切開臍孔下緣皮膚1~1.2cm，用布巾鉗向上提起腹壁，用套管針從切開處與腹壁呈90º穿刺進入腹腔后，去除套管針芯，將腹腔鏡自套管鞘進人腹腔，并連接好CO2氣腹機，開啟冷光源。
3．觀察檢查盆腔、子宮、輸卵管、卵巢、直腸子宮陷凹等處，根據具體情況，可進一步行輸卵管通液、取病灶組織活檢等。
4．取出腹腔鏡檢查確認無出血及臟器損傷后，方可取出腹腔鏡。先排出CO2后再拔除套管，縫合切口，覆以無菌干紗布。
5．檢查后處理一般不需要留置尿管。數小時后可恢復飲食。應給予抗生素預防感染。
㈥并發(fā)癥
1．腹膜后大血管損傷穿刺部位靠近腹主動脈、髂動脈，尤其要注意避免損傷此類大血管。一旦發(fā)生應立即開腹止血，修補血管。
2．腹壁血管損傷發(fā)生在穿刺部位，應及時發(fā)現并進行縫合或用氣囊導尿管壓迫止血。
3．術中出血是最常見的并發(fā)癥。術者應熟悉手術操作和解剖，熟悉各種腹腔鏡手術能源。必要時需開腹止血。
4．臟器損傷如膀胱、輸尿管和腸管等的損傷，多由于術者操作不熟練，或由于組織粘連導致解剖異常時容易發(fā)生。未能在術中及時發(fā)現的臟器損傷，將會導致術后數天可能出現腸瘺、輸尿瘺、膀胱瘺、腹膜炎等，嚴重者可繼發(fā)全身感染、中毒性休克等。
5．與CO2有關的并發(fā)癥部分患者可能因腹腔殘留氣體而感肩痛及上腹部不適，術后數日會減輕或消失，一般不嚴重，無須特殊處理。如術中發(fā)現胸壁上部及頸部皮下氣腫，應立即停止手術。
6．其他如穿刺口不愈合、穿刺口疝等。
四、羊膜鏡檢查
羊膜鏡檢查是應用羊膜鏡透過羊膜觀察妊娠晚期或分娩期的羊水情況，判斷胎兒安危，以達到監(jiān)護胎兒的目的。宮腔鏡、膀胱鏡可替代羊膜鏡應用。
㈠適應證
主要用于高危妊娠、胎兒窘迫、胎兒胎盤功能減退、過期妊娠、懷疑胎膜早破者。一般在妊娠末期（預產期前7~10日)或分娩早期檢查，特殊情況例外，且宜定時復查。有的病例可在引產前進行。
受術者必須具備下列條件：宮頸口開大在lcm以上，無黏液、無出血、有前羊水囊存在。若為雙胎妊娠僅能看到第一個胎兒的羊水。
㈡禁忌證
㈢操作步驟
1．患者取膀胱截石位，外陰、陰道按常規(guī)沖洗、消毒；術者行陰道檢查，了解宮頸管及宮頸口開大情況；窺器暴露宮頸，輕拭宮頸的黏液，用2.5％碘酊涂宮頸，75％乙醇脫碘，再以無菌干棉球擦凈。
2．開啟冷光源，調至適當亮度；將套管送入宮頸內口，中國衛(wèi)生人才網拔去內芯，再將鏡體插入套管，其前端緊貼前羊水囊，即可以前后左右移動觀察。
3．檢查完畢，先退出鏡體，關閉光源，再取出套管，擦拭宮頸。若無異常，消毒宮頸后取出陰道窺器。
㈣結果分析
1．胎兒情況正常羊水清亮，無色透明，可透見胎兒頭發(fā)在羊水中呈束狀微動及白色光亮的胎脂片。
2．可疑胎兒窘迫羊水色淡黃，半透明，可見到胎脂，毛發(fā)隱約可見。
3．胎兒窘迫羊水呈黃色或黃綠，甚至深綠色，混濁不透明，胎脂與毛發(fā)均看不清，表明羊水為胎糞污染。羊水顏色深表示胎兒窘迫時間久，程度重。胎兒死亡久者，羊水呈暗褐色。有些胎盤早剝病例的羊水呈鮮紅色，則為胎盤后出血穿破胎膜污染羊水所致。膿性羊水提示宮內感染。
4．破膜能直接看到胎兒先露部（頭或臀)，前羊水囊塌陷，與胎兒先露部密接（前羊水消失)，羊膜鏡筒內有羊水溢出。
㈤注意事項
1．可能出現的判斷錯誤假陰性見于：①胎兒若有消化道阻塞畸形，雖有宮內窘迫，羊水中亦無胎糞污染；②產程進展中，若胎頭深入骨盆，可致前后羊水不交流，看不到后羊水的真正變化。假陽性見于：①胎膜表面附著血液，誤認為血性羊水；②胎膜因某種原因不透明，誤認為羊水混濁。
2．操作中的注意點操作宜慢、輕、穩(wěn)，以免刺破胎膜及損傷宮頸管的小血管而影響檢查；檢查前應仔細擦凈宮頸管的出血以免影響觀察；分娩期檢查，宜在陣縮間歇期進行。破膜、出血、感染是羊膜鏡檢查的并發(fā)癥，應該嚴格進行無菌操作，必要時給予抗生素預防感染。
