胸膜內(nèi)胸廓成形術(shù)是將一組肋骨連同局部增厚的胸膜切除，使胸壁軟組織更好地塌陷。根據(jù)膿胸腔的部位和大小，可以選用不同的手術(shù)切口。
[適應(yīng)證]
主要用于不適合作胸膜剝脫或胸膜肺切除術(shù)的慢性膿胸（包括結(jié)核性膿胸和有支氣管胸膜瘺的病人)。對于這類病人，只有用胸膜內(nèi)胸廓成形術(shù)才能使胸壁塌陷，與臟層胸膜相貼，從而消滅膿腔，治愈膿胸。由于慢性膿胸病人的肺和縱隔均已固定，胸壁軟化后不致有引起反常呼吸的危險，所以在膿腔上、下徑不超過7條肋骨，臟層膿腔壁不超過鎖骨中線，病人一般情況較佳時，可一次完成手術(shù)；否則宜分期手術(shù)。
[術(shù)前準備]
1.慢性膿胸病人由于長期化膿性感染，血漿蛋白消耗很多，體質(zhì)都比較差，甚至有肝、腎淀粉樣變，而手術(shù)時的組織破壞很大，出血又很多。因此，術(shù)前應(yīng)增加營養(yǎng)，糾正貧血，改善一般情況，并應(yīng)每日起床活動，增強呼吸功能和循環(huán)功能。
2.手術(shù)應(yīng)在沒有急性感染的情況下進行。結(jié)核性膿胸繼發(fā)化膿性感染時，應(yīng)先反復(fù)作胸腔穿刺，并向胸內(nèi)注射青霉素，以控制繼發(fā)感染。如不能控制，則先作胸腔引流，待繼發(fā)感染被控制以后，再作胸膜內(nèi)胸廓成形術(shù)。無論是結(jié)核性或化膿性膿胸，在作胸廓成形術(shù)前，應(yīng)作胸腔穿刺，抽盡積膿。注入抗生素，盡量減少術(shù)中對切口的污染機會。
3.術(shù)前1～2日（或更多幾日)開始抗生素治療。結(jié)核性膿胸病人，術(shù)前1周開始抗結(jié)核藥物治療。
4.攝正、側(cè)位X線片，確定膿腔大小和位置。
[麻醉]
這一手術(shù)破壞性大，且胸膜增厚成纖維板，甚至鈣化，部分肋間肌已有纖維性變化，注射麻藥很難浸潤，宜選用氣管內(nèi)全麻；如有較大支氣管胸膜瘺，最好用雙腔插管，以免膿液流入對側(cè)支氣管，引起窒息或播散。
經(jīng)后外側(cè)切口胸膜內(nèi)胸廓成形術(shù)
適用于較大的膿腔。
[手術(shù)步驟]
1.體位、切口 與胸膜外胸廓成形術(shù)相同。切口上、下端高度根據(jù)膿腔部位而定。如原來有胸壁瘺管或引流口，應(yīng)將管口周圍瘢痕組織一并切除。
2.切開膿腔，刮除肉芽 在骨膜下切除膿腔下部的肋骨一段，經(jīng)肋床切開增厚的胸膜，吸盡積膿，迅速刮除膿腔壁層和臟層的肉芽組織，以減少胸膜面的出血[圖1-1]。
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| 1-1 切除膿腔低位肋骨，切開胸膜， 吸盡積膿，刮除肉芽，堵塞紗布 |
1-2 切除膿腔外肋骨 |
3.切除肋骨 查清膿腔大小，將覆蓋膿腔的肋骨全部在骨膜下切除。切除的范圍應(yīng)較膿腔四周大2～3cm，使胸壁肌肉能滿意下陷，填塞膿腔底部[圖1-2]。
4.切除壁層胸膜 將各條肋間肌束、肋骨骨膜及肋間血管和神經(jīng)一并分離后保留；切除增厚的壁層胸膜，邊緣部和外傾斜，使成碟狀，以利填塞[圖1-3]。
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| 1-3 切除增厚壁層胸膜，保留肋間肌 | 1-4 切斷肋間肌使其塌陷，“#”形切開臟層胸膜 |
5.肋間肌填塞膿腔 如膿腔底不深，肋間肌下沉后可以接觸到腔底，即可開始縫合。如肋間肌不能觸及腔底，可逐條交替將肋間肌束前端或后端（或在中段)切斷，使肌束下塌，填塞膿腔底部。為了促使臟層胸膜面生長肉芽，還可以將其作＃形切開[圖1-4]。如有支氣管胸膜瘺，可用肋間肌覆蓋固定，或先將瘺口附近的臟層膿腔壁切除，然后覆蓋肌肉。
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| 1-5 分離胸壁肌肉，堵塞膿腔 | 1-6 肌層外置香煙引流后縫合皮下組織及皮膚 |
| 圖1 胸膜內(nèi)胸廓成型術(shù) | |
6.胸壁肌填塞和引流、縫合 分離切口附近胸壁肌肉，用細腸線將肌肉間斷褥式縫合固定在臟層胸膜上；如有可能，可將切口兩側(cè)肌肉重疊；如兩側(cè)肌肉不能拉攏，可作成肌瓣填塞。先不結(jié)扎，在徹底沖洗及撒入青、鏈霉素粉劑后再扎緊縫線。縫針不要太多、太密，以利引流[圖1-5]。在肌肉外置2～3條香煙引流或軟膠皮管引流后，分別縫合皮下組織和皮膚，用碎紗布加壓包扎[圖1-6]。
