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金匱玉函經(jīng)二注教程:肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治

肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治第七(論三首脈證四條方十五首)〔補(bǔ)注〕嘉言云:金匱于肺痿、肺癰二證,則徹土綢繆。治之于早。然先從脈辨其數(shù)虛數(shù)實(shí)。欲從口辨其吐沫干燥。然更出一捷要之法。謂咳嗽之初。即見上氣喘急者,乃外受風(fēng)寒所致,其脈必浮。宜從越婢加半夏之法。及…

肺痿肺咳嗽上氣病脈證治第七

(論三首脈證四條方十五首)

〔補(bǔ)注〕嘉言云:金匱于肺痿、肺癰二證,則徹土綢繆。治之于早。然先從脈辨其數(shù)虛數(shù)實(shí)。欲從口辨其吐沫干燥。然更出一捷要之法。謂咳嗽之初。即見上氣喘急者,乃外受風(fēng)寒所致,其脈必浮。宜從越婢加半夏之法。及小青龍加石膏之法。亟為表散。不爾即是肺癰、肺痿之始基,故以咳嗽上氣病證。同敘于肺癰、肺痿之下,而另立痰飲咳嗽本門。原有深意。見咳而至于上氣。即是肺中壅塞。逼迫難安。尚何等待。不急散邪下氣以清其肺乎。然亦分表里虛實(shí)為治。不當(dāng)誤施。轉(zhuǎn)增其困矣。

再論肺癰、肺痿之病。皆燥病也。肺稟清肅之令。乃金寒水冷之臟;馃嵫。久久失其清肅而變?yōu)樵。肺中生癰,其津液全裹其癰。不溢于口,故口中辟辟然干燥。肺熱成痿,則津液之上供者,悉從燥熱化為涎沫濁唾。證多不渴。較胃中津液盡傷。母病累子之痿。又大不同。只是津液之上輸者,變?yōu)橥倌。肺不沾其惠澤爾。若夫痿病。津液不能滅火。反從火化。累年積歲。肺葉之間。釀成一大火聚。以清涼投之。捍格不入矣。然雖捍格。固無害也。設(shè)以燥熱投之。以火濟(jì)火,其人有不坐斃者乎。半夏燥藥也。投入肺中。轉(zhuǎn)增其患。自不待言。但清涼既不能入。惟燥與燥相得。乃能入之,故用半夏之燥。入清涼生津藥中,則不但不燥。轉(zhuǎn)足開燥,其濁沫隨逆氣下趨。久久津液之上輸者,不結(jié)為涎沫,而肺得沾其漬潤。痿斯起矣。人但知半夏能燥津液。孰知善用之。即能驅(qū)所燥之津液乎。此精蘊(yùn)也?偘捶螢閶膳K。肺氣素為形寒飲冷而受傷。久久出汗過多而不瘥。氣餒不振。即為肺痿,其風(fēng)傷皮毛。無傷血脈。風(fēng)熱相搏。氣血稽留。遂為肺癰、肺痿多涎沫。乃至便下濁沫。肺癰膿血。乃至便下膿積。凡胃強(qiáng)能食而下傳者,皆不死也。夫血熱則肉敗。營衛(wèi)不行,必將為膿,是以金匱以通行營衛(wèi)為第一義。欲治其子。先健其母。胃中津液。尤貴足以上供而無絕乏。后世諸方。錯出不一。不明大意。今閱金匱十五方。固已用之不盡矣。

問曰:熱在上焦者,因咳為肺痿。肺痿之病。從何得之。師曰:或從汗出。或從嘔吐;驈消渴。小便利數(shù)。或從便難。又被快藥下利。重亡津液,故得之。曰寸口脈數(shù),其人咳。口中反有濁唾涎沫者何?師曰:為肺痿之病。若口中辟辟燥?燃葱刂须[隱痛。脈反滑數(shù)。此為肺癰?韧倌撗。脈數(shù)虛者為肺痿。數(shù)實(shí)者為肺癰。

〔補(bǔ)注〕按嘉言云:人身之氣。稟命于肺。肺氣清肅,則周身之氣。莫不服從而順行。肺氣壅濁,則周身之氣。易致橫逆而犯上,故肺癰者,肺氣壅而不通也。肺痿者,肺氣痿而不振也。才見久咳。先須防此兩證。肺癰由五臟蘊(yùn)崇之火。與胃中停蓄之熱。上乘乎肺。肺受火熱熏灼。血為之凝。痰為之裹。遂成小癰。所結(jié)之形漸長,則肺日脹而脅骨日昂。乃至咳聲頻并。痰濁如膠。發(fā)熱畏寒。日晡尤甚。面紅鼻燥。胸生甲錯。始先即能辨其脈證。屬表屬里。極力開提攻下。無不愈者,迨至血化為膿。肺葉朽壞。傾囊吐出。始識其證。十死不救。嗟無及矣。間有癰小氣壯。胃強(qiáng)善食,其膿不從口出;蝽樬吀亻T;蚺源┟{肋。仍可得生。然不過十中二三耳。仲景治法最精。用力開提于未成膿之先。今人施于既成膿之后,其有濟(jì)乎。肺痿者,其積漸已非一日,其寒熱不止一端?傆晌钢薪蛞翰惠斢诜巍J渌B(yǎng)。轉(zhuǎn)枯轉(zhuǎn)燥。然后成之。蓋肺金之生水。精華四布者,全藉胃。土津液之富。上供罔缺。但胃中津液暗傷之竇最多。粗工不知愛護(hù);螂砝硭厥。無故而大發(fā)其汗。或中氣素餒。頻吐以傾倒其囊。或痹或消中。飲水而渴不解。泉竭自中。或腸枯便秘。強(qiáng)利以求其快。漏卮難繼。只此上供之津液。坐耗歧途。于是肺火日熾。肺熱日深。肺中小管日窒。咳聲以漸不揚(yáng)。胸中脂膜日干?忍灯D于上出。行動數(shù)武。氣即喘鳴。沖擊連聲。痰始一應(yīng)。金匱治法。貴得其精意。大要緩而圖之。生胃津。潤肺燥。下逆氣。開積痰。止?jié)嵬。補(bǔ)真氣。以通肺之小管。散火熱。以復(fù)肺之清肅。如半身痿廢。及手足痿軟。治之得法。亦能復(fù)起,而肺近在胸中。呼吸所關(guān)?刹恢昧。肺癰屬在有形之血。血結(jié)宜驟攻。肺痿屬在無形之氣。氣傷宜徐理,故癰為實(shí)。誤以肺痿治之,是為實(shí)實(shí)。痿為虛。誤以肺癰治之,是為虛虛。此辨證用藥之大略也。然兩手寸口之脈。原為手太陰肺脈。此云寸口脈數(shù)。云滑數(shù)。云數(shù)實(shí)數(shù)虛。皆指左右三部統(tǒng)言。非如氣口獨(dú)主右關(guān)之上也,其人咳?谥蟹从袧嵬傧涯。頃之遍地者為肺痿。言咳而口中不干燥也。若咳而口中辟辟燥,則是肺已結(jié)癰。火熱之毒。出現(xiàn)于口?嚷暽舷。觸動其癰。胸中即隱隱而痛。其脈必見滑數(shù)有力。正邪氣方盛之征也。數(shù)虛數(shù)實(shí)之脈。以之分別肺痿肺癰。是則肺痿當(dāng)補(bǔ)。肺癰當(dāng)瀉明矣。

問曰:病咳逆。脈之何以知此為肺癰,當(dāng)有膿血。吐之則死,其脈何類。師曰:寸口脈微而數(shù)。微則為風(fēng)。數(shù)則為熱。微則汗出。數(shù)則惡寒。風(fēng)中于衛(wèi)。呼氣不入。熱過于榮。吸而不出。風(fēng)傷皮毛。熱傷血脈。風(fēng)舍于肺,其人則咳?诟纱瓭M。咽燥不渴。多唾濁沫。時時振寒。熱之所過。血為之凝滯。蓄結(jié)癰膿。吐如米粥。始萌可救。膿成則死。

〔補(bǔ)注〕按嘉言云:肺癰之脈。既云滑數(shù)。此復(fù)云微數(shù)者,非脈之有不同也;瑪(shù)者,已成之脈。微數(shù)者,初起之因也。初起左右三部脈微。知其衛(wèi)中于風(fēng)而自汗。左右三部脈數(shù)。知為榮吸其熱而畏寒。然風(fēng)初入衛(wèi)。尚隨呼氣而出。不能深入。所傷者不過在于皮毛。皮毛者肺之合也。風(fēng)由所合以漸舍于肺俞,而咳唾振寒。茲時從外入者,從外出之易易者,若夫熱過于榮。即隨吸氣所入。不出而傷其血脈矣。衛(wèi)中之風(fēng)。得榮中之熱。留戀固結(jié)于肺葉之間。乃致血為凝滯。以漸結(jié)為癰膿,是則有形之?dāng)幔貜臑a法而下驅(qū)之。使其邪毒隨驅(qū)下移。入胃入腹入腸。再一驅(qū)。即盡去不留矣。安在始萌不救。聽其膿成而腐敗耶。

上氣。面浮腫。肩息,其脈浮大不治。又加利尤甚。

〔補(bǔ)注〕肺為氣之總司。主呼吸者也。今云上氣至于面浮腫。至為肩息,是其肺氣壅逆,而肩為動搖矣,何也?肺之所畏者,火也。設(shè)中焦邪實(shí)。阻其升降,而炎上之性。有加無已,則所呼之氣。邪有以助之,而所吸之氣不復(fù)下達(dá)。遂使出入息肩矣。加以脈浮大;饎莘綇。本體既衰,而邪削更甚。又何法可令其內(nèi)還而下趨乎,故不治也。然猶有可圖者,庶幾中土尚培。生氣未絕耳。若加利為尤甚也。上氣喘而燥者,屬肺脹。欲作風(fēng)水發(fā)汗則愈。

〔補(bǔ)注〕同一上氣也。此則作喘而不息肩者,正以皮毛乃肺之合。為邪所蔽。遂令肺氣不得外達(dá),故寒傷營者,亦作喘也。彼燥陰也。上氣何以復(fù)燥。肺氣既塞。遂令下流不化。水既不化。又令木氣不疏。此皆以母病而兼及于子也。一發(fā)其汗,則塞者得以外通矣。逆者得以下達(dá)矣,故曰愈也。

肺痿。吐涎沫而不咳者,其人不渴,必遺尿。小便數(shù)。所以然者,以上虛不能制下故也。此為肺中冷,必眩。多涎唾。甘草湯以溫之。若服湯已?收,屬消渴。

甘草干姜湯方
甘草(四兩炙) 干姜(二兩炮)
上二味,以水三升,煮取一升五合。去滓。分溫再服。

〔補(bǔ)注〕嘉言云肺熱,則膀胱之氣化亦熱。小便必赤澀而不能多。若肺痿之候。但吐涎沫而不咳。復(fù)不渴。反遺尿而小便數(shù)者,何其與本病相反也,必其人上虛不能制下。以故小便無所收攝爾。此為肺中冷。陰氣上巔。侮其陽氣,故必眩。陰寒之氣。凝滯津液,故多涎唾。若始先不渴。服溫藥即轉(zhuǎn)渴者,明是消渴飲一溲二之證。更當(dāng)消息之矣。

愚按∶肺寒。上虛也。便數(shù)。下虛也。圣人只溫其中。豈非以補(bǔ)其母,則子自安?偹局販,而膀胱亦溫。下泉無洌彼之患矣。咳而上氣。喉中水雞聲。射干麻黃湯主之。

射干麻黃湯
射干(三兩) 麻黃(四兩) 生姜(四兩) 細(xì)辛(三兩)紫菀(三兩) 款冬花(三兩) 五味子(半升) 大棗(七枚) 半夏(半升洗)
上九味,以水一斗二升。先煮麻黃二沸。去上沫。內(nèi)諸藥。煮取三升。分溫三服。

〔補(bǔ)注〕嘉言云:上氣聲如水雞。明系痰阻其氣爾。阻之務(wù)在去之,而仲景不專于去痰者,以肺受風(fēng)寒。主氣之司。已為邪困而不能自持。莫若主于發(fā)表,而佐以潤燥下氣開痰四法。聚于一方內(nèi)。以分解其邪。不使之合。此因證定藥之大法也。

咳逆上氣。時時唾濁。但坐不得眠。皂莢丸主之。

皂莢丸方
皂莢(八兩刮去皮用酥m.payment-defi.com/jianyan/炙)
上一味末之。蜜丸如梧子大。以棗膏和湯服三丸。日三m.payment-defi.com/yaoshi/夜一服。

〔補(bǔ)注〕經(jīng)謂上氣者,陰氣在下。陽氣在上。諸陽氣浮。無所依從也。今咳逆上氣,是濁氣上干。清虛之位。反為濁陰所據(jù),故雖時時唾,而濁不為唾減也。皂莢性能驅(qū)濁,其刺又能攻堅(jiān),且得直達(dá)患處。用意神巧。誠不可思議者,嘉言云:大熱之毒。聚結(jié)于肺。表之溫之。曾不少應(yīng)。堅(jiān)而不可攻者,用此丸豆大三粒。朝三服。暮一服。吞適病所。如棘針遍刺。四面還攻。如是多日。庶幾無堅(jiān)不入。聿成蕩滌之功。不可以藥之微賤而少之也。胸中手不可入。即謂為代針丸可矣。

咳而脈浮者,濃樸麻黃湯主之。

濃樸麻黃湯方
濃樸(五兩) 麻黃(四兩) 石膏(如雞子大) 杏仁(半升) 半夏(半升) 干姜(二兩) 細(xì)辛(二兩) 小麥(一升) 五味子(半升)
上九味,以水一斗二升。先煮小麥?zhǔn)臁Hプ。?nèi)諸藥。煮取三升。溫服一升。日三服。

〔補(bǔ)注〕嘉言云:若但咳而脈浮,則外邪居多。全以散邪為主。用法即于小青龍湯中去桂枝、芍藥、甘草、加濃樸、石膏、小麥。仍從肺病起見。所以桂枝之熱。芍藥之收。甘草之緩。概示不用,而加濃樸以下其氣。石膏以清熱。小麥引入胃中。助其升發(fā)之氣。一舉而表解脈和。于以置力于本病。然后破竹之勢可成爾。一經(jīng)裁酌。直使小青龍載肺病騰空而去。神哉。

咳而脈沉者,澤漆湯主之。

澤漆湯方
半夏(半升) 紫參(五兩一作紫菀) 澤漆(三升以東流水五斗煮取一斗五升) 生姜(五兩)白前(五兩) 甘草(三兩) 黃芩(三兩) 人參(三兩) 桂枝(三兩)
上九味, 咀。內(nèi)澤漆汁中。煮取五升。溫服五合。至夜盡。

〔補(bǔ)注〕浮為在表。沉為在里。表里二字。與傷寒之表里大殊。表者邪在衛(wèi)。即肺之 表也。里者邪在榮。即肺之里也。熱過于榮。吸而不出,其血必結(jié)。血結(jié)則痰氣必 為外裹,故用澤漆之破血為君。加入開痰下氣。清熱和榮諸藥。俾堅(jiān)壘一空。元?dú)獠粨p。制方之妙若此。

火逆上氣。咽喉不利。止逆下氣者,麥門冬湯主之。

麥門冬湯
麥冬(七升) 半夏(一升) 人參(二兩) 甘草(二兩) 粳米(三合) 大棗(十二枚)
上六味,以水一斗八升,煮取六升。溫服一升。日三。夜一服。

〔補(bǔ)注〕嘉言云:胃中津液枯燥。虛火上炎之證。治本之良法也。夫用降火之藥而火反升。用寒涼之藥而熱轉(zhuǎn)熾者,徒知與火熱相爭。未思及必不可得之?dāng)?shù)。不惟無益,而反害之。凡肺病有胃氣則生。無胃氣即死。胃氣者,肺之母氣也。本草有知母之名者,謂肺藉其清涼。知清涼為肺之母也。有貝母之名者,謂肺藉其豁痰。實(shí)豁痰為肺之母也。然屢施于火逆上氣。咽喉不利之證而屢不應(yīng)。名不稱矣。孰知仲景有此妙法。于麥冬、人參、甘草、粳米大補(bǔ)中氣。大生津液隊(duì)中。增入半夏之辛溫一味,其利咽下氣。非半夏之功。實(shí)善用半夏之功。擅古今未有之奇矣。

肺癰喘不得臥。葶藶大棗瀉肺湯主之。

葶藶大棗瀉肺湯方
葶藶(熬令色黃搗丸如彈子大) 大棗(十二枚)
上先以水三升煮棗。取二升。去棗。內(nèi)葶藶。煮取一升。頓服。

〔補(bǔ)注〕此治肺癰吃緊之方也。肺中生癰。不瀉何待。恐日久癰膿已成。瀉之無益。日久肺氣已索。瀉之轉(zhuǎn)傷。惟血結(jié)而膿未成,當(dāng)急以瀉肺之法奪之。況喘不得臥。不云甚乎。

咳而胸滿振寒。脈數(shù)。咽干不渴。時濁唾腥臭。久久吐膿如米粥者,為肺癰。桔梗湯主之。

桔梗湯方
桔梗(一兩) 甘草(一兩)
上二味,以水三升,煮取一升。分溫再服。

又方(此方系宋人所增并錄之以備用)

桔梗 貝母 當(dāng)歸蔞仁 枳殼 薏苡仁 桑白皮 百合(各一錢五分)五味子 葶藶 地骨皮 甘草節(jié) 知母 防己 黃耆杏仁(各五分用清水煎服)

〔補(bǔ)注〕肺癰由熱結(jié)而成,其濁唾腥臭。因熱瘀而致,故咳而胸滿,是肺不利也。振寒。陰郁于里也。咽干不渴。阻滯津液也。彼邪熱搏聚。固結(jié)難散之勢。用桔梗開之以散其毒。甘草解之以消其毒。庶幾可圖。無使滋蔓。即至久久吐膿之時。亦仍可用此湯者,一以桔?砷_之使下行。亦可托之俾吐出。一以甘草可以長血肉。更可以益金母也。

咳而上氣。此為肺脹,其人喘。目如脫狀。脈浮大者,越婢加半夏湯主之。

越婢加半夏湯方

麻黃(六兩) 石膏(半斤) 生姜(三兩) 大棗(十五枚) 甘草(二兩) 半夏(半升)
上六味,以水六升。先煮麻黃去上沫。內(nèi)諸藥。煮取三升。分溫三服。

〔補(bǔ)注〕咳而上氣,則其氣之有沖而不下可知矣,其咳之相連而不已可知矣。此皆屬肺之脹使之也。邪入于肺則氣壅。肺壅則欲不喘不可得。惟喘極故目如脫。所以狀脹與喘之至也。脈浮邪也。兼大則邪實(shí),而所以遺害于肺。正未有已。故必以辛熱發(fā)之。亦兼以甘寒佐之。使久合之邪。渙然冰釋。豈不快乎。然久蓄之飲。何由得泄,故特加半夏于越婢湯中。一定之法也。

肺脹?榷蠚。煩躁而喘。脈浮者,心下有水。小青龍加石膏湯主之。

小青龍東加石膏湯方
麻黃(三兩) 細(xì)辛(三兩) 芍藥(三兩) 干姜(三兩)甘草(三兩) 桂枝(三兩) 五味子(半升) 半夏(半升) 石膏(二兩)
上九味,以水一斗,先煮麻黃減二升。去上沫。內(nèi)諸藥。煮取三升。去滓。強(qiáng)人服一升。羸者減之。日三服。小兒服四合。

〔補(bǔ)注〕此條證與上條無異。所異者加躁。脈但浮爾。然前條躁者欲作風(fēng)水。此條躁者心下有水?梢娫隇殛幵辏疄殛幹烈。君主之地。水氣上凌。豈細(xì)故耶,故前方于麻黃以杏仁易石膏。加姜、棗。發(fā)散之力微且緩。此于麻桂藥中加石膏,其力轉(zhuǎn)猛。然監(jiān)以芍藥、五味、干姜,其勢下趨水道。不至過汗也。然后知小青龍亦能翻江倒海。引水潛藏。不若大青龍之騰云致雨也。夫越婢湯有石膏、半夏。小青龍方有半夏。無石膏。觀二方所加之意。全重此二物協(xié)力建功。石膏清熱。藉辛溫亦能豁痰。半夏豁痰。藉辛涼亦能清熱。不然石膏可無慮。半夏不在所禁乎。仲景加減一味。已見因心化裁矣。

肺癰胸滿脹。一身面目浮腫。鼻塞清涕出。不聞香臭。酸辛?饶嫔蠚狻4Q迫塞。葶藶大棗瀉肺湯主之。

〔補(bǔ)注〕經(jīng)云,是動則病肺脹滿。膨膨然而喘咳。胃氣不升。大腸之氣亦不降,則鼻塞不聞香臭。遂使周身腫浮。有種種之證也。然此表證尚多。豈可專瀉。不知肺癰始因邪由外入。及其成癰,則證復(fù)自內(nèi)顯出,故論其常,當(dāng)升散開提者,且未可下奪。論其亟當(dāng)下奪者,倘牽制于外。反昧膿成則死之大戒。安得不審所輕重哉。


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