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郝萬(wàn)山教授講傷寒論教程:31

結(jié)胸證(2) 上次課給結(jié)胸證開(kāi)了頭,結(jié)胸證是邪氣和痰水結(jié)于胸膈脘腹的證候。具體可分為熱實(shí)結(jié)胸和寒實(shí)結(jié)胸兩大類(lèi)。熱實(shí)結(jié)胸又有大結(jié)胸和小結(jié)胸的區(qū)別,大結(jié)胸證是熱邪和水飲結(jié)于胸膈脘腹的證候,它的病位比較廣泛,上次課的最后談到了大結(jié)胸證病位偏上的是水熱邪氣結(jié)于…

結(jié)胸證(2)

上次課給結(jié)胸證開(kāi)了頭,結(jié)胸證是邪氣和痰水結(jié)于胸膈脘腹的證候。具體可分為熱實(shí)結(jié)胸寒實(shí)結(jié)胸兩大類(lèi)。熱實(shí)結(jié)胸又有大結(jié)胸小結(jié)胸的區(qū)別,大結(jié)胸證是熱邪和水飲結(jié)于胸膈脘腹的證候,它的病位比較廣泛,上次課的最后談到了大結(jié)胸證病位偏上的是水熱邪氣結(jié)于胸膈的大陷胸丸證,它的臨床表現(xiàn),《傷寒論》原文只是說(shuō)”項(xiàng)亦強(qiáng),如柔痙狀”,既然”如柔痙”狀,就應(yīng)當(dāng)有汗出,柔痙是痙病的一個(gè)類(lèi)型,所謂痙病是角弓反張,項(xiàng)背部的肌肉拘急痙攣,角弓反張,臥不著席,牙關(guān)緊閉,四肢抽搐,有汗的叫柔痙,無(wú)汗的叫剛痙。既然如柔痙狀,因此應(yīng)當(dāng)有汗。小熱邪氣阻滯胸膈,胸為氣海,所以必然影響呼吸,有胸膈,有短氣,小熱互結(jié),郁熱擾心,應(yīng)當(dāng)有心煩,因此對(duì)大結(jié)胸證病位偏上的,上次課歸納了,應(yīng)當(dāng)見(jiàn)到胸痛、短氣、汗出,項(xiàng)亦強(qiáng)如柔痙狀和煩躁的臨床表現(xiàn)。治療用大陷胸丸瀉熱逐水,峻藥緩攻,我們應(yīng)當(dāng)注意大陷胸丸藥物的組成,有大黃葶藶子、芒硝、杏仁甘遂末,還有白蜜,不要把白蜜丟掉,不要認(rèn)為方子上寫(xiě)的這四個(gè)藥,就是它的藥物組成,在方后注里頭,還有甘遂末、白蜜,一共有六個(gè)藥。我們本科考試大陷胸丸的藥物組成,好多同學(xué)就把方后的甘遂末、白蜜忘了,這樣是不完整的,而非常關(guān)鍵的是甘遂瀉熱逐水,又非常重要的是用白蜜使這個(gè)方子,起到峻藥緩攻的效果。

下面接著講大結(jié)胸證病位偏中的治法。講義第73 頁(yè),原文134 條” 太陽(yáng)病,脈浮而動(dòng)數(shù)”。在太陽(yáng)病病程期間,出現(xiàn)了浮而動(dòng)數(shù)的脈像,這些脈像主什么?張仲景寫(xiě)出了結(jié)論,”浮者為風(fēng)”,浮主風(fēng)邪在表;”數(shù)則為熱”,數(shù)主有熱,這是里有熱了,里有熱所以出現(xiàn)了數(shù)脈!動(dòng)則痛”,體內(nèi)有疼痛的表現(xiàn),所以脈不穩(wěn),動(dòng)是指的脈跳動(dòng)不穩(wěn),或強(qiáng)或弱,脈跳動(dòng)不穩(wěn)這是有疼痛的表現(xiàn)!數(shù)則為虛”,脈數(shù)主熱,如果熱和有形的病理產(chǎn)物相結(jié)合的話,就不叫虛。數(shù)則為虛,不是指的正氣虛,而是指的現(xiàn)在的熱邪還沒(méi)有和有形的病理產(chǎn)物相結(jié),僅僅是是無(wú)形的熱邪,所以這個(gè)數(shù)脈是無(wú)形的熱邪。邪氣還沒(méi)有和有形的病理產(chǎn)物相結(jié),”頭痛,發(fā)熱”這是表證未解,”盜汗”,這是里熱。特別是陰分有熱,但這個(gè)熱剛才說(shuō)了,是數(shù)則為熱,數(shù)則為虛。這個(gè)熱還沒(méi)有和有形的病理產(chǎn)物相結(jié)。熱在什么部位呢?熱在里,熱在陰分,所以才有盜汗出。陰分有熱,當(dāng)睡覺(jué)的時(shí)候,陽(yáng)入于陰謂之寐,陽(yáng)氣進(jìn)入陰分,陰分本來(lái)有熱,熱和陽(yáng)氣相加,就逼迫陰液外越而表現(xiàn)了盜汗,所以盜汗提示了陰分有熱!而反惡寒者,表未解也”,陰分有熱,有盜汗,可是還有惡寒,說(shuō)明這不是單純的里熱,而還有表證,這就是表證未解,表邪未解,而里熱已生,這個(gè)熱還沒(méi)有和有形的病理產(chǎn)物相結(jié),可是這種熱是無(wú)形之熱,不應(yīng)當(dāng)瀉下,”醫(yī)反下之”,醫(yī)生反而用了下法,”動(dòng)數(shù)變遲”,就是有疼痛的這種動(dòng)脈,脈搏不穩(wěn)定的狀態(tài),還有這種有熱的數(shù)脈變遲,這是已經(jīng)有了有形邪氣相結(jié),脈氣不利的表現(xiàn)。為什么它不數(shù)而變遲了呢?這個(gè)遲指的和數(shù)相比較,這是有形邪氣相結(jié)而脈氣不利的表現(xiàn)。它不主寒。既然有形邪氣相結(jié),脈氣不利,就會(huì)有氣血阻結(jié)的這種臨床特征!隔內(nèi)拒痛”就是胸膈內(nèi)出現(xiàn)了疼痛,用一個(gè)拒字,雖然醫(yī)家把它解釋成疼痛拒按,但是胸腔,它和腹腔不同,胸部的疼痛拒按不太好理解,不像腹部是柔軟的,疼痛的時(shí)候按一下痛得更厲害,胸部就沒(méi)法按壓到里頭,所以膈內(nèi)拒痛,我們可以理解為這是氣血阻結(jié)的實(shí)證疼痛。為什么會(huì)導(dǎo)致熱邪和有形的邪氣相結(jié)?這是因?yàn)檎`下以后,胃中空虛。胃中空虛是因?yàn)檎`下以后傷了里氣,胃泛指里,由于里氣虛,這才導(dǎo)致客氣動(dòng)隔,就是外來(lái)的熱邪,動(dòng)者,傷也,傷犯了胸膈。由于誤下傷了里氣,這才導(dǎo)致外來(lái)的邪氣傷犯了胸膈,和胸膈間素有的水飲邪氣相結(jié),既然是水熱互結(jié),必然阻滯胸中氣機(jī),而出現(xiàn)短氣躁煩,短氣是水熱邪氣阻滯胸中氣機(jī)。

這里的躁煩,嚴(yán)格的說(shuō)應(yīng)當(dāng)是煩躁,煩躁是因心煩而躁,躁煩是肢體躁動(dòng)不寧而不自知,這個(gè)在前面曾談過(guò)。煩躁是陽(yáng)熱盛,陽(yáng)熱擾心的表現(xiàn),躁煩是陽(yáng)氣衰,弱陽(yáng)勉強(qiáng)和陰寒邪氣爭(zhēng),爭(zhēng)而不勝的結(jié)果。所以前人有”陽(yáng)盛則煩,陰盛則躁”的說(shuō)法。這里是熱邪和胸膈間的水飲邪氣相結(jié),郁熱擾心,所以應(yīng)當(dāng)出現(xiàn)的是煩躁,可見(jiàn)張仲景的《傷寒論》中,躁煩和煩躁是混用的,分得并不清楚,但是我們應(yīng)當(dāng)結(jié)合臨床來(lái)考慮它,它是因煩而躁呢?還是就是肢體躁動(dòng)不寧而不自知。應(yīng)當(dāng)把兩者分清楚。由于水熱互結(jié),郁熱擾心,于是就出現(xiàn)了心中懊憹,心中懊憹是心中煩悶無(wú)奈,是心煩的重證。

梔子豉湯適應(yīng)證時(shí),曾談到梔子豉湯適應(yīng)證是無(wú)形邪熱留擾胸膈,蘊(yùn)郁心胸,郁熱擾心,輕的見(jiàn)到心煩不得眠,重的會(huì)見(jiàn)到反復(fù)顛倒,心中懊憹,那是我們第一次遇到可以出現(xiàn)心中懊憹的證候,無(wú)形郁熱擾心,所以把它叫做虛煩,現(xiàn)在是第二次遇到心中懊憹的證候。這是因?yàn)樗疅峄ソY(jié),水熱互結(jié)的熱也是郁的,所以郁熱擾心,因此也出現(xiàn)了心煩的重證,心中懊憹。接著往下看原文”陽(yáng)氣內(nèi)陷,心下因硬,則為結(jié)胸”仲景這段原文,一會(huì)兒說(shuō)成因,一會(huì)兒說(shuō)臨床表現(xiàn),讀起來(lái)覺(jué)得它有點(diǎn)啰嗦,這里的陽(yáng)氣內(nèi)陷,仍然是指的它的成因,陽(yáng)氣指的是太陽(yáng)的陽(yáng)氣,因誤下以后,太陽(yáng)的陽(yáng)氣不能上沖,不能向上向外抗邪于表,這個(gè)內(nèi)陷和我們前面所提到的”太陽(yáng)病下之后,其氣上沖者可以桂枝湯,如前法”,其氣上沖是相對(duì)應(yīng)而說(shuō)的,其氣上沖是指的太陽(yáng)的陽(yáng)氣能夠向上向外抗邪于表,這里的陽(yáng)氣內(nèi)陷是指的太陽(yáng)的陽(yáng)氣不能向上向外抗邪于表,結(jié)果就導(dǎo)致了表邪的內(nèi)陷,表邪內(nèi)陷化熱和胸膈的水飲邪氣相結(jié),有形邪氣阻滯,因此出現(xiàn)了”心下因硬”,心下就出現(xiàn)了硬滿疼痛的臨床表現(xiàn),”則為結(jié)胸”,這就是結(jié)胸證。這是病位有心下,所以這是大結(jié)胸證病位偏中的臨床表現(xiàn),歸納起來(lái)它的成因是表證兼里熱,里熱沒(méi)有成實(shí),然后誤用下法導(dǎo)致了表邪內(nèi)陷,熱邪和胸膈中的水飲相結(jié)而形成的結(jié)胸,這是歸納它的成因。歸納它主證有短氣、煩躁、心中懊憹、心下硬,當(dāng)然現(xiàn)在它的主證還沒(méi)有談完,我們后面還有條文進(jìn)一步談它的主證。短氣、煩躁、心中懊憹、心下硬,既然是結(jié)胸證,病位又偏于中,而不是偏于上,因?yàn)槭请鮾?nèi)拒痛,心下因硬,特別強(qiáng)調(diào)了心下因硬,是病位偏于中而不偏于上,所以我們?cè)谥委熒鲜怯?a class="channel_keylink" href="http://m.payment-defi.com/pharm/2009/20090113033059_81023.shtml" target="_blank">大陷胸湯瀉熱逐水,這就是大結(jié)胸證病位偏中的,過(guò)一會(huì)兒我們給它做總結(jié)。

下面”若不結(jié)胸,但頭汗出,余處無(wú)汗,劑頸而還,小便不利,身必發(fā)黃”這講話講的是濕熱發(fā)黃證,具體來(lái)說(shuō)是陽(yáng)明濕熱發(fā)黃證,陽(yáng)明濕熱發(fā)黃證為什么和大結(jié)胸證放在一個(gè)條文里進(jìn)行討論,主要是兩者之間有些癥狀相類(lèi)似,所以要進(jìn)行鑒別,首先從病因病機(jī)來(lái)說(shuō),結(jié)胸證是水熱互結(jié),發(fā)黃證是濕熱互結(jié),有沒(méi)有相類(lèi)似的地方?濕熱、水熱、水和濕是同一類(lèi)的,難道不需要進(jìn)行鑒別嗎?所以從病機(jī)來(lái)說(shuō)需要鑒別;從癥狀來(lái)說(shuō),濕熱發(fā)黃證的病人,常常有胸脅的疼痛,《傷寒論》中所說(shuō)的濕熱發(fā)黃證,非常多見(jiàn)于急性黃疸性肝炎。

急性黃疸性肝炎常常有脅痛。有脅痛,是結(jié)胸證的胸脅疼痛?還是濕熱發(fā)黃的胸脅疼痛?不需要鑒別嗎?這是從疼痛的角度來(lái)說(shuō),濕熱發(fā)黃和水熱互結(jié)的結(jié)胸需要鑒別。另外濕熱發(fā)黃證也可以有心中懊憹,而大結(jié)胸證也有心中懊憹, 憑這癥狀,這也需要鑒別。

下面談?wù)?span id="fir2wxp" class=r>濕熱發(fā)黃證,濕熱發(fā)黃證是熱邪和濕邪相結(jié)的證候!濕熱互結(jié),如油入面”,入油入面是后世溫病學(xué)家的話,濕熱互結(jié),如油入面,難解難分。油和面混在一起,再想分開(kāi)是非常困難的。熱欲外越而為汗,里有熱就要逼迫津液外越,就要出汗,出汗本身也是散熱的一種方式,所以熱欲外越而為汗,因受濕邪的牽制而不得汗,濕邪是重著粘滯的,它牽制著熱邪不讓它往出走,所以身上沒(méi)有汗,因此見(jiàn)到”但頭汗出”,身無(wú)汗,余處無(wú)汗,身上沒(méi)有汗,可是為什么頭上還可以看到出汗呢?”頭為諸陽(yáng)之會(huì)”,在座的同學(xué)都明白,”頭為諸陽(yáng)之會(huì)”是什么意思,就是所有的陽(yáng)經(jīng)都走頭,頭部的陽(yáng)氣最旺盛。我曾在一個(gè)學(xué)校上課,課間我看同學(xué)的筆記,他寫(xiě)”頭為豬羊之會(huì)”,問(wèn)他是什么意思?他說(shuō)老師您上課是說(shuō)的豬羊之會(huì),我一直在想這個(gè)問(wèn)題,我不明白,是不是豬羊都從頭部的口吃進(jìn)去,人才能有能量。我說(shuō)你過(guò)去聽(tīng)沒(méi)聽(tīng)過(guò)中醫(yī)的課?他說(shuō)聽(tīng)是聽(tīng)過(guò),可是好多地方都不能理解。一般上課不僅僅是一種知識(shí)的傳播,而是一種心靈的溝通,思想的一種交流,可是在這個(gè)班上課時(shí)候,我覺(jué)得我在對(duì)牛彈琴,根本就沒(méi)有反應(yīng),講到最關(guān)鍵、最核m.payment-defi.com/shiti/心的地方,就沒(méi)有反應(yīng)。我擔(dān)心這些人將來(lái)也能做醫(yī)生嗎?病人要找這些大夫看病,我實(shí)在不敢去服他們開(kāi)的方子。

頭為諸陽(yáng)之會(huì)”,所有的陽(yáng)經(jīng)都到頭,頭是陽(yáng)氣最旺盛的,所以濕熱互結(jié),頭部的陽(yáng)氣旺盛,只有在頭部濕邪牽制不住這種陽(yáng)熱,陽(yáng)熱上蒸可以見(jiàn)到頭部出汗,濕邪在頭部牽制不住這種熱邪,所以原文說(shuō)”但頭汗出”,在古語(yǔ)里”但”不表轉(zhuǎn)折,是只是,僅僅,只是見(jiàn)到頭部出汗,”余處無(wú)汗”,身上沒(méi)有汗,”劑頸而還”,劑是齊的古字,拿刀一切就齊了,劑字原本就應(yīng)當(dāng)這么寫(xiě),可是到后來(lái)不要刀的東西倒齊了,有刀的倒變成劑字了,我到現(xiàn)在也不清楚,這是怎么演變過(guò)來(lái)的,所以”劑頸而還”的劑,我們不讀JI,應(yīng)當(dāng)讀QI,就是齊的古字,汗就出到脖子這里,身上一點(diǎn)汗也沒(méi)有,身上為什么沒(méi)有汗呢?因?yàn)闊嵝笆艿綕裥暗臓恐,發(fā)產(chǎn)出來(lái),所以身上沒(méi)有汗,頭上為什么可以有汗呢?因?yàn)椤鳖^為諸陽(yáng)之會(huì)”,濕邪是往下走的,陽(yáng)熱上蒸,在頭部牽制不住陽(yáng)氣,牽制不住陽(yáng)熱,所以只有頭部出汗。

下面一個(gè)癥狀,”小便不利”,就是尿少,小便短赤,這是濕熱下泄,機(jī)體體內(nèi)有濕,機(jī)體的抗邪能力,就要通過(guò)小便把濕邪排出體外,所以濕欲下泄,因受熱邪的牽制,受到熱邪之牽制而不得泄,因此就出現(xiàn)了小便不利,小便短赤,大家想一想,這樣的話,熱不得外越,濕不得下泄,濕熱郁在體內(nèi),迫使脾之本色外露(則發(fā)身黃),在傳統(tǒng)的,最古老的中醫(yī)的認(rèn)識(shí),五行和五色是分別相對(duì)應(yīng)的,木火土金水,在五色上分別對(duì)應(yīng)青赤黃白黑,黃色是脾之本色,《傷寒論》講濕熱發(fā)黃的時(shí)候,一個(gè)是在陽(yáng)明病篇,一個(gè)是在太陰病篇,始終沒(méi)有離開(kāi)脾胃,始終沒(méi)有離開(kāi)中土。濕熱內(nèi)郁,迫使脾之本色外露,因而發(fā)黃,這個(gè)說(shuō)法叫脾黃說(shuō),《傷寒論》和《金匱要略》里,談到發(fā)黃的時(shí)候,重點(diǎn)是在脾胃,所以脾黃說(shuō),更符合中醫(yī)本來(lái)的面貌,而我們現(xiàn)代呢,常常結(jié)合一些現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的理解,所以接著又有一種說(shuō)法,濕熱內(nèi)郁,影響肝膽疏泄,因?yàn)楦文懕旧硎侵鞴苁柰ㄈ須鈾C(jī)的,現(xiàn)在有形的濕熱之邪內(nèi)郁,影響肝膽疏泄,肝膽疏泄不暢,使膽汁不循常道,甚至接著說(shuō),逆流入血,入血分了,逆流入血,泛溢肌膚,因此出現(xiàn)身目黃染,這個(gè)說(shuō)法我們把它叫做膽黃說(shuō)。其實(shí)這兩種說(shuō)法都可以,由于濕熱內(nèi)郁,影響肝膽疏泄,使膽汁不循常道,常是正常的常,膽汁不能順著正常的道路來(lái)排泄,逆流入血,泛溢肌膚而出現(xiàn)身目黃染,這個(gè)說(shuō)法叫膽黃說(shuō)。為兩個(gè)說(shuō)法我們今天都可以,但是根本的原因是一樣的,就是濕熱互結(jié),濕熱內(nèi)郁。在講大結(jié)胸證的同時(shí),提出了濕熱發(fā)黃,主要是結(jié)胸證和濕熱發(fā)黃相鑒別,所以在學(xué)134 條的時(shí)候,重點(diǎn)也不是講濕熱發(fā)黃。

下面看135 條,繼續(xù)討論大結(jié)胸證病位在中的證治,討論完135 條,再看大陷胸湯的藥物組成。135 條”傷寒六七日,結(jié)胸?zé)釋?shí)”。結(jié)胸是辨病,這是結(jié)胸病,熱實(shí)是辨證,這是熱實(shí)證。脈沉而緊,沉主病在里,緊主疼痛,疼痛的病人腎上腺素分泌偏高,血管緊張度高,這是我用西醫(yī)的說(shuō)法來(lái)解釋。中醫(yī)說(shuō)緊主痛。什么地方痛呢?心下痛、上腹部、胃脘部,”心下痛,按之石硬”,按上去像石頭一樣硬!脈沉而緊,心下痛,按之石硬”,這叫大結(jié)胸三證,這一定要記住。這是水熱邪氣阻滯中焦,阻滯心下所造成的。因?yàn)樗怯行沃白铚,所以按之石硬,?yīng)當(dāng)說(shuō)壓痛存在,反跳痛存在。這個(gè)石硬并不是內(nèi)臟的腫瘤,內(nèi)臟的腫大,而就是腹肌的痙攣,就是我們說(shuō)的腹膜炎的、腹膜刺激證的肌張力高,壓痛、反跳痛、肌緊張都存在,所以這是一個(gè)局限性腹膜炎的體征,或者是急腹證,出現(xiàn)了腹膜刺激證的表現(xiàn)。壓痛、反跳痛、肌緊張都存在。

這一條是要求大家背的一個(gè)條文,”脈沉而緊,心下痛,按之石硬”,這是大結(jié)胸三證,大結(jié)胸證用大陷胸湯來(lái)治療,大陷胸湯由大黃、芒硝、甘遂三個(gè)藥組成,有泄熱逐水破結(jié)的功效,在臨床上主要用于治療急腹癥,像上消化道穿孔,引起的彌漫性腹膜炎等等。由于甘遂末這個(gè)藥是不溶于水的,它的有效成份不溶于水,所以甘遂末一定要沖服。講義的第74 頁(yè),”大黃六兩,芒硝一升 甘遂末一錢(qián)匕,上三味,以水六升,先煮大黃,取二升,去滓,內(nèi)芒硝,煮一兩沸,內(nèi)甘遂末,溫服一升,得快利,止后服”,我們有一道試題問(wèn)大陷胸湯中大黃是先煮?后下?和其他藥一塊煮?還是以上都不是?好多同學(xué)都想到了大黃要后下,大黃要有很好的瀉下作用,煮的時(shí)間不能太長(zhǎng)。問(wèn)題是大陷胸湯這張方子里,芒硝是不用煮的,溶到水里以后,開(kāi)到一兩開(kāi)就可以了。甘遂末更不要煮,沖服就可以了。所以只有煮大黃,不煮大黃煮誰(shuí)?同學(xué)就不想一想,大黃后下是和誰(shuí)比,那兩個(gè)不需要煮的藥,和它比的話還需要后下嗎?有時(shí)大家不太動(dòng)腦子,考完后我問(wèn)他們,大陷胸湯是什么組成?大黃、芒硝、甘遂,記得很清楚,我說(shuō)芒硝要煮嗎?沖進(jìn)去就行了。甘遂末要煮嗎?不用煮,我說(shuō)不煮大黃煮誰(shuí)?可不是先煮大黃,先煮并不意味著要久煮,所以看問(wèn)題要全面看,全面把握,不要教條。這是瀉熱逐水作用最強(qiáng)的一張方子。臨床怎么用?

現(xiàn)在先看136 條”傷寒十余日,熱結(jié)在里,復(fù)往來(lái)寒熱者,與大柴胡湯,但大結(jié)胸,無(wú)大熱者,此為水結(jié)在胸脅也,但頭微汗出者,大陷胸湯主之”。

一個(gè)外感病十多天,”熱結(jié)在里”是指的熱結(jié)在陽(yáng)明,”復(fù)往來(lái)寒熱者”是指的少陽(yáng)有邪,少陽(yáng)有邪兼有陽(yáng)明不和,這用什么方子治療呢?當(dāng)然要用大柴胡湯,所以在這里是結(jié)胸證和大柴胡湯證相鑒別,為什么要和大柴胡湯證相鑒別,其實(shí)大柴胡湯證,常常也有胸脅的疼痛,少陽(yáng)病當(dāng)然會(huì)有胸脅脹滿疼痛,那么和結(jié)胸證的胸膈脘腹的疼痛,顯然需要鑒別,更何況大柴胡湯證的適應(yīng)證,后面我們會(huì)提到心下痛、心下急、嘔不止,郁郁微煩,有心下拘急疼痛的臨床表現(xiàn),很和大結(jié)胸證相類(lèi)似,所以需要鑒別。鑒別的關(guān)鍵是但結(jié)胸,如果只是結(jié)胸證的話,”無(wú)大熱”,既沒(méi)有陽(yáng)明的日晡所發(fā)潮熱,這種臨床表現(xiàn),也沒(méi)有少陽(yáng)的往來(lái)寒熱的臨床特征。這個(gè)無(wú)大熱是沒(méi)有往來(lái)寒熱,沒(méi)有日晡潮熱,”此為水結(jié)在胸脅也”,這是熱邪和水邪結(jié)在胸脅的表現(xiàn),這是仲景對(duì)結(jié)胸證的病因病機(jī)所說(shuō)的一句話,所做的一個(gè)概括,這是水熱結(jié)在胸脅的表現(xiàn),而且又補(bǔ)充了一個(gè)癥狀,大結(jié)胸證有”但頭微汗出”,所以結(jié)胸證也有”但頭微汗出”,為什么?因?yàn)樗撬疅峄ソY(jié),有時(shí)候熱邪被水邪牽制而不得外越,身上沒(méi)有汗,陽(yáng)熱上蒸,可以見(jiàn)到但頭汗出,我們把這三條歸納起來(lái),”脈沉緊,心下痛,按之石硬,但頭汗出,短氣,煩燥。心中懊憹。”這就是大結(jié)胸證病位偏中的臨床表現(xiàn),正因?yàn)榇蠼Y(jié)胸證也有但頭汗出,濕熱發(fā)黃證也有但頭汗出。所以我們上一條才把濕熱發(fā)黃證和結(jié)胸證相鑒別。接著看137 條,大結(jié)胸證病位偏下的臨床表現(xiàn),”太陽(yáng)病,重發(fā)汗而復(fù)下之,不大便五六日,舌上燥而渴,日晡所小有潮熱,從心下至少腹硬滿而痛不可近者,大陷胸湯主之”!睆男南轮辽俑褂矟M而痛不可近”這是大結(jié)胸證病位偏下的表現(xiàn),也就是整個(gè)腹部壓痛、反跳痛、肌緊張都存在,這實(shí)際上是一個(gè)彌漫性腹膜炎的體征。張仲景的描述非常形像,”從心下至少腹硬滿而痛不可近”,實(shí)證是拒按的,這種病人特別害怕別人碰他的肚子,所以別人一到跟前,他就兩手護(hù)著,硬滿而痛不可近,別說(shuō)按他,就是別人靠近他都害怕,我們的教學(xué)醫(yī)院經(jīng)常能夠收到上消化道穿孔引起的彌漫性腹膜炎的病人,這種病人在現(xiàn)在一般為了穩(wěn)妥起見(jiàn),住外科病房,進(jìn)行手術(shù),對(duì)穿孔進(jìn)行修補(bǔ),當(dāng)病人進(jìn)入病房以后,我們外科實(shí)習(xí)的同學(xué)就都知道了,哪個(gè)病房來(lái)了一個(gè)腹膜炎的病人,同學(xué)都想感覺(jué)感覺(jué)壓痛、反跳痛、肌緊張是怎么回事情,在外科實(shí)習(xí)的同學(xué)都紛紛的去摸病人的肚子,一到屋子里頭,比如這個(gè)病房是個(gè)大病房,躺著六個(gè)人,這個(gè)病人趕盡盯著門(mén),一聽(tīng)門(mén)響趕緊看,一看年輕的學(xué)生嚇得”哎呀,你們可別靠近我啊”,別靠近你,大家就是沖著你去的,到了之后沒(méi)有辦法,畢竟住在醫(yī)院里,大夫來(lái)給你檢查,你能不讓嗎?同學(xué)小手往肚子上一放,病人趕緊求著大夫,”大夫,您可輕點(diǎn)、輕點(diǎn)”,壓就是看看你感覺(jué)的疼痛怎么樣,病人大叫說(shuō):”你慢點(diǎn)放,慢點(diǎn)放”,騰的一抬,病人又叫一聲,好,外科的同學(xué)看完了,告訴內(nèi)科的同學(xué)說(shuō)我們病房來(lái)了一個(gè)胃穿孔引起腹膜炎的病人,你去看看壓痛、反跳痛、肌緊張是怎么回事,內(nèi)科的同學(xué)也就挨著去,嚇得病人一聽(tīng)開(kāi)門(mén)就冒一向身冷汗,所以仲景說(shuō)”從心下到少腹,硬滿而痛不可近”,真是親自見(jiàn)到這種病人,這種病人確實(shí)是一看有大夫靠近,嚇得”你們快離我遠(yuǎn)點(diǎn)!”其實(shí)大夫就是沖著他去的。

這是一個(gè)彌漫性腹膜炎的體征。但是它可以伴有什么呢?前面的”不大便五六日,舌上燥而渴,日晡所小有潮熱”。這是一個(gè)陽(yáng)明腑實(shí)證的特征,”舌上燥而渴”是陽(yáng)明燥熱傷津的表現(xiàn),陽(yáng)明燥熱內(nèi)盛,所以可以有不大便,”日晡所”,日晡是申時(shí)的別稱(chēng),申時(shí)是指下午三到五點(diǎn),”日晡所”,”所”是不定指代詞,意思是前后左右,下午三到五點(diǎn)前后左右,申時(shí)前后左右。這個(gè)時(shí)候,陽(yáng)明經(jīng)的陽(yáng)氣旺盛,如果陽(yáng)明有熱,陽(yáng)明有燥熱,正邪相爭(zhēng)在這個(gè)時(shí)候最激烈,所以熱勢(shì)就表現(xiàn)得明顯增高,每天到這個(gè)時(shí)間熱度都增高,就像江河湖海的漲潮退潮一樣,那么有規(guī)律,所以把它叫做”日晡所發(fā)潮熱”。對(duì)這條來(lái)說(shuō),”日晡所發(fā)潮熱”的熱高不高呢?不高,日晡所小有潮熱,這里的陽(yáng)明腑實(shí)證并不是太重!辈淮蟊阄辶,舌上燥而渴,日晡所小有潮熱”,這里的陽(yáng)明腑實(shí)證并不是太重,但是”從心下至少腹硬滿而痛不可近”的大結(jié)胸證卻是從心下一直到少腹,病變范圍廣,臨床證候重,卻是一個(gè)比較重的結(jié)胸證,所以這是一個(gè)結(jié)胸的重證,結(jié)胸證又伴有陽(yáng)明腑實(shí)證,是用承氣湯還是用陷胸湯?當(dāng)然要用大陷胸湯,因?yàn)榇笙菪販瓤梢詾a熱逐水,而且熱邪是通過(guò)腸道來(lái)排的,它同樣也可以達(dá)到清瀉陽(yáng)明里實(shí)熱的效果,而用承氣湯就不行了,承氣湯只能清瀉陽(yáng)明而不能夠?yàn)a熱逐水,不能解決結(jié)胸重證的問(wèn)題,更何況現(xiàn)在結(jié)胸證重而且急,所以用大陷胸湯來(lái)治療。

歸納這兩條,提示一個(gè)什么問(wèn)題呢?結(jié)胸證要和大柴胡湯證相鑒別,結(jié)胸證還要和陽(yáng)明腑實(shí)證相鑒別,和大柴胡湯證相鑒別的是它沒(méi)有往來(lái)寒熱,或者說(shuō)它可以沒(méi)有”日晡所潮熱”,但是當(dāng)它伴有陽(yáng)明腑實(shí)證的時(shí)候,可以出現(xiàn)”日晡所發(fā)潮熱”,不過(guò)陽(yáng)明腑實(shí)證,沒(méi)有反跳痛和肌緊張的臨床表現(xiàn),這是要注意的。陽(yáng)明腑實(shí)證可以有繞臍痛,有腹?jié)M痛,腹部可以有壓痛,按之痛,這提示了是實(shí)證,但是絕對(duì)沒(méi)有反跳痛和肌緊張,陽(yáng)明腑實(shí)證的病位在腸道,在消化道,結(jié)胸證的病位在腹膜,在腹腔,這兩個(gè)證候要分別清楚。

結(jié)胸證 大柴胡湯證 陽(yáng)明腑實(shí)證
沒(méi)有往來(lái)寒熱 往來(lái)寒熱  
病位在腹膜
從心下到少腹,硬滿而痛不可近
  病位在腸道
繞臍痛,有腹?jié)M痛,絕對(duì)沒(méi)有反跳痛和肌緊張

海南島有個(gè)外科主任醫(yī)生,他在學(xué)習(xí)中醫(yī),想用中西醫(yī)結(jié)合的方法來(lái)解決一些急腹癥,他看到一個(gè)小冊(cè)子說(shuō),痞、滿、燥、實(shí)、堅(jiān)皆具備的是大承氣湯的適應(yīng)證,就在臨床上找這些證候,發(fā)現(xiàn)消化道穿孔引起腹膜炎的病人,自覺(jué)上下脹滿不通,符合痞的特征,有脹滿的問(wèn)題,滿有燥,大便常常燥結(jié),有燥的問(wèn)題,這是實(shí)證,而且肚子堅(jiān)硬,他就認(rèn)為這是大承氣湯證,結(jié)果用完大承氣湯以后,病情惡化,甚至有的迅速發(fā)生了感染中毒性休克的傾向,他趕快中轉(zhuǎn)手術(shù),他是外科主任,結(jié)果救治五個(gè)人,用大承氣湯以后,最后全中轉(zhuǎn)手術(shù),還死了兩個(gè)。他就寫(xiě)了一篇報(bào)導(dǎo),這是二十年前,說(shuō)痞、滿、燥、實(shí)、堅(jiān)具備的是大承氣湯的適應(yīng)證是錯(cuò)誤的,他不僅不是大承氣湯的適應(yīng)證,而且應(yīng)當(dāng)是大承氣湯的禁忌證,就寄到南方的某一個(gè)雜志,因?yàn)樵谶@篇文章中,他點(diǎn)了寫(xiě)”痞、滿、燥、實(shí)、堅(jiān)具備的是大承氣湯的適應(yīng)證”這小冊(cè)子的老師的名字,而這個(gè)老師就是我們學(xué)校的,所以雜志沒(méi)有敢輕易的發(fā)表,(這個(gè)老師當(dāng)時(shí)在全國(guó)很有名的),就寄給這位老師了?上У氖,這位老師當(dāng)時(shí)在日本,師母看到這個(gè)信之后,比較緊張,批判老師,就給他的學(xué)生看怎么處理?學(xué)生就把這個(gè)信拿來(lái)給我看,我說(shuō)這不是老師的錯(cuò),是外科醫(yī)生他學(xué)《傷寒論》學(xué)得不透,他把大陷胸湯證誤認(rèn)為是大承氣湯證,應(yīng)當(dāng)用大陷胸湯而誤用了大承氣湯,當(dāng)然病就壞了,我把我的話給他說(shuō)完之后,就按照這個(gè)給雜志社寫(xiě)信,雜志社后來(lái)沒(méi)有發(fā)表這篇文章。我想可能是冤家路窄,或機(jī)緣未斷,這個(gè)人幾年以后,又把這個(gè)內(nèi)容寫(xiě)了一篇文章,寄到中醫(yī)雜志社,中醫(yī)雜志社又把這篇文章送給我,由于我是教《傷寒》的,他寫(xiě)的是《傷寒論》里面的東西,我說(shuō)看起來(lái)我們需要對(duì)陽(yáng)明腑實(shí)證進(jìn)行討論,我記不清是七十年代還是八十年代,說(shuō)他的文章我同意發(fā)表,隨后我們要組織一次討論,讓大家分清楚什么是陽(yáng)明腑實(shí)證?什么是結(jié)胸證?隨后發(fā)表了我的文章,山東李克紹的文章,西苑醫(yī)院時(shí)振聲老師的文章,南京的陳亦人老師的文章,都在討論”胃家實(shí)”。連著發(fā)表了六七篇文章,基本討論清楚了,可是到現(xiàn)在為止,我也不知道我們海南島的那位外科主任能不能夠分清楚,怎樣分清楚這兩個(gè)方子的適應(yīng)證,很關(guān)鍵的就是有腹膜刺激癥的人壓痛、反跳痛、腹肌緊張的,這是大陷胸湯證,這是結(jié)胸證。沒(méi)有腹膜刺激癥,只有腹?jié)M腹痛,有壓痛的,當(dāng)然加是日晡所發(fā)潮熱、譫語(yǔ)、不大便這些癥狀,這是陽(yáng)明腑實(shí)證。

清末有一個(gè)醫(yī)生叫王季寅,平素就有慢性的胃痛,有一天出診,可能吃得不合適吧,在回來(lái)路上,胃痛突然發(fā)作,這次的發(fā)作他感覺(jué)和過(guò)去的發(fā)作不同,痛如刀割,難以忍受,勉強(qiáng)回到家里,就把鄰居的針灸醫(yī)生請(qǐng)來(lái),說(shuō)我這肚子痛得實(shí)在受不了了,你給我扎針吧,扎針留針了四個(gè)小時(shí),腹痛也沒(méi)有緩解,這個(gè)針炙醫(yī)生說(shuō):”王大夫你這個(gè)肚子堅(jiān)硬如石,恐怕用針炙是解決不了問(wèn)題的,你是內(nèi)科大夫,自己開(kāi)點(diǎn)藥吧”,他心想有兩天沒(méi)有大便了,痛得成這個(gè)樣子,肚子又很硬,要不用用大承氣湯,他就自己開(kāi)了大承氣湯,他有藥房,他是自己開(kāi)業(yè)的一個(gè)醫(yī)生,自己配了大承氣湯以后,煮完喝了,喝完了是排出一點(diǎn)大便來(lái),可是肚子還是痛得厲害,沒(méi)有緩解,他說(shuō)看起來(lái)我需要再吃,然后又吃了一付大承氣湯,沒(méi)想到吃完第二付大承氣湯以后,大汗淋漓,輾轉(zhuǎn)反惻,心慌心跳,就要虛脫,急進(jìn)獨(dú)參湯一杯,好,正氣恢復(fù)了,虛脫的癥狀緩解了,可是腹痛如故,他想,我這病攻又不可,攻就要虛脫,補(bǔ)又不成,因?yàn)橛猛?span id="a2782o8" class=r>獨(dú)參湯以后汗不出了,心慌心跳暫緩解了,肚子痛得又不能忍受,又在滿床上打滾兒,補(bǔ)又不可,攻又不行,吾命至此,難道休矣?就完了嗎?他突然想到學(xué)醫(yī)時(shí)曾經(jīng)背過(guò)《傷寒論》,”從心下到少腹硬滿而痛不可近者,大陷胸湯主之”,一碰肚子,真是不可近,從心下至少腹硬滿,難道這就是大結(jié)胸證嗎?難道這就可以用大陷胸湯m.payment-defi.com/wsj/嗎?他當(dāng)了半輩子大夫了,紙上得來(lái)終覺(jué)淺,還沒(méi)有經(jīng)過(guò)這個(gè)事情,他也不會(huì)辨證,他想反正是我,既然大承氣湯不行,就用大陷胸湯試試吧,決計(jì)死馬當(dāng)作活馬醫(yī),可是大承氣湯不就是大黃、芒硝、枳實(shí)、厚樸嗎?難道我把枳實(shí)、厚樸去掉,換成甘遂就能治我這個(gè)病嗎?不管三七二十一,自己試試吧,就用大黃、芒硝,沖服甘遂末,他喝了這個(gè)藥以后,發(fā)現(xiàn)這個(gè)藥的作用,和大承氣湯完全不同,大承氣湯是喝完了,直抵少腹,不到半小時(shí)就拉了,吃了這個(gè)藥,藥力盤(pán)旋于胸膈之間,久久乃下,半日許,過(guò)了半天的樣子,才瀉下如棉油汁狀碗許,顯然上消化道有穿孔,有出血,所以大便有潛血,棉油是一種很黑的油,頓覺(jué)胸膈間寬暢疼痛緩解了,但是沒(méi)有完全緩解,就覺(jué)得寬暢多了,他想這才是找到了治我這個(gè)病的方子,過(guò)了半天再吃一回,胸膈間的疼痛再進(jìn)一步緩解,第二天再吃,第三天再吃,最后發(fā)現(xiàn)肚皮軟了,發(fā)現(xiàn)壓痛、反跳痛消失了,而且能夠吃飯了,想這個(gè)藥真好,最后他覺(jué)得肚子還有點(diǎn)不暢快,說(shuō)我千萬(wàn)不能留根,再吃一回吧,沒(méi)想到最后吃下這回藥,剛咽下去就覺(jué)得心如掀,肺如搗,五臟鼎沸,五臟像開(kāi)鍋一樣,隨后心慌心跳,全身無(wú)力,大汁淋漓,又要虛脫,又急進(jìn)獨(dú)參湯一杯,總算正氣又恢復(fù)了,肚子也軟了,也不痛了,治好了這個(gè)病。

我們要說(shuō)的是,大陷胸湯瀉熱逐水破結(jié),治療結(jié)胸證,治療消化道穿孔引起的腹膜炎,這確實(shí)有效的,可是大毒治病,十去其六,常毒治病,十去其七,小毒治病,十去其八,無(wú)毒治病,十去其九,剩下的骨肉果菜,食養(yǎng)盡之,勿使過(guò)之,以傷正也。這個(gè)王先生開(kāi)始用藥,用大承氣是不對(duì)的,所以他要虛脫,后來(lái)用大陷胸湯,用對(duì)了,但是中病即止,不可再用,沒(méi)想到他要追窮寇,除惡務(wù)盡,要除根,所以最后這次吃藥,就傷了正氣,幸虧他家有獨(dú)參湯,他是大夫,否則不是導(dǎo)致不良后果嗎?所以用這類(lèi)方子要中病即止。臨床怎么用大陷胸湯,下次課再講。


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