前幾次課講的是太陽變證的辨證論治舉例。所謂太陽變證,就是太陽病失治或者誤治以后,使臨床證候發(fā)生了變化,而新變化的證候,又不能夠用六經(jīng)正名來命名的,我們通通地把它叫做太陽變證。
從學過的內(nèi)容來看,熱證、虛證、寒證,虛寒證中從心陽虛,到脾虛,到腎陽虛,最后到陰陽兩虛。從這些變證的治療來看,許多是屬雜病,比方說
- “發(fā)汗后,腹脹滿者,厚樸生姜半夏甘草人參湯主之”,脾虛運化失司,痰濕阻滯的腹脹滿,這就是雜。
- “傷寒二三日,心中悸而煩者,小建中湯主之”,小建中湯治療心中悸而煩,它也是雜病;
- ”傷寒,脈結(jié)代,心動悸,炙甘草湯主之”,這是一個心臟病、心律失常的發(fā)作,它也應(yīng)當屬于雜;
- “心下悸,頭眩,身瞤動,振振欲擗地”,真武湯的適應(yīng)證陽虛水泛,也是雜病。
因此仲景就用變證,或者誤治的寫作手法,把外感病和雜病聯(lián)系起來,所以說《傷寒論》中討論的是外感病為主,但是它也涉及到了多種雜病的辨證論治。學變證的辨證論治的過程中,實際是從《傷寒論》中,學習它治療雜病的這種方法和思路。前面所講的變證,都是一個一個的方證,下面將要提到的結(jié)胸、臟結(jié)、心下痞,是太陽變證中有病名的證候。
先談結(jié)胸證。結(jié)胸是邪氣和痰水結(jié)于胸膈脘腹的證候,盡管這里把病位說得非常廣泛,胸、膈、脘、腹…,但是實際上這個胸字,在古代是包括胸和腹的,因為它是個像形字,這半是像形…,就是整個胸腹部都屬于胸的范疇,因此結(jié)胸這個字的本義,胸應(yīng)當包括胸膈脘腹的含義在內(nèi)。是什么樣的邪氣和和痰水相結(jié)呢?根據(jù)結(jié)胸證的不同類型,邪氣的性質(zhì)是不同的。根據(jù)邪氣的性質(zhì)的不同,在《傷寒論》中把結(jié)胸證分為,熱實結(jié)胸和寒實結(jié)胸兩大類,既然是寒實結(jié)胸,當然就是寒邪;熱實結(jié)胸,當然就是熱邪。熱實結(jié)胸中,又分大結(jié)胸和小結(jié)胸兩大類,大結(jié)胸是邪熱和水飲邪氣,這個邪氣已經(jīng)確定了,對于大結(jié)胸證來說,就是邪熱和水飲邪氣(相結(jié)),熱、水結(jié)于什么地方呢,結(jié)的范圍非常廣泛,胸、膈、脘、腹,這個胸膈脘腹,是用我們現(xiàn)在所說的病位,在古代籠統(tǒng)都可稱為胸,邪熱和和痰水結(jié)于胸膈脘腹;對于小結(jié)胸證來說,它病勢和緩,病位局限,僅僅是痰和熱結(jié)于心下,病位比較局限,正在心下,它是痰熱結(jié)于心下;對于寒實結(jié)胸來說,就不是熱邪了,是寒邪和痰水和結(jié)于胸膈脘腹的證候,這是從成因的角度,來對結(jié)胸證進行分類。仲景在這里,無論是熱實也罷、寒實也罷,都用到了實字。前面說過,《傷寒論》對于邪氣,凡是有有形的病理產(chǎn)物,就用實字。對結(jié)胸證來說,無論熱實結(jié)胸還是寒實結(jié)胸,都存在著有形的痰水邪氣,所以他叫熱實、寒實。
結(jié)胸證的具體的臨床表現(xiàn)和治療,看講義第71 頁,《傷寒論》原文第128 條,“問曰:病有結(jié)胸、有臟結(jié),其狀何如?”有結(jié)胸這個病、又有臟結(jié),它的臨床表現(xiàn)是什么呢?結(jié)胸我們已經(jīng)知道了,臟結(jié)是指什么?臟結(jié)是指內(nèi)臟陽虛,陰寒內(nèi)凝,正衰邪實的證候。為什么結(jié)胸要和臟結(jié)一塊兒討論?因為它們有一個共同的特征,都有邪氣盛,是從病機的角度來說,都有邪氣盛,但是結(jié)胸證邪氣盛而正不衰,臟結(jié)證邪氣盛而正氣衰,這是不一樣的。還有一個共同的特征,它們都以疼痛為主證,有胸膈脘腹的疼痛為主證,所以在《傷寒論》中,要把結(jié)胸和臟結(jié)一起討論!答曰:按之痛,寸脈浮,關(guān)脈沉,名曰結(jié)胸也。”下面只是回答了結(jié)胸是怎么回事,這是我們在選取條文的時候,主要選擇了結(jié)胸,因為下面主要講結(jié)胸,結(jié)胸的特點是按之痛,結(jié)胸證是邪氣和痰水相結(jié)的實證,既然是實證,有形之邪壅遏氣血,不通則痛,所以它有胸膈脘腹的疼痛,這是它的主證。這里所說的按之痛,一方面強調(diào)這是實證,因為實證是拒按的,虛證是喜按的,前面講心陽虛,說“其人叉手自冒心,心下悸,欲得按者”,那是心陽虛,能量不足,空虛無主,當病人心慌心跳發(fā)作的時候,他用手按壓在心前區(qū),好像要借助外力來幫助心臟一樣,那是個虛證,虛證喜按。這里說按之痛,實際上這個病人不按他也痛,只不過按壓更痛,這提示了它是一個有形邪氣留滯的實證。其實按壓病證加劇或者減輕,是臨床判斷虛實的一個很重要的客觀指標。如果一個頭疼的病人,他是兩個手按著太陽穴來的,或者是拿手頂著腦袋來的,他肯定是一個虛證的頭疼、或血虛不能上養(yǎng)清竅、或是清陽不升。如果病人,他把這兒揪出一條血印來,這兒也揪出一條血印來,這兒也揪出一條血印來,他說頭疼,這個頭痛或者是肝陽上亢、或者是肝火上炎、或者是痰濁上蒙,這一般是實證。
我大學時有一個同班同學,胃疼得簡直吃不了飯,睡不了覺,尤其是夜間經(jīng)常疼醒,醫(yī)務(wù)室認為這是一個虛寒性的胃疼,就用黃耆建中湯、當歸建中湯,胃疼并沒有怎么緩解,血壓開始升高。因為用了溫中補虛的藥,血壓就開始升高。有一天我發(fā)現(xiàn),他的手老是在衣服里頭,我說你這手在這干什么?他說我胃里難受,我開始以為他胃中虛寒,喜溫喜按,我就把他衣服掀開,他是個男生,我發(fā)現(xiàn)他的手在里邊揪肚皮,這兒揪一條血印,這兒揪一條血印,這兒揪一條血印,我說你為什么揪?他說我就是揪得舒服。我說我明白了!你這個胃不能再吃黃耆建中湯、當歸建中了,因為你是個熱,因為熱才喜揪呀!后來改用一些清胃熱的藥,逐漸逐漸病證有所緩解,血壓也逐漸逐漸下降。從這兒我就覺得虛證是喜按的,熱證實證是喜提拉的,這在臨床上有很重要的意義。
我父親是一個中醫(yī)大夫,我上大學以后有時候假期回家,看父親給別人扎針,有一個老頭胃疼,胃里涼涼的,我父親給他扎足三里穴,提插捻轉(zhuǎn),提插捻轉(zhuǎn),一會兒老頭兒說話了,郝大夫!有一股熱流慢慢的從腿上上來了,一到了胃里頭,胃暖和了,胃好舒服呀!我說您是用了什么手法,能夠讓病人有熱流,你是心里暗示吧!他說不是、不是,我用的是燒山火的手法,我說什么是燒山火的手法?他說燒山火的手法就是,把針扎到皮下以后,進三,一、二、三,退一,然后再一、二、三,退一,進三退一,反復操作,這樣的話,病人的效應(yīng)就是熱的。
又一天,有一個女同志,她腹股溝長了個癤子,紅腫熱痛,打了好幾天的青霉素,紅腫熱痛既沒有消散,也沒有破潰,處于個持續(xù)狀態(tài),病人就說這地方又熱又痛非常難受,我父親是在胳膊上選了一個穴,我到現(xiàn)在也不知道他選的是什么穴?我覺得好像他選的是個經(jīng)外奇穴,又在這提插捻轉(zhuǎn),提插捻轉(zhuǎn)。過了一會兒,病人說大夫!我那個癤子那個地方,有一股涼涼的氣,感覺特別舒服,疼痛就減輕了,我說那您用的這是什么手法呀?他說是透天涼,透天涼的手法怎么操作?和燒山火相反,是退三進一,先把針扎到深肌層,然后提一、提二、提三,然后迅速的又按壓下去,退一、退二、退三,迅速的再按壓下去,這樣反復操作,這就有清熱的作用、泄火的作用,敏感的人就有一種涼的感覺。我說是不是所有的人,都有這種冷熱的感覺呢?說這主要看病人自己對經(jīng)脈,感應(yīng)的敏感程度,大體有3%的人可以明顯的感覺到這種冷熱的效果,剩下的97%的人在初次接觸針灸,或者接觸針灸治療時間比較短的時候,他沒有這種感覺;如果經(jīng)常接受針灸治療,那97%的人還會有一部分人,能夠有比較敏感的這種反應(yīng)。我說為什么…?你看操作程式,不就是一個是進三退一、一個是退三進一嗎?我說這個操作程序,為什么可以引發(fā)血管擴張的效應(yīng)?為什么熱呀?是毛細血管擴張了、血液循環(huán)改善了、代謝旺盛了、產(chǎn)熱就多了,所以敏感的人就感到熱;為什么感到?jīng)鲅剑磕鞘茄苁湛s了、血液循環(huán)減少了、代謝降低了、產(chǎn)熱降低了,所以他有涼的感覺。當我們害臊時,面部的毛細血管一擴張,臉紅了,我們會覺得熱;當我們特別緊張的時候,手腳發(fā)涼,你看晉升考試,特別是面試的時候,有時候我在場就摸摸這些小同學的手,一個一個都是冰涼的,你還沒有碰著他,手一靠近他,寒氣逼人。我就知道他們緊張了,為什么緊張呀?一緊張血液郁在體內(nèi),心律加速,唾液分泌減少,周圍血管收縮,他就是涼的。我就一直不明白,為什么進三退一,能夠引發(fā)毛細血管的擴張;而退三進一,能夠引發(fā)毛細血管的收縮,我父親沒有給我回答這個問題。
后來有一次,中山醫(yī)科大學的侯燦教授到我們中醫(yī)藥大學講課,他講到了針灸的燒山火和透天涼的問題。他說用一個生理容積儀,生理容積儀也就是一個水桶,放上水,把胳膊放到生理容積儀里頭,密封起來,胳膊的血液循環(huán)量的增加或減少,你可以觀察它旁邊有個小管子,這個水柱,如果血管擴張的話,胳膊的容積增加,水柱自然就要升高,如果血管收縮的話,胳膊的容積減少,水柱就會下降,以此來觀察胳膊的毛細血管的擴張和收縮的狀況,也就是這個上肢的容積的增加和減少的狀況。找有經(jīng)驗的醫(yī)生,用燒山火來扎另外一個胳膊,結(jié)果發(fā)現(xiàn)水柱慢慢的升起來,說明用燒山火的手法,能夠誘發(fā)毛細血管的擴張,因此用燒山火,病人能夠感覺到有熱流在經(jīng)脈中傳導,這不是心理暗示,這是客觀的對針刺的一種生理效應(yīng);同樣還是這個醫(yī)生,改用另外一種手法,透天涼的手法,然后發(fā)現(xiàn)水柱慢慢的降下來了。侯燦教授認為,燒山火和透天涼手法的不同,確實能夠改變毛細 血管收縮和舒張的狀態(tài),因此燒山火和透天涼是有臨床依據(jù)、是有實驗依據(jù)的。
為什么有的人感覺不敏感呢?就是毛細血管輕度的擴張、輕度的收縮,產(chǎn)生的熱量是微乎其微的,因此一般情況下,遲鈍的人是感覺不出來的。我問侯燦教授,為什么進三退一,可以引發(fā)毛細血管的擴張;為什么退三進一,可以引發(fā)毛細血管的收縮。他說這就是一個提拉和按壓的問題,進三退一是以按壓為主,針往下走,一、二、三,迅速的提,一、二、三,迅速的提,機體對這種緩慢的反復持續(xù)的按壓,反應(yīng)占優(yōu)勢;而透天涼就不是了,是以提拉為m.payment-defi.com主,提、提、提,迅速的壓下去,提、提、提,迅速的壓下去,這就是一種提拉的反應(yīng)。這一下子就使我豁然開朗,所以虛證為什么喜按,什么叫虛證?虛證大凡是毛細血管收縮的、血液循環(huán)差的、代謝減低的、產(chǎn)熱降低的。我在消化內(nèi)科待過一段時間,給病人作胃鏡時,比方說病人主訴是胃疼,常常是吃冷的飲食,受涼以后胃疼發(fā)作,夜間發(fā)作,作胃鏡當然讓病人首先張開嘴,胃鏡才能夠往下走,張開嘴一看,舌就是淡的,胃鏡隨著往下走,食道粘膜也是蒼白的,胃粘膜也是偏于蒼白的,說明整個消化系統(tǒng)的粘膜、上消化道的粘膜,都是毛細血管處于收縮痙攣的狀態(tài),供血是減少的,產(chǎn)熱是降低的,這就是虛寒證,虛寒證的病人按壓以后,可以促進毛細血管的擴張、可以改善血液循環(huán),提高代謝,這就緩解了虛寒證。有些胃疼的病人,伸出舌頭一看,紅絳紅絳的舌頭,接著往下下胃鏡,胃粘膜一般就是紅的,毛細血管是擴張的、毛細血管是充血的,中醫(yī)辨證這就是熱證的胃痛。而熱證的胃痛,病人總是揪著,像我那同學,總是揪著皮膚,為什么提拉?提拉可以使毛細血管收縮,可以減輕胃中的灼熱,這種熱性的疼痛。臨床上觀察一個病人,他自己當某一個部位有疼痛的時候,他是喜按壓的?還是喜提拉的?喜按壓的那一定是虛寒證,喜揪的喜提拉的一定是實熱證,它們都是相通的。
這是由按之痛順便提到的,一個頭疼的病人,看到他揉著進來,壓著進來,這或者是清陽不升、或者是血虛不能上養(yǎng)清竅,這是虛證?吹接械牟∪诉@兒揪一個印,甚至拔一個罐子,這兒揪出血印來了,這一定是熱證、實證,或者是肝陽上亢,或是肝火上炎,或者是痰濁上擾,這樣在臨床辨證上,就有一定的根據(jù)。
所以這里的結(jié)胸證,按之痛,這是一個典型的實證的表現(xiàn)。下面“寸脈浮,關(guān)脈沉,名曰結(jié)胸也。”這里是以脈來說明病因、病機,并不是指的結(jié)胸的實際的脈像,結(jié)胸證的實際的脈像后面會提到。在《傷寒論》和《金匱要略》里,尤其是《金匱要略》,常常以脈來說明證候的病因病機,實際上,這個證候并不是這樣的脈像,這一點我們要特別注意。所謂寸脈是候外,所謂尺脈是候里,“寸脈浮”是說邪由外來,浮是主表邪呀!”寸脈浮”是說這個病的成因之一是邪由外來;“關(guān)脈沉”,關(guān)是候里的,沉是候水飲的,水飲邪氣內(nèi)生會有沉脈,所以關(guān)脈沉是說水飲、痰飲邪氣內(nèi)生。把這兩個因素結(jié)合起來,說結(jié)胸證的成因就是外來的邪氣,和內(nèi)里的痰飲邪氣相合,這就形成了結(jié)胸。
結(jié)胸證分熱實結(jié)胸和寒實結(jié)胸兩大類,先看熱實結(jié)胸。根據(jù)水熱結(jié)滯的部位不同,分了部位偏上的、偏中的、偏下的不同的類型。先看131 條,這是大結(jié)胸證病位偏上的一種治法。“病發(fā)于陽,而反下之,熱入因作結(jié)胸;病發(fā)于陰,而反下之,因作痞也。”在這里用結(jié)胸證和痞證,進行相比較、進行相鑒別,為什么結(jié)胸證和痞證要相鑒別呢?這里所說的痞證,是指的心下,也就是胃脘部,脹滿堵塞不通的一個自覺癥狀,痞是指心下,堵塞脹滿不通的一個自覺癥狀。因為結(jié)胸證在某些類型中,有心下痛,按之石硬,它也有胸下脹滿堵塞不通的感覺,所以結(jié)胸證和心下痞要進行鑒別。但是痞證只是無形氣機的壅滯,可是結(jié)胸卻是有形邪氣的阻結(jié),盡管它們在癥狀上,有些相類似的表現(xiàn),可是在病因病機上是完全不同的,所以要進行鑒別。
病發(fā)于陽和病發(fā)于陰,這個問題在第7條談過,“發(fā)熱惡寒者,發(fā)于陽也;無熱惡寒者,發(fā)于陰也。”中醫(yī)學中的陰和陽,它的含義常常是不固定的,根據(jù)語言環(huán)境的不同有不同的含義,這就導致后人,在解釋發(fā)于陰、發(fā)于陽時,產(chǎn)生了許多不同的見解。第7 條,“發(fā)熱惡寒者,發(fā)于陽也;無熱惡寒者,發(fā)于陰也。”時,把后世醫(yī)家的三種觀點,都羅列出來了,說發(fā)于陽是陽證、發(fā)于陰是陰證,這是一種觀點;說發(fā)于是發(fā)于太陽、發(fā)于陰是發(fā)于少陰,這也是一種觀點;還有發(fā)于陽是發(fā)于風陽之邪,傷人體表的中風證;發(fā)于陰是發(fā)于陰寒邪氣,傷人體表的傷寒證,這是第7 條談到的,發(fā)于陰發(fā)于陽的問題。
現(xiàn)在的131 條,病發(fā)于陰、病發(fā)于陽,也有許多不同的見解,j我們在這里只提供兩個,一個是說
- 病發(fā)于陽是發(fā)于太陽表證,太陽表證應(yīng)當發(fā)汗,用下法是錯誤的,所以他說“而反下之”,邪氣入里化熱,和水相結(jié),這就形成了結(jié)胸,病發(fā)于太陽不應(yīng)當下,瀉下以后邪氣入里化熱,所以叫熱入。邪氣入里化熱,和胸膈間的水飲邪氣相結(jié),就形成了水熱互結(jié)的結(jié)胸證;
- 病發(fā)于陰,是指的病發(fā)于里,除了太陽之外,其他都屬于里證,但是里證有可以瀉下的熱證實證,像陽明里實證,就可以瀉下,這里所說的病發(fā)于陰,是指的病發(fā)于里,但是這個里證,不是可以瀉下的熱證實證,而是里虛寒證,所以陰又代表虛寒,里虛寒證用了下法就更傷中焦之氣,中焦氣虛,無力斡旋。
斡旋,后面會專門講斡旋的含義,中焦氣虛無力斡旋,導致了中焦半上半下樞機的氣機不利,少陽主半表半里,少陽為樞,它是調(diào)整半表半里的樞機的;中焦也是樞,它是調(diào)整半上半下樞機的,后面講瀉心湯證,專門講心下痞的時候,會詳細談到。病發(fā)于里,誤下以后,傷了里氣,使中焦氣虛、斡旋失司,結(jié)果就形成了心下痞,所以說”病發(fā)于陰,而反下之,則作痞也。”所以我們把陽解釋成太陽,把陰解釋成除了太陽之外的里證,但是是指的里虛證、里寒證!所以成結(jié)胸者,以下之太早故也”,結(jié)胸證形成以后,你想想,結(jié)胸證本身是水熱互結(jié),在治療上應(yīng)當瀉熱逐水,結(jié)胸證形成以后,應(yīng)當瀉下。在這里說之所以造成結(jié)胸證,因為你下得太早,這是什么意思?結(jié)胸證還沒有形成,你過早的用了下法,也就是說邪氣在太陽表證階段,并沒有形成結(jié)胸,結(jié)果你用了下法,反而造成了結(jié)胸證的形成,因此他說“所以成結(jié)胸者,以下之太早故也”,言外之意是說,結(jié)胸證本身是需要瀉熱逐水、是需要瀉下的,他為什么不說,所以成心下痞者,以下之太早故也呢?因為治療心下痞不能用下法,所以他不能說下之太早這樣的話,這個意思就明白了,說”以下之太早故也”提示,結(jié)胸證形成以后應(yīng)當用下法,可是在結(jié)胸證沒有形成的時候,你用了下法,結(jié)果就導致了結(jié)胸證的形成。前面這段講的是結(jié)胸證的成因,順便和心下痞證的成因作了鑒別,下面就講具體的癥狀表現(xiàn)了,“結(jié)胸者,項亦強,如柔痙狀,下之則和,宜大陷胸丸”,這個證候是結(jié)胸證病位偏高,或說病位偏上。水熱邪氣主要結(jié)于胸腔,由于水熱邪氣阻結(jié)的部位偏高,水熱互結(jié),凝滯氣機,使上部的經(jīng)脈氣血不利,所以就出現(xiàn)了頸項拘急,像痙病一樣的臨床表現(xiàn)。
關(guān)于痙病,講麻黃湯九禁時曾經(jīng)提到,它的臨床表現(xiàn)是角弓反張,臥不著席,牙關(guān)緊閉,四肢抽搐,這就叫痙病,就是今天所說的抽搐這類的病證。痙病在古代,在《金匱要略》有一個分類,痙病伴有汗出的,叫做柔痙;痙病伴有無汗的,叫做剛痙。在這一條文里,他說”項亦強,如柔痙狀”,提示了一個什么問題呢?提示了病人有汗出,頸項拘緊不柔和,”如柔痙狀”,第一個癥狀頸項拘緊不柔和,這是水熱互結(jié)于高位,病人脖子感到筋脈拘急,轉(zhuǎn)動不靈,同時也提示這個病人有汗出,這是熱邪逼迫津液外越的一種表現(xiàn)。除了這兩個癥狀,如柔痙狀和汗出之外,還應(yīng)當有什么癥狀呢?
有胸痛,為什么有疼痛?原文為什么不說。首先說結(jié)胸證按之痛,只要把它叫做結(jié)胸,就以疼痛為主證。既然水結(jié)在高位,當然會以疼痛為主證,高位是胸部,所以會有胸痛;還應(yīng)當有短氣,胸為氣海,肺是在胸中的,如果胸中有水熱邪氣互結(jié),有形邪氣阻滯,影響胸中氣機的暢達,所以它就應(yīng)當有短氣。還應(yīng)當有一個癥狀就是煩躁,為什么可有煩躁呢?它有熱,熱又在胸中,熱和水結(jié),這個熱就是個郁熱,所以郁熱擾心他有煩躁,根據(jù)病因病機,把大結(jié)胸證病位偏上的臨床表現(xiàn),就歸納出這樣一些癥狀,項亦強,如柔痙狀,伴有汗出、伴有胸痛、伴有短氣、伴有煩躁。辨證的結(jié)論就出來了,水熱互結(jié)于高位,這種頸項不柔和的癥狀,怎么才能夠緩解呢?張仲景說”下之則和,宜大陷胸丸”,用下法、用泄熱逐水的方法,這種頸項拘緊不柔和的證候,就可以得到緩解。
大陷胸丸的治法是逐水破結(jié),峻藥緩攻,它的藥物組成,有大黃、有葶藶子、有芒硝、有杏仁。大黃和芒硝,它沒有用甘草,這不就是調(diào)胃承氣湯嗎?調(diào)胃承氣、小承氣、大承氣這三個方子相比較,調(diào)胃承氣偏于泄熱、小承氣偏于通便、大承氣是既泄熱又通便,現(xiàn)在我們要泄熱逐水,所以要用大黃、芒硝,以泄熱為主,它用了葶藶子、用了杏仁,這是瀉肺的,因為是水熱阻結(jié)在胸腔,當然要用瀉肺的藥,“杏仁半升(去皮尖,熬黑)”,熬是什么意思?是炒!葶藶子半升(熬)”,也是炒。不加水,就是干炒。“上四味,搗篩二味”,除了杏仁和芒硝以外,大黃、葶藶子要搗要篩,“搗篩二味,內(nèi)杏仁、芒硝合研如脂、和散,其如彈丸一枚”,彈丸就是古代的彈弓,打的那個m.payment-defi.com小球球,也就是4 到6 克,一個彈丸就是4 到5克。它要煮水,就需要有甘遂,“別搗甘遂末一錢匕”,這一錢匕甘遂末有多少?今天很難考查,我沒有能夠找到一篇,一錢匕到底是等于多少的文獻,但是我們可以根據(jù)臨床用甘遂末的客觀用量來推測。北京的第六醫(yī)院,它的甘遂末一天的量,可以用0.9 克到1.5 克,根據(jù)病的輕重,后面會提到,從0.9 克到1.5 克,這是一天的量,所以別搗甘遂末一錢匕,我們就把這一錢匕限定在1 克就行了!
這樣一些藥物大黃、芒硝、葶藶、杏仁、甘遂末,瀉下逐水,瀉下力很強,它使水液通過腸道、通過大便、通過小便排出體外。大家想一想,現(xiàn)在是熱和水結(jié)在胸膈,要想把水熱邪氣通過大小便排出體外,這個路漫漫,多遠的路,是吧!你用大黃、芒硝、杏仁、葶藶再加上甘遂,它是直下腸胃,吃完了不用半個小時,胃腸就開始咕嚕咕嚕響,很快就會上廁所,你說胸膈間的水飲邪氣,能夠走完這漫漫的長路嗎?它走不完的。如果不加甘緩的藥,這些藥物會直下腸胃,不可能把胸膈間的水飲邪氣排出體外,所以必須加甘緩的藥,使藥效時間延長、使藥物作用溫和,甘緩加什么?甘草行不行?用甘草行不行?用甘草行嗎?以前用甘緩的藥都是用甘草!像調(diào)胃承氣湯為什么能瀉熱呀!大黃芒硝直下腸胃,吃完就拉出去了,可是要想瀉熱,加上甘草使藥效持續(xù)時間延長、藥物作用溫和,才能把體內(nèi)的熱邪排泄出去,F(xiàn)在必須加甘緩的藥,使峻烈的藥變成緩攻,這就是講義上所說的,在治法中逐水破結(jié),峻藥緩攻的意思。甘緩不能用甘草,為什么?有甘遂,藻戟遂芫俱戰(zhàn)草,是十八反,不能用甘草用什么?甘緩,“白蜜二合”。40 毫升的蜂蜜,一合是20 毫升,用蜂蜜來甘緩,“水二升,煮取一升,溫頓服之”,用蜂蜜40 毫升、用200 毫升水,加上上述的藥在一起煮,用蜂蜜使藥效時間延長、使藥力作用溫和,而不至于直下腸胃,才能把胸膈間的水熱邪氣,緩緩的通過二便排出體外,這種甘緩的思路,特別值得我們在臨床組方用藥時學習!煮取一升,溫頓服之”,盡管上述的方劑大黃用了半斤、葶藶子用了半升、芒硝用了半升,量都比較大、杏仁還用了半升,盡管這些藥的劑量比較大,但他每次只吃一個彈丸,4 到5 克,再沖服甘遂末,1 克左右,“溫頓服之”,只是一次吃下去,為什么不要分幾次呢?因為它是用的一個小丸,這一個小丸當然一次吃了。你觀察它的效果,如果大小便都通利了,結(jié)胸證緩解了,就不要再吃,沒有緩解再吃。這又是一個頓服的方劑。
前面學過的頓服方劑,
(1) “發(fā)汗后,其人叉手自冒心,心下悸,欲得按者,桂枝甘草湯主之”,一個心陽突然的虛衰、心慌心跳的突然的發(fā)作,你看病人叉手自冒心,虛證才喜按,用桂枝甘草湯重劑量急煎頓服,一次吃下去以救急;
(2) 第61條,“下之后,復發(fā)汗,晝?nèi)諢┰瓴坏妹撸苟察o,不嘔、不渴,無表證,脈沉微,身無大熱者,干姜附子湯主之”,這是一個腎陽突然的虛衰,白天肢體躁動不寧,而不自知,到了夜間腎陽更加虛衰,所以在白天的時候要積極救治,用干姜附子湯急煎頓服,以救腎陽的這種急性衰竭,也是救急的。這兩個方子,桂枝甘草湯是急救心陽的,干姜附子湯是急救腎陽的,都是頓服,當然對現(xiàn)在的大陷胸丸來說,因為它有泄熱逐水的作用,這個藥也不能夠連續(xù)吃,救急的藥不能連續(xù)吃,泄熱逐水這種攻邪的藥也不能連續(xù)吃,所以吃上一丸,一次吃下去這一丸,然后觀察觀察效果,“一宿乃下”,到了第二天大便才能夠瀉下、小便才能夠通利,“如不下,更服,取下為效”,只要是說大便通了,水邪排出去了,就可以了,不要再吃了,“禁如藥法”,飲食、禁忌、護理,所謂如藥法,就是指的像桂枝湯方后所說的那樣。
這是結(jié)胸證的第一個證候,水熱互結(jié)于高位。這個證候,臨床什么病證中能夠見到呢?比方說急性胸膜炎的病人、急性肺水腫的病人,可能會出現(xiàn)類似于《傷寒論》中這種熱實結(jié)胸,病位偏高。用這個方子,一般是做成膠囊來服。我們學大陷胸丸,還是我強調(diào)的這一點,用泄熱逐水的藥,泄胸膈間的水飲,而不是直接瀉腸道中的,有形的燥熱互結(jié),所以一定要加甘緩的藥,因為用了甘遂,在選擇甘緩藥時,不能選甘草,所以要用白蜜,甘緩的這種配伍思路、峻藥緩攻的組方成就,是特別值得我們學習的。這個問題以后講調(diào)胃承氣湯的時候還會談到。