前幾次課講的是太陽變證的辨證論治舉例。所謂太陽變證，就是太陽病失治或者誤治以后，使臨床證候發(fā)生了變化，而新變化的證候，又不能夠用六經(jīng)正名來命名的，我們通通地把它叫做太陽變證。
從學過的內(nèi)容來看，熱證、虛證、寒證，虛寒證中從心陽虛，到脾虛，到腎陽虛，最后到陰陽兩虛。從這些變證的治療來看，許多是屬雜病，比方說
- “發(fā)汗后，腹脹滿者，厚樸生姜半夏甘草人參湯主之”，脾虛運化失司，痰濕阻滯的腹脹滿，這就是雜�。�
- “傷寒二三日，心中悸而煩者，小建中湯主之”，小建中湯治療心中悸而煩，它也是雜病；
- ”傷寒，脈結(jié)代，心動悸，炙甘草湯主之”，這是一個心臟病、心律失常的發(fā)作，它也應(yīng)當屬于雜��；
- “心下悸，頭眩，身瞤動，振振欲擗地”，真武湯的適應(yīng)證陽虛水泛，也是雜病。
因此仲景就用變證，或者誤治的寫作手法，把外感病和雜病聯(lián)系起來，所以說《傷寒論》中討論的是外感病為主，但是它也涉及到了多種雜病的辨證論治。學變證的辨證論治的過程中，實際是從《傷寒論》中，學習它治療雜病的這種方法和思路。前面所講的變證，都是一個一個的方證，下面將要提到的結(jié)胸、臟結(jié)、心下痞，是太陽變證中有病名的證候。
先談結(jié)胸證。結(jié)胸是邪氣和痰水結(jié)于胸膈脘腹的證候，盡管這里把病位說得非常廣泛，胸、膈、脘、腹…，但是實際上這個胸字，在古代是包括胸和腹的，因為它是個像形字，這半是像形…，就是整個胸腹部都屬于胸的范疇，因此結(jié)胸這個字的本義，胸應(yīng)當包括胸膈脘腹的含義在內(nèi)。是什么樣的邪氣和和痰水相結(jié)呢？根據(jù)結(jié)胸證的不同類型，邪氣的性質(zhì)是不同的。根據(jù)邪氣的性質(zhì)的不同，在《傷寒論》中把結(jié)胸證分為，熱實結(jié)胸和寒實結(jié)胸兩大類，既然是寒實結(jié)胸，當然就是寒邪；熱實結(jié)胸，當然就是熱邪。熱實結(jié)胸中，又分大結(jié)胸和小結(jié)胸兩大類，大結(jié)胸是邪熱和水飲邪氣，這個邪氣已經(jīng)確定了，對于大結(jié)胸證來說，就是邪熱和水飲邪氣（相結(jié))，熱、水結(jié)于什么地方呢，結(jié)的范圍非常廣泛，胸、膈、脘、腹，這個胸膈脘腹，是用我們現(xiàn)在所說的病位，在古代籠統(tǒng)都可稱為胸，邪熱和和痰水結(jié)于胸膈脘腹；對于小結(jié)胸證來說，它病勢和緩，病位局限，僅僅是痰和熱結(jié)于心下，病位比較局限，正在心下，它是痰熱結(jié)于心下；對于寒實結(jié)胸來說，就不是熱邪了，是寒邪和痰水和結(jié)于胸膈脘腹的證候，這是從成因的角度，來對結(jié)胸證進行分類。仲景在這里，無論是熱實也罷、寒實也罷，都用到了實字。前面說過，《傷寒論》對于邪氣，凡是有有形的病理產(chǎn)物，就用實字。對結(jié)胸證來說，無論熱實結(jié)胸還是寒實結(jié)胸，都存在著有形的痰水邪氣，所以他叫熱實、寒實。
結(jié)胸證的具體的臨床表現(xiàn)和治療，看講義第71 頁，《傷寒論》原文第128 條，“問曰：病有結(jié)胸、有臟結(jié)，其狀何如？”有結(jié)胸這個病、又有臟結(jié)，它的臨床表現(xiàn)是什么呢？結(jié)胸我們已經(jīng)知道了，臟結(jié)是指什么？臟結(jié)是指內(nèi)臟陽虛，陰寒內(nèi)凝，正衰邪實的證候。為什么結(jié)胸要和臟結(jié)一塊兒討論？因為它們有一個共同的特征，都有邪氣盛，是從病機的角度來說，都有邪氣盛，但是結(jié)胸證邪氣盛而正不衰，臟結(jié)證邪氣盛而正氣衰，這是不一樣的。還有一個共同的特征，它們都以疼痛為主證，有胸膈脘腹的疼痛為主證，所以在《傷寒論》中，要把結(jié)胸和臟結(jié)一起討論�！�答曰：按之痛，寸脈浮，關(guān)脈沉，名曰結(jié)胸也。”下面只是回答了結(jié)胸是怎么回事，這是我們在選取條文的時候，主要選擇了結(jié)胸，因為下面主要講結(jié)胸，結(jié)胸的特點是按之痛，結(jié)胸證是邪氣和痰水相結(jié)的實證，既然是實證，有形之邪壅遏氣血，不通則痛，所以它有胸膈脘腹的疼痛，這是它的主證。這里所說的按之痛，一方面強調(diào)這是實證，因為實證是拒按的，虛證是喜按的，前面講心陽虛，說“其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者”，那是心陽虛，能量不足，空虛無主，當病人心慌心跳發(fā)作的時候，他用手按壓在心前區(qū)，好像要借助外力來幫助心臟一樣，那是個虛證，虛證喜按。這里說按之痛，實際上這個病人不按他也痛，只不過按壓更痛，這提示了它是一個有形邪氣留滯的實證。其實按壓病證加劇或者減輕，是臨床判斷虛實的一個很重要的客觀指標。如果一個頭疼的病人，他是兩個手按著太陽穴來的，或者是拿手頂著腦袋來的，他肯定是一個虛證的頭疼、或血虛不能上養(yǎng)清竅、或是清陽不升。如果病人，他把這兒揪出一條血印來，這兒也揪出一條血印來，這兒也揪出一條血印來，他說頭疼，這個頭痛或者是肝陽上亢、或者是肝火上炎、或者是痰濁上蒙，這一般是實證。
我大學時有一個同班同學，胃疼得簡直吃不了飯，睡不了覺，尤其是夜間經(jīng)常疼醒，醫(yī)務(wù)室認為這是一個虛寒性的胃疼，就用黃耆建中湯、當歸建中湯，胃疼并沒有怎么緩解，血壓開始升高。因為用了溫中補虛的藥，血壓就開始升高。有一天我發(fā)現(xiàn)，他的手老是在衣服里頭，我說你這手在這干什么？他說我胃里難受，我開始以為他胃中虛寒，喜溫喜按，我就把他衣服掀開，他是個男生，我發(fā)現(xiàn)他的手在里邊揪肚皮，這兒揪一條血印，這兒揪一條血印，這兒揪一條血印，我說你為什么揪？他說我就是揪得舒服。我說我明白了！你這個胃不能再吃黃耆建中湯、當歸建中了，因為你是個熱，因為熱才喜揪呀！后來改用一些清胃熱的藥，逐漸逐漸病證有所緩解，血壓也逐漸逐漸下降。從這兒我就覺得虛證是喜按的，熱證實證是喜提拉的，這在臨床上有很重要的意義。
我父親是一個中醫(yī)大夫，我上大學以后有時候假期回家，看父親給別人扎針，有一個老頭胃疼，胃里涼涼的，我父親給他扎足三里穴，提插捻轉(zhuǎn)，提插捻轉(zhuǎn)，一會兒老頭兒說話了，郝大夫！有一股熱流慢慢的從腿上上來了，一到了胃里頭，胃暖和了，胃好舒服呀！我說您是用了什么手法，能夠讓病人有熱流，你是心里暗示吧！他說不是、不是，我用的是燒山火的手法，我說什么是燒山火的手法？他說燒山火的手法就是，把針扎到皮下以后，進三，一、二、三，退一，然后再一、二、三，退一，進三退一，反復操作，這樣的話，病人的效應(yīng)就是熱的。
又一天，有一個女同志，她腹股溝長了個癤子，紅腫熱痛，打了好幾天的青霉素，紅腫熱痛既沒有消散，也沒有破潰，處于個持續(xù)狀態(tài)，病人就說這地方又熱又痛非常難受，我父親是在胳膊上選了一個穴，我到現(xiàn)在也不知道他選的是什么穴？我覺得好像他選的是個經(jīng)外奇穴，又在這提插捻轉(zhuǎn)，提插捻轉(zhuǎn)。過了一會兒，病人說大夫！我那個癤子那個地方，有一股涼涼的氣，感覺特別舒服，疼痛就減輕了，我說那您用的這是什么手法呀？他說是透天涼，透天涼的手法怎么操作？和燒山火相反，是退三進一，先把針扎到深肌層，然后提一、提二、提三，然后迅速的又按壓下去，退一、退二、退三，迅速的再按壓下去，這樣反復操作，這就有清熱的作用、泄火的作用，敏感的人就有一種涼的感覺。我說是不是所有的人，都有這種冷熱的感覺呢？說這主要看病人自己對經(jīng)脈，感應(yīng)的敏感程度，大體有3%的人可以明顯的感覺到這種冷熱的效果，剩下的97%的人在初次接觸針灸，或者接觸針灸治療時間比較短的時候，他沒有這種感覺；如果經(jīng)常接受針灸治療，那97%的人還會有一部分人，能夠有比較敏感的這種反應(yīng)。我說為什么…？你看操作程式，不就是一個是進三退一、一個是退三進一嗎？我說這個操作程序，為什么可以引發(fā)血管擴張的效應(yīng)？為什么熱呀？是毛細血管擴張了、血液循環(huán)改善了、代謝旺盛了、產(chǎn)熱就多了，所以敏感的人就感到熱；為什么感到?jīng)鲅剑磕鞘茄苁湛s了、血液循環(huán)減少了、代謝降低了、產(chǎn)熱降低了，所以他有涼的感覺。當我們害臊時，面部的毛細血管一擴張，臉紅了，我們會覺得熱；當我們特別緊張的時候，手腳發(fā)涼，你看晉升考試，特別是面試的時候，有時候我在場就摸摸這些小同學的手，一個一個都是冰涼的，你還沒有碰著他，手一靠近他，寒氣逼人。我就知道他們緊張了，為什么緊張呀？一緊張血液郁在體內(nèi)，心律加速，唾液分泌減少，周圍血管收縮，他就是涼的。我就一直不明白，為什么進三退一，能夠引發(fā)毛細血管的擴張；而退三進一，能夠引發(fā)毛細血管的收縮，我父親沒有給我回答這個問題。
后來有一次，中山醫(yī)科大學的侯燦教授到我們中醫(yī)藥大學講課，他講到了針灸的燒山火和透天涼的問題。他說用一個生理容積儀，生理容積儀也就是一個水桶，放上水，把胳膊放到生理容積儀里頭，密封起來，胳膊的血液循環(huán)量的增加或減少，你可以觀察它旁邊有個小管子，這個水柱，如果血管擴張的話，胳膊的容積增加，水柱自然就要升高，如果血管收縮的話，胳膊的容積減少，水柱就會下降，以此來觀察胳膊的毛細血管的擴張和收縮的狀況，也就是這個上肢的容積的增加和減少的狀況。找有經(jīng)驗的醫(yī)生，用燒山火來扎另外一個胳膊，結(jié)果發(fā)現(xiàn)水柱慢慢的升起來，說明用燒山火的手法，能夠誘發(fā)毛細血管的擴張，因此用燒山火，病人能夠感覺到有熱流在經(jīng)脈中傳導，這不是心理暗示，這是客觀的對針刺的一種生理效應(yīng)；同樣還是這個醫(yī)生，改用另外一種手法，透天涼的手法，然后發(fā)現(xiàn)水柱慢慢的降下來了。侯燦教授認為，燒山火和透天涼手法的不同，確實能夠改變毛細 血管收縮和舒張的狀態(tài)，因此燒山火和透天涼是有臨床依據(jù)、是有實驗依據(jù)的。
為什么有的人感覺不敏感呢？就是毛細血管輕度的擴張、輕度的收縮，產(chǎn)生的熱量是微乎其微的，因此一般情況下，遲鈍的人是感覺不出來的。我問侯燦教授，為什么進三退一，可以引發(fā)毛細血管的擴張；為什么退三進一，可以引發(fā)毛細血管的收縮。他說這就是一個提拉和按壓的問題，進三退一是以按壓為主，針往下走，一、二、三，迅速的提，一、二、三，迅速的提，機體對這種緩慢的反復持續(xù)的按壓，反應(yīng)占優(yōu)勢；而透天涼就不是了，是以提拉為m.payment-defi.com主，提、提、提，迅速的壓下去，提、提、提，迅速的壓下去，這就是一種提拉的反應(yīng)。這一下子就使我豁然開朗，所以虛證為什么喜按，什么叫虛證？虛證大凡是毛細血管收縮的、血液循環(huán)差的、代謝減低的、產(chǎn)熱降低的。我在消化內(nèi)科待過一段時間，給病人作胃鏡時，比方說病人主訴是胃疼，常常是吃冷的飲食，受涼以后胃疼發(fā)作，夜間發(fā)作，作胃鏡當然讓病人首先張開嘴，胃鏡才能夠往下走，張開嘴一看，舌就是淡的，胃鏡隨著往下走，食道粘膜也是蒼白的，胃粘膜也是偏于蒼白的，說明整個消化系統(tǒng)的粘膜、上消化道的粘膜，都是毛細血管處于收縮痙攣的狀態(tài)，供血是減少的，產(chǎn)熱是降低的，這就是虛寒證，虛寒證的病人按壓以后，可以促進毛細血管的擴張、可以改善血液循環(huán)，提高代謝，這就緩解了虛寒證。有些胃疼的病人，伸出舌頭一看，紅絳紅絳的舌頭，接著往下下胃鏡，胃粘膜一般就是紅的，毛細血管是擴張的、毛細血管是充血的，中醫(yī)辨證這就是熱證的胃痛。而熱證的胃痛，病人總是揪著，像我那同學，總是揪著皮膚，為什么提拉？提拉可以使毛細血管收縮，可以減輕胃中的灼熱，這種熱性的疼痛。臨床上觀察一個病人，他自己當某一個部位有疼痛的時候，他是喜按壓的？還是喜提拉的？喜按壓的那一定是虛寒證，喜揪的喜提拉的一定是實熱證，它們都是相通的。
這是由按之痛順便提到的，一個頭疼的病人，看到他揉著進來，壓著進來，這或者是清陽不升、或者是血虛不能上養(yǎng)清竅，這是虛證�？吹接械牟∪诉@兒揪一個印，甚至拔一個罐子，這兒揪出血印來了，這一定是熱證、實證，或者是肝陽上亢，或是肝火上炎，或者是痰濁上擾，這樣在臨床辨證上，就有一定的根據(jù)。
所以這里的結(jié)胸證，按之痛，這是一個典型的實證的表現(xiàn)。下面“寸脈浮，關(guān)脈沉，名曰結(jié)胸也。”這里是以脈來說明病因、病機，并不是指的結(jié)胸的實際的脈像，結(jié)胸證的實際的脈像后面會提到。在《傷寒論》和《金匱要略》里，尤其是《金匱要略》，常常以脈來說明證候的病因病機，實際上，這個證候并不是這樣的脈像，這一點我們要特別注意。所謂寸脈是候外，所謂尺脈是候里，“寸脈浮”是說邪由外來，浮是主表邪呀！”寸脈浮”是說這個病的成因之一是邪由外來；“關(guān)脈沉”，關(guān)是候里的，沉是候水飲的，水飲邪氣內(nèi)生會有沉脈，所以關(guān)脈沉是說水飲、痰飲邪氣內(nèi)生。把這兩個因素結(jié)合起來，說結(jié)胸證的成因就是外來的邪氣，和內(nèi)里的痰飲邪氣相合，這就形成了結(jié)胸。
結(jié)胸證分熱實結(jié)胸和寒實結(jié)胸兩大類，先看熱實結(jié)胸。根據(jù)水熱結(jié)滯的部位不同，分了部位偏上的、偏中的、偏下的不同的類型。先看131 條，這是大結(jié)胸證病位偏上的一種治法。“病發(fā)于陽，而反下之，熱入因作結(jié)胸；病發(fā)于陰，而反下之，因作痞也。”在這里用結(jié)胸證和痞證，進行相比較、進行相鑒別，為什么結(jié)胸證和痞證要相鑒別呢？這里所說的痞證，是指的心下，也就是胃脘部，脹滿堵塞不通的一個自覺癥狀，痞是指心下，堵塞脹滿不通的一個自覺癥狀。因為結(jié)胸證在某些類型中，有心下痛，按之石硬，它也有胸下脹滿堵塞不通的感覺，所以結(jié)胸證和心下痞要進行鑒別。但是痞證只是無形氣機的壅滯，可是結(jié)胸卻是有形邪氣的阻結(jié)，盡管它們在癥狀上，有些相類似的表現(xiàn)，可是在病因病機上是完全不同的，所以要進行鑒別。
病發(fā)于陽和病發(fā)于陰，這個問題在第7條談過，“發(fā)熱惡寒者，發(fā)于陽也；無熱惡寒者，發(fā)于陰也。”中醫(yī)學中的陰和陽，它的含義常常是不固定的，根據(jù)語言環(huán)境的不同有不同的含義，這就導致后人，在解釋發(fā)于陰、發(fā)于陽時，產(chǎn)生了許多不同的見解。第7 條，“發(fā)熱惡寒者，發(fā)于陽也；無熱惡寒者，發(fā)于陰也。”時，把后世醫(yī)家的三種觀點，都羅列出來了，說發(fā)于陽是陽證、發(fā)于陰是陰證，這是一種觀點；說發(fā)于是發(fā)于太陽、發(fā)于陰是發(fā)于少陰，這也是一種觀點；還有發(fā)于陽是發(fā)于風陽之邪，傷人體表的中風證；發(fā)于陰是發(fā)于陰寒邪氣，傷人體表的傷寒證，這是第7 條談到的，發(fā)于陰發(fā)于陽的問題。
現(xiàn)在的131 條，病發(fā)于陰、病發(fā)于陽，也有許多不同的見解，j我們在這里只提供兩個，一個是說
- 病發(fā)于陽是發(fā)于太陽表證，太陽表證應(yīng)當發(fā)汗，用下法是錯誤的，所以他說“而反下之”，邪氣入里化熱，和水相結(jié)，這就形成了結(jié)胸，病發(fā)于太陽不應(yīng)當下，瀉下以后邪氣入里化熱，所以叫熱入。邪氣入里化熱，和胸膈間的水飲邪氣相結(jié)，就形成了水熱互結(jié)的結(jié)胸證；
- 病發(fā)于陰，是指的病發(fā)于里，除了太陽之外，其他都屬于里證，但是里證有可以瀉下的熱證實證，像陽明里實證，就可以瀉下，這里所說的病發(fā)于陰，是指的病發(fā)于里，但是這個里證，不是可以瀉下的熱證實證，而是里虛寒證，所以陰又代表虛寒，里虛寒證用了下法就更傷中焦之氣，中焦氣虛，無力斡旋。
斡旋，后面會專門講斡旋的含義，中焦氣虛無力斡旋，導致了中焦半上半下樞機的氣機不利，少陽主半表半里，少陽為樞，它是調(diào)整半表半里的樞機的；中焦也是樞，它是調(diào)整半上半下樞機的，后面講瀉心湯證，專門講心下痞的時候，會詳細談到。病發(fā)于里，誤下以后，傷了里氣，使中焦氣虛、斡旋失司，結(jié)果就形成了心下痞，所以說”病發(fā)于陰，而反下之，則作痞也。”所以我們把陽解釋成太陽，把陰解釋成除了太陽之外的里證，但是是指的里虛證、里寒證�！�所以成結(jié)胸者，以下之太早故也”，結(jié)胸證形成以后，你想想，結(jié)胸證本身是水熱互結(jié)，在治療上應(yīng)當瀉熱逐水，結(jié)胸證形成以后，應(yīng)當瀉下。在這里說之所以造成結(jié)胸證，因為你下得太早，這是什么意思？結(jié)胸證還沒有形成，你過早的用了下法，也就是說邪氣在太陽表證階段，并沒有形成結(jié)胸，結(jié)果你用了下法，反而造成了結(jié)胸證的形成，因此他說“所以成結(jié)胸者，以下之太早故也”，言外之意是說，結(jié)胸證本身是需要瀉熱逐水、是需要瀉下的，他為什么不說，所以成心下痞者，以下之太早故也呢？因為治療心下痞不能用下法，所以他不能說下之太早這樣的話，這個意思就明白了，說”以下之太早故也”提示，結(jié)胸證形成以后應(yīng)當用下法，可是在結(jié)胸證沒有形成的時候，你用了下法，結(jié)果就導致了結(jié)胸證的形成。前面這段講的是結(jié)胸證的成因，順便和心下痞證的成因作了鑒別，下面就講具體的癥狀表現(xiàn)了，“結(jié)胸者，項亦強，如柔痙狀，下之則和，宜大陷胸丸”，這個證候是結(jié)胸證病位偏高，或說病位偏上。水熱邪氣主要結(jié)于胸腔，由于水熱邪氣阻結(jié)的部位偏高，水熱互結(jié)，凝滯氣機，使上部的經(jīng)脈氣血不利，所以就出現(xiàn)了頸項拘急，像痙病一樣的臨床表現(xiàn)。
關(guān)于痙病，講麻黃湯九禁時曾經(jīng)提到，它的臨床表現(xiàn)是角弓反張，臥不著席，牙關(guān)緊閉，四肢抽搐，這就叫痙病，就是今天所說的抽搐這類的病證。痙病在古代，在《金匱要略》有一個分類，痙病伴有汗出的，叫做柔痙；痙病伴有無汗的，叫做剛痙。在這一條文里，他說”項亦強，如柔痙狀”，提示了一個什么問題呢？提示了病人有汗出，頸項拘緊不柔和，”如柔痙狀”，第一個癥狀頸項拘緊不柔和，這是水熱互結(jié)于高位，病人脖子感到筋脈拘急，轉(zhuǎn)動不靈，同時也提示這個病人有汗出，這是熱邪逼迫津液外越的一種表現(xiàn)。除了這兩個癥狀，如柔痙狀和汗出之外，還應(yīng)當有什么癥狀呢？
有胸痛，為什么有疼痛？原文為什么不說。首先說結(jié)胸證按之痛，只要把它叫做結(jié)胸，就以疼痛為主證。既然水結(jié)在高位，當然會以疼痛為主證，高位是胸部，所以會有胸痛；還應(yīng)當有短氣，胸為氣海，肺是在胸中的，如果胸中有水熱邪氣互結(jié)，有形邪氣阻滯，影響胸中氣機的暢達，所以它就應(yīng)當有短氣。還應(yīng)當有一個癥狀就是煩躁，為什么可有煩躁呢？它有熱，熱又在胸中，熱和水結(jié)，這個熱就是個郁熱，所以郁熱擾心他有煩躁，根據(jù)病因病機，把大結(jié)胸證病位偏上的臨床表現(xiàn)，就歸納出這樣一些癥狀，項亦強，如柔痙狀，伴有汗出、伴有胸痛、伴有短氣、伴有煩躁。辨證的結(jié)論就出來了，水熱互結(jié)于高位，這種頸項不柔和的癥狀，怎么才能夠緩解呢？張仲景說”下之則和，宜大陷胸丸”，用下法、用泄熱逐水的方法，這種頸項拘緊不柔和的證候，就可以得到緩解。
大陷胸丸的治法是逐水破結(jié)，峻藥緩攻，它的藥物組成，有大黃、有葶藶子、有芒硝、有杏仁。大黃和芒硝，它沒有用甘草，這不就是調(diào)胃承氣湯嗎？調(diào)胃承氣、小承氣、大承氣這三個方子相比較，調(diào)胃承氣偏于泄熱、小承氣偏于通便、大承氣是既泄熱又通便，現(xiàn)在我們要泄熱逐水，所以要用大黃、芒硝，以泄熱為主，它用了葶藶子、用了杏仁，這是瀉肺的，因為是水熱阻結(jié)在胸腔，當然要用瀉肺的藥，“杏仁半升（去皮尖，熬黑)”，熬是什么意思？是炒�！�葶藶子半升（熬)”，也是炒。不加水，就是干炒。“上四味，搗篩二味”，除了杏仁和芒硝以外，大黃、葶藶子要搗要篩，“搗篩二味，內(nèi)杏仁、芒硝合研如脂、和散，其如彈丸一枚”，彈丸就是古代的彈弓，打的那個m.payment-defi.com小球球，也就是4 到6 克，一個彈丸就是4 到5克。它要煮水，就需要有甘遂，“別搗甘遂末一錢匕”，這一錢匕甘遂末有多少？今天很難考查，我沒有能夠找到一篇，一錢匕到底是等于多少的文獻，但是我們可以根據(jù)臨床用甘遂末的客觀用量來推測。北京的第六醫(yī)院，它的甘遂末一天的量，可以用0.9 克到1.5 克，根據(jù)病的輕重，后面會提到，從0.9 克到1.5 克，這是一天的量，所以別搗甘遂末一錢匕，我們就把這一錢匕限定在1 克就行了！
這樣一些藥物大黃、芒硝、葶藶、杏仁、甘遂末，瀉下逐水，瀉下力很強，它使水液通過腸道、通過大便、通過小便排出體外。大家想一想，現(xiàn)在是熱和水結(jié)在胸膈，要想把水熱邪氣通過大小便排出體外，這個路漫漫，多遠的路，是吧！你用大黃、芒硝、杏仁、葶藶再加上甘遂，它是直下腸胃，吃完了不用半個小時，胃腸就開始咕嚕咕嚕響，很快就會上廁所，你說胸膈間的水飲邪氣，能夠走完這漫漫的長路嗎？它走不完的。如果不加甘緩的藥，這些藥物會直下腸胃，不可能把胸膈間的水飲邪氣排出體外，所以必須加甘緩的藥，使藥效時間延長、使藥物作用溫和，甘緩加什么？甘草行不行？用甘草行不行？用甘草行嗎？以前用甘緩的藥都是用甘草！像調(diào)胃承氣湯為什么能瀉熱呀！大黃芒硝直下腸胃，吃完就拉出去了，可是要想瀉熱，加上甘草使藥效持續(xù)時間延長、藥物作用溫和，才能把體內(nèi)的熱邪排泄出去�，F(xiàn)在必須加甘緩的藥，使峻烈的藥變成緩攻，這就是講義上所說的，在治法中逐水破結(jié)，峻藥緩攻的意思。甘緩不能用甘草，為什么？有甘遂，藻戟遂芫俱戰(zhàn)草，是十八反，不能用甘草用什么？甘緩，“白蜜二合”。40 毫升的蜂蜜，一合是20 毫升，用蜂蜜來甘緩，“水二升，煮取一升，溫頓服之”，用蜂蜜40 毫升、用200 毫升水，加上上述的藥在一起煮，用蜂蜜使藥效時間延長、使藥力作用溫和，而不至于直下腸胃，才能把胸膈間的水熱邪氣，緩緩的通過二便排出體外，這種甘緩的思路，特別值得我們在臨床組方用藥時學習�！�煮取一升，溫頓服之”，盡管上述的方劑大黃用了半斤、葶藶子用了半升、芒硝用了半升，量都比較大、杏仁還用了半升，盡管這些藥的劑量比較大，但他每次只吃一個彈丸，4 到5 克，再沖服甘遂末，1 克左右，“溫頓服之”，只是一次吃下去，為什么不要分幾次呢？因為它是用的一個小丸，這一個小丸當然一次吃了。你觀察它的效果，如果大小便都通利了，結(jié)胸證緩解了，就不要再吃，沒有緩解再吃。這又是一個頓服的方劑。
前面學過的頓服方劑，
(1) “發(fā)汗后，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草湯主之”，一個心陽突然的虛衰、心慌心跳的突然的發(fā)作，你看病人叉手自冒心，虛證才喜按，用桂枝甘草湯重劑量急煎頓服，一次吃下去以救急；
(2) 第61條，“下之后，復發(fā)汗，晝?nèi)諢┰瓴坏妹撸苟察o，不嘔、不渴，無表證，脈沉微，身無大熱者，干姜附子湯主之”，這是一個腎陽突然的虛衰，白天肢體躁動不寧，而不自知，到了夜間腎陽更加虛衰，所以在白天的時候要積極救治，用干姜附子湯急煎頓服，以救腎陽的這種急性衰竭，也是救急的。這兩個方子，桂枝甘草湯是急救心陽的，干姜附子湯是急救腎陽的，都是頓服，當然對現(xiàn)在的大陷胸丸來說，因為它有泄熱逐水的作用，這個藥也不能夠連續(xù)吃，救急的藥不能連續(xù)吃，泄熱逐水這種攻邪的藥也不能連續(xù)吃，所以吃上一丸，一次吃下去這一丸，然后觀察觀察效果，“一宿乃下”，到了第二天大便才能夠瀉下、小便才能夠通利，“如不下，更服，取下為效”，只要是說大便通了，水邪排出去了，就可以了，不要再吃了，“禁如藥法”，飲食、禁忌、護理，所謂如藥法，就是指的像桂枝湯方后所說的那樣。
這是結(jié)胸證的第一個證候，水熱互結(jié)于高位。這個證候，臨床什么病證中能夠見到呢？比方說急性胸膜炎的病人、急性肺水腫的病人，可能會出現(xiàn)類似于《傷寒論》中這種熱實結(jié)胸，病位偏高。用這個方子，一般是做成膠囊來服。我們學大陷胸丸，還是我強調(diào)的這一點，用泄熱逐水的藥，泄胸膈間的水飲，而不是直接瀉腸道中的，有形的燥熱互結(jié)，所以一定要加甘緩的藥，因為用了甘遂，在選擇甘緩藥時，不能選甘草，所以要用白蜜，甘緩的這種配伍思路、峻藥緩攻的組方成就，是特別值得我們學習的。這個問題以后講調(diào)胃承氣湯的時候還會談到。
