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傷寒雜病:JT傷寒金匱方論.本草學(xué)研究---桂林本7-22至7-31條【含...】字?jǐn)?shù)超限

轉(zhuǎn)帖                       桂林本7-22至7-31條【含:桂枝湯推擴(kuò)用法、乾薑附子湯、桂枝新加湯】

                                                                               〔摘自《傷寒雜病論》慢慢教2008/02/17第二十二講〕
                                                                                                             http://zaru.pixnet。net/blog/post/27838178

1. 桂枝湯的走法
重新講回桂枝湯調(diào)榮衛(wèi)(或營(yíng)衛(wèi))的過(guò)程。
桂枝湯是最早講的湯劑,桂枝湯的基本結(jié)構(gòu),桂枝湯方子的走法,很像從人體的太陰區(qū)塊開(kāi)到太陽(yáng)區(qū)塊去,就是足太陰脾經(jīng)跟足太陽(yáng)膀胱經(jīng),桂枝湯的藥性,當(dāng)被人體吸收時(shí),是最先從脾胃被吸收,脾吸收後的東西,先被送到心臟,桂枝湯裏的桂枝,可以從心臟裏沿著動(dòng)脈的血管走出來(lái),(桂枝本身是一種袪風(fēng)的植物,中國(guó)的本草證明,如果把肉桂的樹(shù)枝做成釘子,釘?shù)絼e的樹(shù)木,別的樹(shù)木就會(huì)死掉,木之氣就是勾芒之氣,也是風(fēng)之氣,所以桂枝能夠把風(fēng)氣解掉),如果桂枝不用藥去引導(dǎo)它,它就會(huì)在血管裏面,這樣的話(huà),桂枝湯證是衛(wèi)分受風(fēng),血管裏走的是營(yíng)氣,血管、脈管裏是營(yíng)氣,血管、脈管外才是衛(wèi)氣,要把桂枝袪風(fēng)的效果帶到衛(wèi)分來(lái),就必須加上生薑,(因?yàn)樯K是一個(gè)在地底下長(zhǎng),每一個(gè)分叉都很接近直角,是會(huì)分叉能量的植物,所以中國(guó)古時(shí)就說(shuō),孕婦如果吃太多生薑,生出來(lái)的小孩手指頭會(huì)多一個(gè),因?yàn)槟芰繒?huì)分叉掉),這樣的方法,讓桂枝的藥性被生薑分叉,才能走到衛(wèi)分去袪風(fēng)。

桂枝把血液往外打,芍藥就把血液往裏面收,芍藥能放鬆平滑肌,平滑肌一放鬆,這地方的靜脈就會(huì)放鬆,平滑肌是構(gòu)成內(nèi)臟的肌肉,就會(huì)把靜脈血拉回來(lái),芍藥把血收在身體中間的部份來(lái)養(yǎng)血。

生薑這種讓桂枝能量能夠更分叉走到更外面的藥物,跟生薑相反的藥就是大棗,也就是在桂枝湯的調(diào)節(jié),可以看出來(lái)生薑.大棗的藥性。

人體接受藥物跟食物,好像味道愈濃厚,會(huì)比較走進(jìn)裏面,走進(jìn)下面,味道比較辛辣、粗糙,會(huì)比較走到外面,所以有些藥物是往外往陽(yáng)的方面走,有的藥物往裏面往陰的方向走,生薑吃起來(lái)真的要比桂枝辣,能夠把桂枝的藥性更往外推一點(diǎn),這是一點(diǎn),可是桂枝湯有一個(gè)跟生薑相反的藥物,就是大棗,生薑是一種袪趕水氣的藥,可是大棗是保住水氣的藥,中國(guó)本草學(xué)家就會(huì)說(shuō):「大棗是榨不出汁的。」,大棗的特徵是它的木頭需要很多鋒銳之氣,大棗在結(jié)果之前,喜歡人家拿鐵斧頭去砍,它就會(huì)長(zhǎng)得很好,棗樹(shù)也是有刺的,代表它的鋒銳之氣,可是它得到了鋒銳之氣,它的木頭長(zhǎng)得非常紋理細(xì)緻,就好像鋒銳之氣在棗樹(shù)都會(huì)化為陰柔的感覺(jué),像這樣的果子,如果吃進(jìn)肚子裏,就會(huì)把身體內(nèi)比較粗糙的氣,變?yōu)楸容^陰柔,就會(huì)愈往營(yíng)分,往陰的方向走,不往陽(yáng)的方向走,所以大棗可以導(dǎo)引、補(bǔ)入身體的營(yíng)分裏,神農(nóng)本草經(jīng)說(shuō):「大棗主十二經(jīng)!,走在「經(jīng)絡(luò)」裏的是營(yíng)氣,是比較細(xì)緻的氣,而比較粗糙的氣,會(huì)走經(jīng)絡(luò)外,形成衛(wèi)氣,所以「大棗入營(yíng),生薑出衛(wèi)」,這是桂枝湯桂枝跟芍藥的循環(huán)之外的一個(gè)營(yíng)衛(wèi)的循環(huán),由大棗跟生薑完成。像「大棗入營(yíng),生薑出衛(wèi)」的藥性,在張仲景的著作會(huì)看得非常清楚。

可是如果是看一般時(shí)方的本草書(shū),就說(shuō)比較後期的本草書(shū),也有很多時(shí)方的理論在裏面,因?yàn)闀r(shí)方理論的本草,是看它的歸經(jīng),現(xiàn)在的《本草備要》,一開(kāi)始都說(shuō)這藥走什麼經(jīng),可是生薑的藥性跟大棗的藥性其實(shí)不太能用歸經(jīng)來(lái)看,所以如果讀什麼本草備要,或者一些時(shí)方的醫(yī)家註解張仲景的書(shū),往往會(huì)看到生薑大棗的走法會(huì)讓人覺(jué)得很混亂,比如一般如果看《醫(yī)宗金鑑》的《傷寒論》的註解,會(huì)覺(jué)得袪風(fēng)的就是桂枝,桂枝就可以治到衛(wèi)氣這邊來(lái),其實(shí)光靠桂枝是不太能夠走到衛(wèi)氣,不能完成這個(gè)動(dòng)作,必需要有生薑。關(guān)於經(jīng)方內(nèi)藥物的邏輯,有時(shí)會(huì)被後來(lái)很多的理論傷害。


2.【7.22】的說(shuō)明
【7.22】病人常自汗出者。此為榮氣和。衛(wèi)氣不諧也。所以然者。榮行脈中。衛(wèi)行脈外。衛(wèi)氣不共榮氣諧和故也。復(fù)發(fā)其汗則愈。宜桂枝湯。

【7.22】、【7.23】日本康平本的《傷寒論》,它的【7.23】是比【7.22】低一格的,也就是在唐朝的傳本是【7.23】有點(diǎn)是【7.22】的註解文,所以也可以從這角度來(lái)看它。

【7.22】、【7.23】是談莫名的出汗、發(fā)熱,之前太陽(yáng)篇關(guān)於出汗的方,比如說(shuō)桂枝加附子湯,桂枝加附子湯是患者的衛(wèi)氣已經(jīng)太虛了,所以汗水不能收住,汗水就一直流,愈流這患者就覺(jué)得愈累,而且汗好像不會(huì)停,這是表陽(yáng)虛的桂枝加附子湯證,要用桂枝湯走營(yíng)衛(wèi),然後用附子補(bǔ)陽(yáng)氣。


3.衛(wèi)氣的四個(gè)管道
現(xiàn)在的【7.22】不是桂枝加附子湯證,要會(huì)分辨,這條是說(shuō)有種患者「病人常自汗出者」,就是這種患者常常莫名其妙會(huì)流一身汗,這患者的狀態(tài)是「此為榮氣和。衛(wèi)氣不諧也。所以然者。榮行脈中。衛(wèi)行脈外。衛(wèi)氣不共榮氣諧和故也!惯@個(gè)地方是說(shuō)血管裏面、經(jīng)絡(luò)裏面走的氣是比較細(xì)緻的榮氣,血管外面、經(jīng)絡(luò)外面,從肌肉到皮膚外是在外面保衛(wèi)我們的衛(wèi)氣,張仲景的太陽(yáng)篇是很關(guān)係到榮衛(wèi)二氣的,衛(wèi)氣在人的身體有四個(gè)源頭,其中一個(gè)是六經(jīng)傳變說(shuō):「衛(wèi)氣是比較屬於足太陽(yáng)膀胱經(jīng)的運(yùn)氣區(qū)塊!梗闾(yáng)膀胱經(jīng)如何有衛(wèi)氣?它比較受腎臟命門(mén)之火,把身體的水氣燒熱了,然後從背部上來(lái),然後由頭頂下來(lái),氣燒上來(lái)時(shí),形成人體的大氣層,保衛(wèi)身體不被外來(lái)的侵襲,這是其中一個(gè)源頭。

另外,因?yàn)樾l(wèi)氣分布到人體的表面,保護(hù)身體,人體的表面剛好是皮膚,是屬肺,所以衛(wèi)氣跟肺氣一定是在一起的,所以衛(wèi)氣有另一個(gè)源頭是肺,胸中大氣。

還有人的身體,水氣從後面直接上來(lái),這是一條路,但其實(shí)不只這條路,還有所謂分叉在身體側(cè)面上來(lái)的三焦之氣,三焦之氣比較像是沿著身體的淋巴系統(tǒng)上來(lái),三焦之氣也會(huì)匯聚到胸中,變中胸中大氣的一部分,所以三焦之氣也是支援衛(wèi)氣的。

另外桂枝湯所走的源頭,是從脾出來(lái),從太陰到太陽(yáng)這一條,脾吸收了營(yíng)養(yǎng)、能量,會(huì)從心臟輸布到血管裏面,再?gòu)难苎Y面,分布到血管外面,也就是從榮氣分化到成衛(wèi)氣的管道,桂枝湯所走的就是從榮氣分化到衛(wèi)氣的管道,當(dāng)然桂枝湯證的受風(fēng)邪,(傷到衛(wèi)氣的方法很多,可能是傷到後腦勺進(jìn)來(lái)直接打到膀胱經(jīng)上,也可能天氣太冷皮膚受寒),基本上這些都是傷到衛(wèi)氣。

雖然衛(wèi)氣有這四個(gè)源頭,桂枝湯選擇了從太陰脾出來(lái)到太陽(yáng)脾表面這一管道,因?yàn)楣鹬C是走這個(gè)管道,所以對(duì)這個(gè)證狀會(huì)有意義,這個(gè)證狀張仲景解釋?zhuān)f(shuō):人的衛(wèi)氣如果很虛,人體就會(huì)很容易出汗,如果是桂枝加附子湯證,患者就是陽(yáng)虛得很厲害,這患者汗出就不會(huì)停,可是這一條講的出汗,是有些人很容易出汗,但流完就停了,先決條件是這人沒(méi)什麼其它的毛病,沒(méi)什麼陰陽(yáng)兩虛,其它的問(wèn)題都先沒(méi)有。

這個(gè)辨證點(diǎn)有點(diǎn)難度,因?yàn)榛颊哒f(shuō)好會(huì)流汗,到底是桂枝加附子湯證,還是桂枝湯?其實(shí)「很會(huì)出汗」這句話(huà)很曖昧,要問(wèn)患者:「出汗容不容易停?」,如果汗出了不容易停,比較可能是桂枝加附子湯證的虛汗,還有要問(wèn)患者:「出汗後人會(huì)不會(huì)累?」,因?yàn)楣鹬痈阶訙C的虛汗,是愈流人會(huì)愈累,而這條榮衛(wèi)不和的出汗,是當(dāng)人的衛(wèi)氣變虛了,能量不夠,身體開(kāi)始覺(jué)得可以放水份出去,(能量很夠,身體就會(huì)想留住水份),就會(huì)一直出汗,可是這患者張仲景說(shuō)是因「此為榮氣和。衛(wèi)氣不諧也!,就是經(jīng)脈裏的榮氣其實(shí)是很OK的,可是外面的衛(wèi)氣跟不上榮氣的水平,好像榮氣走到衛(wèi)氣的這條路,有點(diǎn)塞住,所以衛(wèi)氣在外面愈來(lái)愈虛損,虛損到某一程度,就變成在冒汗了,可是到底來(lái)說(shuō),這人的榮氣並不虛,衛(wèi)氣虛到某一程度後,榮氣還是會(huì)拔出來(lái)支援衛(wèi)氣,只是慢了一兩個(gè)鐘頭而已,所以汗還是會(huì)停,但是每次在衛(wèi)氣需要榮氣時(shí),榮氣不能在第一時(shí)間供應(yīng)得上,這樣的狀況下,患者就會(huì)莫名其妙的留一身汗,然後也沒(méi)什麼特別的感覺(jué),這樣的狀況還蠻容易遇到的,像這樣的醫(yī)案,在一開(kāi)始發(fā)醫(yī)案時(shí),就有發(fā)了,回家看桂枝湯的醫(yī)案,就有處理。

對(duì)這樣的狀況,張仲景就說(shuō):「復(fù)發(fā)其汗則愈!梗儆霉鹬l(fā)一次汗,因?yàn)楣鹬钦{(diào)和榮衛(wèi)的方,能夠榮氣分布到衛(wèi)氣的管道疏通一次,因?yàn)榛颊弑緛?lái)就不是有什麼大病,一旦疏通了,人就舒服了。

調(diào)和榮衛(wèi)也可以調(diào)和陰陽(yáng),就像之前桂枝湯的醫(yī)案,就有好幾個(gè)醫(yī)案是有位患者左半邊會(huì)出汗,右半邊不會(huì)出汗,就是身體的陰陽(yáng)不通,也是用桂枝湯來(lái)解決。

治陰陽(yáng)不通只是桂枝湯的一個(gè)面相,治陰陽(yáng)隔絕的還有厥陰篇的當(dāng)歸四逆湯、烏梅丸。


4.【7.23】的說(shuō)明、桂枝湯可以袪散風(fēng)邪、調(diào)和榮衛(wèi)、袪低燒、治出汗
【7.23】病人臟無(wú)它病。時(shí)發(fā)熱自汗出而不愈者。此衛(wèi)氣不和也。先其時(shí)發(fā)汗則愈。宜桂枝湯。

「病人臟無(wú)它病!梗龊褂泻芏嗟目赡苄,有些出汗,不是屬於這個(gè)狀況,要分得出來(lái),比如說(shuō),一位男患者,一直出大汗,心情很煩燥,口很渴,脈還很洪大,這個(gè)出大汗,是陽(yáng)明熱,是白虎加人參湯證,已經(jīng)不屬於桂枝湯的範(fàn)圍;蛘哂腥耸且?yàn)樘^(guò)於陰虛,所以患者晚上睡著了,會(huì)出一身大汗,這是陰虛的汗,要治療陰虛。所以先決條件下,要知道患者有否其它的毛病,這是第一個(gè)條件。

然後「時(shí)發(fā)熱自汗出而不愈者。」,患者常常會(huì)發(fā)燒,會(huì)出一身汗,好像這個(gè)狀況都不會(huì)延續(xù)下去,也沒(méi)什麼好轉(zhuǎn),動(dòng)不動(dòng)就這樣,「此衛(wèi)氣不和也。」,這是因?yàn)樾l(wèi)氣沒(méi)法的到足夠的能量,張仲景在用這個(gè)湯時(shí),就帶給大家一個(gè)用藥的訣竅,「先其時(shí)發(fā)汗則愈!,如果這個(gè)身體的發(fā)熱發(fā)汗?fàn)顟B(tài),是沒(méi)有可以預(yù)測(cè)的時(shí)間,這就算了,可是有些患者就是下午兩點(diǎn)時(shí),特別會(huì)發(fā)生,張仲景就說(shuō):「下午兩點(diǎn)時(shí)會(huì)出一身汗,代表12點(diǎn)到1點(diǎn)之間,榮氣供應(yīng)的管道就已經(jīng)供應(yīng)不上了,所以就早一兩個(gè)鐘頭吃桂枝湯,把這條路打通,讓它供應(yīng)得上,榮氣跟衛(wèi)氣就可以調(diào)和的很好了!梗匀绻梢哉业匠龊够虬l(fā)熱的時(shí)機(jī),用這藥就記得要出汗或發(fā)熱之前,使用它,這樣榮氣跟衛(wèi)氣就可以做好朋友。在衛(wèi)氣最需要榮氣時(shí),供應(yīng)榮氣。

這個(gè)地方有自汗出的證狀,【7.23】也有發(fā)熱的證狀,所以桂枝湯在臨床上也常被用來(lái)治療低燒,因?yàn)橛行┤说纳眢w平常體溫就常超過(guò)37.5度左右,並沒(méi)有什麼大病,這個(gè)其實(shí)就是衛(wèi)氣不能跟上榮氣的調(diào)和度的一個(gè)狀況,不像是真正的感冒的生病,但還是要注意,前提是病人並沒(méi)有其它病證,因?yàn)楸热缯f(shuō)氣太虛的補(bǔ)中益氣湯證,患者會(huì)氣虛發(fā)熱,又比如血太虛的當(dāng)歸補(bǔ)血湯證,病患會(huì)血虛發(fā)熱,並不是每一種的發(fā)熱都是桂枝湯來(lái)處理,補(bǔ)中益氣湯會(huì)有補(bǔ)中益氣湯抓主證的方法,就是比較寸口的大小,當(dāng)歸補(bǔ)血湯證就把左手的關(guān)脈,看肝的血虛不虛,這些是抓主證的方法,把所有其它的病都排除,就覺(jué)得這人好像沒(méi)有病,就是脈象看起來(lái)都沒(méi)有其它的病,而莫名其妙的有發(fā)熱,有出汗的狀況,可以用桂枝湯。

我一個(gè)朋友是沒(méi)事很容易出一身汗的人,也沒(méi)有很虛損,我就請(qǐng)他吃5、6g的桂枝湯,喝熱開(kāi)水,發(fā)一身汗,就只發(fā)一次就好很多了,但是就算是沒(méi)有好轉(zhuǎn),反正桂枝湯也吃不死人,發(fā)一次還沒(méi)好,就知道是桂枝加附子湯證,蠻好調(diào)整。這兩條用藥上沒(méi)有太大的難度。桂枝湯不止是袪散風(fēng)邪,也有調(diào)和營(yíng)衛(wèi)的功用,還可以治療出汗,或沒(méi)有其它病證的低燒。


5. 【7.24】的說(shuō)明,及衄(流鼻血)跟【7.15】的分別
【7.24】傷寒。脈浮緊。不發(fā)汗。因致衄者。麻黃湯主之。

「?jìng)。脈浮緊!故潜容^偏麻黃湯證,脈浮緊不是麻黃湯證就是大青龍湯證,前面(【7.15】太陽(yáng)病。脈浮緊。無(wú)汗。發(fā)熱。身疼痛。八九日不解。表證仍在。此當(dāng)發(fā)其汗。服藥已。微除。其人發(fā)煩。目瞑。劇者必衄。衄乃解。所以然者。陽(yáng)氣重故也。麻黃湯主之。)講的麻黃湯證跟這裏好像有點(diǎn)矛盾,【7.15】說(shuō)如果得麻黃湯證,自己可以流出鼻血來(lái),麻黃湯證就會(huì)解掉,可是這裏是講說(shuō):「脈浮緊的狀況,應(yīng)該用麻黃湯給它發(fā)汗,卻沒(méi)有如此做,而流出鼻血來(lái),這樣就要再吃麻黃湯!

也就是說(shuō)【7.15】是說(shuō)如果患者的麻黃湯證透過(guò)流鼻血有解掉,這是最好,【7.15】也有說(shuō),如果它是麻黃湯證,吃了藥也有可能是不發(fā)汗而流鼻血的,這兩者的流鼻血意思是一樣的,就是寒氣直接被從血分逼出來(lái),這樣也就可以了,因?yàn)槁辄S湯證的寒氣是會(huì)比較凝聚在營(yíng)分、血分,所以可以從血分出來(lái)。

但還有一個(gè)情況是這裏(【7.24】)講的,就是雖然流出鼻血了,可是【7.15】有補(bǔ)一句話(huà)「陽(yáng)氣重故也」,就是身體裏面的抗病機(jī)能還算強(qiáng),能量還夠,就能順利的把寒邪逼出來(lái)?墒怯袝r(shí)的麻黃湯證,是鼻血己流出來(lái)了,可是身體沒(méi)有足夠的能量把寒邪之氣逼出來(lái),所以要再給他吃一次麻黃湯,幫助他邪氣能夠排除乾淨(jìng),【7.24】日常生活可能比較用不到,因?yàn)楹苌偃烁忻暗絿姳茄,但是這條可以反過(guò)來(lái)看,比如說(shuō)大塚敬節(jié)有一個(gè)醫(yī)案,他曾醫(yī)過(guò)一個(gè)15歲的少年,這個(gè)男孩子動(dòng)輒就流鼻血,一直沒(méi)醫(yī)好,剛好變成麻黃湯證,他就給這患者吃了麻黃湯,治好感冒了,這小孩再也不流鼻血了,有的時(shí)身體會(huì)莫名流鼻血的體質(zhì),是因?yàn)樯眢w裏面有寒邪,沒(méi)有能量把寒邪趕走,可是身體一直想把寒邪逼走,可是逼不乾淨(jìng),就會(huì)形成慣性的流鼻血,如果能夠觀察到這個(gè)現(xiàn)象,用一次麻黃湯,甚至用桂枝湯都可以,如果把寒邪逼出來(lái),往往患者流鼻血的習(xí)慣就會(huì)消失。

上次講麻黃湯跟流鼻血,有講到中風(fēng),講到腦溢血為什麼要用麻黃劑來(lái)治療,如果不能用麻黃劑把身體裏重的寒邪拔掉,身體的代償反應(yīng)就是會(huì)一直出血,這樣腦子就會(huì)壓壞,因?yàn)槟X溢血如果只爆一次的話(huà),沒(méi)有繼續(xù)出血,把寒邪趕走,這些血液,腦子會(huì)自已吸收掉,可是如果一直出血,會(huì)壓到延腦,人就死掉了,所以這種出血跟寒邪的關(guān)係,要了解。

小孩如果偶而流一次鼻血,是受了寒氣,那沒(méi)關(guān)係,因?yàn)樽砸阳,如果是常態(tài)性的話(huà),就要注意,如果是寒邪流鼻血,通常會(huì)有個(gè)特徵,就是流鼻血之前,額頭這個(gè)地方會(huì)有點(diǎn)頭痛,鼻血流出來(lái)了後,這頭痛會(huì)緩解,大塚敬節(jié)醫(yī)案的少年就會(huì)頭痛,鼻血流出來(lái)後,會(huì)比較舒服一點(diǎn)。一般太陽(yáng)傷寒傷風(fēng)的頭痛,不會(huì)集中在額頭這裏,比較可能是在頭旁邊、上面,或是後腦勺,可是麻黃湯的這個(gè)衄解,頭痛常常會(huì)在這裏,因?yàn)樗褥妒翘?yáng)膀胱經(jīng)走到這邊,傳到內(nèi)迎香,讓鼻血流出來(lái),邪氣的聚集到鼻子上面,太陽(yáng)病如果走到流鼻血這一關(guān),它的頭痛會(huì)讓人跟陽(yáng)明病很難分,因?yàn)殛?yáng)明病的頭痛也是痛在這裏,這時(shí)候的辨證點(diǎn),可能要以鼻血、惡寒、脈浮來(lái)抓。


6. 【7.25】:六、七日不大便,發(fā)燒、頭痛,要再視其小便是否為茶褐色,才能給承氣湯。
【7.25】傷寒。不大便六。七日。頭痛有熱者。與承氣湯。其小便清者。知不在裏。仍在表也。當(dāng)須發(fā)汗。宜桂枝湯。

【7.25】是延續(xù)上一堂課,張仲景一直強(qiáng)調(diào)一些事情,張仲景一直在告訴他的讀者,下法不要太急著用,也就是在那個(gè)時(shí)代,很可能張仲景以外的其它醫(yī)生,都不管三七二十一,就瀉藥先開(kāi)下去,把很多人都醫(yī)壞。所以張仲景書(shū)裏就一直講:「不要急著用瀉藥!」

這一條又延續(xù)到這種調(diào)性,他說(shuō):「?jìng)。不大便六。七日。頭痛有熱者。與承氣湯!,陽(yáng)明病的陽(yáng)明經(jīng)證是白虎湯證,發(fā)燒、出大汗、會(huì)渴、頭痛,白虎湯證沒(méi)有便秘,但陽(yáng)明經(jīng)證傳的陽(yáng)明腑證是大腸裏面大便乾燥,在裏面就有便秘的現(xiàn)象,就會(huì)變成發(fā)燒、出大汗,沒(méi)有大便,通常感冒、發(fā)燒,又六、七日不大便,有可能是陽(yáng)明腑證,可是一般如果說(shuō)是便秘,也有五、六日不大便的說(shuō)法,一般的便秘患者,不見(jiàn)得是陽(yáng)明腑實(shí)證,只是便秘,這個(gè)便秘可能是氣血太虛,所以腸胃道的運(yùn)化很慢,所以就會(huì)便秘,所以五、六日不大便,或六、七日不大便,並不能證明這人一定是陽(yáng)明病的腑實(shí)證,並不能證明這患者一定要用承氣湯去瀉它,有熱、發(fā)燒這也是一個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)、觀察點(diǎn),因?yàn)殛?yáng)明病是發(fā)高燒,人的身體有熱,可是太陽(yáng)病一樣有發(fā)燒,比如說(shuō)桂枝湯證、麻黃湯證也可以發(fā)燒到38、39度,太陽(yáng)病、少陽(yáng)病、陽(yáng)明病也可能頭痛,頭痛其實(shí)也不能證明什麼,當(dāng)然這裏也給一個(gè)可能性,發(fā)燒、又便秘六、七日,又頭痛,如果是陽(yáng)明病的頭痛,當(dāng)然會(huì)比較靠近額頭這裏,可是在這一條裏,頭痛有否靠近額頭,根本沒(méi)有意義,因?yàn)榻酉聛?lái)就講衄解之後頭就會(huì)痛這裏,所以在這一條,頭痛沒(méi)有太大的意義,在這樣的情況下,如果你是一個(gè)漢朝人,無(wú)論是一般的市面上的開(kāi)業(yè)醫(yī)生,或者是張仲景,看到一個(gè)患者,發(fā)燒六、七日,也不大便了,會(huì)不會(huì)覺(jué)得「可以用承氣湯下下看」,會(huì)覺(jué)得大便會(huì)燒乾,趕快通掉比較好──多多少少會(huì)有這樣的思考。

於是張仲景為用下瀉藥,再下一個(gè)條件「小便清者。知不在裏。仍在表也。當(dāng)須發(fā)汗。宜桂枝湯!梗@句是說(shuō),如果真得到了可以用承氣湯的狀況,患者的腸子一定是非常燥熱的,當(dāng)腸子燥熱又有邪氣陷在裏面,小便一定會(huì)變成茶褐色,意即當(dāng)裏熱很重時(shí),小便會(huì)特別的顏色濃,(有時(shí)上廁所小便的顏色變濃,是表示身體有裏熱),至少要在小便這事再做一次判斷,才能決定是不是要用承氣湯,如果小便顏色很淡、很透明,就要知道不大便這事,不是陽(yáng)明病的事,而是有兩個(gè)可能:一個(gè)是太陽(yáng)表證,(會(huì)讓身體的能量都到身體表面來(lái)對(duì)抗,就沒(méi)什麼能量做消化的工作,所以消化機(jī)能就會(huì)變得很弱,腸胃就會(huì)停擺,這是患病的過(guò)程,會(huì)發(fā)生的事情),另外一個(gè)可能是傷風(fēng)、傷寒,風(fēng)氣、寒氣進(jìn)到腸子道,也是會(huì)引發(fā)不通暢,就是邪氣會(huì)進(jìn)來(lái),所以有人說(shuō)是受風(fēng)秘。

不管如何說(shuō)都可以,主要是知道,既使是這樣的狀況,六、七日不太便,頭痛、發(fā)燒,如果小便是乾乾淨(jìng)的,它非常可能還是在太陽(yáng)表證。


7.患者已六、七日不大便了,如果不是承氣湯證,津液一定很乾燥,所以用桂枝湯,不用麻黃湯。
這個(gè)地方跟前面幾堂課談的逆流挽舟法,是講一樣的東西,就像前面講葛根湯跟葛根芩連湯時(shí),講到有些患者狂拉肚子,拉出來(lái)的東西又熱又臭,可是這狂拉肚子其實(shí)是身體的表邪未解,造成身體有這樣的變化,先把肚子的邪氣拉到表去發(fā)掉才會(huì)好。

這裏也是一樣,這人的大便未下來(lái),也是因?yàn)橛斜硇,所以腸胃道不能運(yùn)行,一樣要把表邪拉出去砍,所以「當(dāng)須發(fā)汗。宜桂枝湯!,宋本是「當(dāng)須發(fā)汗。若頭痛者。必衄。宜桂枝湯!咕褪穷^痛的人一定會(huì)流鼻血,(本來(lái),我是想說(shuō),讀桂林本比較合情理,因?yàn)轭^痛者必衄這件事,可能是一個(gè)比較罕見(jiàn)的現(xiàn)象,雖然到現(xiàn)在,還不能確定桂林古本的真假,但是桂林古本改掉宋本很多不合理的地方,所以也有人傳說(shuō)桂林本是張仲景的第十二版教材,宋本是第七版,經(jīng)過(guò)修訂,有此一說(shuō)而已,我是覺(jué)得,如果張仲景的教材編到第十二版,是非?赡馨选溉纛^痛者。必衄!鼓玫,可能張仲景一開(kāi)始遇到一個(gè)流鼻血的,後來(lái)又發(fā)現(xiàn)有些患者不會(huì)流鼻血,所以這件事沒(méi)什麼必然性,所以就拿掉──我是胡掰的),從這裏,看到幾點(diǎn),如果保留了宋本的《傷寒論》的這句話(huà),就會(huì)反過(guò)來(lái)形成一個(gè)疑問(wèn),就是:「感冒時(shí)流鼻血,要用麻黃湯,因?yàn)槁辄S湯直接作用到營(yíng)分比較多,這樣比較對(duì)得到營(yíng)分中的寒邪,為什麼在這個(gè)情況下,又用要桂枝湯?」

首先,要回頭看宋本「若頭痛者。必衄!沟囊饬x:如果這患者是陽(yáng)明腑實(shí)證,小便是茶褐色的,當(dāng)然他的頭痛是會(huì)痛在眉心這邊,可是如果不是陽(yáng)明腑實(shí)證,而他的頭痛痛在這邊,代表這頭痛是太陽(yáng)經(jīng)要從衄解的頭痛,同樣看起來(lái)是陽(yáng)明病的頭痛,它會(huì)多了一個(gè)痛到後來(lái)會(huì)有鼻血出來(lái),鼻血一出來(lái)就讓人看出來(lái)「這是太陽(yáng)經(jīng),不是陽(yáng)明經(jīng)」,也就是陽(yáng)明經(jīng)的頭痛是不會(huì)動(dòng)到鼻血的,可是太陽(yáng)經(jīng)要祛除寒邪時(shí),是會(huì)動(dòng)到鼻血。等於是「若頭痛者。必衄!惯@件事是在標(biāo)示雖然他的頭痛是痛在陽(yáng)明痛的地方,可是出來(lái)是鼻血,所以代表是太陽(yáng)的,是這樣在辨證。

但是這個(gè)拿掉也好,因?yàn)閬K不是這樣的患者,人人都要噴鼻血給你看,所以這句話(huà)有時(shí)候也是蠻邪的,等不到鼻血怎麼辦?當(dāng)然不是陽(yáng)明腑實(shí),可是如果你時(shí)常會(huì)頭痛流鼻血,理論上要用麻黃湯把血分的寒氣開(kāi)出來(lái),可是在這個(gè)地方,為什麼退一步用桂枝湯?當(dāng)然,要祛逐太陽(yáng)經(jīng)的風(fēng)邪,用麻黃湯跟桂枝湯來(lái)說(shuō),桂枝湯的袪寒邪的力道比較弱,桂枝湯比較能作用在風(fēng)傷衛(wèi)的狀況,寒傷營(yíng)是比較用麻黃湯,可是在這裏不得不用桂枝湯的理由,是因?yàn)檫@人已經(jīng)便秘了六、七日,如果這患者的便秘不是需要用承氣湯的陽(yáng)明腑實(shí)證,代表這患者的腸道比較沒(méi)有津液,比較乾,當(dāng)患者的腸道比較乾,桂枝湯的入營(yíng)出衛(wèi)的藥味是平衡的,桂枝湯用了後,會(huì)使這患者不會(huì)被抽乾。麻黃湯是一個(gè)非常專(zhuān)注在營(yíng)分,然後把營(yíng)氣逼出來(lái)變成汗的一種藥,所以用了麻黃湯一定會(huì)對(duì)營(yíng)氣傷得比較多,營(yíng)氣傷得比較多,這人的血跟津液就會(huì)比較少,已經(jīng)在便秘的人,就不一定禁的起麻黃湯再傷血至這件事,這個(gè)前提下,就要把麻黃湯換成桂枝湯,這條在臨床上的指標(biāo),麻黃湯是取汗於營(yíng),桂枝湯是取汗於衛(wèi),像同學(xué)就問(wèn)我:「我的小孩有流鼻血的現(xiàn)象,可以吃麻黃湯嗎?,我就說(shuō):「看大便順不順?如果是兩三日才大便一次的,用麻黃湯可能會(huì)害他大便更不順,就要做一些調(diào)節(jié)!梗@也是用麻黃湯要退一步,調(diào)節(jié)成桂枝湯的狀況。

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-----------8.【7.26】:傷寒用麻黃湯發(fā)汗過(guò)了一次,如果半日後又發(fā)作,第二次發(fā)汗,要用桂枝湯,忌用麻黃湯,以防脫陽(yáng)。
【7.26】傷寒。發(fā)汗已解。半日許復(fù)煩。脈浮緊者。可更發(fā)汗。宜桂枝湯。

張仲景書(shū)裏如果寫(xiě)發(fā)汗,通常是指麻黃湯證或者用麻黃湯之類(lèi)的藥,因?yàn)楣鹬容^是解肌,不是說(shuō)發(fā)汗,但這不是那麼嚴(yán)格,有時(shí),麻黃湯證用麻黃湯發(fā)一次汗,覺(jué)得身體舒服很多了,但是感冒這種邪氣有的時(shí)候不是一次袪趕可以完全好的,發(fā)汗發(fā)太少也不乾淨(jìng),發(fā)汗發(fā)太多可能汗孔太開(kāi),邪氣又回來(lái)一點(diǎn),這一點(diǎn)殘留的邪氣,在幾個(gè)鐘頭後又開(kāi)始重新繁殖漫延,同種邪氣又開(kāi)始坐大,所有的證狀又回來(lái),當(dāng)正氣覺(jué)得邪氣在糾纏不清,患者會(huì)有煩的感覺(jué),另外會(huì)變回有表邪的脈,變得浮緊,這裏的脈浮緊,宋本寫(xiě)「脈浮數(shù)」(數(shù),脈跳得很快),脈浮緊和脈浮數(shù),都是有意義的,因?yàn)椴⌒霸诼訒r(shí),脈會(huì)跳得比較快,病如有傳的話(huà),這患者會(huì)比較煩,脈會(huì)比較快,(所以脈變得數(shù),是病在擴(kuò)展?fàn)顟B(tài),身體會(huì)有的反應(yīng)),而浮脈緊是標(biāo)示病邪又回到麻黃湯證的寒邪狀態(tài),它雖然回復(fù)到原來(lái)的證狀,可是張仲景給了一個(gè)叮嚀,就是如果要同樣麻黃湯證,要再發(fā)汗時(shí),請(qǐng)不要再用麻黃湯了,因?yàn)橛寐辄S湯是因?yàn)楹箍锥挤馑懒,用麻黃湯打開(kāi)出汗的管道,如果半天之前已經(jīng)用麻黃湯開(kāi)過(guò)汗孔一遍了,可以第二次證狀還是相同,汗孔還是閉的,但是這時(shí)汗孔已經(jīng)被打鬆了,即使這患者是無(wú)汗,第二次發(fā)汗用桂枝湯就可以,不要用麻黃湯,如果再用麻黃湯,這患者的汗孔沒(méi)有束得那麼緊,就會(huì)脫陽(yáng),這條叮嚀:如果用過(guò)一次麻黃一族的發(fā)汗劑,第二次再發(fā)汗時(shí),就不要再用麻黃劑,用桂枝湯,上次還沒(méi)講這條時(shí),助教感冒打電話(huà)給我,問(wèn)我要再用第二次麻黃湯嗎?我想:糟糕了,教助教的班要害死人了!趕快問(wèn)助教尺脈有否虛?先吃小建中補(bǔ)好,補(bǔ)好再用桂枝湯發(fā)就好了,後來(lái)助教就用桂枝湯發(fā)好了,其實(shí)第二發(fā)不要用麻黃,麻黃會(huì)讓人變虛,所以顧護(hù)人的正氣是很重要的。

見(jiàn)到邪氣,並不是把邪氣趕走就好了,要緊是這人本身的生命能、元?dú)馐欠衲軌虮Wo(hù)在很好的狀態(tài),所以在這條寫(xiě)什麼,都不用記得太清楚,至少記得:如果得到這種汗孔沒(méi)有開(kāi)的這種麻黃湯類(lèi)的病,第一發(fā)可以用麻黃,第二發(fā)就不要再用麻黃了,麻黃湯要用的時(shí)候要小心。


9.【7.27】陰陽(yáng)自和
【7.27】凡病若發(fā)汗。若吐。若下。若亡血。亡津液。陰陽(yáng)自和者。必自愈。

【7.27】、【7.28】這兩條都是在講「勿治」的學(xué)問(wèn)。「勿治」就是不要加以干涉,【7.27】說(shuō)在治療一個(gè)病人時(shí),可能用過(guò)發(fā)汗法、吐法、下法、也可能這患者有失血,比如說(shuō)這患者可能剛好是產(chǎn)後,或是剛流過(guò)鼻血,或是亡津液,就是當(dāng)用了下法了或其它的方法,大汗都會(huì)傷津液,病患在治療時(shí)受到這些損害,現(xiàn)在把病治得差不多了,可是病人這些治療過(guò)程的瘡傷,要不要處理?

「陰陽(yáng)自和者。必自愈」,也就是說(shuō),患者身上的病邪已經(jīng)離開(kāi)了,比如說(shuō)可能用麻黃湯發(fā)了大汗,但雖然這患者被發(fā)得很虛,津液也沒(méi)有了,至少他邪氣已經(jīng)趕走,就要去看他是不是身體真的已經(jīng)可以不用處理,稍微把一下脈,看患者是不是已經(jīng)陰陽(yáng)自和,(陰陽(yáng)自和有很多講法,如果用脈象來(lái)說(shuō),就要把一把,如果同學(xué)平常有在把脈,把脈就不會(huì)這麼困難,如果脈象已經(jīng)回復(fù)到以前的狀況,就OK,如果上焦脈(寸脈)和下焦脈(尺脈)是跳得完全不一樣的,或是左手跳法跟右手跳法是完全不一樣的形狀,大小、強(qiáng)弱都差很多,寸關(guān)尺都差很多,左手跟右手差別太大,代表身體的陽(yáng)跟陰是不和的),這樣可能要有一些挽救的措施,如果把到的脈,三部,浮中沉,左右手都有一個(gè)同樣的調(diào)子,身體的每一個(gè)部份都有一個(gè)共同的感覺(jué),這個(gè)臟跟那個(gè)臟都有一個(gè)共同的調(diào)子,代表身體有一個(gè)正常的能量發(fā)動(dòng)了,如果是這樣,就算身體有什麼損傷,也不用理它,讓患者喝點(diǎn)稀飯,多休息,讓身體的運(yùn)作幫患者復(fù)原。

陰陽(yáng)自和還有一個(gè)講法,摸患者的皮膚,是有一點(diǎn)濕潤(rùn)的感覺(jué),不是出汗,不是乾乾地,因?yàn)槿巳绻庩?yáng)不調(diào)和,皮膚是會(huì)乾乾的,皮膚有些濕潤(rùn)的感覺(jué),嘴巴沒(méi)有很渴,因?yàn)樯≈,多多少少?huì)有點(diǎn)渴,但是沒(méi)有渴到很煩燥的感覺(jué),可以問(wèn)病患,如果吞口水,還有口水嗎?患者說(shuō):「還好」,有口水就有氣可以上得來(lái),所以嘴巴還有口水,皮膚還能濕潤(rùn),這也是陰陽(yáng)自和的象徵,張仲景為什麼要這樣講?因?yàn)椤?.27】、【7.28】講的都是很一樣的。


10. 【7.27】、【7.28】:不要醫(yī)療過(guò)當(dāng)。
【7.28】大汗之後。復(fù)下之。小便不利者。亡津液故也。勿治之。久久小便必自利。

「大汗之後。復(fù)下之」,大汗之後,又用了下法,但這裏不是醫(yī)壞,因?yàn)橛械臅r(shí)候表邪用發(fā)汗法,有些表邪轉(zhuǎn)到裏面,變成陽(yáng)明腑證,所以要用下法,這是一連串,不是誤治,但是即使不是誤治,病人又出了一身大汗,又狂拉,津液一定是受損很多,身體的水份一定不夠,經(jīng)過(guò)了這麼多的療癒的過(guò)程,如果病人跟你講:「我好久都沒(méi)有尿了?」,你應(yīng)該認(rèn)為這是天經(jīng)地義的事,因?yàn)樗呀?jīng)受了很多的損傷了,所以要等到身體自我療癒的機(jī)能回來(lái),腸胃重新地吸收水份,再慢慢地產(chǎn)生津液,再轉(zhuǎn)輸?shù)浇蛞涸撊サ牡胤剑会嵩儆心,這是理所當(dāng)然的。

張仲景就說(shuō):「如果這樣的療癒過(guò)程之後,患者尿不太出,這是津液跑掉太多了,亡津液故也。勿治之。久久小便必自利!,就是不要理它,不要做什麼干涉,等等看,小便就會(huì)回來(lái)了。宋本「久久小便必自利!故菍(xiě)「後小便利者」,就是以致於後來(lái)小便回來(lái)了,病就好了。

【7.27】、【7.28】是身為醫(yī)者很容易雞婆的地方,比如說(shuō)醫(yī)一個(gè)病人,醫(yī)到感冒快差不多了,折騰了兩天總算差不多了,患者說(shuō):「我尿不出來(lái)!,你就心想「又有可以開(kāi)藥的機(jī)會(huì)了」,就給患者吃利尿的藥,這會(huì)害死人,因?yàn)榛颊咭呀?jīng)損傷兩次了,再利尿一次,就是第三次了,病就很難好了,很慘。所以張仲景在提醒醫(yī)生不可以多事到破壞到人體自然的療癒的機(jī)能,比如之前看到這患者又發(fā)汗又拉肚子,患者已經(jīng)很虛了,如果再讓處?kù)蹲晕爷煱K的階段的病人,你覺(jué)得他血虛、陰虛,所以補(bǔ)血滋陰:地黃、石槲、麥門(mén)冬、生地黃、玉竹、西洋參都下去,這樣子病人不會(huì)得到滋養(yǎng)。

因?yàn)樯眢w恢復(fù)運(yùn)作,微微的陽(yáng)氣要走通全身,達(dá)到療癒的效果,這時(shí)候很怕陰藥把這微微的陽(yáng)氣澆息掉,這時(shí)候如果滋陰,就把身體可以走通的這些能量都糾纏到?jīng)]有辨法療癒,這時(shí)候如果因?yàn)橹皳p耗了津液,而隨意的投以滋陰的藥,會(huì)把病人害死。

在這些片段,在療癒的過(guò)程,必需要沉得住氣,不要做過(guò)當(dāng)?shù)闹委,(過(guò)當(dāng)?shù)闹委煟秃孟裎麽t(yī)說(shuō)的化療,化療對(duì)人體有很大的損害,同樣的,在中醫(yī)的治療,也有過(guò)當(dāng)?shù)闹委?,這兩條是很有意義,因?yàn)檫@兩點(diǎn),有一天,你的醫(yī)術(shù)比較熟練了,很容易手癢,發(fā)生治療過(guò)當(dāng),就在這種地方。

我覺(jué)得【7.25】、【7.26】、【7.27】、【7.28】這幾條,都是第一遍讀《傷寒論》,保證讀完就忘了,至少我讀完第三遍、第四遍,我還覺(jué)得有讀過(guò),我是覺(jué)得我讀完就會(huì)忘。

南投有一個(gè)老醫(yī)者,從小脾腫大,只有小學(xué)畢業(yè),就在家自己讀《傷寒論》讀了三十年,現(xiàn)在有很?chē)?yán)重的絕癥的病患他也處理得很好,他身邊有一些幫忙他的小姐,也都是他醫(yī)好癌癥的,用一些很普通的方,可以治到大病,醫(yī)術(shù)好得不得了。天底下,只要我們好好的跟《傷寒論》做朋友,做二三十年,總是有益處的。

我覺(jué)得讀《傷寒論》最有趣的部份,是即使讀到現(xiàn)在最無(wú)聊的條文,也會(huì)覺(jué)得自已開(kāi)藥時(shí),自己醫(yī)術(shù)有變好,每讀幾條,就會(huì)進(jìn)步一點(diǎn),這是很確實(shí)的感覺(jué),當(dāng)然這是一個(gè)慢慢修煉的過(guò)程,如果要變成天下萬(wàn)包醫(yī)的境界,這要跟《傷寒論》做三十年的朋友,因?yàn)槲也徽J(rèn)為我一個(gè)教書(shū)匠,能幫你們做這件事,因?yàn)槲易约旱膶W(xué)習(xí)計(jì)劃是還要跟《傷寒論》做二十年的朋友,看看醫(yī)術(shù)會(huì)怎樣。因?yàn)槲揖退愫苡昧,?tīng)了也會(huì)忘記,或許有些方?jīng)]有用到,會(huì)忘記它的存在,我覺(jué)得它並不艱難,它表達(dá)很淺白,問(wèn)題是我自己讀《傷寒論》第一遍、第二遍時(shí),還是處在完全不能上手的狀態(tài),所以如果這是同學(xué)這是第一遍讀《傷寒》,我想不必期待太多,至少多學(xué)幾條,就有多學(xué)幾條的好處,家常感冒,總是愈來(lái)能愈處理得好,如果因此能跟《傷寒論》變得交情更好,讀它二三十年,會(huì)有蠻奇妙的經(jīng)驗(yàn)。


11.【7.29】:誤治之後,陰陽(yáng)兩虛,視病人的實(shí)際狀況,再給予方劑。
【7.29】大下之後。復(fù)發(fā)汗。其人必振寒。脈微細(xì)。所以然者。內(nèi)外俱虛故。

【7.28】損傷津液的過(guò)程,寫(xiě)說(shuō)「大汗之後。復(fù)下之。」,我說(shuō)這不一定是誤治,因?yàn)檎_的治療過(guò)程,也可能用這樣的方法,可是這條是「大下之後。復(fù)發(fā)汗!,這樣就相當(dāng)可能是誤治的狀況,因?yàn)楦忻岸际菑谋砻娴窖Y面,通常這種狀況是下了之後沒(méi)好,才發(fā)現(xiàn)自己錯(cuò)了,然後才又再發(fā)汗,這樣子的過(guò)程,當(dāng)然就會(huì)讓病人的損傷很大,我覺(jué)得中藥,尤其是《傷寒》的方子,很多方都是有病治病則病受之,沒(méi)病則人受之,如果是誤治的過(guò)程,人是會(huì)受損比較大的。

當(dāng)用了下法,又用了汗法,身體不但有津液的損傷,而且身體經(jīng)過(guò)這種莫名其妙的搬運(yùn)過(guò)程,就是本來(lái)不應(yīng)該打這裏,打這裏,身體狀況亂七八糟,不但是津液受損,而且是元?dú)庖矔?huì)受損,當(dāng)津液跟元?dú)舛际軗p了,「其人必振寒。」,就這患者會(huì)虛冷到發(fā)抖的感覺(jué),然後「脈微細(xì)!姑}就好虛,快把不出來(lái),「所以然者。內(nèi)外俱虛故!怪詴(huì)變得這麼差,這是因?yàn)樗难Y外都被弄虛了,因?yàn)槿绻遣贿m當(dāng)?shù)南路,腸胃都會(huì)被打得很虛,再發(fā)汗,表面的元?dú)鈺?huì)再虛一次,這樣的情況,患者的能量太不夠了,所以脈就會(huì)很細(xì)弱。這條張仲景不給方,其實(shí)也蠻有道理,因?yàn)檫@個(gè)狀況,我們很難說(shuō)一定給什麼方,因?yàn)檫@個(gè)狀況用古方的可能性幅度還蠻大的,【6.30】用甘草乾薑湯復(fù)其陽(yáng),再用芍藥甘草湯復(fù)其陰,就是當(dāng)陰陽(yáng)都弄得很虛時(shí),張仲景提出先救陽(yáng)再救陰的觀念,(這也是經(jīng)方派變成火神派,先救陽(yáng)再救陰的原則是存在的。),可是想想看,像甘草乾薑湯這麼溫和的方,它就說(shuō)喝了之後要過(guò)了十二個(gè)鐘頭,人才會(huì)慢慢暖回來(lái),也就是陰陽(yáng)兩虛的人,要救陽(yáng)也不能一下用太猛的陽(yáng)藥,因?yàn)樘土,這患者一下子被燒乾了,這一條當(dāng)很多讀《傷寒論》的人,會(huì)很想當(dāng)然去連接到後面【7.39】「發(fā)汗。病不解。反惡寒者。虛故也。芍藥甘草附子湯主之!,因?yàn)楹芟,?dāng)然芍藥甘草附子湯的好處是又有芍藥,又有附子,很養(yǎng)陰,附子也很能養(yǎng)陽(yáng)氣,可是歷代醫(yī)家在處理這條,也有人說(shuō)在陰陽(yáng)兩虛下,芍藥甘草湯都還有可能太猛,所以說(shuō)不定有更溫和的調(diào)理方式存在。這樣的一個(gè)狀況如果真的出現(xiàn)的話(huà),要用什麼方,大家要有一個(gè)考量,因?yàn)槲矣X(jué)得等到《傷寒論》上到後來(lái),大概養(yǎng)成一些很奇怪的慣性,四逆湯就用下去了,但是如是連芍藥甘草附子湯這樣的湯都有人覺(jué)得它太猛,四逆湯就有可能不是那麼適合了,所以實(shí)際上轉(zhuǎn)成什麼證再觀察,至少這樣的過(guò)程,我們要曉得,不一定是絕對(duì)什麼方法是最適合,要看病人的狀況,病人的手腳到底有多冰,渴不渴、有沒(méi)有身體僵硬?有沒(méi)有抽筋的現(xiàn)象?再?zèng)Q定要用什麼方。如果不是感冒,只是一個(gè)人單純地「比別人怕冷」,那芍藥甘草附子湯是首選之方?jīng)]錯(cuò)。


12. 【7.30】:感冒看過(guò)西醫(yī),打過(guò)點(diǎn)滴、退燒藥,再看中醫(yī),常見(jiàn)的狀況。
【7.30】下之後。復(fù)發(fā)汗。晝?nèi)諢┰瓴坏妹。夜而安靜。不嘔。不渴。無(wú)表證。脈沉而微。身無(wú)大熱者。乾薑附子湯主之。

漢朝張仲景很頭痛的下法這件事,到今天其實(shí)退燒針、打點(diǎn)滴,都會(huì)有同樣的效果,就是讓自己的陽(yáng)氣忽然冷掉,讓邪氣內(nèi)陷,如果遇到的感冒證狀是感冒之後先吃伏冒碇、普拿疼,或者看個(gè)西醫(yī),打個(gè)點(diǎn)滴、退個(gè)燒,再跟你說(shuō)他很難過(guò),你又想收這個(gè)爛攤子,讓他發(fā)汗,最後可能出現(xiàn)【7.30】這個(gè)狀況。【7.30】證狀不複雜,但蠻考功力的。

【7.30】、【7.31】講營(yíng)衛(wèi)互動(dòng)的關(guān)係,這兩條在臨床上蠻少見(jiàn)到的,但在學(xué)習(xí)的過(guò)程,會(huì)給我很大的快感,因?yàn)樗梢宰屇憧吹,張仲景的醫(yī)學(xué),可以有那麼細(xì),可以在種種的細(xì)微變化寫(xiě)到這麼仔細(xì)。

【7.30】是以不當(dāng)治療作為開(kāi)頭,先用下法,再用汗法,這患者就發(fā)生白天很煩躁,不得眠,患者會(huì)想說(shuō)是病人應(yīng)該多休息,但是翻來(lái)翻去,會(huì)覺(jué)得躺著很難過(guò),這是「煩躁不得眠」,不得眠不一定是要睡不睡得著,而是躺著非常不安穩(wěn),而且心情也是非常煩亂,這樣的狀況。

下過(guò),也發(fā)過(guò)汗了,理論上感冒也打得差不多了,為什麼在床上會(huì)滾來(lái)滾去,那麼難過(guò)呢?這裏小心,不要看到「煩躁」就想到大青龍湯證、白虎湯證,這差太多了。那還有一個(gè)奇怪的特徵:到了晚上天黑,就躺得比較平,到了第二天,天亮,又繼續(xù)煩躁,就是有很明顯的晝夜的差別,然後患者脈證是「不嘔。不渴。無(wú)表證。脈沉而微」,(張仲景的書(shū),口渴常是標(biāo)示往陽(yáng)明去的可能性,因?yàn)殛?yáng)明病,無(wú)論是白虎湯證,還是承氣湯證,人都會(huì)很乾渴),不渴,所以這個(gè)煩躁,很可能不是屬於陽(yáng)明,(這些條文,是很實(shí)用的,幫人看病時(shí),是要把這些條文,一條一條排除,才能找到到底是什麼病),因?yàn)橛械臅r(shí)候,看到這人煩躁,「不嘔。不渴。無(wú)表證!,還沒(méi)等到晚上,就先開(kāi)藥了,但是煩躁時(shí),要先看有沒(méi)有符合這些條件,如果沒(méi)有口渴、想吐的感覺(jué),(口渴標(biāo)示是陽(yáng)明,想吐一般是少陽(yáng),標(biāo)示的意思是決定這患者有否少陽(yáng)證,也不是光看嘔吐,可以問(wèn)患者側(cè)面按會(huì)不會(huì)痛,嘴巴苦不苦,耳朵有否塞塞的,少陽(yáng)的一整個(gè)區(qū)塊都可以問(wèn)診一次,我看陳助教在幫人看病,都會(huì)問(wèn)一些很不相干無(wú)聊的問(wèn)題,每問(wèn)一個(gè)問(wèn)題,病人都說(shuō):「我這沒(méi)有。你這醫(yī)生好爛,都說(shuō)不準(zhǔn)!,這不是說(shuō)不準(zhǔn),要把這些條件排除掉,問(wèn)了才知道這條經(jīng)不用處理),無(wú)表證,(如果這病人還是在太陽(yáng)區(qū)塊,風(fēng)邪寒邪還在人體表面,這個(gè)人怕風(fēng)怕冷脈浮,這些都是太陽(yáng)病的指標(biāo)),現(xiàn)在沒(méi)有三陽(yáng)的指標(biāo),脈沉而微──因?yàn)檫@地方有一個(gè)非常曖昧的標(biāo)示,因?yàn)橛腥苏f(shuō)沒(méi)有,有人說(shuō)有,就是【7.30】脈是沉微,【7.31】是沉遲的,一條是脈沉微,一條是脈沉遲,到底標(biāo)示是什麼?像陳大劑,我覺(jué)的他提示這標(biāo)示還蠻有意義,他說(shuō):「脈沉微,或是脈沉遲,六經(jīng)傳變中,脈沉微是少陰病,脈沉遲是太陰病,也就說(shuō)這病標(biāo)示出這患者身體的那一個(gè)部位很努力要讓身體好起來(lái),如果是少陰區(qū)塊在努力,就是脈沉微,如果是太陰區(qū)塊在努力,就是脈沉遲!惯@是一個(gè)說(shuō)法,而這個(gè)說(shuō)法跟另外一個(gè)說(shuō)法並不衝突。

而「身無(wú)大熱」,在這一條也是一個(gè)很重要的重點(diǎn),因?yàn)檫@個(gè)病證本來(lái)是要說(shuō)「當(dāng)患者身體被下過(guò),本來(lái)邪氣還在營(yíng)衛(wèi)這些比較表面的地方,被誤下了,就邪氣就全陷進(jìn)來(lái)了,然後再緊急發(fā)汗,原來(lái)生病的狀態(tài)是營(yíng)衛(wèi)之氣擋著病邪,現(xiàn)在全部被扯進(jìn)來(lái),再全部被丟出去,身體可能會(huì)發(fā)生一個(gè)狀態(tài),營(yíng)氣本來(lái)就走在脈管,所以比較沒(méi)有問(wèn)題,但是衛(wèi)氣就可能被這個(gè)動(dòng)作打散掉了!谷绻l(wèi)氣被打散,而邪氣還沒(méi)被去乾淨(jìng),身體處在表面保護(hù)身體的衛(wèi)氣非常稀薄的狀態(tài),而且這衛(wèi)氣還摻雜邪氣,當(dāng)衛(wèi)氣很虛而且又有邪氣摻雜在裏面,身體會(huì)有煩躁的特徵(教太陽(yáng)篇時(shí),說(shuō)人的衛(wèi)氣是白天出來(lái)保護(hù)我們,到了晚上衛(wèi)氣會(huì)收到營(yíng)氣裏去休息,得到滋養(yǎng),第二天才再出來(lái),所以白天容易出汗,跟晚上容易出汗是不同的,白天屬衛(wèi),晚上屬營(yíng),所以說(shuō)要早睡,可以讓衛(wèi)氣跑到營(yíng)氣裏去休息,如果一個(gè)人衛(wèi)氣很弱,又摻雜邪氣,白天很弱的衛(wèi)氣想要跟邪氣作戰(zhàn),可是打不掉邪氣,當(dāng)正氣不能擺脫掉邪氣時(shí),人會(huì)煩躁),白天處?kù)缎l(wèi)氣的時(shí)間,它很努力地工作,想把邪氣打掉又打不掉,這患者煩躁的不得了,到了晚上,衛(wèi)氣就收到營(yíng)氣裏休息,這樣就不打了,就剩下一堆爛攤子,所以晚上就沒(méi)有特別的感覺(jué)。

這個(gè)說(shuō)法它有第一個(gè)佐證是它的湯劑,乾薑附子湯的走法,剛好是補(bǔ)到衛(wèi)氣,另外一個(gè)佐證是【7.30】存在跟它成對(duì)的條文(將來(lái)教柴胡湯時(shí),會(huì)教到熱入血室的問(wèn)題:【8.24】婦人傷寒發(fā)熱。經(jīng)水適來(lái)。晝?nèi)彰髁。暮則讝語(yǔ)。如見(jiàn)鬼狀者。此為熱入血室。無(wú)犯胃氣及上二焦。必自愈。),就是《傷寒論》提到一種感冒是女人特有的,女人在月經(jīng)來(lái)的期間,如果感冒,感冒會(huì)呈現(xiàn)一種特殊的狀況,因?yàn)榍懊嬷v麻黃湯證,不是都講如果麻黃湯證可以噴鼻血,就可以把邪氣噴出去,感冒就會(huì)好,可見(jiàn)身體如果有血要流出去時(shí),是一個(gè)可以趁機(jī)可以排邪氣的機(jī)會(huì),所以鼻血又稱(chēng)紅汗,女人月經(jīng)期間到了,也是等於有血要離開(kāi)身體,身體的抵抗機(jī)能,就會(huì)把邪氣都往月經(jīng)的血裏面丟,身體可以借用從這個(gè)太陽(yáng)區(qū)塊或陽(yáng)明區(qū)塊,把它丟掉子宮的血裏面,可以藉著路徑是少陽(yáng)區(qū)塊,身體側(cè)邊的三焦之氣流動(dòng)的地方,藉著這個(gè)區(qū)塊來(lái)丟,所以女人在月經(jīng)期間的感冒,常常會(huì)轉(zhuǎn)成少陽(yáng)病的小柴胡湯證,比如說(shuō),我表妹得了桂枝麻黃湯類(lèi)的感冒,一把脈,脈變成弦脈,而不是浮脈,就問(wèn)她是否是月經(jīng)來(lái)了,她說(shuō)對(duì),就是月經(jīng)來(lái),自然的所有的病邪會(huì)跑到血裏去,隨著血出去,在這個(gè)月經(jīng)要來(lái)的轉(zhuǎn)移過(guò)程時(shí)候,身體要把病邪轉(zhuǎn)到經(jīng)血裏去排除,那個(gè)時(shí)候,《傷寒論》就有這個(gè)條文,說(shuō)這個(gè)女人會(huì)「晝?nèi)彰髁。暮則讝語(yǔ)。如見(jiàn)鬼狀者!咕褪前滋鞎(huì)很清醒,動(dòng)作好像還好,晚上就會(huì)好像跟看不見(jiàn)的人講話(huà),張仲景就說(shuō),這不用理她,等月經(jīng)血流出去了,就會(huì)好了,所以當(dāng)邪氣跑到營(yíng)血之中時(shí),人就會(huì)產(chǎn)生跟【7.30】相反的狀況,就是白天好好的,晚上發(fā)瘋,因?yàn)槲覀兙椭,《傷寒論》裏面有成對(duì)的條文存在,而熱入血室是邪氣確確實(shí)實(shí)地往血裏走,就知道【7.30】邪氣是比較在衛(wèi)分的。

至於「脈沉而微」,這第一層意思是標(biāo)示患者的少陰區(qū)塊在努力做一些事,另一點(diǎn),也可以說(shuō)是人的脈,剛按到就覺(jué)得很有力,就知道這脈是浮起來(lái)的,按到底下,才知道這脈,表是這脈是沉的,人比較表面的氣是衛(wèi)氣,比較裏面的氣是營(yíng)氣,脈沉而微也可以是說(shuō)這個(gè)人的看不見(jiàn)的能量的屋頂(衛(wèi)氣)被拆掉,所以把到的脈,是沒(méi)有屋頂?shù)拿},陳大劑在講這件事就是說(shuō):「太陽(yáng)區(qū)塊的衛(wèi)氣,已經(jīng)因?yàn)閬y醫(yī)一通被剝掉了,然後剩下太陽(yáng)底下的少陰頂著,上面的一層衛(wèi)氣被剝掉(這有一個(gè)特徵,就是身無(wú)大熱),衛(wèi)氣是抵抗病邪的最代表性抵抗力之一,如果有足夠的抵抗力去抵抗病邪,照理說(shuō)會(huì)發(fā)高燒,可是卻沒(méi)有高燒,燒不太動(dòng)的樣子,所以正氣其實(shí)是很弱的,如何去補(bǔ)充衛(wèi)氣呢?

在這邊,我們之前說(shuō),表陽(yáng)虛,衛(wèi)氣裏面陽(yáng)氣不夠,於是這患者就會(huì)瘋狂流汗不止,要虛脫一樣,然後小便不利,是用桂枝加附子湯,桂枝附子湯是一個(gè)很代表性把陽(yáng)氣帶到衛(wèi)氣來(lái)的湯劑,這裏為什麼不用桂枝附子湯?因?yàn)檫@也是【7.31】用桂枝新加湯的理由,(今天這堂課一開(kāi)始時(shí)就說(shuō):「有些時(shí)候,可以透過(guò)太陰走太陽(yáng),有些時(shí)候,要透過(guò)少陰去走太陽(yáng),因?yàn)樘?yáng)是得到很多不同資源的區(qū)域。」),桂枝系統(tǒng)的藥是從太陰去支援太陽(yáng)的,可是這地方的太陽(yáng)最需要的支援,不是來(lái)自太陰,而是來(lái)自少陰,所以它所呈現(xiàn)的脈是脈沉微,而不是脈沉遲,這是有此一說(shuō),但這是蠻合理的。


13.乾薑附子湯的煮法及科中的吃法
乾薑附子湯,其實(shí)附子這味藥,不一定會(huì)讓人覺(jué)得很熱,也就是附子的力量是純陽(yáng)的,但是它的力量比較是在於走通人的全身,所以它推送藥的速度很好,但附子這味藥卻不一定是熱藥,附子要熱的話(huà),要加乾薑,為乾薑可以提供相當(dāng)?shù)呐龋尭阶訋еK去運(yùn)行,這樣才有暖的感覺(jué),(先復(fù)其陽(yáng)再?gòu)?fù)其陰的甘草乾薑湯,它就是甘草跟乾薑兩味藥,讓甘草這樣很緩的藥,讓乾薑慢慢地發(fā)揮,這人才會(huì)慢慢地變暖,如果要這人快點(diǎn)變暖,就可以甘草乾薑加附子的四逆湯,桂林本的四逆湯是有人參,而宋本沒(méi)有人參,四逆湯的基本結(jié)構(gòu)是甘草乾薑加附子),四逆湯在這裏為什麼不用?因?yàn)樗哪鏈坏┯辛烁什,第一個(gè),藥效會(huì)變得比較緩和;第二個(gè)是,凡是用了甘草的藥,這個(gè)藥會(huì)變成從中焦作用,(比如說(shuō)脾胃跟肌肉是一體的,一旦用了甘草,藥就會(huì)從肌肉裏傳過(guò)去,所以手腳很平均地慢慢地暖回來(lái),這是四逆湯的藥性),現(xiàn)在要修復(fù)的不是手腳冷,而是最表面的一層衛(wèi)氣沒(méi)有了,要讓藥走到更表面去,愈陰柔、濃的藥,愈走裏面,藥性愈粗糙,陽(yáng)就比較多,愈走外面,這是藥的精粗,乾薑附子湯跟白通湯算是傷寒方裏幾個(gè)最粗糙的方之一了,它的粗糙來(lái)自於首先乾薑一兩,桂林本是寫(xiě)炮,而宋本是寫(xiě)不炮,炮不炮都可以,(傷寒方如果寫(xiě)乾薑要炮,不可以用藥房的炮薑,因?yàn)樗幏康呐谒K已經(jīng)是燒成炭,不熱了,張仲景寫(xiě)的乾薑炮,是把乾薑再烤一下,讓乾薑熱力再溫和一點(diǎn),而藥房的炮薑已經(jīng)是不熱的止血藥了,沒(méi)什麼用),附子是一枚,桂林本是寫(xiě)炮附子,宋本是寫(xiě)一枚生附子,這裏用生附或炮附都還可以,生附子一枚是確實(shí)有漢代的三兩,可是炮附子就沒(méi)漢代的三兩,我通常用藥,不管是生或炮附子,我都會(huì)用到漢制三兩(折合今日約一兩)這麼多,乾薑一、附子三的比例,因?yàn)楝F(xiàn)在附子的品質(zhì)已經(jīng)在下降,用多一點(diǎn),感覺(jué)上比較好。

它的煮法是三碗水煮一碗水,頓服(頓服就是一次喝下去),藥煮愈久,藥性愈柔和,像是桂枝湯七碗水煮成三碗水,煎煮的時(shí)間有四碗水這麼多,有四個(gè)時(shí)間單位,而四逆湯是只有1.8單位,後面【7.31】桂枝去芍藥加人參生薑湯是12碗水煮成三碗水,就是煮很久,讓這藥比較偏陰柔,小柴胡湯也是12碗水煮成三碗水這麼久,這個(gè)方煮這麼短的時(shí)間,就是要取藥性的最陽(yáng)最粗的部份,不過(guò)這個(gè)煮法上,我覺(jué)得這個(gè)湯劑這樣煮可能會(huì)太險(xiǎn),如果是用炭爐煮或煎藥爐煮,都不太險(xiǎn),但用瓦斯?fàn)t煮,會(huì)煮出附子剛好把你麻倒的半調(diào)子狀態(tài),因?yàn)楦阶拥亩拘允且?jīng)過(guò)煎煮的,讓附子的毒性分解掉,如果是生附子、炮附子(有些炮附子炮的不好,有些同學(xué)吃真武湯被麻倒了,如果用炮附子要用這種短時(shí)間煎煮的話(huà),我想炮附子還是到生元去買(mǎi),因?yàn)樯呐诟阶哟_定是不毒的,所以煮的時(shí)間短沒(méi)關(guān)係,一般我們家附近買(mǎi)的炮附子,很快火的煮,通常會(huì)被麻倒),附子要分解它的毒性是滾的厲害,分解的愈快,曾經(jīng)教桂枝湯時(shí)估計(jì)過(guò),桂枝湯的七碗水煮三碗水,煮掉四碗水的時(shí)間單位,如果是用古時(shí)候的時(shí)間單位炭火來(lái)看,可能是半個(gè)鐘頭就煮好了,意味著這裏只要15分鐘就煮完了,如果是用瓦煲用炭爐煮,它的爐火真的是很旺,熱度很高,鍋?zhàn)右环派先ィ瑳](méi)幾分鐘就火大開(kāi),如果是那麼強(qiáng)烈的火,有可能在15分鐘內(nèi)附子毒性分解完,可是一般瓦斯?fàn)t,小小火可能沒(méi)有辦法,用瓦斯?fàn)t或煎藥爐,要一個(gè)鐘頭才有辦法,確保附子的毒性分解掉。煎藥爐其實(shí)火力是很弱的,通常三碗煮一碗要一個(gè)多鐘頭。附子如果要用古時(shí)候的煮法,比較險(xiǎn)一點(diǎn),但不是沒(méi)有希望,瓦斯?fàn)t跟煎藥爐,寧可讓它煎慢一點(diǎn),讓它滾的時(shí)間有到一個(gè)鐘頭,讓毒性分解完全。

但是先不論怎麼煮,科中乾薑1附子3,但是科達(dá)、明通的附子三瓢是讓人麻到的,順天還不會(huì),莊松榮有多好,我不知道。


14.甘草乾薑、乾薑附子湯、四逆湯的藥性走法及比較
如果是生附子用在這個(gè)方(宋本是用生附子),生附子是有破陰實(shí)的效果,因?yàn)樗幮陨帽容^偏瀉,熟用比較偏補(bǔ),生附子比較能把衛(wèi)分的邪氣趕出來(lái),衛(wèi)分的邪氣不走,是因衛(wèi)分的陽(yáng)氣太弱了,所以邪氣才摻雜在裏面,這方子如果是用熟附子、炮附子補(bǔ)充陽(yáng)氣,它邪氣自然也留不下來(lái),所以這方子用生附、炮附子差別不會(huì)很大,如果生附子跟薑一起煮之後,它的藥效會(huì)有點(diǎn)像炮附子,所以就當(dāng)做生附、炮附之間,一般煮《傷寒論》的方劑,如果是煮成三碗,放一枚附子,平均一枚只分到三分之一,可是這裏是一枚附子只煮成一碗,所以這裏附子的濃度是很濃的,一次就喝下去,一般的醫(yī)生是說(shuō),如果喝一次沒(méi)有好透,就喝四逆湯收工,這湯就喝一次,這湯喝下去後,藥煮時(shí)間那麼短,藥性還那麼粗,乾薑附子這兩種最陽(yáng)的藥,因?yàn)楦什萸K湯吃下去後,(生薑會(huì)跑,乾薑不會(huì)跑),暖度是慢慢地從脾胃到肺的地方,慢慢地肺氣變暖了,經(jīng)由肺跟全身的氣是相通,所以全身慢慢暖回來(lái),所以甘草乾薑湯,是走肺的。而多一個(gè)附子的四逆湯,是平均地走在四肢;如果拿掉甘草,會(huì)往最表面衝,一旦失去了甘草,這藥就失去中間軸的坐標(biāo)點(diǎn),哪裏屬最陽(yáng)的部份,就往哪裏走了,所以就可以到達(dá)身體的表面。

另外一點(diǎn),如果用單純的說(shuō)法,四逆湯是用來(lái)救逆回陽(yáng),(回陽(yáng)當(dāng)然是回腎陽(yáng)),少一味甘草的乾薑附子湯,它的作用點(diǎn),大概也是以腎為主,因?yàn)楦阶哟蟾乓彩潜容^以腎為主的藥,如果把四逆湯能暖腎陽(yáng)的效果,附子加重三倍,再把甘草拿掉,暖腎陽(yáng)的效果就會(huì)突然變得很猛,很猛的效果是怎麼作用?腎是少陰區(qū)塊,如果要把一個(gè)很熱的藥丟到少陰,又故意讓這熱藥會(huì)跑留不住,就從少陰屋頂衝破跑到太陽(yáng)來(lái),就會(huì)把太陽(yáng)層破洞補(bǔ)起來(lái),把這藥故意丟進(jìn)少陰,丟進(jìn)少陰容不下的藥,讓它從少陰噴上來(lái)。

所以在這個(gè)方子裏面會(huì)讓人想到讓跟下一條相比,它比較是從少陰趕快的填補(bǔ)太陽(yáng)表面的元?dú)狻6乱粭l是從太陰。

可是可能這裏還會(huì)給人留下一個(gè)疑點(diǎn),就是:如何能斷定這個(gè)方,的確能修補(bǔ)到人的衛(wèi)氣呢?附子暖腎,乾薑暖脾,為什麼喝了這個(gè)湯不是覺(jué)得肚子暖暖的、背後暖暖的?如何知道一定會(huì)補(bǔ)到「衛(wèi)氣」,用藥只到講到形而下,它都是虛幻的,這一堂課從開(kāi)始講到營(yíng)衛(wèi)的問(wèn)題,我想學(xué)西醫(yī)的一定會(huì)覺(jué)得很怪,因?yàn)闋I(yíng)衛(wèi)的問(wèn)題是非常形而上的醫(yī)學(xué),用解剖無(wú)法找到很適切的證據(jù)來(lái)說(shuō)明《傷寒論》看到的這樣的人體。

那如何可以知道修補(bǔ)到衛(wèi)氣?我自已做了一個(gè)實(shí)驗(yàn),在這本書(shū)前面篇章,有一個(gè)部份是在講奇經(jīng)八脈之病,這書(shū)也是講一些原則,它說(shuō):「奇經(jīng)八脈裏面,有個(gè)陽(yáng)維脈,是維繫著人身體的陽(yáng)跟脈,陽(yáng)維脈如果的受傷了,這人的皮膚會(huì)總是濕濕地,皮膚總是濕濕的,好像摸到青的皮膚,好像是市場(chǎng)裏的雞皮,涼涼的,但也不是出汗,不是桂枝加附子湯證的自汗。

他說(shuō)「如果要修補(bǔ)陽(yáng)維脈,就要調(diào)衛(wèi)氣」,最直接調(diào)衛(wèi)氣的方,就是乾薑附子湯。我請(qǐng)這種患者喝過(guò)(大約煮了四十五分),喝了幾次,再摸他的皮膚,果然就乾了,所以這湯能修補(bǔ)到衛(wèi)分。

這種「皮膚常濕」的狀況,如何跟流汗搞清楚?觸感是不同的,從這點(diǎn)來(lái)看,這的確是這方劑一層一層的有無(wú)甘草、有無(wú)附子,可以走到哪裏或再走到哪裏。


15.喘的分別
學(xué)這些東西時(shí),最好有橫向整理的思考角度,就好比說(shuō)當(dāng)每個(gè)條文出現(xiàn)同樣的字,比如說(shuō):「煩躁」,就要去思考還有那些其它的條文有「煩躁」,可能白虎湯、茯苓四逆湯、大青龍湯證都有煩燥,《傷寒論》裏有很多其它相關(guān)的「煩燥」的條文,吳茱萸湯也有「煩躁」,要去思考同樣是「煩躁」,到底要怎樣來(lái)分辨它們的「煩躁」是那一種的,這是大家複習(xí)功課時(shí),要想辦法做的功課。

因?yàn)椤秱摗吩谂R床上最重要的是辨證的技巧。

比如說(shuō)當(dāng)看到太陽(yáng)篇的「喘」,就要想到《傷寒論》那幾處有喘,比如說(shuō)小青龍湯證、桂枝加厚樸杏仁湯、葛根黃芩黃連湯、麻黃湯、麻杏甘石湯證也都有「喘」,這些要如何分?麻杏甘石湯證的肺是又乾又熱,所以右手的寸脈是鼓起來(lái)的,咳是乾咳,是鏗鏗地聲音,小青龍湯證有咳的話(huà),吐出來(lái)的痰一定是稀稀的,是肺裏的水太多了,麻黃湯的喘,一定是脈浮緊,怕冷無(wú)汗,葛根芩連湯的喘就不用分了,一定是拉肚子,就以拉肚子為主證,桂枝加厚樸杏仁湯是脈浮緩,一般是惡風(fēng),呼吸道開(kāi)始不順。

所以學(xué)《傷寒論》這些地方的功課,是不可以偷懶,就是同樣是一個(gè)喘,要分得出那些喘,如果真的做了這些功課,我想會(huì)覺(jué)得學(xué)《傷寒論》學(xué)得很心安,因?yàn)椤秱摗分性谏钪凶詈玫囊稽c(diǎn)之一,是非常切合實(shí)際,如果不是從這個(gè)角度去接觸中醫(yī),而是腦海裏面存在五臟六腑陰陽(yáng)、肝陰虛、肝血虛等,如果遇到剛才所提的乾薑附子湯證,都不是什麼腑什麼臟的實(shí)虛,或者剛才所提的病人常自汗出,這也跟什麼腑什麼臟的實(shí)虛沒(méi)什麼關(guān)係,所以一般中醫(yī)在講的黑話(huà),根本湊不到《傷寒論》裏的範(fàn)圍,所以張仲景先教如何看六經(jīng)區(qū)塊如何分人體的層面,這種分法,並不完全對(duì)應(yīng)那一臟那一腑,而是人體有這些別的層面,今天要談的層面是非常粗淺的,同學(xué)學(xué)到風(fēng)濕篇時(shí),會(huì)重新學(xué)風(fēng)跟濕走到哪一層會(huì)有什麼證,就是這樣一個(gè)分層的方式,是臨床醫(yī)學(xué)非常有效的處理方法,可是這些不是中醫(yī)的黑話(huà)可以包含的範(fàn)圍,所以人的最表一層衛(wèi)氣如果出現(xiàn)破洞,就是乾薑附子湯。

002講義P30-38.pdf/p38,有日夜輕重的治法,是陳士鐸的方子,傅青主也有,但我沒(méi)有選傅青主是因?yàn)橐屚瑢W(xué)看一下陳士鐸的這本書(shū)的格式,《石室秘錄》有「天師曰」等,是陳士鐸說(shuō)他書(shū)的來(lái)源──傅青主的醫(yī)書(shū)跟陳士鐸的醫(yī)書(shū)有很多雷同的地方,傅青主的年代比陳士鐸要早,如果說(shuō)是傅青主的流派傳給陳士鐸,奇怪的是相比之下,陳士鐸的是完整版,而傅青主的男女科,像是殘缺版,怎麼會(huì)後來(lái)比前面更完整,會(huì)讓人覺(jué)得是不是在傅青主背後有某個(gè)門(mén)派,把東西交給陳士鐸?這個(gè)想法有它一定的可能性,因?yàn)楦登嘀鞯耐砟,跟陳士鐸拿到這個(gè)資料的時(shí)間太靠近了,種種的流傳指標(biāo)不可考。

講義寫(xiě)日治法、夜治法其實(shí)是一樣的,《石室秘錄》的天師說(shuō):「白天病變得比較嚴(yán)重,發(fā)寒發(fā)熱,白天燒晚上不燒,就要天亮前先喝藥,趁衛(wèi)氣出來(lái)前,把邪氣抽乾淨(jìng)!梗?yàn)楦登嘀鞲鷱堉倬暗姆阶痈饔忻钐,像張仲景是從少陰去開(kāi)太陰,像傅青主則是從三焦去開(kāi)太陽(yáng),是走柴胡湯的系統(tǒng),就是從三焦之氣開(kāi)出去,然後把邪氣趕開(kāi),因?yàn)樾l(wèi)氣有四個(gè)源頭,所以走那個(gè)都是對(duì)的,用柴胡系的藥,三焦開(kāi)太陽(yáng),然後用一些袪邪氣的藥,走三焦,一樣可以做到他想做的事情,這是傅青主治白天病變的比較嚴(yán)重。

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-----------16.子宮肌瘤傅青主的治法
治白天病變比較嚴(yán)重的用乾薑附子湯就可以了,傅青主的方,顯得可有可無(wú)。

但是晚上這個(gè)治法,傅青主這個(gè)方子就用得很漂亮了,用了很多滋陰的藥,然後在滋陰的藥裏加了一些袪邪的藥,傅青主在陰藥裏袪邪的藥,他的藥漂亮的程度遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)其它的醫(yī)生,就是一般對(duì)付腫瘤,大陸的醫(yī)生用雷公滕、白花蛇舌草,這些又毒又厲害的藥,腫瘤沒(méi)去掉,命已經(jīng)去掉半條,那種藥都顯得很蠻,很沒(méi)醫(yī)術(shù)可言。

傅青主治療子宮肌瘤很有名的藥是鱉甲跟荸齊,鱉是在水裏鑽泥巴的,如果身體裏的血分跟陰分有邪,丟一隻鱉就會(huì)挖,就很適合子宮肌瘤。荸齊跟銅錢(qián)一起嚼,銅錢(qián)就會(huì)爛掉,所以能夠化堅(jiān)消積,可是吃到人體,又害處不大,就用荸齊跟鱉甲來(lái)破子宮肌瘤,這樣的用藥是非常之漂亮,因?yàn)檫@樣用藥很沒(méi)有傷害性,就是能夠去除邪氣,而且不傷正氣,這裏鱉甲、白芥子、何首烏來(lái)把陰份的邪氣拖出來(lái),這算是用藥用的很漂亮的作法,所以如果這人是晚上特別病的嚴(yán)重,就用這個(gè)方法,這兩個(gè)方子可以通用在很多地方的。當(dāng)然真正治子宮肌瘤,經(jīng)方的強(qiáng)項(xiàng)還是抓主證,不是死守什麼方子,大便不通的,大便治到通,肌瘤也變;月經(jīng)篇太多的、出血塊的,用芎歸艾湯、膠薑湯,治血的時(shí)候順便肌瘤就醫(yī)到了。要抓主證,不是一個(gè)桂枝茯苓丸用到死。

如果晚上會(huì)發(fā)寒熱,且?guī)в幸稽c(diǎn)煩燥,代表陰邪裏還有陽(yáng)邪,就加一些補(bǔ)氣藥。

其實(shí)張仲景講說(shuō):「白天煩躁不得眠,晚上安靜,或是白天安寧,晚上會(huì)發(fā)神經(jīng)亂講話(huà)。」,這些雖然都是有道理,可是卻不是絕對(duì)的道理,白天煩躁不得眠,代表還有一點(diǎn)衛(wèi)氣可以邪氣抗?fàn)帲绻l(wèi)氣已經(jīng)虛弱到?jīng)]有,那麼他連白天都不會(huì)煩躁,就是全天候下班,就沒(méi)有上下班問(wèn)題,所以張仲景跟傅青主就說(shuō)有其它的狀況,將來(lái)教到少陰厥陰,有些情況真的是已經(jīng)是完全亡陽(yáng)了,陽(yáng)氣已經(jīng)完全沒(méi)有了,那又是另外一番景象,這條一般醫(yī)家稱(chēng)「無(wú)陽(yáng)證」,不說(shuō)「亡陽(yáng)證」,因?yàn)檎嬲耐鲫?yáng)證還可以更多一點(diǎn)。

這條讓我們看到可以從少陰去救太陽(yáng),傅青主的方讓我們看到,可以從少陽(yáng)去救太陽(yáng)。


17. 【7.31】:桂枝新加湯是把津液由營(yíng)分送到衛(wèi)分。
【7.31】發(fā)汗後。身疼痛。脈沉遲者。桂枝去芍藥加人參生薑湯主之。

這條是說(shuō)由太陰去救太陽(yáng),病證是很簡(jiǎn)單,可是日常生活中要辨這個(gè)證,還真的要整本《傷寒論》要很熟才行,就是發(fā)過(guò)汗,這人的津液被損耗,「身疼痛」,讀《傷寒論》的人會(huì)想到麻黃湯、真武湯、附子湯、當(dāng)歸四逆湯…一大堆湯也會(huì)身疼痛,這主證還能用嗎?

我覺(jué)得學(xué)仲景方,要會(huì)「消去法」,就是身體發(fā)完汗會(huì)覺(jué)得疼痛這個(gè)狀況,有幾個(gè)方跟這方很容易混雜,比如說(shuō)麻黃湯證也會(huì)身疼痛,可是麻黃湯證的身疼痛是「脈浮緊而有惡寒」,而不是「脈沉遲」,在少陰篇有一個(gè)方附子湯( 附子湯是真武湯變出來(lái)的),它的效果有點(diǎn)像灸關(guān)元,張仲景說(shuō):「附子湯跟灸關(guān)元二擇一!,人覺(jué)得背上發(fā)冷,因?yàn)榫牧岁P(guān)元,命門(mén)火夠了陽(yáng)氣上來(lái),背就不會(huì)冷了。治療背上發(fā)冷的附子湯,另外有一個(gè)主證是「身體疼痛,脈是沉的」,跟【7.31】簡(jiǎn)直是分不出來(lái),唯一分得出來(lái)是附子湯多了三個(gè)字「手足寒」,如果「身疼痛。脈沉遲者」加「手腳冰冷!,這證狀是附子湯,而不是桂枝去芍藥加人參生薑湯(亦稱(chēng)桂枝新加湯,桂枝湯再新改一個(gè)版本,長(zhǎng)沙古本稱(chēng)桂枝去芍藥加生薑一兩人參三兩新加湯,宋本跟桂林古本的方是不同的,不但不去芍藥還加芍藥,宋本是用芍藥四兩,宋本是桂枝加芍藥生薑各一兩人參三兩新加湯),所以如果是麻黃湯的身疼痛,是因?yàn)楹畾忤嵾M(jìn)來(lái),中國(guó)人說(shuō)不通則痛,有寒氣鑽進(jìn)來(lái)了,所以氣血運(yùn)行不動(dòng),就痛了,如果是附子湯,就是身體這裏那裏都很冷,所以全身都疼痛,桂枝新加湯或附子湯都是很有機(jī)會(huì)用在女人月經(jīng)時(shí)不舒服的方子,比如說(shuō)月經(jīng)來(lái)的時(shí)候,如果「身疼痛。脈沉遲者!故呛苋菀子霉鹬π录訙,月經(jīng)來(lái)的時(shí)候,是容易「手腳冰冷。身疼痛。脈沉遲者!沟模陀酶阶訙,也有人月經(jīng)來(lái)時(shí),嘴唇乾燥,手心發(fā)熱,是溫經(jīng)湯,這是月經(jīng)不舒服時(shí),就有很多的主證,可以用到《傷寒論》的方。桂枝新加湯跟附子湯的辨證點(diǎn)只相差「手腳冰冷」,這兩個(gè)方劑,常常產(chǎn)後或月經(jīng)後會(huì)用到。


18.桂枝新加湯的脈沉遲及人參選用的種類(lèi)
血管裏是營(yíng)氣外面是衛(wèi)氣,一個(gè)人發(fā)汗後,也沒(méi)什麼其它大病,為什麼會(huì)脈沉遲而身疼痛,像剛才說(shuō)乾薑附子湯時(shí),下過(guò)之後又發(fā)汗,人身體的屋頂掀掉了,只剩下少陰撐,一般發(fā)汗後,汗水出去,衛(wèi)分會(huì)變得比較乾燥,因?yàn)樗魇Я,脈沉遲,遲脈在這條不太有意義,因?yàn)檫t脈每分鐘的跳動(dòng)次數(shù)比較少,但是這一個(gè)湯證,其實(shí)不是針對(duì)遲脈,它的脈其實(shí)是緩脈加澀脈,也就是這個(gè)說(shuō)這個(gè)脈不一定會(huì)跳得比較慢,但是脈把起來(lái)有點(diǎn)溫吞吞,這種溫吞吞的脈嚴(yán)格稱(chēng)緩脈,動(dòng)得那麼不流利,有澀脈的感覺(jué),遲脈會(huì)有緩脈跟澀脈的調(diào)子,手感上來(lái)講,就會(huì)覺(jué)得跳得有點(diǎn)拖泥帶水,所以總的來(lái)講會(huì)有遲脈的感覺(jué)。

一個(gè)人為什麼脈會(huì)沉遲?通常這種人是營(yíng)血之中,營(yíng)分裏的血或水分不夠,發(fā)汗之後傷了津液,所以營(yíng)分要供應(yīng)衛(wèi)分津液的能力,還沒(méi)有恢復(fù),衛(wèi)分的津液要從哪裏來(lái)?從營(yíng)血來(lái),營(yíng)血的津液從脾胃吸收,所以當(dāng)營(yíng)血的津液不夠時(shí),太陽(yáng)表的衛(wèi)分就跟脾胃求救,幫身體吸收水的是脾臟,幫身體排出水的是腎臟,當(dāng)然是要向脾臟叫救命,當(dāng)向脾臟求救時(shí),脈就沉遲,這是屬於太陰病的脈像,另外一方面,脈沉遲是表示營(yíng)血的營(yíng)分太寒或津液不夠的現(xiàn)象。

為什麼津液不夠,身體會(huì)痛?
人體表面看不見(jiàn)的能量的大河流稱(chēng)之為經(jīng)絡(luò)或經(jīng)脈,但是經(jīng)絡(luò)經(jīng)脈以外的地方,人體就沒(méi)有生命能在流動(dòng)了嗎?其實(shí)還是有,這些比較分支小的生命能,中醫(yī)書(shū)裏稱(chēng)孫絡(luò)(音遜絡(luò)),就是低一級(jí)的小分絡(luò),在這裏本來(lái)是有很多的能量在流動(dòng),而人體的氣的流動(dòng)是需要水當(dāng)它的媒體,所以人體的氣跟水是很難分開(kāi)的東西,當(dāng)營(yíng)分不能供應(yīng)足夠的水分時(shí),孫絡(luò)流動(dòng)就會(huì)不通,這不通就跟摔跤瘀青的地方,或長(zhǎng)膿包發(fā)炎的地方會(huì)痛一樣,因?yàn)闅庋挥偃×,都是不通則痛。

這個(gè)病是告訴我們要如何讓營(yíng)分能夠把津液補(bǔ)充到衛(wèi)分,這是一個(gè)最需要做的事情,所以前面的乾薑附子湯是如何補(bǔ)充衛(wèi)分的陽(yáng)氣,而桂枝新加湯是補(bǔ)充衛(wèi)分的津液,因?yàn)橐獜臓I(yíng)分把津液送過(guò)去,所以是以桂枝湯當(dāng)?shù)鬃,從太陰開(kāi)太陽(yáng)的路子,所以不用乾薑附子湯,乾薑附子湯送不了津液過(guò)去,但桂枝湯要送津液,要加補(bǔ)充津液的藥,加了人參(張仲景津液不足就用人參),這個(gè)證狀比較有效應(yīng)該是西洋參,不然就用東洋參,黨參效果差一點(diǎn),紅參就沒(méi)用,粉光或東洋參是人參中比較能補(bǔ)充津液的,一般比較不用那麼計(jì)較,黨參也可以,加兩倍,但生薑要加多,因?yàn)楣鹬δ軌驍y帶的藥性是在營(yíng)分也就是脈管之中流動(dòng),用生薑才能分叉出去,在桂枝湯的結(jié)構(gòu)加了人參去補(bǔ)充津液了,接下來(lái)要開(kāi)津液能夠到衛(wèi)分,所以生薑要多一點(diǎn),才能開(kāi)出去,其它的芍藥甘草大棗的作用是一樣的,這裏宋本是芍藥加成四兩,而桂林本芍藥不放,這個(gè)差別,並不會(huì)造成藥性的太大影響,因?yàn)楦饔幸饬x。

桂林版不加芍藥的意義,因?yàn)楣鹬ν忾_(kāi),芍藥往裏收,這是基本結(jié)構(gòu),如果桂枝往外開(kāi)時(shí),已經(jīng)背負(fù)了人參,芍藥就不需要那麼多,人參是一個(gè)跑得很慢的藥,桂枝扛了三袋水,根本不需要芍要來(lái)收它,而且桂枝向外衝的力道,由於生薑加量了,都會(huì)分消掉了,它還沒(méi)走到底,旁邊就已經(jīng)漏光了(就像有條穿孔的水管),所以桂枝到最後也沒(méi)什麼衝力,不需要芍藥來(lái)收它,因?yàn)楣鹬σ呀?jīng)擔(dān)負(fù)了人參的重量,又有生薑來(lái)分消它,所以桂枝的衝力,不用芍藥來(lái)收它,這是直接以補(bǔ)充衛(wèi)分的津液所需要的。

宋本芍藥加到四兩也OK,因?yàn)榧恿松炙幰膊粫?huì)完全讓這藥沒(méi)效,只是加了芍藥(芍藥能把靜脈血收回來(lái),芍藥讓血回到肝臟來(lái)養(yǎng)血),加了芍藥的版本,就很適合用在女人月經(jīng)之後或生產(chǎn)後的「身疼痛。脈沉遲。」,但手腳冰冷是附子湯,以這樣的前提來(lái)看待它,如果新加湯證是發(fā)生在月經(jīng)之後或生產(chǎn)後,因?yàn)楫a(chǎn)後如果受點(diǎn)風(fēng)寒,有可能會(huì)變成這個(gè)證,因?yàn)楫?dāng)月經(jīng)之後或生產(chǎn)後,會(huì)有血虛的狀況,血虛的狀況,會(huì)讓血沒(méi)有辦法提供足夠的津液,所以要用芍藥加強(qiáng)養(yǎng)血的效果,這是對(duì)的,所以月經(jīng)之後或生產(chǎn)後的新加湯證,通常是加芍藥。

而一般的感冒的辨證點(diǎn),如果辨出是新加湯證,可以用不加芍藥的版本。一個(gè)人營(yíng)血不足,津液太少,不可以加地黃來(lái)滋陰,因?yàn)榧恿说攸S(地黃是連麻黃都可以束住的藥)生薑就出不來(lái)了,所以不是滋陰藥都可以用,只是要把一點(diǎn)點(diǎn)的血中之水開(kāi)到衛(wèi)分,張仲景就做了一個(gè)桂枝新加湯,像這樣細(xì)微的醫(yī)術(shù),看《傷寒論》會(huì)讓人驚訝,處理人體處理到這樣,這是蠻驚人的。


19.桂枝新加湯的相反方澤瀉湯,治療血中水太多
還有跟新加方相反的方,因?yàn)檫@方子是在說(shuō)如果血管裏面的水太少,人會(huì)有「身疼痛。脈沉遲」的狀況,它要告訴我們的是,如果要補(bǔ)充衛(wèi)分的水分,最好走營(yíng)分補(bǔ)充過(guò)去,是走桂枝湯的路線,而不是走乾薑附子湯的路線,因?yàn)樽卟煌ā?br >
另外這個(gè)方子在治療衛(wèi)分得不到營(yíng)分的水、津液的供應(yīng),另外一個(gè)跟它相反的狀況,如果一個(gè)人的營(yíng)分裏面水太多,如果一個(gè)人的血管裏水分太多,這個(gè)人會(huì)坐在椅子上看天花板,會(huì)覺(jué)得天花板在轉(zhuǎn),這是澤瀉湯證,從這裏就可以知道張仲景在另外一這個(gè)方的對(duì)頭,是澤瀉湯,(澤瀉湯是把血液裏面多餘的水拔掉),這些用藥相反的地方,張仲景書(shū)中寫(xiě)的很過(guò)癮,為什麼不是伏苓、豬苓?因?yàn)闈蔀a是去血中之水,伏苓、豬苓是用陽(yáng)氣引導(dǎo)水份,澤瀉是從已經(jīng)是液體的血之中,把不要的水再抓出來(lái)。

看到張仲景這樣的教醫(yī)術(shù),實(shí)在是很幸運(yùn)的事,張仲景教水循環(huán),就一點(diǎn)一滴很細(xì)的告訴你,張仲景完成的人體結(jié)構(gòu)學(xué)是一個(gè)非常難完成的東西,西醫(yī)的人體結(jié)構(gòu)是比較容易看到,因?yàn)橹灰讶似书_(kāi)就可以看到,張仲景完成的人體結(jié)構(gòu)學(xué),很多氣的運(yùn)化等,都是形而上的東西,他要告訴你的人體結(jié)構(gòu),你也可以不相信,所以他必須把每個(gè)人體結(jié)構(gòu)學(xué)的看法上面,會(huì)有什麼證狀,而另外一個(gè)角度來(lái)看,會(huì)有什麼證狀,對(duì)比來(lái)看,讓你可以互相反證,知道這種人體結(jié)構(gòu)真的存在,又另外告訴你,用什麼方劑來(lái)治療,證明人體結(jié)構(gòu)真的存在,但都不是肉眼看得到的東西,所以張仲景可以說(shuō)是採(cǎi)取反覆「唯物辯證」的方式,讓我們這些沒(méi)有開(kāi)天眼的凡人,也能看到靈能者看到的人體,《傷寒論》學(xué)久了,腦海會(huì)有靈魂是怎麼樣的畫(huà)面,雖然沒(méi)有靈能,但可以抓住非五官世界的存在,我覺(jué)得學(xué)習(xí)《傷寒論》,不只醫(yī)病那麼簡(jiǎn)單,對(duì)於活在這世界的感覺(jué),會(huì)有一定程度的影響。

〔整理者/家庭主婦A〕



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-----------JT傷寒金柜方論.本草學(xué)研究---桂林本7-22至7-31條【含...】字?jǐn)?shù)超限


轉(zhuǎn)帖                           桂林本7-22至7-31條【含:桂枝湯推擴(kuò)用法、乾薑附子湯、桂枝新加湯

                                                                               〔摘自《傷寒雜病論》慢慢教2008/02/17第二十二講〕
                                                                                                             http://zaru.pixnet。net/blog/post/27838178

1. 桂枝湯的走法
重新講回桂枝湯調(diào)榮衛(wèi)(或營(yíng)衛(wèi))的過(guò)程。
桂枝湯是最早講的湯劑,桂枝湯的基本結(jié)構(gòu),桂枝湯方子的走法,很像從人體的太陰區(qū)塊開(kāi)到太陽(yáng)區(qū)塊去,就是足太陰脾經(jīng)跟足太陽(yáng)膀胱經(jīng),桂枝湯的藥性,當(dāng)被人體吸收時(shí),是最先從脾胃被吸收,脾吸收后的東西,先被送到心臟,桂枝湯里的桂枝,可以從心臟里沿著動(dòng)脈的血管走出來(lái),(桂枝本身是一種袪風(fēng)的植物,中國(guó)的本草證明,如果把肉桂的樹(shù)枝做成釘子,釘?shù)絼e的樹(shù)木,別的樹(shù)木就會(huì)死掉,木之氣就是勾芒之氣,也是風(fēng)之氣,所以桂枝能夠把風(fēng)氣解掉),如果桂枝不用藥去引導(dǎo)它,它就會(huì)在血管里面,這樣的話(huà),桂枝湯證是衛(wèi)分受風(fēng),血管里走的是營(yíng)氣,血管、脈管里是營(yíng)氣,血管、脈管外才是衛(wèi)氣,要把桂枝袪風(fēng)的效果帶到衛(wèi)分來(lái),就必須加上生薑,(因?yàn)樯K是一個(gè)在地底下長(zhǎng),每一個(gè)分叉都很接近直角,是會(huì)分叉能量的植物,所以中國(guó)古時(shí)就說(shuō),孕婦如果吃太多生薑,生出來(lái)的小孩手指頭會(huì)多一個(gè),因?yàn)槟芰繒?huì)分叉掉),這樣的方法,讓桂枝的藥性被生薑分叉,才能走到衛(wèi)分去袪風(fēng)。

桂枝把血液往外打,芍藥就把血液往里面收,芍藥能放鬆平滑肌,平滑肌一放鬆,這地方的靜脈就會(huì)放鬆,平滑肌是構(gòu)成內(nèi)臟的肌肉,就會(huì)把靜脈血拉回來(lái),芍藥把血收在身體中間的部份來(lái)養(yǎng)血。

生薑這種讓桂枝能量能夠更分叉走到更外面的藥物,跟生薑相反的藥就是大棗,也就是在桂枝湯的調(diào)節(jié),可以看出來(lái)生薑.大棗的藥性。

人體接受藥物跟食物,好像味道愈濃厚,會(huì)比較走進(jìn)里面,走進(jìn)下面,味道比較辛辣、粗糙,會(huì)比較走到外面,所以有些藥物是往外往陽(yáng)的方面走,有的藥物往里面往陰的方向走,生薑吃起來(lái)真的要比桂枝辣,能夠把桂枝的藥性更往外推一點(diǎn),這是一點(diǎn),可是桂枝湯有一個(gè)跟生薑相反的藥物,就是大棗,生薑是一種袪趕水氣的藥,可是大棗是保住水氣的藥,中國(guó)本草學(xué)家就會(huì)說(shuō):「大棗是榨不出汁的!,大棗的特徵是它的木頭需要很多鋒銳之氣,大棗在結(jié)果之前,喜歡人家拿鐵斧頭去砍,它就會(huì)長(zhǎng)得很好,棗樹(shù)也是有刺的,代表它的鋒銳之氣,可是它得到了鋒銳之氣,它的木頭長(zhǎng)得非常紋理細(xì)緻,就好像鋒銳之氣在棗樹(shù)都會(huì)化為陰柔的感覺(jué),像這樣的果子,如果吃進(jìn)肚子里,就會(huì)把身體內(nèi)比較粗糙的氣,變?yōu)楸容^陰柔,就會(huì)愈往營(yíng)分,往陰的方向走,不往陽(yáng)的方向走,所以大棗可以導(dǎo)引、補(bǔ)入身體的營(yíng)分里,神農(nóng)本草經(jīng)說(shuō):「大棗主十二經(jīng)!梗咴凇附(jīng)絡(luò)」里的是營(yíng)氣,是比較細(xì)緻的氣,而比較粗糙的氣,會(huì)走經(jīng)絡(luò)外,形成衛(wèi)氣,所以「大棗入營(yíng),生薑出衛(wèi)」,這是桂枝湯桂枝跟芍藥的循環(huán)之外的一個(gè)營(yíng)衛(wèi)的循環(huán),由大棗跟生薑完成。像「大棗入營(yíng),生薑出衛(wèi)」的藥性,在張仲景的著作會(huì)看得非常清楚。

可是如果是看一般時(shí)方的本草書(shū),就說(shuō)比較后期的本草書(shū),也有很多時(shí)方的理論在里面,因?yàn)闀r(shí)方理論的本草,是看它的歸經(jīng),現(xiàn)在的《本草備要》,一開(kāi)始都說(shuō)這藥走什麼經(jīng),可是生薑的藥性跟大棗的藥性其實(shí)不太能用歸經(jīng)來(lái)看,所以如果讀什麼本草備要,或者一些時(shí)方的醫(yī)家註解張仲景的書(shū),往往會(huì)看到生薑大棗的走法會(huì)讓人覺(jué)得很混亂,比如一般如果看《醫(yī)宗金鑑》的《傷寒論》的註解,會(huì)覺(jué)得袪風(fēng)的就是桂枝,桂枝就可以治到衛(wèi)氣這邊來(lái),其實(shí)光靠桂枝是不太能夠走到衛(wèi)氣,不能完成這個(gè)動(dòng)作,必需要有生薑。關(guān)於經(jīng)方內(nèi)藥物的邏輯,有時(shí)會(huì)被后來(lái)很多的理論傷害。


2.【7.22】的說(shuō)明
【7.22】病人常自汗出者。此為榮氣和。衛(wèi)氣不諧也。所以然者。榮行脈中。衛(wèi)行脈外。衛(wèi)氣不共榮氣諧和故也。復(fù)發(fā)其汗則愈。宜桂枝湯。

【7.22】、【7.23】日本康平本的《傷寒論》,它的【7.23】是比【7.22】低一格的,也就是在唐朝的傳本是【7.23】有點(diǎn)是【7.22】的註解文,所以也可以從這角度來(lái)看它。

【7.22】、【7.23】是談莫名的出汗、發(fā)熱,之前太陽(yáng)篇關(guān)於出汗的方,比如說(shuō)桂枝加附子湯,桂枝加附子湯是患者的衛(wèi)氣已經(jīng)太虛了,所以汗水不能收住,汗水就一直流,愈流這患者就覺(jué)得愈累,而且汗好像不會(huì)停,這是表陽(yáng)虛的桂枝加附子湯證,要用桂枝湯走營(yíng)衛(wèi),然后用附子補(bǔ)陽(yáng)氣。


3.衛(wèi)氣的四個(gè)管道
現(xiàn)在的【7.22】不是桂枝加附子湯證,要會(huì)分辨,這條是說(shuō)有種患者「病人常自汗出者」,就是這種患者常常莫名其妙會(huì)流一身汗,這患者的狀態(tài)是「此為榮氣和。衛(wèi)氣不諧也。所以然者。榮行脈中。衛(wèi)行脈外。衛(wèi)氣不共榮氣諧和故也。」這個(gè)地方是說(shuō)血管里面、經(jīng)絡(luò)里面走的氣是比較細(xì)緻的榮氣,血管外面、經(jīng)絡(luò)外面,從肌肉到皮膚外是在外面保衛(wèi)我們的衛(wèi)氣,張仲景的太陽(yáng)篇是很關(guān)系到榮衛(wèi)二氣的,衛(wèi)氣在人的身體有四個(gè)源頭,其中一個(gè)是六經(jīng)傳變說(shuō):「衛(wèi)氣是比較屬於足太陽(yáng)膀胱經(jīng)的運(yùn)氣區(qū)塊!梗闾(yáng)膀胱經(jīng)如何有衛(wèi)氣?它比較受腎臟命門(mén)之火,把身體的水氣燒熱了,然后從背部上來(lái),然后由頭頂下來(lái),氣燒上來(lái)時(shí),形成人體的大氣層,保衛(wèi)身體不被外來(lái)的侵襲,這是其中一個(gè)源頭。

另外,因?yàn)樾l(wèi)氣分布到人體的表面,保護(hù)身體,人體的表面剛好是皮膚,是屬肺,所以衛(wèi)氣跟肺氣一定是在一起的,所以衛(wèi)氣有另一個(gè)源頭是肺,胸中大氣。

還有人的身體,水氣從后面直接上來(lái),這是一條路,但其實(shí)不只這條路,還有所謂分叉在身體側(cè)面上來(lái)的三焦之氣,三焦之氣比較像是沿著身體的淋巴系統(tǒng)上來(lái),三焦之氣也會(huì)匯聚到胸中,變中胸中大氣的一部分,所以三焦之氣也是支援衛(wèi)氣的。

另外桂枝湯所走的源頭,是從脾出來(lái),從太陰到太陽(yáng)這一條,脾吸收了營(yíng)養(yǎng)、能量,會(huì)從心臟輸布到血管里面,再?gòu)难芾锩,分布到血管外面,也就是從榮氣分化到成衛(wèi)氣的管道,桂枝湯所走的就是從榮氣分化到衛(wèi)氣的管道,當(dāng)然桂枝湯證的受風(fēng)邪,(傷到衛(wèi)氣的方法很多,可能是傷到后腦勺進(jìn)來(lái)直接打到膀胱經(jīng)上,也可能天氣太冷皮膚受寒),基本上這些都是傷到衛(wèi)氣。

雖然衛(wèi)氣有這四個(gè)源頭,桂枝湯選擇了從太陰脾出來(lái)到太陽(yáng)脾表面這一管道,因?yàn)楣鹬C是走這個(gè)管道,所以對(duì)這個(gè)證狀會(huì)有意義,這個(gè)證狀張仲景解釋?zhuān)f(shuō):人的衛(wèi)氣如果很虛,人體就會(huì)很容易出汗,如果是桂枝加附子湯證,患者就是陽(yáng)虛得很厲害,這患者汗出就不會(huì)停,可是這一條講的出汗,是有些人很容易出汗,但流完就停了,先決條件是這人沒(méi)什麼其它的毛病,沒(méi)什麼陰陽(yáng)兩虛,其它的問(wèn)題都先沒(méi)有。

這個(gè)辨證點(diǎn)有點(diǎn)難度,因?yàn)榛颊哒f(shuō)好會(huì)流汗,到底是桂枝加附子湯證,還是桂枝湯?其實(shí)「很會(huì)出汗」這句話(huà)很曖昧,要問(wèn)患者:「出汗容不容易停?」,如果汗出了不容易停,比較可能是桂枝加附子湯證的虛汗,還有要問(wèn)患者:「出汗后人會(huì)不會(huì)累?」,因?yàn)楣鹬痈阶訙C的虛汗,是愈流人會(huì)愈累,而這條榮衛(wèi)不和的出汗,是當(dāng)人的衛(wèi)氣變虛了,能量不夠,身體開(kāi)始覺(jué)得可以放水份出去,(能量很夠,身體就會(huì)想留住水份),就會(huì)一直出汗,可是這患者張仲景說(shuō)是因「此為榮氣和。衛(wèi)氣不諧也!,就是經(jīng)脈里的榮氣其實(shí)是很OK的,可是外面的衛(wèi)氣跟不上榮氣的水平,好像榮氣走到衛(wèi)氣的這條路,有點(diǎn)塞住,所以衛(wèi)氣在外面愈來(lái)愈虛損,虛損到某一程度,就變成在冒汗了,可是到底來(lái)說(shuō),這人的榮氣并不虛,衛(wèi)氣虛到某一程度后,榮氣還是會(huì)拔出來(lái)支援衛(wèi)氣,只是慢了一兩個(gè)鐘頭而已,所以汗還是會(huì)停,但是每次在衛(wèi)氣需要榮氣時(shí),榮氣不能在第一時(shí)間供應(yīng)得上,這樣的狀況下,患者就會(huì)莫名其妙的留一身汗,然后也沒(méi)什麼特別的感覺(jué),這樣的狀況還蠻容易遇到的,像這樣的醫(yī)案,在一開(kāi)始發(fā)醫(yī)案時(shí),就有發(fā)了,回家看桂枝湯的醫(yī)案,就有處理。

對(duì)這樣的狀況,張仲景就說(shuō):「復(fù)發(fā)其汗則愈!,再用桂枝湯發(fā)一次汗,因?yàn)楣鹬钦{(diào)和榮衛(wèi)的方,能夠榮氣分布到衛(wèi)氣的管道疏通一次,因?yàn)榛颊弑緛?lái)就不是有什麼大病,一旦疏通了,人就舒服了。

調(diào)和榮衛(wèi)也可以調(diào)和陰陽(yáng),就像之前桂枝湯的醫(yī)案,就有好幾個(gè)醫(yī)案是有位患者左半邊會(huì)出汗,右半邊不會(huì)出汗,就是身體的陰陽(yáng)不通,也是用桂枝湯來(lái)解決。

治陰陽(yáng)不通只是桂枝湯的一個(gè)面相,治陰陽(yáng)隔絕的還有厥陰篇的當(dāng)歸四逆湯烏梅丸。


4.【7.23】的說(shuō)明、桂枝湯可以袪散風(fēng)邪、調(diào)和榮衛(wèi)、袪低燒、治出汗
【7.23】病人臟無(wú)它病。時(shí)發(fā)熱自汗出而不愈者。此衛(wèi)氣不和也。先其時(shí)發(fā)汗則愈。宜桂枝湯。

「病人臟無(wú)它病!,出汗有很多的可能性,有些出汗,不是屬於這個(gè)狀況,要分得出來(lái),比如說(shuō),一位男患者,一直出大汗,心情很煩燥,口很渴,脈還很洪大,這個(gè)出大汗,是陽(yáng)明熱,是白虎加人參湯證,已經(jīng)不屬於桂枝湯的范圍;蛘哂腥耸且?yàn)樘^(guò)於陰虛,所以患者晚上睡著了,會(huì)出一身大汗,這是陰虛的汗,要治療陰虛。所以先決條件下,要知道患者有否其它的毛病,這是第一個(gè)條件。

然后「時(shí)發(fā)熱自汗出而不愈者!,患者常常會(huì)發(fā)燒,會(huì)出一身汗,好像這個(gè)狀況都不會(huì)延續(xù)下去,也沒(méi)什麼好轉(zhuǎn),動(dòng)不動(dòng)就這樣,「此衛(wèi)氣不和也!,這是因?yàn)樾l(wèi)氣沒(méi)法的到足夠的能量,張仲景在用這個(gè)湯時(shí),就帶給大家一個(gè)用藥的訣竅,「先其時(shí)發(fā)汗則愈!,如果這個(gè)身體的發(fā)熱發(fā)汗?fàn)顟B(tài),是沒(méi)有可以預(yù)測(cè)的時(shí)間,這就算了,可是有些患者就是下午兩點(diǎn)時(shí),特別會(huì)發(fā)生,張仲景就說(shuō):「下午兩點(diǎn)時(shí)會(huì)出一身汗,代表12點(diǎn)到1點(diǎn)之間,榮氣供應(yīng)的管道就已經(jīng)供應(yīng)不上了,所以就早一兩個(gè)鐘頭吃桂枝湯,把這條路打通,讓它供應(yīng)得上,榮氣跟衛(wèi)氣就可以調(diào)和的很好了!,所以如果可以找到出汗或發(fā)熱的時(shí)機(jī),用這藥就記得要出汗或發(fā)熱之前,使用它,這樣榮氣跟衛(wèi)氣就可以做好朋友。在衛(wèi)氣最需要榮氣時(shí),供應(yīng)榮氣。

這個(gè)地方有自汗出的證狀,【7.23】也有發(fā)熱的證狀,所以桂枝湯在臨床上也常被用來(lái)治療低燒,因?yàn)橛行┤说纳眢w平常體溫就常超過(guò)37.5度左右,并沒(méi)有什麼大病,這個(gè)其實(shí)就是衛(wèi)氣不能跟上榮氣的調(diào)和度的一個(gè)狀況,不像是真正的感冒的生病,但還是要注意,前提是病人并沒(méi)有其它病證,因?yàn)楸热缯f(shuō)氣太虛的補(bǔ)中益氣湯證,患者會(huì)氣虛發(fā)熱,又比如血太虛的當(dāng)歸補(bǔ)血湯證,病患會(huì)血虛發(fā)熱,并不是每一種的發(fā)熱都是桂枝湯來(lái)處理,補(bǔ)中益氣湯會(huì)有補(bǔ)中益氣湯抓主證的方法,就是比較寸口的大小,當(dāng)歸補(bǔ)血湯證就把左手的關(guān)脈,看肝的血虛不虛,這些是抓主證的方法,把所有其它的病都排除,就覺(jué)得這人好像沒(méi)有病,就是脈象看起來(lái)都沒(méi)有其它的病,而莫名其妙的有發(fā)熱,有出汗的狀況,可以用桂枝湯。

我一個(gè)朋友是沒(méi)事很容易出一身汗的人,也沒(méi)有很虛損,我就請(qǐng)他吃5、6g的桂枝湯,喝熱開(kāi)水,發(fā)一身汗,就只發(fā)一次就好很多了,但是就算是沒(méi)有好轉(zhuǎn),反正桂枝湯也吃不死人,發(fā)一次還沒(méi)好,就知道是桂枝加附子湯證,蠻好調(diào)整。這兩條用藥上沒(méi)有太大的難度。桂枝湯不止是袪散風(fēng)邪,也有調(diào)和營(yíng)衛(wèi)的功用,還可以治療出汗,或沒(méi)有其它病證的低燒。


5. 【7.24】的說(shuō)明,及衄(流鼻血)跟【7.15】的分別
【7.24】傷寒。脈浮緊。不發(fā)汗。因致衄者。麻黃湯主之。

「?jìng)C}浮緊!故潜容^偏麻黃湯證,脈浮緊不是麻黃湯證就是大青龍湯證,前面(【7.15】太陽(yáng)病。脈浮緊。無(wú)汗。發(fā)熱。身疼痛。八九日不解。表證仍在。此當(dāng)發(fā)其汗。服藥已。微除。其人發(fā)煩。目瞑。劇者必衄。衄乃解。所以然者。陽(yáng)氣重故也。麻黃湯主之。)講的麻黃湯證跟這里好像有點(diǎn)矛盾,【7.15】說(shuō)如果得麻黃湯證,自己可以流出鼻血來(lái),麻黃湯證就會(huì)解掉,可是這里是講說(shuō):「脈浮緊的狀況,應(yīng)該用麻黃湯給它發(fā)汗,卻沒(méi)有如此做,而流出鼻血來(lái),這樣就要再吃麻黃湯。」

也就是說(shuō)【7.15】是說(shuō)如果患者的麻黃湯證透過(guò)流鼻血有解掉,這是最好,【7.15】也有說(shuō),如果它是麻黃湯證,吃了藥也有可能是不發(fā)汗而流鼻血的,這兩者的流鼻血意思是一樣的,就是寒氣直接被從血分逼出來(lái),這樣也就可以了,因?yàn)槁辄S湯證的寒氣是會(huì)比較凝聚在營(yíng)分、血分,所以可以從血分出來(lái)。

但還有一個(gè)情況是這里(【7.24】)講的,就是雖然流出鼻血了,可是【7.15】有補(bǔ)一句話(huà)「陽(yáng)氣重故也」,就是身體里面的抗病機(jī)能還算強(qiáng),能量還夠,就能順利的把寒邪逼出來(lái)。可是有時(shí)的麻黃湯證,是鼻血己流出來(lái)了,可是身體沒(méi)有足夠的能量把寒邪之氣逼出來(lái),所以要再給他吃一次麻黃湯,幫助他邪氣能夠排除乾凈,【7.24】日常生活可能比較用不到,因?yàn)楹苌偃烁忻暗絿姳茄,但是這條可以反過(guò)來(lái)看,比如說(shuō)大塚敬節(jié)有一個(gè)醫(yī)案,他曾醫(yī)過(guò)一個(gè)15歲的少年,這個(gè)男孩子動(dòng)輒就流鼻血,一直沒(méi)醫(yī)好,剛好變成麻黃湯證,他就給這患者吃了麻黃湯,治好感冒了,這小孩再也不流鼻血了,有的時(shí)身體會(huì)莫名流鼻血的體質(zhì),是因?yàn)樯眢w里面有寒邪,沒(méi)有能量把寒邪趕走,可是身體一直想把寒邪逼走,可是逼不乾凈,就會(huì)形成慣性的流鼻血,如果能夠觀察到這個(gè)現(xiàn)象,用一次麻黃湯,甚至用桂枝湯都可以,如果把寒邪逼出來(lái),往往患者流鼻血的習(xí)慣就會(huì)消失。

上次講麻黃湯跟流鼻血,有講到中風(fēng),講到腦溢血為什麼要用麻黃劑來(lái)治療,如果不能用麻黃劑把身體里重的寒邪拔掉,身體的代償反應(yīng)就是會(huì)一直出血,這樣腦子就會(huì)壓壞,因?yàn)槟X溢血如果只爆一次的話(huà),沒(méi)有繼續(xù)出血,把寒邪趕走,這些血液,腦子會(huì)自已吸收掉,可是如果一直出血,會(huì)壓到延腦,人就死掉了,所以這種出血跟寒邪的關(guān)系,要了解。

小孩如果偶而流一次鼻血,是受了寒氣,那沒(méi)關(guān)系,因?yàn)樽砸阳,如果是常態(tài)性的話(huà),就要注意,如果是寒邪流鼻血,通常會(huì)有個(gè)特徵,就是流鼻血之前,額頭這個(gè)地方會(huì)有點(diǎn)頭痛,鼻血流出來(lái)了后,這頭痛會(huì)緩解,大塚敬節(jié)醫(yī)案的少年就會(huì)頭痛,鼻血流出來(lái)后,會(huì)比較舒服一點(diǎn)。一般太陽(yáng)傷寒傷風(fēng)的頭痛,不會(huì)集中在額頭這里,比較可能是在頭旁邊、上面,或是后腦勺,可是麻黃湯的這個(gè)衄解,頭痛常常會(huì)在這里,因?yàn)樗褥妒翘?yáng)膀胱經(jīng)走到這邊,傳到內(nèi)迎香,讓鼻血流出來(lái),邪氣的聚集到鼻子上面,太陽(yáng)病如果走到流鼻血這一關(guān),它的頭痛會(huì)讓人跟陽(yáng)明病很難分,因?yàn)殛?yáng)明病的頭痛也是痛在這里,這時(shí)候的辨證點(diǎn),可能要以鼻血、惡寒、脈浮來(lái)抓。


6. 【7.25】:六、七日不大便,發(fā)燒、頭痛,要再視其小便是否為茶褐色,才能給承氣湯。
【7.25】傷寒。不大便六。七日。頭痛有熱者。與承氣湯。其小便清者。知不在里。仍在表也。當(dāng)須發(fā)汗。宜桂枝湯。

【7.25】是延續(xù)上一堂課,張仲景一直強(qiáng)調(diào)一些事情,張仲景一直在告訴他的讀者,下法不要太急著用,也就是在那個(gè)時(shí)代,很可能張仲景以外的其它醫(yī)生,都不管三七二十一,就瀉藥先開(kāi)下去,把很多人都醫(yī)壞。所以張仲景書(shū)里就一直講:「不要急著用瀉藥!」

這一條又延續(xù)到這種調(diào)性,他說(shuō):「?jìng)。不大便六。七日。頭痛有熱者。與承氣湯!梗(yáng)明病的陽(yáng)明經(jīng)證是白虎湯證,發(fā)燒、出大汗、會(huì)渴、頭痛,白虎湯證沒(méi)有便秘,但陽(yáng)明經(jīng)證傳的陽(yáng)明腑證是大腸里面大便乾燥,在里面就有便秘的現(xiàn)象,就會(huì)變成發(fā)燒、出大汗,沒(méi)有大便,通常感冒、發(fā)燒,又六、七日不大便,有可能是陽(yáng)明腑證,可是一般如果說(shuō)是便秘,也有五、六日不大便的說(shuō)法,一般的便秘患者,不見(jiàn)得是陽(yáng)明腑實(shí)證,只是便秘,這個(gè)便秘可能是氣血太虛,所以腸胃道的運(yùn)化很慢,所以就會(huì)便秘,所以五、六日不大便,或六、七日不大便,并不能證明這人一定是陽(yáng)明病的腑實(shí)證,并不能證明這患者一定要用承氣湯去瀉它,有熱、發(fā)燒這也是一個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)、觀察點(diǎn),因?yàn)殛?yáng)明病是發(fā)高燒,人的身體有熱,可是太陽(yáng)病一樣有發(fā)燒,比如說(shuō)桂枝湯證、麻黃湯證也可以發(fā)燒到38、39度,太陽(yáng)病、少陽(yáng)病、陽(yáng)明病也可能頭痛,頭痛其實(shí)也不能證明什麼,當(dāng)然這里也給一個(gè)可能性,發(fā)燒、又便秘六、七日,又頭痛,如果是陽(yáng)明病的頭痛,當(dāng)然會(huì)比較靠近額頭這里,可是在這一條里,頭痛有否靠近額頭,根本沒(méi)有意義,因?yàn)榻酉聛?lái)就講衄解之后頭就會(huì)痛這里,所以在這一條,頭痛沒(méi)有太大的意義,在這樣的情況下,如果你是一個(gè)漢朝人,無(wú)論是一般的市面上的開(kāi)業(yè)醫(yī)生,或者是張仲景,看到一個(gè)患者,發(fā)燒六、七日,也不大便了,會(huì)不會(huì)覺(jué)得「可以用承氣湯下下看」,會(huì)覺(jué)得大便會(huì)燒乾,趕快通掉比較好──多多少少會(huì)有這樣的思考。

於是張仲景為用下瀉藥,再下一個(gè)條件「小便清者。知不在里。仍在表也。當(dāng)須發(fā)汗。宜桂枝湯!梗@句是說(shuō),如果真得到了可以用承氣湯的狀況,患者的腸子一定是非常燥熱的,當(dāng)腸子燥熱又有邪氣陷在里面,小便一定會(huì)變成茶褐色,意即當(dāng)里熱很重時(shí),小便會(huì)特別的顏色濃,(有時(shí)上廁所小便的顏色變濃,是表示身體有里熱),至少要在小便這事再做一次判斷,才能決定是不是要用承氣湯,如果小便顏色很淡、很透明,就要知道不大便這事,不是陽(yáng)明病的事,而是有兩個(gè)可能:一個(gè)是太陽(yáng)表證,(會(huì)讓身體的能量都到身體表面來(lái)對(duì)抗,就沒(méi)什麼能量做消化的工作,所以消化機(jī)能就會(huì)變得很弱,腸胃就會(huì)停擺,這是患病的過(guò)程,會(huì)發(fā)生的事情),另外一個(gè)可能是傷風(fēng)、傷寒,風(fēng)氣、寒氣進(jìn)到腸子道,也是會(huì)引發(fā)不通暢,就是邪氣會(huì)進(jìn)來(lái),所以有人說(shuō)是受風(fēng)秘。

不管如何說(shuō)都可以,主要是知道,既使是這樣的狀況,六、七日不太便,頭痛、發(fā)燒,如果小便是乾乾凈的,它非?赡苓是在太陽(yáng)表證。


7.患者已六、七日不大便了,如果不是承氣湯證,津液一定很乾燥,所以用桂枝湯,不用麻黃湯。
這個(gè)地方跟前面幾堂課談的逆流挽舟法,是講一樣的東西,就像前面講葛根湯跟葛根芩連湯時(shí),講到有些患者狂拉肚子,拉出來(lái)的東西又熱又臭,可是這狂拉肚子其實(shí)是身體的表邪未解,造成身體有這樣的變化,先把肚子的邪氣拉到表去發(fā)掉才會(huì)好。

這里也是一樣,這人的大便未下來(lái),也是因?yàn)橛斜硇,所以腸胃道不能運(yùn)行,一樣要把表邪拉出去砍,所以「當(dāng)須發(fā)汗。宜桂枝湯!梗伪臼恰府(dāng)須發(fā)汗。若頭痛者。必衄。宜桂枝湯!咕褪穷^痛的人一定會(huì)流鼻血,(本來(lái),我是想說(shuō),讀桂林本比較合情理,因?yàn)轭^痛者必衄這件事,可能是一個(gè)比較罕見(jiàn)的現(xiàn)象,雖然到現(xiàn)在,還不能確定桂林古本的真假,但是桂林古本改掉宋本很多不合理的地方,所以也有人傳說(shuō)桂林本是張仲景的第十二版教材,宋本是第七版,經(jīng)過(guò)修訂,有此一說(shuō)而已,我是覺(jué)得,如果張仲景的教材編到第十二版,是非?赡馨选溉纛^痛者。必衄!鼓玫,可能張仲景一開(kāi)始遇到一個(gè)流鼻血的,后來(lái)又發(fā)現(xiàn)有些患者不會(huì)流鼻血,所以這件事沒(méi)什麼必然性,所以就拿掉──我是胡掰的),從這里,看到幾點(diǎn),如果保留了宋本的《傷寒論》的這句話(huà),就會(huì)反過(guò)來(lái)形成一個(gè)疑問(wèn),就是:「感冒時(shí)流鼻血,要用麻黃湯,因?yàn)槁辄S湯直接作用到營(yíng)分比較多,這樣比較對(duì)得到營(yíng)分中的寒邪,為什麼在這個(gè)情況下,又用要桂枝湯?」

首先,要回頭看宋本「若頭痛者。必衄!沟囊饬x:如果這患者是陽(yáng)明腑實(shí)證,小便是茶褐色的,當(dāng)然他的頭痛是會(huì)痛在眉心這邊,可是如果不是陽(yáng)明腑實(shí)證,而他的頭痛痛在這邊,代表這頭痛是太陽(yáng)經(jīng)要從衄解的頭痛,同樣看起來(lái)是陽(yáng)明病的頭痛,它會(huì)多了一個(gè)痛到后來(lái)會(huì)有鼻血出來(lái),鼻血一出來(lái)就讓人看出來(lái)「這是太陽(yáng)經(jīng),不是陽(yáng)明經(jīng)」,也就是陽(yáng)明經(jīng)的頭痛是不會(huì)動(dòng)到鼻血的,可是太陽(yáng)經(jīng)要祛除寒邪時(shí),是會(huì)動(dòng)到鼻血。等於是「若頭痛者。必衄。」這件事是在標(biāo)示雖然他的頭痛是痛在陽(yáng)明痛的地方,可是出來(lái)是鼻血,所以代表是太陽(yáng)的,是這樣在辨證。

但是這個(gè)拿掉也好,因?yàn)椴⒉皇沁@樣的患者,人人都要噴鼻血給你看,所以這句話(huà)有時(shí)候也是蠻邪的,等不到鼻血怎麼辦?當(dāng)然不是陽(yáng)明腑實(shí),可是如果你時(shí)常會(huì)頭痛流鼻血,理論上要用麻黃湯把血分的寒氣開(kāi)出來(lái),可是在這個(gè)地方,為什麼退一步用桂枝湯?當(dāng)然,要祛逐太陽(yáng)經(jīng)的風(fēng)邪,用麻黃湯跟桂枝湯來(lái)說(shuō),桂枝湯的袪寒邪的力道比較弱,桂枝湯比較能作用在風(fēng)傷衛(wèi)的狀況,寒傷營(yíng)是比較用麻黃湯,可是在這里不得不用桂枝湯的理由,是因?yàn)檫@人已經(jīng)便秘了六、七日,如果這患者的便秘不是需要用承氣湯的陽(yáng)明腑實(shí)證,代表這患者的腸道比較沒(méi)有津液,比較乾,當(dāng)患者的腸道比較乾,桂枝湯的入營(yíng)出衛(wèi)的藥味是平衡的,桂枝湯用了后,會(huì)使這患者不會(huì)被抽乾。麻黃湯是一個(gè)非常專(zhuān)注在營(yíng)分,然后把營(yíng)氣逼出來(lái)變成汗的一種藥,所以用了麻黃湯一定會(huì)對(duì)營(yíng)氣傷得比較多,營(yíng)氣傷得比較多,這人的血跟津液就會(huì)比較少,已經(jīng)在便秘的人,就不一定禁的起麻黃湯再傷血至這件事,這個(gè)前提下,就要把麻黃湯換成桂枝湯,這條在臨床上的指標(biāo),麻黃湯是取汗於營(yíng),桂枝湯是取汗於衛(wèi),像同學(xué)就問(wèn)我:「我的小孩有流鼻血的現(xiàn)象,可以吃麻黃湯嗎?,我就說(shuō):「看大便順不順?如果是兩三日才大便一次的,用麻黃湯可能會(huì)害他大便更不順,就要做一些調(diào)節(jié)!,這也是用麻黃湯要退一步,調(diào)節(jié)成桂枝湯的狀況。
-----------8.【7.26】:傷寒用麻黃湯發(fā)汗過(guò)了一次,如果半日后又發(fā)作,第二次發(fā)汗,要用桂枝湯,忌用麻黃湯,以防脫陽(yáng)。
【7.26】傷寒。發(fā)汗已解。半日許復(fù)煩。脈浮緊者?筛l(fā)汗。宜桂枝湯。

張仲景書(shū)里如果寫(xiě)發(fā)汗,通常是指麻黃湯證或者用麻黃湯之類(lèi)的藥,因?yàn)楣鹬容^是解肌,不是說(shuō)發(fā)汗,但這不是那麼嚴(yán)格,有時(shí),麻黃湯證用麻黃湯發(fā)一次汗,覺(jué)得身體舒服很多了,但是感冒這種邪氣有的時(shí)候不是一次袪趕可以完全好的,發(fā)汗發(fā)太少也不乾凈,發(fā)汗發(fā)太多可能汗孔太開(kāi),邪氣又回來(lái)一點(diǎn),這一點(diǎn)殘留的邪氣,在幾個(gè)鐘頭后又開(kāi)始重新繁殖漫延,同種邪氣又開(kāi)始坐大,所有的證狀又回來(lái),當(dāng)正氣覺(jué)得邪氣在糾纏不清,患者會(huì)有煩的感覺(jué),另外會(huì)變回有表邪的脈,變得浮緊,這里的脈浮緊,宋本寫(xiě)「脈浮數(shù)」(數(shù),脈跳得很快),脈浮緊和脈浮數(shù),都是有意義的,因?yàn)椴⌒霸诼訒r(shí),脈會(huì)跳得比較快,病如有傳的話(huà),這患者會(huì)比較煩,脈會(huì)比較快,(所以脈變得數(shù),是病在擴(kuò)展?fàn)顟B(tài),身體會(huì)有的反應(yīng)),而浮脈緊是標(biāo)示病邪又回到麻黃湯證的寒邪狀態(tài),它雖然回復(fù)到原來(lái)的證狀,可是張仲景給了一個(gè)叮嚀,就是如果要同樣麻黃湯證,要再發(fā)汗時(shí),請(qǐng)不要再用麻黃湯了,因?yàn)橛寐辄S湯是因?yàn)楹箍锥挤馑懒,用麻黃湯打開(kāi)出汗的管道,如果半天之前已經(jīng)用麻黃湯開(kāi)過(guò)汗孔一遍了,可以第二次證狀還是相同,汗孔還是閉的,但是這時(shí)汗孔已經(jīng)被打鬆了,即使這患者是無(wú)汗,第二次發(fā)汗用桂枝湯就可以,不要用麻黃湯,如果再用麻黃湯,這患者的汗孔沒(méi)有束得那麼緊,就會(huì)脫陽(yáng),這條叮嚀:如果用過(guò)一次麻黃一族的發(fā)汗劑,第二次再發(fā)汗時(shí),就不要再用麻黃劑,用桂枝湯,上次還沒(méi)講這條時(shí),助教感冒打電話(huà)給我,問(wèn)我要再用第二次麻黃湯嗎?我想:糟糕了,教助教的班要害死人了!趕快問(wèn)助教尺脈有否虛?先吃小建中補(bǔ)好,補(bǔ)好再用桂枝湯發(fā)就好了,后來(lái)助教就用桂枝湯發(fā)好了,其實(shí)第二發(fā)不要用麻黃,麻黃會(huì)讓人變虛,所以顧護(hù)人的正氣是很重要的。

見(jiàn)到邪氣,并不是把邪氣趕走就好了,要緊是這人本身的生命能、元?dú)馐欠衲軌虮Wo(hù)在很好的狀態(tài),所以在這條寫(xiě)什麼,都不用記得太清楚,至少記得:如果得到這種汗孔沒(méi)有開(kāi)的這種麻黃湯類(lèi)的病,第一發(fā)可以用麻黃,第二發(fā)就不要再用麻黃了,麻黃湯要用的時(shí)候要小心。


9.【7.27】陰陽(yáng)自和
【7.27】凡病若發(fā)汗。若吐。若下。若亡血。亡津液。陰陽(yáng)自和者。必自愈。

【7.27】、【7.28】這兩條都是在講「勿治」的學(xué)問(wèn)!肝鹬巍咕褪遣灰右愿缮妫7.27】說(shuō)在治療一個(gè)病人時(shí),可能用過(guò)發(fā)汗法、吐法、下法、也可能這患者有失血,比如說(shuō)這患者可能剛好是產(chǎn)后,或是剛流過(guò)鼻血,或是亡津液,就是當(dāng)用了下法了或其它的方法,大汗都會(huì)傷津液,病患在治療時(shí)受到這些損害,現(xiàn)在把病治得差不多了,可是病人這些治療過(guò)程的瘡傷,要不要處理?

「陰陽(yáng)自和者。必自愈」,也就是說(shuō),患者身上的病邪已經(jīng)離開(kāi)了,比如說(shuō)可能用麻黃湯發(fā)了大汗,但雖然這患者被發(fā)得很虛,津液也沒(méi)有了,至少他邪氣已經(jīng)趕走,就要去看他是不是身體真的已經(jīng)可以不用處理,稍微把一下脈,看患者是不是已經(jīng)陰陽(yáng)自和,(陰陽(yáng)自和有很多講法,如果用脈象來(lái)說(shuō),就要把一把,如果同學(xué)平常有在把脈,把脈就不會(huì)這麼困難,如果脈象已經(jīng)回復(fù)到以前的狀況,就OK,如果上焦脈(寸脈)和下焦脈(尺脈)是跳得完全不一樣的,或是左手跳法跟右手跳法是完全不一樣的形狀,大小、強(qiáng)弱都差很多,寸關(guān)尺都差很多,左手跟右手差別太大,代表身體的陽(yáng)跟陰是不和的),這樣可能要有一些挽救的措施,如果把到的脈,三部,浮中沉,左右手都有一個(gè)同樣的調(diào)子,身體的每一個(gè)部份都有一個(gè)共同的感覺(jué),這個(gè)臟跟那個(gè)臟都有一個(gè)共同的調(diào)子,代表身體有一個(gè)正常的能量發(fā)動(dòng)了,如果是這樣,就算身體有什麼損傷,也不用理它,讓患者喝點(diǎn)稀飯,多休息,讓身體的運(yùn)作幫患者復(fù)原。

陰陽(yáng)自和還有一個(gè)講法,摸患者的皮膚,是有一點(diǎn)濕潤(rùn)的感覺(jué),不是出汗,不是乾乾地,因?yàn)槿巳绻庩?yáng)不調(diào)和,皮膚是會(huì)乾乾的,皮膚有些濕潤(rùn)的感覺(jué),嘴巴沒(méi)有很渴,因?yàn)樯≈螅喽嗌偕贂?huì)有點(diǎn)渴,但是沒(méi)有渴到很煩燥的感覺(jué),可以問(wèn)病患,如果吞口水,還有口水嗎?患者說(shuō):「還好」,有口水就有氣可以上得來(lái),所以嘴巴還有口水,皮膚還能濕潤(rùn),這也是陰陽(yáng)自和的象徵,張仲景為什麼要這樣講?因?yàn)椤?.27】、【7.28】講的都是很一樣的。


10. 【7.27】、【7.28】:不要醫(yī)療過(guò)當(dāng)。
【7.28】大汗之后。復(fù)下之。小便不利者。亡津液故也。勿治之。久久小便必自利。

「大汗之后。復(fù)下之」,大汗之后,又用了下法,但這里不是醫(yī)壞,因?yàn)橛械臅r(shí)候表邪用發(fā)汗法,有些表邪轉(zhuǎn)到里面,變成陽(yáng)明腑證,所以要用下法,這是一連串,不是誤治,但是即使不是誤治,病人又出了一身大汗,又狂拉,津液一定是受損很多,身體的水份一定不夠,經(jīng)過(guò)了這麼多的療癒的過(guò)程,如果病人跟你講:「我好久都沒(méi)有尿了?」,你應(yīng)該認(rèn)為這是天經(jīng)地義的事,因?yàn)樗呀?jīng)受了很多的損傷了,所以要等到身體自我療癒的機(jī)能回來(lái),腸胃重新地吸收水份,再慢慢地產(chǎn)生津液,再轉(zhuǎn)輸?shù)浇蛞涸撊サ牡胤,然后再有尿,這是理所當(dāng)然的。

張仲景就說(shuō):「如果這樣的療癒過(guò)程之后,患者尿不太出,這是津液跑掉太多了,亡津液故也。勿治之。久久小便必自利!,就是不要理它,不要做什麼干涉,等等看,小便就會(huì)回來(lái)了。宋本「久久小便必自利!故菍(xiě)「后小便利者」,就是以致於后來(lái)小便回來(lái)了,病就好了。

【7.27】、【7.28】是身為醫(yī)者很容易雞婆的地方,比如說(shuō)醫(yī)一個(gè)病人,醫(yī)到感冒快差不多了,折騰了兩天總算差不多了,患者說(shuō):「我尿不出來(lái)!梗憔托南搿赣钟锌梢蚤_(kāi)藥的機(jī)會(huì)了」,就給患者吃利尿的藥,這會(huì)害死人,因?yàn)榛颊咭呀?jīng)損傷兩次了,再利尿一次,就是第三次了,病就很難好了,很慘。所以張仲景在提醒醫(yī)生不可以多事到破壞到人體自然的療癒的機(jī)能,比如之前看到這患者又發(fā)汗又拉肚子,患者已經(jīng)很虛了,如果再讓處?kù)蹲晕爷煱K的階段的病人,你覺(jué)得他血虛、陰虛,所以補(bǔ)血滋陰:地黃、石槲、麥門(mén)冬、生地黃、玉竹、西洋參都下去,這樣子病人不會(huì)得到滋養(yǎng)。

因?yàn)樯眢w恢復(fù)運(yùn)作,微微的陽(yáng)氣要走通全身,達(dá)到療癒的效果,這時(shí)候很怕陰藥把這微微的陽(yáng)氣澆息掉,這時(shí)候如果滋陰,就把身體可以走通的這些能量都糾纏到?jīng)]有辨法療癒,這時(shí)候如果因?yàn)橹皳p耗了津液,而隨意的投以滋陰的藥,會(huì)把病人害死。

在這些片段,在療癒的過(guò)程,必需要沉得住氣,不要做過(guò)當(dāng)?shù)闹委煟ㄟ^(guò)當(dāng)?shù)闹委,就好像西醫(yī)說(shuō)的化療,化療對(duì)人體有很大的損害,同樣的,在中醫(yī)的治療,也有過(guò)當(dāng)?shù)闹委?,這兩條是很有意義,因?yàn)檫@兩點(diǎn),有一天,你的醫(yī)術(shù)比較熟練了,很容易手癢,發(fā)生治療過(guò)當(dāng),就在這種地方。

我覺(jué)得【7.25】、【7.26】、【7.27】、【7.28】這幾條,都是第一遍讀《傷寒論》,保證讀完就忘了,至少我讀完第三遍、第四遍,我還覺(jué)得有讀過(guò),我是覺(jué)得我讀完就會(huì)忘。

南投有一個(gè)老醫(yī)者,從小脾腫大,只有小學(xué)畢業(yè),就在家自己讀《傷寒論》讀了三十年,現(xiàn)在有很?chē)?yán)重的絕癥的病患他也處理得很好,他身邊有一些幫忙他的小姐,也都是他醫(yī)好癌癥的,用一些很普通的方,可以治到大病,醫(yī)術(shù)好得不得了。天底下,只要我們好好的跟《傷寒論》做朋友,做二三十年,總是有益處的。

我覺(jué)得讀《傷寒論》最有趣的部份,是即使讀到現(xiàn)在最無(wú)聊的條文,也會(huì)覺(jué)得自已開(kāi)藥時(shí),自己醫(yī)術(shù)有變好,每讀幾條,就會(huì)進(jìn)步一點(diǎn),這是很確實(shí)的感覺(jué),當(dāng)然這是一個(gè)慢慢修煉的過(guò)程,如果要變成天下萬(wàn)包醫(yī)的境界,這要跟《傷寒論》做三十年的朋友,因?yàn)槲也徽J(rèn)為我一個(gè)教書(shū)匠,能幫你們做這件事,因?yàn)槲易约旱膶W(xué)習(xí)計(jì)劃是還要跟《傷寒論》做二十年的朋友,看看醫(yī)術(shù)會(huì)怎樣。因?yàn)槲揖退愫苡昧蹋?tīng)了也會(huì)忘記,或許有些方?jīng)]有用到,會(huì)忘記它的存在,我覺(jué)得它并不艱難,它表達(dá)很淺白,問(wèn)題是我自己讀《傷寒論》第一遍、第二遍時(shí),還是處在完全不能上手的狀態(tài),所以如果這是同學(xué)這是第一遍讀《傷寒》,我想不必期待太多,至少多學(xué)幾條,就有多學(xué)幾條的好處,家常感冒,總是愈來(lái)能愈處理得好,如果因此能跟《傷寒論》變得交情更好,讀它二三十年,會(huì)有蠻奇妙的經(jīng)驗(yàn)。


11.【7.29】:誤治之后,陰陽(yáng)兩虛,視病人的實(shí)際狀況,再給予方劑。
【7.29】大下之后。復(fù)發(fā)汗。其人必振寒。脈微細(xì)。所以然者。內(nèi)外俱虛故。

【7.28】損傷津液的過(guò)程,寫(xiě)說(shuō)「大汗之后。復(fù)下之!,我說(shuō)這不一定是誤治,因?yàn)檎_的治療過(guò)程,也可能用這樣的方法,可是這條是「大下之后。復(fù)發(fā)汗!,這樣就相當(dāng)可能是誤治的狀況,因?yàn)楦忻岸际菑谋砻娴嚼锩,通常這種狀況是下了之后沒(méi)好,才發(fā)現(xiàn)自己錯(cuò)了,然后才又再發(fā)汗,這樣子的過(guò)程,當(dāng)然就會(huì)讓病人的損傷很大,我覺(jué)得中藥,尤其是《傷寒》的方子,很多方都是有病治病則病受之,沒(méi)病則人受之,如果是誤治的過(guò)程,人是會(huì)受損比較大的。

當(dāng)用了下法,又用了汗法,身體不但有津液的損傷,而且身體經(jīng)過(guò)這種莫名其妙的搬運(yùn)過(guò)程,就是本來(lái)不應(yīng)該打這里,打這里,身體狀況亂七八糟,不但是津液受損,而且是元?dú)庖矔?huì)受損,當(dāng)津液跟元?dú)舛际軗p了,「其人必振寒。」,就這患者會(huì)虛冷到發(fā)抖的感覺(jué),然后「脈微細(xì)。」脈就好虛,快把不出來(lái),「所以然者。內(nèi)外俱虛故!怪詴(huì)變得這麼差,這是因?yàn)樗睦锿舛急慌摿耍驗(yàn)槿绻遣贿m當(dāng)?shù)南路,腸胃都會(huì)被打得很虛,再發(fā)汗,表面的元?dú)鈺?huì)再虛一次,這樣的情況,患者的能量太不夠了,所以脈就會(huì)很細(xì)弱。這條張仲景不給方,其實(shí)也蠻有道理,因?yàn)檫@個(gè)狀況,我們很難說(shuō)一定給什麼方,因?yàn)檫@個(gè)狀況用古方的可能性幅度還蠻大的,【6.30】用甘草乾薑湯復(fù)其陽(yáng),再用芍藥甘草湯復(fù)其陰,就是當(dāng)陰陽(yáng)都弄得很虛時(shí),張仲景提出先救陽(yáng)再救陰的觀念,(這也是經(jīng)方派變成火神派,先救陽(yáng)再救陰的原則是存在的。),可是想想看,像甘草乾薑湯這麼溫和的方,它就說(shuō)喝了之后要過(guò)了十二個(gè)鐘頭,人才會(huì)慢慢暖回來(lái),也就是陰陽(yáng)兩虛的人,要救陽(yáng)也不能一下用太猛的陽(yáng)藥,因?yàn)樘土,這患者一下子被燒乾了,這一條當(dāng)很多讀《傷寒論》的人,會(huì)很想當(dāng)然去連接到后面【7.39】「發(fā)汗。病不解。反惡寒者。虛故也。芍藥甘草附子湯主之!,因?yàn)楹芟瘢?dāng)然芍藥甘草附子湯的好處是又有芍藥,又有附子,很養(yǎng)陰,附子也很能養(yǎng)陽(yáng)氣,可是歷代醫(yī)家在處理這條,也有人說(shuō)在陰陽(yáng)兩虛下,芍藥甘草湯都還有可能太猛,所以說(shuō)不定有更溫和的調(diào)理方式存在。這樣的一個(gè)狀況如果真的出現(xiàn)的話(huà),要用什麼方,大家要有一個(gè)考量,因?yàn)槲矣X(jué)得等到《傷寒論》上到后來(lái),大概養(yǎng)成一些很奇怪的慣性,四逆湯就用下去了,但是如是連芍藥甘草附子湯這樣的湯都有人覺(jué)得它太猛,四逆湯就有可能不是那麼適合了,所以實(shí)際上轉(zhuǎn)成什麼證再觀察,至少這樣的過(guò)程,我們要曉得,不一定是絕對(duì)什麼方法是最適合,要看病人的狀況,病人的手腳到底有多冰,渴不渴、有沒(méi)有身體僵硬?有沒(méi)有抽筋的現(xiàn)象?再?zèng)Q定要用什麼方。如果不是感冒,只是一個(gè)人單純地「比別人怕冷」,那芍藥甘草附子湯是首選之方?jīng)]錯(cuò)。


12. 【7.30】:感冒看過(guò)西醫(yī),打過(guò)點(diǎn)滴、退燒藥,再看中醫(yī),常見(jiàn)的狀況。
【7.30】下之后。復(fù)發(fā)汗。晝?nèi)諢┰瓴坏妹。夜而安靜。不嘔。不渴。無(wú)表證。脈沉而微。身無(wú)大熱者。乾薑附子湯主之。

漢朝張仲景很頭痛的下法這件事,到今天其實(shí)退燒針、打點(diǎn)滴,都會(huì)有同樣的效果,就是讓自己的陽(yáng)氣忽然冷掉,讓邪氣內(nèi)陷,如果遇到的感冒證狀是感冒之后先吃伏冒碇、普拿疼,或者看個(gè)西醫(yī),打個(gè)點(diǎn)滴、退個(gè)燒,再跟你說(shuō)他很難過(guò),你又想收這個(gè)爛攤子,讓他發(fā)汗,最后可能出現(xiàn)【7.30】這個(gè)狀況。【7.30】證狀不復(fù)雜,但蠻考功力的。

【7.30】、【7.31】講營(yíng)衛(wèi)互動(dòng)的關(guān)系,這兩條在臨床上蠻少見(jiàn)到的,但在學(xué)習(xí)的過(guò)程,會(huì)給我很大的快感,因?yàn)樗梢宰屇憧吹,張仲景的醫(yī)學(xué),可以有那麼細(xì),可以在種種的細(xì)微變化寫(xiě)到這麼仔細(xì)。

【7.30】是以不當(dāng)治療作為開(kāi)頭,先用下法,再用汗法,這患者就發(fā)生白天很煩躁,不得眠,患者會(huì)想說(shuō)是病人應(yīng)該多休息,但是翻來(lái)翻去,會(huì)覺(jué)得躺著很難過(guò),這是「煩躁不得眠」,不得眠不一定是要睡不睡得著,而是躺著非常不安穩(wěn),而且心情也是非常煩亂,這樣的狀況。

下過(guò),也發(fā)過(guò)汗了,理論上感冒也打得差不多了,為什麼在床上會(huì)滾來(lái)滾去,那麼難過(guò)呢?這里小心,不要看到「煩躁」就想到大青龍湯證、白虎湯證,這差太多了。那還有一個(gè)奇怪的特徵:到了晚上天黑,就躺得比較平,到了第二天,天亮,又繼續(xù)煩躁,就是有很明顯的晝夜的差別,然后患者脈證是「不嘔。不渴。無(wú)表證。脈沉而微」,(張仲景的書(shū),口渴常是標(biāo)示往陽(yáng)明去的可能性,因?yàn)殛?yáng)明病,無(wú)論是白虎湯證,還是承氣湯證,人都會(huì)很乾渴),不渴,所以這個(gè)煩躁,很可能不是屬於陽(yáng)明,(這些條文,是很實(shí)用的,幫人看病時(shí),是要把這些條文,一條一條排除,才能找到到底是什麼病),因?yàn)橛械臅r(shí)候,看到這人煩躁,「不嘔。不渴。無(wú)表證!,還沒(méi)等到晚上,就先開(kāi)藥了,但是煩躁時(shí),要先看有沒(méi)有符合這些條件,如果沒(méi)有口渴、想吐的感覺(jué),(口渴標(biāo)示是陽(yáng)明,想吐一般是少陽(yáng),標(biāo)示的意思是決定這患者有否少陽(yáng)證,也不是光看嘔吐,可以問(wèn)患者側(cè)面按會(huì)不會(huì)痛,嘴巴苦不苦,耳朵有否塞塞的,少陽(yáng)的一整個(gè)區(qū)塊都可以問(wèn)診一次,我看陳助教在幫人看病,都會(huì)問(wèn)一些很不相干無(wú)聊的問(wèn)題,每問(wèn)一個(gè)問(wèn)題,病人都說(shuō):「我這沒(méi)有。你這醫(yī)生好爛,都說(shuō)不準(zhǔn)。」,這不是說(shuō)不準(zhǔn),要把這些條件排除掉,問(wèn)了才知道這條經(jīng)不用處理),無(wú)表證,(如果這病人還是在太陽(yáng)區(qū)塊,風(fēng)邪寒邪還在人體表面,這個(gè)人怕風(fēng)怕冷脈浮,這些都是太陽(yáng)病的指標(biāo)),現(xiàn)在沒(méi)有三陽(yáng)的指標(biāo),脈沉而微──因?yàn)檫@地方有一個(gè)非常曖昧的標(biāo)示,因?yàn)橛腥苏f(shuō)沒(méi)有,有人說(shuō)有,就是【7.30】脈是沉微,【7.31】是沉遲的,一條是脈沉微,一條是脈沉遲,到底標(biāo)示是什麼?像陳大劑,我覺(jué)的他提示這標(biāo)示還蠻有意義,他說(shuō):「脈沉微,或是脈沉遲,六經(jīng)傳變中,脈沉微是少陰病,脈沉遲是太陰病,也就說(shuō)這病標(biāo)示出這患者身體的那一個(gè)部位很努力要讓身體好起來(lái),如果是少陰區(qū)塊在努力,就是脈沉微,如果是太陰區(qū)塊在努力,就是脈沉遲!惯@是一個(gè)說(shuō)法,而這個(gè)說(shuō)法跟另外一個(gè)說(shuō)法并不衝突。

而「身無(wú)大熱」,在這一條也是一個(gè)很重要的重點(diǎn),因?yàn)檫@個(gè)病證本來(lái)是要說(shuō)「當(dāng)患者身體被下過(guò),本來(lái)邪氣還在營(yíng)衛(wèi)這些比較表面的地方,被誤下了,就邪氣就全陷進(jìn)來(lái)了,然后再緊急發(fā)汗,原來(lái)生病的狀態(tài)是營(yíng)衛(wèi)之氣擋著病邪,現(xiàn)在全部被扯進(jìn)來(lái),再全部被丟出去,身體可能會(huì)發(fā)生一個(gè)狀態(tài),營(yíng)氣本來(lái)就走在脈管,所以比較沒(méi)有問(wèn)題,但是衛(wèi)氣就可能被這個(gè)動(dòng)作打散掉了!谷绻l(wèi)氣被打散,而邪氣還沒(méi)被去乾凈,身體處在表面保護(hù)身體的衛(wèi)氣非常稀薄的狀態(tài),而且這衛(wèi)氣還摻雜邪氣,當(dāng)衛(wèi)氣很虛而且又有邪氣摻雜在里面,身體會(huì)有煩躁的特徵(教太陽(yáng)篇時(shí),說(shuō)人的衛(wèi)氣是白天出來(lái)保護(hù)我們,到了晚上衛(wèi)氣會(huì)收到營(yíng)氣里去休息,得到滋養(yǎng),第二天才再出來(lái),所以白天容易出汗,跟晚上容易出汗是不同的,白天屬衛(wèi),晚上屬營(yíng),所以說(shuō)要早睡,可以讓衛(wèi)氣跑到營(yíng)氣里去休息,如果一個(gè)人衛(wèi)氣很弱,又摻雜邪氣,白天很弱的衛(wèi)氣想要跟邪氣作戰(zhàn),可是打不掉邪氣,當(dāng)正氣不能擺脫掉邪氣時(shí),人會(huì)煩躁),白天處?kù)缎l(wèi)氣的時(shí)間,它很努力地工作,想把邪氣打掉又打不掉,這患者煩躁的不得了,到了晚上,衛(wèi)氣就收到營(yíng)氣里休息,這樣就不打了,就剩下一堆爛攤子,所以晚上就沒(méi)有特別的感覺(jué)。

這個(gè)說(shuō)法它有第一個(gè)佐證是它的湯劑,乾薑附子湯的走法,剛好是補(bǔ)到衛(wèi)氣,另外一個(gè)佐證是【7.30】存在跟它成對(duì)的條文(將來(lái)教柴胡湯時(shí),會(huì)教到熱入血室的問(wèn)題:【8.24】婦人傷寒發(fā)熱。經(jīng)水適來(lái)。晝?nèi)彰髁。暮則讝語(yǔ)。如見(jiàn)鬼狀者。此為熱入血室。無(wú)犯胃氣及上二焦。必自愈。),就是《傷寒論》提到一種感冒是女人特有的,女人在月經(jīng)來(lái)的期間,如果感冒,感冒會(huì)呈現(xiàn)一種特殊的狀況,因?yàn)榍懊嬷v麻黃湯證,不是都講如果麻黃湯證可以噴鼻血,就可以把邪氣噴出去,感冒就會(huì)好,可見(jiàn)身體如果有血要流出去時(shí),是一個(gè)可以趁機(jī)可以排邪氣的機(jī)會(huì),所以鼻血又稱(chēng)紅汗,女人月經(jīng)期間到了,也是等於有血要離開(kāi)身體,身體的抵抗機(jī)能,就會(huì)把邪氣都往月經(jīng)的血里面丟,身體可以借用從這個(gè)太陽(yáng)區(qū)塊或陽(yáng)明區(qū)塊,把它丟掉子宮的血里面,可以藉著路徑是少陽(yáng)區(qū)塊,身體側(cè)邊的三焦之氣流動(dòng)的地方,藉著這個(gè)區(qū)塊來(lái)丟,所以女人在月經(jīng)期間的感冒,常常會(huì)轉(zhuǎn)成少陽(yáng)病的小柴胡湯證,比如說(shuō),我表妹得了桂枝麻黃湯類(lèi)的感冒,一把脈,脈變成弦脈,而不是浮脈,就問(wèn)她是否是月經(jīng)來(lái)了,她說(shuō)對(duì),就是月經(jīng)來(lái),自然的所有的病邪會(huì)跑到血里去,隨著血出去,在這個(gè)月經(jīng)要來(lái)的轉(zhuǎn)移過(guò)程時(shí)候,身體要把病邪轉(zhuǎn)到經(jīng)血里去排除,那個(gè)時(shí)候,《傷寒論》就有這個(gè)條文,說(shuō)這個(gè)女人會(huì)「晝?nèi)彰髁恕D簞t讝語(yǔ)。如見(jiàn)鬼狀者!咕褪前滋鞎(huì)很清醒,動(dòng)作好像還好,晚上就會(huì)好像跟看不見(jiàn)的人講話(huà),張仲景就說(shuō),這不用理她,等月經(jīng)血流出去了,就會(huì)好了,所以當(dāng)邪氣跑到營(yíng)血之中時(shí),人就會(huì)產(chǎn)生跟【7.30】相反的狀況,就是白天好好的,晚上發(fā)瘋,因?yàn)槲覀兙椭,《傷寒論》里面有成?duì)的條文存在,而熱入血室是邪氣確確實(shí)實(shí)地往血里走,就知道【7.30】邪氣是比較在衛(wèi)分的。

至於「脈沉而微」,這第一層意思是標(biāo)示患者的少陰區(qū)塊在努力做一些事,另一點(diǎn),也可以說(shuō)是人的脈,剛按到就覺(jué)得很有力,就知道這脈是浮起來(lái)的,按到底下,才知道這脈,表是這脈是沉的,人比較表面的氣是衛(wèi)氣,比較里面的氣是營(yíng)氣,脈沉而微也可以是說(shuō)這個(gè)人的看不見(jiàn)的能量的屋頂(衛(wèi)氣)被拆掉,所以把到的脈,是沒(méi)有屋頂?shù)拿},陳大劑在講這件事就是說(shuō):「太陽(yáng)區(qū)塊的衛(wèi)氣,已經(jīng)因?yàn)閬y醫(yī)一通被剝掉了,然后剩下太陽(yáng)底下的少陰頂著,上面的一層衛(wèi)氣被剝掉(這有一個(gè)特徵,就是身無(wú)大熱),衛(wèi)氣是抵抗病邪的最代表性抵抗力之一,如果有足夠的抵抗力去抵抗病邪,照理說(shuō)會(huì)發(fā)高燒,可是卻沒(méi)有高燒,燒不太動(dòng)的樣子,所以正氣其實(shí)是很弱的,如何去補(bǔ)充衛(wèi)氣呢?

在這邊,我們之前說(shuō),表陽(yáng)虛,衛(wèi)氣里面陽(yáng)氣不夠,於是這患者就會(huì)瘋狂流汗不止,要虛脫一樣,然后小便不利,是用桂枝加附子湯,桂枝附子湯是一個(gè)很代表性把陽(yáng)氣帶到衛(wèi)氣來(lái)的湯劑,這里為什麼不用桂枝附子湯?因?yàn)檫@也是【7.31】用桂枝新加湯的理由,(今天這堂課一開(kāi)始時(shí)就說(shuō):「有些時(shí)候,可以透過(guò)太陰走太陽(yáng),有些時(shí)候,要透過(guò)少陰去走太陽(yáng),因?yàn)樘?yáng)是得到很多不同資源的區(qū)域!),桂枝系統(tǒng)的藥是從太陰去支援太陽(yáng)的,可是這地方的太陽(yáng)最需要的支援,不是來(lái)自太陰,而是來(lái)自少陰,所以它所呈現(xiàn)的脈是脈沉微,而不是脈沉遲,這是有此一說(shuō),但這是蠻合理的。


13.乾薑附子湯的煮法及科中的吃法
乾薑附子湯,其實(shí)附子這味藥,不一定會(huì)讓人覺(jué)得很熱,也就是附子的力量是純陽(yáng)的,但是它的力量比較是在於走通人的全身,所以它推送藥的速度很好,但附子這味藥卻不一定是熱藥,附子要熱的話(huà),要加乾薑,為乾薑可以提供相當(dāng)?shù)呐龋尭阶訋еK去運(yùn)行,這樣才有暖的感覺(jué),(先復(fù)其陽(yáng)再?gòu)?fù)其陰的甘草乾薑湯,它就是甘草跟乾薑兩味藥,讓甘草這樣很緩的藥,讓乾薑慢慢地發(fā)揮,這人才會(huì)慢慢地變暖,如果要這人快點(diǎn)變暖,就可以甘草乾薑加附子的四逆湯,桂林本的四逆湯是有人參,而宋本沒(méi)有人參,四逆湯的基本結(jié)構(gòu)是甘草乾薑加附子),四逆湯在這里為什麼不用?因?yàn)樗哪鏈坏┯辛烁什荩谝粋(gè),藥效會(huì)變得比較緩和;第二個(gè)是,凡是用了甘草的藥,這個(gè)藥會(huì)變成從中焦作用,(比如說(shuō)脾胃跟肌肉是一體的,一旦用了甘草,藥就會(huì)從肌肉里傳過(guò)去,所以手腳很平均地慢慢地暖回來(lái),這是四逆湯的藥性),現(xiàn)在要修復(fù)的不是手腳冷,而是最表面的一層衛(wèi)氣沒(méi)有了,要讓藥走到更表面去,愈陰柔、濃的藥,愈走里面,藥性愈粗糙,陽(yáng)就比較多,愈走外面,這是藥的精粗,乾薑附子湯跟白通湯算是傷寒方里幾個(gè)最粗糙的方之一了,它的粗糙來(lái)自於首先乾薑一兩,桂林本是寫(xiě)炮,而宋本是寫(xiě)不炮,炮不炮都可以,(傷寒方如果寫(xiě)乾薑要炮,不可以用藥房的炮薑,因?yàn)樗幏康呐谒K已經(jīng)是燒成炭,不熱了,張仲景寫(xiě)的乾薑炮,是把乾薑再烤一下,讓乾薑熱力再溫和一點(diǎn),而藥房的炮薑已經(jīng)是不熱的止血藥了,沒(méi)什麼用),附子是一枚,桂林本是寫(xiě)炮附子,宋本是寫(xiě)一枚生附子,這里用生附或炮附都還可以,生附子一枚是確實(shí)有漢代的三兩,可是炮附子就沒(méi)漢代的三兩,我通常用藥,不管是生或炮附子,我都會(huì)用到漢制三兩(折合今日約一兩)這麼多,乾薑一、附子三的比例,因?yàn)楝F(xiàn)在附子的品質(zhì)已經(jīng)在下降,用多一點(diǎn),感覺(jué)上比較好。

它的煮法是三碗水煮一碗水,頓服(頓服就是一次喝下去),藥煮愈久,藥性愈柔和,像是桂枝湯七碗水煮成三碗水,煎煮的時(shí)間有四碗水這麼多,有四個(gè)時(shí)間單位,而四逆湯是只有1.8單位,后面【7.31】桂枝去芍藥加人參生薑湯是12碗水煮成三碗水,就是煮很久,讓這藥比較偏陰柔,小柴胡湯也是12碗水煮成三碗水這麼久,這個(gè)方煮這麼短的時(shí)間,就是要取藥性的最陽(yáng)最粗的部份,不過(guò)這個(gè)煮法上,我覺(jué)得這個(gè)湯劑這樣煮可能會(huì)太險(xiǎn),如果是用炭爐煮或煎藥爐煮,都不太險(xiǎn),但用瓦斯?fàn)t煮,會(huì)煮出附子剛好把你麻倒的半調(diào)子狀態(tài),因?yàn)楦阶拥亩拘允且?jīng)過(guò)煎煮的,讓附子的毒性分解掉,如果是生附子、炮附子(有些炮附子炮的不好,有些同學(xué)吃真武湯被麻倒了,如果用炮附子要用這種短時(shí)間煎煮的話(huà),我想炮附子還是到生元去買(mǎi),因?yàn)樯呐诟阶哟_定是不毒的,所以煮的時(shí)間短沒(méi)關(guān)系,一般我們家附近買(mǎi)的炮附子,很快火的煮,通常會(huì)被麻倒),附子要分解它的毒性是滾的厲害,分解的愈快,曾經(jīng)教桂枝湯時(shí)估計(jì)過(guò),桂枝湯的七碗水煮三碗水,煮掉四碗水的時(shí)間單位,如果是用古時(shí)候的時(shí)間單位炭火來(lái)看,可能是半個(gè)鐘頭就煮好了,意味著這里只要15分鐘就煮完了,如果是用瓦煲用炭爐煮,它的爐火真的是很旺,熱度很高,鍋?zhàn)右环派先,沒(méi)幾分鐘就火大開(kāi),如果是那麼強(qiáng)烈的火,有可能在15分鐘內(nèi)附子毒性分解完,可是一般瓦斯?fàn)t,小小火可能沒(méi)有辦法,用瓦斯?fàn)t或煎藥爐,要一個(gè)鐘頭才有辦法,確保附子的毒性分解掉。煎藥爐其實(shí)火力是很弱的,通常三碗煮一碗要一個(gè)多鐘頭。附子如果要用古時(shí)候的煮法,比較險(xiǎn)一點(diǎn),但不是沒(méi)有希望,瓦斯?fàn)t跟煎藥爐,寧可讓它煎慢一點(diǎn),讓它滾的時(shí)間有到一個(gè)鐘頭,讓毒性分解完全。

但是先不論怎麼煮,科中乾薑1附子3,但是科達(dá)、明通的附子三瓢是讓人麻到的,順天還不會(huì),莊松榮有多好,我不知道。


14.甘草乾薑、乾薑附子湯、四逆湯的藥性走法及比較
如果是生附子用在這個(gè)方(宋本是用生附子),生附子是有破陰實(shí)的效果,因?yàn)樗幮陨帽容^偏瀉,熟用比較偏補(bǔ),生附子比較能把衛(wèi)分的邪氣趕出來(lái),衛(wèi)分的邪氣不走,是因衛(wèi)分的陽(yáng)氣太弱了,所以邪氣才摻雜在里面,這方子如果是用熟附子、炮附子補(bǔ)充陽(yáng)氣,它邪氣自然也留不下來(lái),所以這方子用生附、炮附子差別不會(huì)很大,如果生附子跟薑一起煮之后,它的藥效會(huì)有點(diǎn)像炮附子,所以就當(dāng)做生附、炮附之間,一般煮《傷寒論》的方劑,如果是煮成三碗,放一枚附子,平均一枚只分到三分之一,可是這里是一枚附子只煮成一碗,所以這里附子的濃度是很濃的,一次就喝下去,一般的醫(yī)生是說(shuō),如果喝一次沒(méi)有好透,就喝四逆湯收工,這湯就喝一次,這湯喝下去后,藥煮時(shí)間那麼短,藥性還那麼粗,乾薑附子這兩種最陽(yáng)的藥,因?yàn)楦什萸K湯吃下去后,(生薑會(huì)跑,乾薑不會(huì)跑),暖度是慢慢地從脾胃到肺的地方,慢慢地肺氣變暖了,經(jīng)由肺跟全身的氣是相通,所以全身慢慢暖回來(lái),所以甘草乾薑湯,是走肺的。而多一個(gè)附子的四逆湯,是平均地走在四肢;如果拿掉甘草,會(huì)往最表面衝,一旦失去了甘草,這藥就失去中間軸的坐標(biāo)點(diǎn),哪里屬最陽(yáng)的部份,就往哪里走了,所以就可以到達(dá)身體的表面。

另外一點(diǎn),如果用單純的說(shuō)法,四逆湯是用來(lái)救逆回陽(yáng),(回陽(yáng)當(dāng)然是回腎陽(yáng)),少一味甘草的乾薑附子湯,它的作用點(diǎn),大概也是以腎為主,因?yàn)楦阶哟蟾乓彩潜容^以腎為主的藥,如果把四逆湯能暖腎陽(yáng)的效果,附子加重三倍,再把甘草拿掉,暖腎陽(yáng)的效果就會(huì)突然變得很猛,很猛的效果是怎麼作用?腎是少陰區(qū)塊,如果要把一個(gè)很熱的藥丟到少陰,又故意讓這熱藥會(huì)跑留不住,就從少陰屋頂衝破跑到太陽(yáng)來(lái),就會(huì)把太陽(yáng)層破洞補(bǔ)起來(lái),把這藥故意丟進(jìn)少陰,丟進(jìn)少陰容不下的藥,讓它從少陰噴上來(lái)。

所以在這個(gè)方子里面會(huì)讓人想到讓跟下一條相比,它比較是從少陰趕快的填補(bǔ)太陽(yáng)表面的元?dú)狻6乱粭l是從太陰。

可是可能這里還會(huì)給人留下一個(gè)疑點(diǎn),就是:如何能斷定這個(gè)方,的確能修補(bǔ)到人的衛(wèi)氣呢?附子暖腎,乾薑暖脾,為什麼喝了這個(gè)湯不是覺(jué)得肚子暖暖的、背后暖暖的?如何知道一定會(huì)補(bǔ)到「衛(wèi)氣」,用藥只到講到形而下,它都是虛幻的,這一堂課從開(kāi)始講到營(yíng)衛(wèi)的問(wèn)題,我想學(xué)西醫(yī)的一定會(huì)覺(jué)得很怪,因?yàn)闋I(yíng)衛(wèi)的問(wèn)題是非常形而上的醫(yī)學(xué),用解剖無(wú)法找到很適切的證據(jù)來(lái)說(shuō)明《傷寒論》看到的這樣的人體。

那如何可以知道修補(bǔ)到衛(wèi)氣?我自已做了一個(gè)實(shí)驗(yàn),在這本書(shū)前面篇章,有一個(gè)部份是在講奇經(jīng)八脈之病,這書(shū)也是講一些原則,它說(shuō):「奇經(jīng)八脈里面,有個(gè)陽(yáng)維脈,是維繫著人身體的陽(yáng)跟脈,陽(yáng)維脈如果的受傷了,這人的皮膚會(huì)總是濕濕地,皮膚總是濕濕的,好像摸到青蛙的皮膚,好像是市場(chǎng)里的雞皮,涼涼的,但也不是出汗,不是桂枝加附子湯證的自汗。

他說(shuō)「如果要修補(bǔ)陽(yáng)維脈,就要調(diào)衛(wèi)氣」,最直接調(diào)衛(wèi)氣的方,就是乾薑附子湯。我請(qǐng)這種患者喝過(guò)(大約煮了四十五分),喝了幾次,再摸他的皮膚,果然就乾了,所以這湯能修補(bǔ)到衛(wèi)分。

這種「皮膚常濕」的狀況,如何跟流汗搞清楚?觸感是不同的,從這點(diǎn)來(lái)看,這的確是這方劑一層一層的有無(wú)甘草、有無(wú)附子,可以走到哪里或再走到哪里。


15.喘的分別
學(xué)這些東西時(shí),最好有橫向整理的思考角度,就好比說(shuō)當(dāng)每個(gè)條文出現(xiàn)同樣的字,比如說(shuō):「煩躁」,就要去思考還有那些其它的條文有「煩躁」,可能白虎湯、伏苓四逆湯、大青龍湯證都有煩燥,《傷寒論》里有很多其它相關(guān)的「煩燥」的條文,吳茱萸湯也有「煩躁」,要去思考同樣是「煩躁」,到底要怎樣來(lái)分辨它們的「煩躁」是那一種的,這是大家復(fù)習(xí)功課時(shí),要想辦法做的功課。

因?yàn)椤秱摗吩谂R床上最重要的是辨證的技巧。

比如說(shuō)當(dāng)看到太陽(yáng)篇的「喘」,就要想到《傷寒論》那幾處有喘,比如說(shuō)小青龍湯證、桂枝加厚樸杏仁湯、葛根黃芩黃連湯、麻黃湯、麻杏甘石湯證也都有「喘」,這些要如何分?麻杏甘石湯證的肺是又乾又熱,所以右手的寸脈是鼓起來(lái)的,咳是乾咳,是鏗鏗地聲音,小青龍湯證有咳的話(huà),吐出來(lái)的痰一定是稀稀的,是肺里的水太多了,麻黃湯的喘,一定是脈浮緊,怕冷無(wú)汗,葛根芩連湯的喘就不用分了,一定是拉肚子,就以拉肚子為主證,桂枝加厚樸杏仁湯是脈浮緩,一般是惡風(fēng),呼吸道開(kāi)始不順。

所以學(xué)《傷寒論》這些地方的功課,是不可以偷懶,就是同樣是一個(gè)喘,要分得出那些喘,如果真的做了這些功課,我想會(huì)覺(jué)得學(xué)《傷寒論》學(xué)得很心安,因?yàn)椤秱摗分性谏钪凶詈玫囊稽c(diǎn)之一,是非常切合實(shí)際,如果不是從這個(gè)角度去接觸中醫(yī),而是腦海里面存在五臟六腑陰陽(yáng)、肝陰虛、肝血虛等,如果遇到剛才所提的乾薑附子湯證,都不是什麼腑什麼臟的實(shí)虛,或者剛才所提的病人常自汗出,這也跟什麼腑什麼臟的實(shí)虛沒(méi)什麼關(guān)系,所以一般中醫(yī)在講的黑話(huà),根本湊不到《傷寒論》里的范圍,所以張仲景先教如何看六經(jīng)區(qū)塊如何分人體的層面,這種分法,并不完全對(duì)應(yīng)那一臟那一腑,而是人體有這些別的層面,今天要談的層面是非常粗淺的,同學(xué)學(xué)到風(fēng)濕篇時(shí),會(huì)重新學(xué)風(fēng)跟濕走到哪一層會(huì)有什麼證,就是這樣一個(gè)分層的方式,是臨床醫(yī)學(xué)非常有效的處理方法,可是這些不是中醫(yī)的黑話(huà)可以包含的范圍,所以人的最表一層衛(wèi)氣如果出現(xiàn)破洞,就是乾薑附子湯。

002講義P30-38.pdf/p38,有日夜輕重的治法,是陳士鐸的方子,傅青主也有,但我沒(méi)有選傅青主是因?yàn)橐屚瑢W(xué)看一下陳士鐸的這本書(shū)的格式,《石室秘錄》有「天師曰」等,是陳士鐸說(shuō)他書(shū)的來(lái)源──傅青主的醫(yī)書(shū)跟陳士鐸的醫(yī)書(shū)有很多雷同的地方,傅青主的年代比陳士鐸要早,如果說(shuō)是傅青主的流派傳給陳士鐸,奇怪的是相比之下,陳士鐸的是完整版,而傅青主的男女科,像是殘缺版,怎麼會(huì)后來(lái)比前面更完整,會(huì)讓人覺(jué)得是不是在傅青主背后有某個(gè)門(mén)派,把東西交給陳士鐸?這個(gè)想法有它一定的可能性,因?yàn)楦登嘀鞯耐砟,跟陳士鐸拿到這個(gè)資料的時(shí)間太靠近了,種種的流傳指標(biāo)不可考。

講義寫(xiě)日治法、夜治法其實(shí)是一樣的,《石室秘錄》的天師說(shuō):「白天病變得比較嚴(yán)重,發(fā)寒發(fā)熱,白天燒晚上不燒,就要天亮前先喝藥,趁衛(wèi)氣出來(lái)前,把邪氣抽乾凈!,因?yàn)楦登嘀鞲鷱堉倬暗姆阶痈饔忻钐,像張仲景是從少陰去開(kāi)太陰,像傅青主則是從三焦去開(kāi)太陽(yáng),是走柴胡湯的系統(tǒng),就是從三焦之氣開(kāi)出去,然后把邪氣趕開(kāi),因?yàn)樾l(wèi)氣有四個(gè)源頭,所以走那個(gè)都是對(duì)的,用柴胡系的藥,三焦開(kāi)太陽(yáng),然后用一些袪邪氣的藥,走三焦,一樣可以做到他想做的事情,這是傅青主治白天病變的比較嚴(yán)重。
-----------16.子宮肌瘤傅青主的治法
治白天病變比較嚴(yán)重的用乾薑附子湯就可以了,傅青主的方,顯得可有可無(wú)。

但是晚上這個(gè)治法,傅青主這個(gè)方子就用得很漂亮了,用了很多滋陰的藥,然后在滋陰的藥里加了一些袪邪的藥,傅青主在陰藥里袪邪的藥,他的藥漂亮的程度遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)其它的醫(yī)生,就是一般對(duì)付腫瘤,大陸的醫(yī)生用雷公滕、白花蛇舌草,這些又毒又厲害的藥,腫瘤沒(méi)去掉,命已經(jīng)去掉半條,那種藥都顯得很蠻,很沒(méi)醫(yī)術(shù)可言。

傅青主治療子宮肌瘤很有名的藥是鱉甲跟荸齊,鱉是在水里鉆泥巴的,如果身體里的血分跟陰分有邪,丟一隻鱉就會(huì)挖,就很適合子宮肌瘤。荸齊跟銅錢(qián)一起嚼,銅錢(qián)就會(huì)爛掉,所以能夠化堅(jiān)消積,可是吃到人體,又害處不大,就用荸齊跟鱉甲來(lái)破子宮肌瘤,這樣的用藥是非常之漂亮,因?yàn)檫@樣用藥很沒(méi)有傷害性,就是能夠去除邪氣,而且不傷正氣,這里鱉甲、白芥子何首烏來(lái)把陰份的邪氣拖出來(lái),這算是用藥用的很漂亮的作法,所以如果這人是晚上特別病的嚴(yán)重,就用這個(gè)方法,這兩個(gè)方子可以通用在很多地方的。當(dāng)然真正治子宮肌瘤,經(jīng)方的強(qiáng)項(xiàng)還是抓主證,不是死守什麼方子,大便不通的,大便治到通,肌瘤也變小;月經(jīng)篇太多的、出血塊的,用芎歸艾湯、膠薑湯,治血的時(shí)候順便肌瘤就醫(yī)到了。要抓主證,不是一個(gè)桂枝伏苓丸用到死。

如果晚上會(huì)發(fā)寒熱,且?guī)в幸稽c(diǎn)煩燥,代表陰邪里還有陽(yáng)邪,就加一些補(bǔ)氣藥。

其實(shí)張仲景講說(shuō):「白天煩躁不得眠,晚上安靜,或是白天安寧,晚上會(huì)發(fā)神經(jīng)亂講話(huà)!,這些雖然都是有道理,可是卻不是絕對(duì)的道理,白天煩躁不得眠,代表還有一點(diǎn)衛(wèi)氣可以邪氣抗?fàn),如果衛(wèi)氣已經(jīng)虛弱到?jīng)]有,那麼他連白天都不會(huì)煩躁,就是全天候下班,就沒(méi)有上下班問(wèn)題,所以張仲景跟傅青主就說(shuō)有其它的狀況,將來(lái)教到少陰厥陰,有些情況真的是已經(jīng)是完全亡陽(yáng)了,陽(yáng)氣已經(jīng)完全沒(méi)有了,那又是另外一番景象,這條一般醫(yī)家稱(chēng)「無(wú)陽(yáng)證」,不說(shuō)「亡陽(yáng)證」,因?yàn)檎嬲耐鲫?yáng)證還可以更多一點(diǎn)。

這條讓我們看到可以從少陰去救太陽(yáng),傅青主的方讓我們看到,可以從少陽(yáng)去救太陽(yáng)。


17. 【7.31】:桂枝新加湯是把津液由營(yíng)分送到衛(wèi)分。
【7.31】發(fā)汗后。身疼痛。脈沉遲者。桂枝去芍藥加人參生薑湯主之。

這條是說(shuō)由太陰去救太陽(yáng),病證是很簡(jiǎn)單,可是日常生活中要辨這個(gè)證,還真的要整本《傷寒論》要很熟才行,就是發(fā)過(guò)汗,這人的津液被損耗,「身疼痛」,讀《傷寒論》的人會(huì)想到麻黃湯、真武湯、附子湯、當(dāng)歸四逆湯…一大堆湯也會(huì)身疼痛,這主證還能用嗎?

我覺(jué)得學(xué)仲景方,要會(huì)「消去法」,就是身體發(fā)完汗會(huì)覺(jué)得疼痛這個(gè)狀況,有幾個(gè)方跟這方很容易混雜,比如說(shuō)麻黃湯證也會(huì)身疼痛,可是麻黃湯證的身疼痛是「脈浮緊而有惡寒」,而不是「脈沉遲」,在少陰篇有一個(gè)方附子湯( 附子湯是真武湯變出來(lái)的),它的效果有點(diǎn)像灸關(guān)元,張仲景說(shuō):「附子湯跟灸關(guān)元二擇一。」,人覺(jué)得背上發(fā)冷,因?yàn)榫牧岁P(guān)元,命門(mén)火夠了陽(yáng)氣上來(lái),背就不會(huì)冷了。治療背上發(fā)冷的附子湯,另外有一個(gè)主證是「身體疼痛,脈是沉的」,跟【7.31】簡(jiǎn)直是分不出來(lái),唯一分得出來(lái)是附子湯多了三個(gè)字「手足寒」,如果「身疼痛。脈沉遲者」加「手腳冰冷!梗@證狀是附子湯,而不是桂枝去芍藥加人參生薑湯(亦稱(chēng)桂枝新加湯,桂枝湯再新改一個(gè)版本,長(zhǎng)沙古本稱(chēng)桂枝去芍藥加生薑一兩人參三兩新加湯,宋本跟桂林古本的方是不同的,不但不去芍藥還加芍藥,宋本是用芍藥四兩,宋本是桂枝加芍藥生薑各一兩人參三兩新加湯),所以如果是麻黃湯的身疼痛,是因?yàn)楹畾忏@進(jìn)來(lái),中國(guó)人說(shuō)不通則痛,有寒氣鉆進(jìn)來(lái)了,所以氣血運(yùn)行不動(dòng),就痛了,如果是附子湯,就是身體這里那里都很冷,所以全身都疼痛,桂枝新加湯或附子湯都是很有機(jī)會(huì)用在女人月經(jīng)時(shí)不舒服的方子,比如說(shuō)月經(jīng)來(lái)的時(shí)候,如果「身疼痛。脈沉遲者!故呛苋菀子霉鹬π录訙,月經(jīng)來(lái)的時(shí)候,是容易「手腳冰冷。身疼痛。脈沉遲者!沟,就用附子湯,也有人月經(jīng)來(lái)時(shí),嘴唇乾燥,手心發(fā)熱,是溫經(jīng)湯,這是月經(jīng)不舒服時(shí),就有很多的主證,可以用到《傷寒論》的方。桂枝新加湯跟附子湯的辨證點(diǎn)只相差「手腳冰冷」,這兩個(gè)方劑,常常產(chǎn)后或月經(jīng)后會(huì)用到。


18.桂枝新加湯的脈沉遲及人參選用的種類(lèi)
血管里是營(yíng)氣外面是衛(wèi)氣,一個(gè)人發(fā)汗后,也沒(méi)什麼其它大病,為什麼會(huì)脈沉遲而身疼痛,像剛才說(shuō)乾薑附子湯時(shí),下過(guò)之后又發(fā)汗,人身體的屋頂掀掉了,只剩下少陰撐,一般發(fā)汗后,汗水出去,衛(wèi)分會(huì)變得比較乾燥,因?yàn)樗魇Я,脈沉遲,遲脈在這條不太有意義,因?yàn)檫t脈每分鐘的跳動(dòng)次數(shù)比較少,但是這一個(gè)湯證,其實(shí)不是針對(duì)遲脈,它的脈其實(shí)是緩脈加澀脈,也就是這個(gè)說(shuō)這個(gè)脈不一定會(huì)跳得比較慢,但是脈把起來(lái)有點(diǎn)溫吞吞,這種溫吞吞的脈嚴(yán)格稱(chēng)緩脈,動(dòng)得那麼不流利,有澀脈的感覺(jué),遲脈會(huì)有緩脈跟澀脈的調(diào)子,手感上來(lái)講,就會(huì)覺(jué)得跳得有點(diǎn)拖泥帶水,所以總的來(lái)講會(huì)有遲脈的感覺(jué)。

一個(gè)人為什麼脈會(huì)沉遲?通常這種人是營(yíng)血之中,營(yíng)分里的血或水分不夠,發(fā)汗之后傷了津液,所以營(yíng)分要供應(yīng)衛(wèi)分津液的能力,還沒(méi)有恢復(fù),衛(wèi)分的津液要從哪里來(lái)?從營(yíng)血來(lái),營(yíng)血的津液從脾胃吸收,所以當(dāng)營(yíng)血的津液不夠時(shí),太陽(yáng)表的衛(wèi)分就跟脾胃求救,幫身體吸收水的是脾臟,幫身體排出水的是腎臟,當(dāng)然是要向脾臟叫救命,當(dāng)向脾臟求救時(shí),脈就沉遲,這是屬於太陰病的脈像,另外一方面,脈沉遲是表示營(yíng)血的營(yíng)分太寒或津液不夠的現(xiàn)象。

為什麼津液不夠,身體會(huì)痛?
人體表面看不見(jiàn)的能量的大河流稱(chēng)之為經(jīng)絡(luò)或經(jīng)脈,但是經(jīng)絡(luò)經(jīng)脈以外的地方,人體就沒(méi)有生命能在流動(dòng)了嗎?其實(shí)還是有,這些比較分支小的生命能,中醫(yī)書(shū)里稱(chēng)孫絡(luò)(音遜絡(luò)),就是低一級(jí)的小分絡(luò),在這里本來(lái)是有很多的能量在流動(dòng),而人體的氣的流動(dòng)是需要水當(dāng)它的媒體,所以人體的氣跟水是很難分開(kāi)的東西,當(dāng)營(yíng)分不能供應(yīng)足夠的水分時(shí),孫絡(luò)流動(dòng)就會(huì)不通,這不通就跟摔跤瘀青的地方,或長(zhǎng)膿包發(fā)炎的地方會(huì)痛一樣,因?yàn)闅庋挥偃×,都是不通則痛。

這個(gè)病是告訴我們要如何讓營(yíng)分能夠把津液補(bǔ)充到衛(wèi)分,這是一個(gè)最需要做的事情,所以前面的乾薑附子湯是如何補(bǔ)充衛(wèi)分的陽(yáng)氣,而桂枝新加湯是補(bǔ)充衛(wèi)分的津液,因?yàn)橐獜臓I(yíng)分把津液送過(guò)去,所以是以桂枝湯當(dāng)?shù)鬃,從太陰開(kāi)太陽(yáng)的路子,所以不用乾薑附子湯,乾薑附子湯送不了津液過(guò)去,但桂枝湯要送津液,要加補(bǔ)充津液的藥,加了人參(張仲景津液不足就用人參),這個(gè)證狀比較有效應(yīng)該是西洋參,不然就用東洋參,黨參效果差一點(diǎn),紅參就沒(méi)用,粉光或東洋參是人參中比較能補(bǔ)充津液的,一般比較不用那麼計(jì)較,黨參也可以,加兩倍,但生薑要加多,因?yàn)楣鹬δ軌驍y帶的藥性是在營(yíng)分也就是脈管之中流動(dòng),用生薑才能分叉出去,在桂枝湯的結(jié)構(gòu)加了人參去補(bǔ)充津液了,接下來(lái)要開(kāi)津液能夠到衛(wèi)分,所以生薑要多一點(diǎn),才能開(kāi)出去,其它的芍藥甘草大棗的作用是一樣的,這里宋本是芍藥加成四兩,而桂林本芍藥不放,這個(gè)差別,并不會(huì)造成藥性的太大影響,因?yàn)楦饔幸饬x。

桂林版不加芍藥的意義,因?yàn)楣鹬ν忾_(kāi),芍藥往里收,這是基本結(jié)構(gòu),如果桂枝往外開(kāi)時(shí),已經(jīng)背負(fù)了人參,芍藥就不需要那麼多,人參是一個(gè)跑得很慢的藥,桂枝扛了三袋水,根本不需要芍要來(lái)收它,而且桂枝向外衝的力道,由於生薑加量了,都會(huì)分消掉了,它還沒(méi)走到底,旁邊就已經(jīng)漏光了(就像有條穿孔的水管),所以桂枝到最后也沒(méi)什麼衝力,不需要芍藥來(lái)收它,因?yàn)楣鹬σ呀?jīng)擔(dān)負(fù)了人參的重量,又有生薑來(lái)分消它,所以桂枝的衝力,不用芍藥來(lái)收它,這是直接以補(bǔ)充衛(wèi)分的津液所需要的。

宋本芍藥加到四兩也OK,因?yàn)榧恿松炙幰膊粫?huì)完全讓這藥沒(méi)效,只是加了芍藥(芍藥能把靜脈血收回來(lái),芍藥讓血回到肝臟來(lái)養(yǎng)血),加了芍藥的版本,就很適合用在女人月經(jīng)之后或生產(chǎn)后的「身疼痛。脈沉遲!,但手腳冰冷是附子湯,以這樣的前提來(lái)看待它,如果新加湯證是發(fā)生在月經(jīng)之后或生產(chǎn)后,因?yàn)楫a(chǎn)后如果受點(diǎn)風(fēng)寒,有可能會(huì)變成這個(gè)證,因?yàn)楫?dāng)月經(jīng)之后或生產(chǎn)后,會(huì)有血虛的狀況,血虛的狀況,會(huì)讓血沒(méi)有辦法提供足夠的津液,所以要用芍藥加強(qiáng)養(yǎng)血的效果,這是對(duì)的,所以月經(jīng)之后或生產(chǎn)后的新加湯證,通常是加芍藥。

而一般的感冒的辨證點(diǎn),如果辨出是新加湯證,可以用不加芍藥的版本。一個(gè)人營(yíng)血不足,津液太少,不可以加地黃來(lái)滋陰,因?yàn)榧恿说攸S(地黃是連麻黃都可以束住的藥)生薑就出不來(lái)了,所以不是滋陰藥都可以用,只是要把一點(diǎn)點(diǎn)的血中之水開(kāi)到衛(wèi)分,張仲景就做了一個(gè)桂枝新加湯,像這樣細(xì)微的醫(yī)術(shù),看《傷寒論》會(huì)讓人驚訝,處理人體處理到這樣,這是蠻驚人的。


19.桂枝新加湯的相反方澤瀉湯,治療血中水太多
還有跟新加方相反的方,因?yàn)檫@方子是在說(shuō)如果血管里面的水太少,人會(huì)有「身疼痛。脈沉遲」的狀況,它要告訴我們的是,如果要補(bǔ)充衛(wèi)分的水分,最好走營(yíng)分補(bǔ)充過(guò)去,是走桂枝湯的路線,而不是走乾薑附子湯的路線,因?yàn)樽卟煌ā?br >
另外這個(gè)方子在治療衛(wèi)分得不到營(yíng)分的水、津液的供應(yīng),另外一個(gè)跟它相反的狀況,如果一個(gè)人的營(yíng)分里面水太多,如果一個(gè)人的血管里水分太多,這個(gè)人會(huì)坐在椅子上看天花板,會(huì)覺(jué)得天花板在轉(zhuǎn),這是澤瀉湯證,從這里就可以知道張仲景在另外一這個(gè)方的對(duì)頭,是澤瀉湯,(澤瀉湯是把血液里面多餘的水拔掉),這些用藥相反的地方,張仲景書(shū)中寫(xiě)的很過(guò)癮,為什麼不是伏苓、豬苓?因?yàn)闈蔀a是去血中之水,伏苓、豬苓是用陽(yáng)氣引導(dǎo)水份,澤瀉是從已經(jīng)是液體的血之中,把不要的水再抓出來(lái)。

看到張仲景這樣的教醫(yī)術(shù),實(shí)在是很幸運(yùn)的事,張仲景教水循環(huán),就一點(diǎn)一滴很細(xì)的告訴你,張仲景完成的人體結(jié)構(gòu)學(xué)是一個(gè)非常難完成的東西,西醫(yī)的人體結(jié)構(gòu)是比較容易看到,因?yàn)橹灰讶似书_(kāi)就可以看到,張仲景完成的人體結(jié)構(gòu)學(xué),很多氣的運(yùn)化等,都是形而上的東西,他要告訴你的人體結(jié)構(gòu),你也可以不相信,所以他必須把每個(gè)人體結(jié)構(gòu)學(xué)的看法上面,會(huì)有什麼證狀,而另外一個(gè)角度來(lái)看,會(huì)有什麼證狀,對(duì)比來(lái)看,讓你可以互相反證,知道這種人體結(jié)構(gòu)真的存在,又另外告訴你,用什麼方劑來(lái)治療,證明人體結(jié)構(gòu)真的存在,但都不是肉眼看得到的東西,所以張仲景可以說(shuō)是採(cǎi)取反覆「唯物辯證」的方式,讓我們這些沒(méi)有開(kāi)天眼的凡人,也能看到靈能者看到的人體,《傷寒論》學(xué)久了,腦海會(huì)有靈魂是怎麼樣的畫(huà)面,雖然沒(méi)有靈能,但可以抓住非五官世界的存在,我覺(jué)得學(xué)習(xí)《傷寒論》,不只醫(yī)病那麼簡(jiǎn)單,對(duì)於活在這世界的感覺(jué),會(huì)有一定程度的影響。


〔整理者/家庭主婦A〕
-----------用簡(jiǎn)單.通俗的文字架構(gòu)出一幅經(jīng)方舞動(dòng)的夢(mèng)幻般童話(huà)世界!   ! 。
             期待再續(xù)!
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