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醫(yī)師交流:理論忌繁雜,臨證貴簡潔---兼談補血之法

近日讀一學(xué)者關(guān)于四物湯是否補血之決疑,不禁感慨良多,學(xué)者務(wù)于繁,醫(yī)者務(wù)于難,實乃末世之弊!
   如四物湯是否補血之疑,乃以空對空之論,理論講究簡潔明了,臨床講究應(yīng)機。要知補血之法,當(dāng)先知血液生化之理,原料成于脾胃,斂降在于陽明,生產(chǎn)在于少陰,貯蓄在于厥陰,應(yīng)用在于少陽與太陽。而后知血虛之理,有原料不足者,當(dāng)求之于脾胃,故理中功湯也可補血;往下往里運輸障礙者,當(dāng)責(zé)之陽明,故降陽明也可補血;少陰陽衰,則生產(chǎn)動力不足,益火之源而生血,少陰精虧,則生產(chǎn)硬件不足,壯水之主而生血;往外運輸障礙者,溫厥陰可生血,是故當(dāng)歸四逆與吳茱萸湯也可應(yīng)機而生補血之功;陽用不彰者,推陳出新也有助生血;陽用太過者,抑陽潛陽可補血。
    是故養(yǎng)血補血必有一定之理,臨證應(yīng)機決無一定之法。明一定之理,乃可生不定之法。此《易》之原則,先明“簡易”,上則達本而悟“不易”,下則達“變易”而隨緣應(yīng)物!安灰住睘轶w,“變易”為用,“簡易”為樞。道顯于術(shù),術(shù)出于道!
       是以歧黃、仲景不獨言某方補血,言某方補血者,乃妄測圣意。多聞博識則障于所知,廣集方術(shù)則障于繁難。求理當(dāng)明于至簡,臨癥當(dāng)明于應(yīng)機。

[ 本帖最后由 陳利-1971 于 2008/10/6 11:01 編輯 m.payment-defi.com/yaoshi/]
-----------說得好!中醫(yī)人能學(xué)至于此,則中醫(yī)復(fù)興指日可待。
-----------畫龍點睛!
-----------陽氣之使然!
-----------真上醫(yī)也.
-----------通俗易懂,這就是真正的辨證治療吧!只舉一例就讓人窺得中醫(yī)之精華!
-----------中醫(yī)本來就是這個樣子.要不然沒法開方子。不拿病的機理開方子,只拿病的癥狀套方子,癥狀相同.機理不同.那該怎么辦? 不過好象還真有些“中醫(yī)”連脈都不把書上的哪個方子就套上了,病的機理可是都在脈里的.
-----------這篇文章其實非常優(yōu)秀,理論功底特深厚,  滋轉(zhuǎn)錄于下。


   下的龍種,生的跳蚤-談古今用藥思路的差異                            
                   作者: 三部九侯
   “唐宋以后,醫(yī)法多訛” 。對此我深信不疑 ………
一.四物湯真的可以補血嗎?
      四物湯的“補血”作用可謂家喻戶曉,是中醫(yī)補血劑的第一名方。但如果我們細考方中四味藥,在古代都不是主要作為補血藥來應(yīng)用的。
1當(dāng)歸味辛甘油潤,說其有補血作用還勉強可以,而川芎則“辛香燥烈”無絲毫滋補之作用!渡褶r(nóng)本草經(jīng)》和《名醫(yī)別錄》記載當(dāng)歸的功用為:“主咳逆上氣,溫瘧寒熱洗洗在皮膚中,婦人漏下,絕子,諸惡瘡癢金瘡,溫中止痛,除客血內(nèi)塞,中風(fēng)痙,汗不出,濕痹,中惡客氣虛冷,補五臟,生肌肉”。川芎的功用為:“味辛,溫、無毒。主中風(fēng)入腦,頭痛,寒痹,筋攣緩急金瘡,婦人血閉,無子,除腦中冷動,面上游風(fēng)去來,目淚出,多涕唾,忽忽如醉,諸寒冷氣,心腹堅痛,中惡,卒急腫痛,脅風(fēng)痛,溫中內(nèi)寒”。綜合這些記載,可以歸納此二味藥的主要功用不是“滋補血脈”而應(yīng)該為“溫通血脈”?即硕端幵凇傷寒雜病論》中的應(yīng)用也是如此。如當(dāng)歸四逆湯:“手足厥寒,脈細欲絕” 。當(dāng)歸四逆加吳茱萸生湯:“內(nèi)有久寒”。當(dāng)歸生姜羊肉湯:“寒疝,腹中痛”。膠艾湯“妊娠腹中痛”。內(nèi)補當(dāng)歸建中湯:“婦人產(chǎn)后虛羸不足,腹中刺痛不止”。當(dāng)歸芍藥散:“婦人懷娠,腹中痛”。溫經(jīng)湯:“婦人少腹寒,久不受胎”等。從這些應(yīng)用中我們可以看出,在《傷寒雜病論》中,當(dāng)歸川芎主要用來“溫通血脈”治療“虛寒腹痛”。所以南京中醫(yī)藥大學(xué)著名的經(jīng)方學(xué)家“黃煌”先生歸納當(dāng)歸川芎的應(yīng)用指征就是“腹痛,兼治崩漏,瘡毒膿血”。


  2芍藥!渡褶r(nóng)本草經(jīng)》和《名醫(yī)別錄》記載芍藥的功用為:“芍藥味苦、酸,平、微寒,有小毒。主邪氣腹痛,除血痹,破堅積,寒熱疝痞.痛利小便,益氣,通順血脈,緩中,散惡血,逐賊血,去水氣,利膀胱、大小腸,消腫,時行寒熱,中惡,腹痛、腰痛!睆闹袣w納其主要功用為“活血,利水,消腫,止痛”并沒有補血的作用?忌炙幵趥s病論中的應(yīng)用也是如此。如:芍藥甘草湯“腳孿急”,枳實芍藥散“產(chǎn)后腹痛,煩滿不得臥”。小建中湯“腹中急痛”“心中急而煩者”“婦人腹中痛”。桂枝芍藥湯“腹?jié)M時痛”。小柴胡湯“若腹中痛者,去黃芩,加芍藥”。通脈四逆湯“腹中痛者,去蔥,加芍藥”。而且在傷寒論的太陰篇中還明確記載了“設(shè)當(dāng)行大黃芍藥者,宜減之,以其人胃氣弱,易動故也”。在此芍藥與大黃并提,可見在當(dāng)時是沒有把芍藥列為“補藥”范圍內(nèi)的。


  四物湯首載于《太平惠民和劑局方》。追根溯源是脫胎于《金匱要略》的“歸芎膠艾湯”。原方主治:“婦人有漏下者,有半產(chǎn)后因續(xù)下血都不絕者,有妊娠下血者,假令妊娠腹中痛,為胞阻,膠艾湯主之”。從此方我們可以總結(jié)出“四物湯”的 “湯證” 主要為:治療“漏下經(jīng)血,腹中疼痛”。說其有補血作用過為牽強,因為在《傷寒論》中的滋陰補血的最重要的一個方劑 “炙甘草湯”中卻沒有當(dāng)歸,也沒有川芎,更沒有芍藥,只有一味地黃。相反在“炙甘草湯”中卻用了大量的炙甘草,大棗,人參等甘溫補脾的藥物。由此我們可以看出《傷寒論》中補血的途徑是“調(diào)補脾胃”,因為脾胃是氣血生化之源,此法也非常符合《內(nèi)經(jīng)》中氣血不足當(dāng)以甘藥調(diào)之的論述。

二.鱉甲到底是“滋陰潛陽”還是“開破祛瘀”。
      三甲復(fù)脈湯中“鱉甲,板”的應(yīng)用臨床一直有很大爭議。鱉甲近現(xiàn)代認為有養(yǎng)陰息風(fēng)的作用,但在唐以前其藥理作用主要為:“活血祛瘀”。在《神農(nóng)本草經(jīng)》中記載鱉甲的作用為:“主心腹癥瘕;堅積;去痞,息肉,惡肉”。在《傷寒雜病論》中的鱉甲煎丸主要用于治療瘧母(現(xiàn)代的肝脾腫大)。這都提示我們鱉甲主要并不用于滋養(yǎng)陰液。
如果我們把拇指大的鱉甲研碎后服用,就會感覺到很強烈的心慌肉跳,這證實了鱉甲有很強烈的開破肝氣的作用。而三甲復(fù)脈湯用于治療溫?zé)岵£幰捍髠擄L(fēng)內(nèi)動,脈細,心悸。這時候病人已經(jīng)非常虛弱,出現(xiàn)心慌,心悸等癥狀了,臨床上是否還適合用大劑量的鱉甲(原方劑量約為30克),便值得我們思考了。

三.生地黃的活血化瘀作用。
      地黃近時均作涼血、補血、養(yǎng)陰藥,其實它還有很好的活血化瘀之功。在《神農(nóng)本草經(jīng)》中記載其主要功效為:“主治折跌絕筋傷中,逐血痹,填骨髓,長肌肉。做湯,除寒熱積聚,除痹!薄秳e錄》也記載“主男子五勞七傷,女子傷中胞漏下血,破惡血,溺血,利大小腸,去胃中宿食,飽力斷絕”!端幮哉摗愤說其有“解諸熱,破血,通利月水閉絕,亦利水道,搗薄心腹能消瘀血”!秷D經(jīng)本草》稱之為“傷折金瘡為最要之藥”。在傷寒雜病論中治療“內(nèi)有干血”的“大黃蟅蟲丸”中用大劑量的干地黃(十兩)?梢姡攸S具有消積、除痹、通經(jīng)、散血、和傷,外用消血腫等治療作用。遺憾的是,這一大功用被后世所疏忽,使之未能“物盡其用“。裘沛然先生也為此在其著述中提出:“眾所用知的血府逐府湯中就有生地黃即取其活血逐痹之功效。《普濟方》中的地黃散中用地黃合烏賊骨以消血癥”。裘氏臨床也每多以生地黃作活血行瘀藥,用于腫瘤、痹證、月事不調(diào)、心痛等,收效滿意。


  在《傷寒雜病論》中應(yīng)用地黃,有一點值得我們注意,那就是治療百合病的“百合地黃湯”。原文中記載了百合病的發(fā)病癥狀為“意欲食復(fù)不能食,常默默,欲臥不能臥,欲行不能行,飲食或有美時,或有不用聞食臭時,如寒無寒,如熱無熱,口苦,小便赤,諸藥不能治,得藥則劇吐利,如有神靈者,身形如和,其脈微數(shù)!逼渲委煘椤鞍俸喜。⌒稳绯跽撸俸系攸S湯主之。百合七枚(劈)生地黃汁一升。中病,勿更取。大便當(dāng)如漆! 現(xiàn)階段對百合病的病機通行的看法為“心血肺陰兩虛,陰虛內(nèi)熱”。對百合地黃湯的方解也為“滋陰涼血”。但是陰虛內(nèi)熱,依仲景用藥習(xí)慣為什么不用“麥冬”卻重用“生地黃”。而且在方后還特意注明“大便當(dāng)如漆”。對此用通俗的話解釋應(yīng)為“柏油狀大便”。用現(xiàn)在的醫(yī)學(xué)術(shù)語應(yīng)該為“大便潛血陽性”(地黃含有鐵質(zhì),鐵質(zhì)也可以使大便色黑)。對于此病有獨樹一幟見解的就是:北京已故著名傷寒學(xué)家“胡希恕”。在其《經(jīng)方傳真》一書中對此做了如下闡述:“此為典型表現(xiàn)為精神系統(tǒng)異常的疾病,病機當(dāng)有血瘀,服藥后大便如漆,為瘀血已祛!睙o獨有偶的是在《傷寒雜病論》陽明病篇中的“抵當(dāng)湯”證也提到了“大便黑”。抵當(dāng)湯也是用于治療主要表現(xiàn)為精神系統(tǒng)異常的病癥:發(fā)狂,喜忘。抵擋湯證與百合地黃湯證的區(qū)別:正如《經(jīng)方傳真》中所闡述的那樣:“虛實不同而已。一個是登高而歌,棄衣而走。一個僅僅為默默如有神靈。”


四.升麻是“升陽舉陷”還是“清熱解毒”?
      一提到升麻這味藥,我們馬上可以想到其“升提氣機”的功效。但長久以來古今醫(yī)家卻忽視了它另外一個最重要的功效:“清熱解毒”,良藥之功幾被埋沒。升麻自金元醫(yī)家張元素提出“升陽于至陰之下”的觀點后,一直作升陽舉陷之用,且劑量較小。張元素的弟子李東垣宗其說:“人參、黃芪非此(升麻)引之,不能上升”,李時珍以藥名定藥性如說:“其葉如麻.其性上升,故名”,后世皆沿用其說。但考金元以前的歷代醫(yī)家均作清熱解毒藥使用。在《本經(jīng)》中記載,升麻有“主解百毒,辟瘟疾瘴邪毒蠱”的作用!督饏T》用升麻鱉甲湯治陽毒發(fā)斑,方中升麻用二兩;《肘后方》以水濃煮升麻一升,治天行發(fā)斑瘡;《千金要方》用升麻與黃連相配,治口熱生瘡;宋代名醫(yī)朱肱有“無犀角以升麻代之”的記載,說明兩藥功用非常接近。綜上所述,都與張元素所謂“升舉陽氣”之說格格不入。那末,究竟孰是孰非?上海中醫(yī)學(xué)家裘沛然先生曾經(jīng)專門撰寫文章批駁了此錯誤的用藥方式。并且付諸臨床加以檢驗.常以升麻與元參連翹為伍治咽喉炎、扁腺炎;與黃連、黃柏、鱉甲、龜板等合用治白塞氏綜合征;與石膏、知母同煎治牙齦炎;與人中白、黃連、人中黃相配冶頑固口舌生瘡;與連翹、生地、葛根、石膏、黃連相配治高熱發(fā)斑;與茵陳、黃芩同用治急慢性肝炎等,均收到良好效果。通過大量的臨床驗證,認定所謂“升陽”之說只是一種望文生義。


  考古醫(yī)書中!荆,邪氣,瘟疾,精鬼老物’等的記載,其實這并不是現(xiàn)代我們所謂的封建迷信,而是指一些傳染性很強的瘟疫。在《肘后方》《千金方》中的大量治療瘟疫類的方中都很頻繁的應(yīng)用了升麻這味藥,如‘ 太乙流金方’‘老君神明散’‘大陷冰丸’等。這提示我們升麻有抗菌和抗病毒作用。而無獨有偶的是當(dāng)代已故著名中醫(yī)學(xué)家方藥中先生獨具慧眼用大劑量升麻(30--45克)治療乙型肝炎,臨床證實抗乙型肝炎病毒,效果理想。

五.“黃芪”是“補氣” 還是“實表”
      日本著名經(jīng)方家吉益東洞總結(jié)黃芪的功效是“實表利水”!遁o行訣臟腑用藥法要》提出黃芪是“升陽氣”而未說其可以“補陽氣”。在《神農(nóng)本草經(jīng)》中黃芪的主治也都是肌表類的疾病,在《金匱要略》中的應(yīng)用也是如此。
六. “柴胡”在傷寒論中從來就不是做為舒肝藥來用!(彭子益認為柴胡是生散和舒發(fā)手少陽經(jīng)的主藥)(《輔行訣臟腑用藥法要》提出柴胡是“升陰氣”)(丹道醫(yī)學(xué)認為手少陽經(jīng)聯(lián)絡(luò)的是“膵”就是“胰臟”,而不是“三焦”,在日本字中,胰臟寫為“膵”)。

七.此外還有一些藥物古今應(yīng)用的思路上還有很大差異,如“阿膠”是“補血”還是“止血”?八味腎氣丸是用來補腎陽的?等等,由于時間的關(guān)系不展開考證了。
《傷寒雜病論》一直以來被喻為“方書之祖”,而經(jīng)方也被稱為“萬世證治之準(zhǔn)繩”。由于多種原因現(xiàn)今醫(yī)家對于一些藥物的功效認識已經(jīng)與古時相去甚遠了,通過總結(jié)《傷寒雜病論》的藥物應(yīng)用規(guī)律,并對比考證古今醫(yī)籍,闡述了古時對一些藥物藥效的認識與應(yīng)用,此舉非為“尊古”,但求能還對這些藥物功效認識之“本來面目”。因為經(jīng)典對于我們太重要了,真的是“一言可為天下法,一行堪為后世師” !

后記:打字很慢,但之所以一字一字敲出上文,是覺得有些東西是應(yīng)該還以歷史本來面目了,這些郁積壓在心里太久了,但一直沒有時間動筆,打字對于我來說是件太辛苦的事情。每當(dāng)拿起統(tǒng)編教材《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》《方劑學(xué)》《中藥學(xué)》………,心中不禁升起無名怒火,隨即就是莫名的悲哀,中醫(yī)竟淪落如此,岐黃與仲景若在天有靈,當(dāng)不禁慨嘆:“我下的龍種,生出的卻是跳蚤!”
   但再多的牢騷滿腹對于中醫(yī)的發(fā)展終究是無用的,中醫(yī)的發(fā)展終究是要靠療效說話的,而對于現(xiàn)今的中醫(yī)要想提高療效只有一條路:“回歸經(jīng)典”。所以做好每一點一滴的學(xué)問是非常重要的,此文考證如有不當(dāng)與錯誤之處請告知,謝!
是為記。   2008年1月9日  于上海。
-----------好!
確實值得同道一讀。

不過呢,很多問題是概念不清引起的。比如說什么叫做“補血”?相信諸位的理解或多或少不盡相同。

歷史上有很多書在同一個問題上“說法”不一樣,其實說的是一回事;又 說法相同其實說的相差較遠。

那么統(tǒng)一概念就好了。談何容易!

所以,師帶徒的方式是必要的。有些東西“只能意會,不能言傳”,不是不言傳,而是一兩句話說不明白。

再有呢,就是讀《傷寒》《金匱》了,這是很重要的。我認為讀《傷寒》《金匱》一定要先局限在這兩本書的體系內(nèi),暫時忘記所學(xué)的其他書籍,甚至包括師傅教的!吘,宋朝以后與漢唐時有很大區(qū)別。深入的讀進去,然后再跳出來,看其他醫(yī)家的書,有時就會發(fā)現(xiàn)他們的有些提法雖然與《傷寒》《金匱》不一樣,但是其“實質(zhì)”是同于或源于此二書的。

[ 本帖最后由 easten666 于 2009/9/10 19:12 編輯 m.payment-defi.com/hushi/]
-----------寫得太好了,感謝樓主的分享!對癥分析治療太重要了。
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