脈法精微:張錫純脈診發(fā)微

作者：傅文錄
近代名醫(yī)張錫純著《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》，影響深遠。重溫該書，體會張氏對脈診亦多有發(fā)微創(chuàng)新，感悟頗深。
　　
辨外感與內(nèi)傷
　　
脈象浮，為外感 張氏在寒解湯驗案中載：一少年，孟夏長途勞役，得溫病醫(yī)治半月不效。張氏診視，見其兩目清白，竟無所見；兩手循衣摸床，亂動不休，譫語不省人事，其大便仍每日一兩次。診其脈“浮數(shù)，右手之浮尤甚，兩尺按之即無。”張氏分析：雖然病勢垂危之極，但脈浮表明病仍在太陽，且“右寸浮尤甚”，為將汗之勢；其之所以將汗而不汗者，乃人身之有汗，如天地之有雨，應(yīng)天地陰陽和而后才能有雨，人身亦陰陽和而后才汗。此證因為“尺脈甚弱”，陽升而陰不能應(yīng)，故而無汗則表證不解。對此，張氏運用大潤之劑，峻補真陰(熟地黃、玄參、阿膠、枸杞之類，約重六七兩，煎湯一大碗，徐徐溫飲下，一日連進兩劑)，濟陰以應(yīng)陽，即日大汗而愈。此案表明：病人右脈寸浮，雖表證仍在，但內(nèi)傷正虛已現(xiàn)，故“右寸之浮大甚”，但兩尺按之即無，表明兩手尺脈均弱甚。未提左脈，表明左寸無浮象。雖有外感太陽表邪未除，但正氣虛象畢露。表證汗解，觀“非必發(fā)汗之藥始發(fā)汗也”，張氏大補真陰，以陰陽和達表從汗解之妙。
　　
左脈大于右脈，從外感論治 張氏記錄一驗案：周寶和，二十余歲，得溫病，醫(yī)者用藥清解之，旬日其熱不退。張氏診其脈“左大于右一倍，”且“按之有力”。張氏分析認為：如果寒溫之邪傳入陽明，其“脈皆右大于左”，因為右脈陽明屬脾胃也，因而認為“陽明之脈在右也”；因此，張氏認為“此證獨左大于右，乃溫病之變證”也；故從外感論治，方用小劑白虎湯(生石膏用五錢)，重加生杭芍兩半，煎湯兩茶杯頓飲之，須臾小便一次甚多，病若失。
　　
右脈大于左脈，從內(nèi)傷論治 張氏驗案：陳某，年四十余，自正月中旬，覺心中發(fā)熱懶食，延至暮春，其熱益甚，常腹疼，時或泄瀉，舌苔微黃，其“脈右部弦硬異常，按之甚實”。張氏認為：其“脈象不為洪實而弦硬之象者”，因胃土受侮。亦從肝木之化也；此乃外感伏邪，因春萌動，傳入胃腑，久而化熱，而肝木復(fù)乘時令之旺以侮克胃土所致也。因此，治用滋陰泄熱之法，藥用生杭芍、山藥、滑石、玄參各一兩，甘草、連翹各三錢，煎服一劑，熱與腹痛皆愈強半，且“脈象已近和平”，又將芍藥、滑石、玄參各減半，又服一劑而痊愈。
　　
辨肝之虛實
　　
脈弦而有力，主肝膽火盛 張氏有一驗案為：一人年過四旬，脅下掀疼，大便七八日未行，醫(yī)者投以大承氣湯，大便未通而脅下之疼轉(zhuǎn)甚(張氏注，通而未下者，此乃為實熱也)，張氏診其脈“弦而有力”，知其為肝氣膽火恣盛也，投以金鈴泄肝湯(川楝子、乳香、沒藥，三枝、莪術(shù)、甘草)加柴胡、龍膽草，服后須臾大便下，脅疼頓愈。
　　
左關(guān)主肝 張氏驗案：一婦人，年二十余，因與其夫反目，怒吞鴉片，已經(jīng)救愈，忽發(fā)喘逆，迫促異常，須臾又呼吸停頓，氣息全無，約十余呼吸之頃，手足亂動，似有畜積之勢，而喘復(fù)如故，若是循環(huán)不已，勢近垂危，延醫(yī)數(shù)人此不知為何病。后張氏為其診脈，其脈“左關(guān)弦硬”，“右寸無力”。靜思良久，恍然悟到：“此必怒激肝膽之火，扶下焦沖氣上沖胃氣”，欲治此證，非一藥而兼能升陷降逆不為功，隨用桂枝尖四錢，煎湯飲下，須臾氣息調(diào)和如常�；騿枺汗鹬π辽�溫通之品，為何有降逆之功?張氏謂：桂枝其花開于中秋，是桂之性原得金氣而旺，且味辛屬金，故善抑肝木之盛使不橫恣，而桂枝之枝形如鹿角，直上無曲，故又善理肝木之郁使之條達也；且其味甘，故又善和脾胃，能使脾氣之陷者升，胃氣之逆者下降。一疏肝之郁，二平喘之逆，三調(diào)氣之升降。
　　
左關(guān)微弱為肝虛 張氏驗案：周某，年三十許。當(dāng)大怒之后，漸覺腿疼，日甚一日，兩月之后，臥床不能轉(zhuǎn)側(cè)。醫(yī)者因其得之惱怒之余，皆有舒肝理氣之藥，病轉(zhuǎn)加劇。張氏診其脈，發(fā)現(xiàn)“左部微弱異�！�(左關(guān)脈)，且病人自言凡疼痛之處皆熱。張氏恍悟出：怒則傷肝，傷肝者，乃傷肝經(jīng)之氣血；氣血傷則脈弱隨之，故其左部脈象如是也。其腿疼者，肝主疏泄，中藏相火，肝虛不能疏泄，相火即不能逍遙流行于周身，以致郁于經(jīng)絡(luò)之間，與氣血凝滯而作熱作疼，所以熱劇之處疼亦劇也。對此張氏重用山萸肉一兩，加知母、當(dāng)歸、丹參、乳香、沒藥，連服10劑，熱消疼止，步履如常。其門生萬澤東，治一壯年子，因?qū)医?jīng)惱怒之余，腹中常作疼。他醫(yī)用通氣、活血、消食、祛寒之藥，皆不效。萬澤東診其“脈左關(guān)微弱”，知其系怒久傷肝，肝虛不能疏泄也。隨用山萸肉二兩，佐以當(dāng)歸、丹參、柏子仁，連服數(shù)劑，腹痛遂愈。張氏辨治一少年，其肝臟素有傷損，“左關(guān)脈獨微弱”，一日忽脅下作疼，張氏單用柏子仁一兩，煎湯服之立愈。張氏認為“柏子仁稟金水之氣，水能滋木，如統(tǒng)師旅者之厚其餉也；金能鎮(zhèn)木，如統(tǒng)師旅者之嚴其律也，滋之鎮(zhèn)之，則肝木得其養(yǎng)兼得其平，將軍之官安其職矣。張氏還曾治一女郎，因怒氣傷肝經(jīng)，醫(yī)者多用理肝之品，至其虛弱，坐時左半身常覺下墜，臥時不能左側(cè)，診其脈，“左關(guān)微弱異�！保�知其肝虛，遂重用生黃芪八錢以升補肝氣，又佐以當(dāng)歸、山萸肉各數(shù)錢，一劑知，數(shù)劑痊愈。
　　
張氏所創(chuàng)鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯治中風(fēng)證，首辨為“脈弦長有力”，或“上盛下虛”；若“尺脈重按虛者”，加入熟地黃、山萸肉。鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯因其名可知治肝之理，而“脈弦長有力”主肝火上盛，“尺脈重按虛者”為下焦有虛。張氏治劉鐵珊將軍，其腦中常覺發(fā)熱，時或眩暈，心中煩躁不寧，“脈象弦長有力，左右皆然”，診為腦充血證，投以鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯，加地黃一兩，連服數(shù)劑，腦中不覺熱，后減地黃用量，服藥旬日，脈象和平。又治一新婦，過門旬余，忽然頭痛。他醫(yī)不效，張氏診其“脈弦硬而長，左部尤甚”，知其肝膽之火上沖過甚也。遂用鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯。加龍膽草，服兩劑頭不痛，而“脈象依然有力”，又去龍膽草加地黃，服藥數(shù)劑，“脈象如常”。從鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯可看出，張氏認為肝脈為弦在左為主，而尺脈弱者則為肝陰之不足，故方中有平肝、鎮(zhèn)肝的赭石、龍牡，又有滋陰補肝的龜板、芍藥、玄參、天冬，還有疏肝之麥芽、茵陳，可謂是順從肝之特性，充分體現(xiàn)張氏對肝脈認識與研究至深之理。
　　
白虎湯證脈象辨
　　
白虎湯證脈當(dāng)洪滑 白虎湯方三見于《傷寒論》。一在太陽篇，其脈浮滑；二在陽明篇，治三陽合病自汗出者；三在厥陰，其脈滑而厥。張氏認為，白虎湯證之脈象當(dāng)如洪滑無疑，如果其脈為洪滑者，知其為陽明腑實證，投以大劑白虎湯原方，其病必立愈。在石膏解及寒解湯驗案中，張氏變通應(yīng)用白虎湯，其效如神。視其脈象均為洪、滑、數(shù)而有力之脈證，張氏辨析白虎湯證在《傷寒論》太陽篇，其“脈浮滑”，知病在表，于是加薄荷，或加連翹、蟬衣(即為寒解湯)，服后須臾即可由汗解而愈。
　　
白虎湯證脈證不一時，方用白虎加人參湯 張氏認為，病人若有白虎湯證，但其脈象非“浮滑”而數(shù)或弦硬，或洪滑而重按無力者，或雖有力而數(shù)逾六至，或年過五旬，或在勞心勞力之余，或其人身形素羸，即便非在汗吐下后，渴而心煩者，當(dāng)用白虎湯時皆宜加人參。張氏臨證多年，治寒溫實熱用白虎加人參湯，恒多于用白虎湯；凡遇“脈過六至者”，恒用生淮山藥一兩代方中梗米；若遇陽明實熱，又兼下痢者，方中用白芍一兩代知母；若婦人產(chǎn)后患寒溫實熱者，亦以山藥代梗米，玄參代知母。臨床效驗病案不計其數(shù)。

[ 本帖最后由 梁知行 于 2008/2/22 18:15 編輯 m.payment-defi.com/zhicheng/]
－－－－－－－－－－－朋友.這樣的說病有些經(jīng)不起分析.脈象浮.如果是右手浮.右手脈受熱.是洪散脈.寸脈洪散受風(fēng)熱.病癥又是下焦溫?zé)岵“Y.下焦溫?zé)岵∶}在左手關(guān)尺之間.陽盛陰虛這點沒錯.下面左脈大于右脈.是三關(guān)都大呢.左手脈易受寒.大就說不過了.最少要夾細脈.那就是風(fēng)寒.他又說是溫病..溫病脈在左手寸關(guān)之間為上焦.寸尺之間為下焦.如果是溫病那三關(guān)脈摸不到.如果是風(fēng)寒.首先傳胃或傳膽.或不傳胃和膽.直傳膀胱.它不可能浮脈傳三關(guān).它是有時間的.寸在表.關(guān)在半表半里.腎在沉.它是要時間.直中和相生傳也不對.下面的不想看了.他不知傳導(dǎo).肝脈弦而有力.這是肝火傳胃腸引起結(jié)腸炎.這樣的脈癥會害人的.起碼的一關(guān)脈一脈象就錯了.最少也有二種三種以上.朋友不是說你呀.我也是在學(xué)習(xí)也.研究研究.
－－－－－－－－－－－不是因為他是版主才支持的．　　是因為他引述得很有道理！！
－－－－－－－－－－－樓主對張氏之書用功非淺
－－－－－－－－－－－樓主對張氏之書用功非淺，請再續(xù)。
－－－－－－－－－－－關(guān)于張錫純老脈診方面的學(xué)習(xí)探討，大家還可以讀一讀劉越老的《中醫(yī)脈法解》一書。

[ 本帖最后由 梁知行 于 2008/2/22 18:06 編輯 www.med126.com]
－－－－－－－－－－－支持2樓
－－－－－－－－－－－一 代大師、近代名醫(yī)，鹽山張錫純，是一位善于繼承，又勇于開拓進取的醫(yī)家。他注重實踐，臨證辨治，精于脈法，且多深邃之見。張氏有云：“醫(yī)家四診，以辨證為 最要。醫(yī)者終身臨證，而于診脈之際，總覺游移而無確據(jù)。此固因脈法之難學(xué)，實亦脈學(xué)之出，不能簡要詳明，令人一目了然也�！庇嘁匝辛�(xí)張良之學(xué)，就《衷中參 西錄》中脈法，試為下述。

(一)三部總看
張氏診脈常用寸關(guān)尺“三部總看”法，認為“脈雖分部位，而其大致實不分部位”，“一身之中，無論何處氣虛，脈之三部皆現(xiàn)弱象”。他雖宗寸關(guān)尺三部各配臟腑之說，但三部分診以候臟腑診法，卻很少用。
著中記述脈象近三十種，其中以“強浮數(shù)微細沉遲洪滑”九種論述為多，以各脈象主證為：
1．弦脈
主肝血少，肝陰虛，肝火浮動，或疼痛。常見：
(1)左脈弦細、無力。見于產(chǎn)后下血，血陷氣陷，肺勞痰喘氣虛。兼硬為肝血虛、津液不足。高年之脈多弦細，因氣虛，故無甚起伏；又血虛，是以細而不濡。亦見于肝疏泄減弱，而致小便小利，陰虛水腫。
(2) 左脈弦硬、有力、長。見于下元虛損，肝腎陰虧，陰虛不能潛陽，肝膽急火炎起，或肝火與肝氣相并，沖激胃腑，致胃氣不得下行，或沖氣因虛上沖，并迫胃氣上 逆，吐血，咳逆。脈似有力，而非真有力，李土材脈訣謂“直上直下，沖脈昭昭”者即此。并見于肝膽火上沖過甚之中風(fēng)證。兼數(shù)者，見于熱久竭涸陰血、液虧損 甚。弦硬而沉者，兼肝氣郁結(jié)。
(3)左脈弦細、硬，而右脈濡兼沉者，濕痰留飲，中焦氣化不足。
(4)右脈弦細、無力。土為木傷，脾胃失于健運，脅痛，胃脘痛。
(5)右脈弦硬、有力、長，大于左脈。沖氣上沖，胃氣不降，胃陰虛。牙痛或外感熱人陽明之府。虛勞咳嗽，中風(fēng)，吐血。若重按不實者，皆有氣血虧損。
(6)左右脈弦細、無力。氣血兩虧，痢，腸炎。陰陽兩虛而陰虛為甚。或脾胃濕寒，不能運化飲食下行，致成留飲�；�氣血虛衰，又勞心過度而痰飲盛。兼遲，則為寒飲結(jié)胸，阻塞氣化。弦細甚，則心肺脾胃陽分虛憊，不能運化精微，以生氣血。
(7)左右脈弦硬、有力、長。亦陰分有虧，肝木之盛。沖氣上沖過甚，迫其胃氣不降，膈食證，或久痢陰虛、肝膽蘊有實熱。
(8)左脈平和、微無力；右脈弦似有力。腎陰虛致沖氣挾痰上沖。
綜之，弦脈主肝腎陰虛、肝血不足。左脈弦，已陰虛不能潛陽，肝火浮動；右脈弦，已肝火與肝氣并沖、胃上逆。兼數(shù)者熱甚，兼沉者肝氣郁。細而無力者氣虛，硬而有力者虛火盛。其治，以滋陰、平肝、清熱、降胃、安沖諸法。
2．浮脈
主氣血虧虛。常見：
(1)左脈浮弦、有力、按之不實。肝血虛損、肝火上升，陰虛不能潛陽，心虛不寐，皆陰虧火盛。
(2)右脈浮芤。氣血虧極，陽氣上浮，虛勞。兼數(shù)，為陽氣外越而熱。
(3)左右脈浮而無力。失血過多而陰虧、下焦氣化不固攝，或心肺陽虛，脾胃氣弱。兼數(shù)者，陰陽兩虛，陽虛則元氣不能自攝，陰虛則肝腎不能納氣，見于喘息、膈食。
3．?dāng)?shù)脈
主陰虛，或氣虛。常見：
(1)左右脈數(shù)。陰虛、氣虛有不能支持之象，咳痰，吐血。
(2)左右脈數(shù)而沉濡。陰虛不能納氣，虛勞發(fā)熱而喘，喘證脈多數(shù)。
(3)脈數(shù)八至，按之即無，已屬危證。久病見此，誠難挽回；新病見此，當(dāng)急挽圖。
4．微脈
主氣虛、氣陷。
(1)左脈微細、模糊、按之即無。肝膽虛熱，或肝虛脅痛。
(2)右脈微弱，氣陷。
(3)左右脈微弱、細，或見于兩寸。大氣下陷，中風(fēng)，久痢虛寒，下焦虛憊，氣虛滑脫，或氣虛燥結(jié)。兼遲者，素有寒飲，風(fēng)寒陡襲，寒飲凝結(jié)。兼沉者，腎氣不能上潮于心而心腎不交。
5．細脈
主氣血虧虛，或大氣下陷，常見：
(1)左脈細弱。氣血虛，吐血，咳嗽。
(2)右脈細。胸中大氣下陷。
(3)左右脈細微無力。氣血兩虧，噎膈。兼沉者，上焦氣陷于下焦。
6．沉脈
主心肺陽虛，常見：
(1)左脈沉弦。肝氣郁滯不能條達，或氣不通暢，肝郁嘔逆，腰疼。
(2)右脈沉遲微弱、沉濡。大氣下陷。
(3)左右脈沉細。心肺陽虛，不能宣通脾胃，痰飲。兼遲，或大氣下陷又心肺陽分虛損。沉牢者，膈上瘀血，肺病，吐血。
(4)左右脈沉弦遲。腸中冷積。
(5)傷寒脈沉細，多為陰證；溫病脈沉細，多為陽證。
(6)左右脈沉、有力。實熱郁于下焦，癃閉。
7．遲脈
主寒飲，大氣下陷。常見：
(1)左右脈遲。寒飲，咳吐痰涎。兼濡者，脾胃虛寒，不能運化飲食。
(2)左右脈遲而無力。大氣下陷，氣郁。
8．洪脈
主熱。常見：
(1)右脈洪長有力。胃氣因熱不降，血隨逆上升，吐衄。
(2)左右脈洪滑、重按甚實。熱迫胃氣不降，吐衄�；蜿柮鞲畬�，心肝內(nèi)熱挾陽明之熱上攻�；�?qū)崯崃　＜鏀?shù)者，純是熱象。
9．滑脈
主痰熱及氣血虛。常見：
(1)右脈滑實。外感稽留肺胃，咳嗽，痰飲。
(2)左右脈滑而有力。濕熱壅滯，或心中氣血虛損，心下停有痰飲，驚悸不眠。兩寸滑甚者，痰涎壅滯于上焦。兼數(shù)者有熱、滑數(shù)而搖搖無力者失血。
(3)左右脈滑而無力。上盛下虛。
另亦述及長脈見于肝火挾胃氣上沖，芤脈見于失血，大脈見于胃氣上沖、失血，弱脈見于風(fēng)寒或頑痰阻塞經(jīng)絡(luò)，及虛脈、實脈、如水上浮麻、雀啄、緩急等脈象。
概括張氏脈法，脈象可分為三類：
(1)弦、硬、長、實、浮、“有力”等。見于肝腎陰虛，肝血虛，陰不潛陽，肝火浮動，肝火盛，沖氣、胃氣上沖，及內(nèi)風(fēng)煽動所致諸證。此類在著中記述最多，其病機為肝腎陰虛，乃張氏病機論“陰常不足”醫(yī)學(xué)思想的一個主要方面。
(2) 微、細、弱、沉、遲、虛、數(shù)、結(jié)、代、無力等。見于大氣下陷，氣血虧虛，陽氣虛，陰血虛諸證。此類在著中也記述較多。大氣下陷亦緣由脾胃陰血不足，無以氣 化，故其病機為脾胃陰虛。這是張氏病機論“陰常不足”醫(yī)學(xué)思想的另一個方面，即肝腎陰虛和脾胃陰虛，構(gòu)成了張氏“陰常不足”論的中心，也是張氏“陰血學(xué) 說”的主要內(nèi)容。
由肝腎陰虛而陽浮火盛，脈顯太過；由脾胃陰虛，陽無以化，而氣虛、氣陷，脈顯不及，然皆本虛之征象。
(3)洪、滑、數(shù)、有力等，見于陽熱、痰熱、濕熱諸證，皆屬邪盛。陽熱實證。此即張氏病機論“陽常有余”之謂。
可知，張氏脈學(xué)，是和他的“陰常不足，陽常有余”的病機之論是一體的。
(二)三部二候
1．肝腎之陰為根
張氏以三部總看診脈法，配合診尺部以候腎，以診脈之“根”。
(1)尺脈無根，左右脈浮而動，浮濡，見于肝腎虛極，陰陽不相維系，而有危在頃刻之勢，當(dāng)急防虛脫。尺脈無根，寸部搖搖，即有將脫之勢。左右脈浮數(shù)、兩寸浮甚、兩尺按之即無，乃腎陰將竭，肝風(fēng)已動。
(2)尺脈重按無根、左脈弦、右脈濡，為肝腎陰虛，下焦氣化虛損，不能固攝。尺脈重按虛者，腎真陰虛損，不能與真陽維系，真陽脫而上奔。
(3)尺脈甚弱。陽升而陰不能應(yīng)。
(4)左右脈微弱，尺脈尤甚者，見于下焦虛寒，久痢下。
(5)左右脈平和，尺脈重按有力者，見于腎經(jīng)實熱。
張氏脈法認為，脈之根，一在尺部，一在沉取。如左脈沉取，即可候“氣之根”，病雖兇險，其脈有根者，亦可救治。
2．脾胃之氣為神
張氏棄“三部九候”浮、中、沉診法，而常用“三部總看，二候”浮、沉取法，以有力、無力，候脈之神。
(1)脈有力、按之甚實，其洪大無倫者，見于陽明府熱至極。又浮數(shù)者，經(jīng)虛熱。沉者，實熱郁于下焦�；蛎}有力而弦長，皆為濕熱有力，即有神之脈。
(2) 脈之“有力”，當(dāng)辨真假。真有力者，當(dāng)于敦厚和緩中見之，此脾胃之氣化壯旺，能包括諸臟。脈真有力，皆當(dāng)有洪滑之象，洪者如波濤疊涌，勢作起伏，滑者指下 滑潤，累累如貫珠。若脈象弦直，既無起伏之勢，又無貫珠之形，雖大而有力，實非真有力之象，乃脾胃真氣外泄，沖脈逆氣上千之證，慎勿作實證治。
張氏認為，脈之神，一在有力、無力，一在和緩。五行之中，土包括四行，六脈中皆和緩為貴，”以其饒有脾土之氣。即有神也。
可見，張氏脈法，根、神之候，一在腎，候陰血之存亡；一在脾胃，候氣之盛衰及陰血之盛衰。
(三)結(jié)語
脈 法，在張氏著中無專章論述，乃散見于書中治例、醫(yī)案之記述中，故非泛泛之談。他“三部總看”配尺部，和“三部二候”浮、沉取的診法，是在實踐中形成和發(fā)展 的。余對張氏脈法，證之多年、臨證實踐，深感其論述獨到，又深合脈學(xué)之精義；臨證易行，而無繁復(fù)之累；切合病機，而標(biāo)本攸分，實能開“胸中了了，指下難 明”之疑塞。他的脈法，源于中醫(yī)經(jīng)典古義，又承李東垣、朱丹溪，并及喻嘉言、李中梓諸家，但不囿于李、朱之見。他匠心獨運，斟酌化裁，出新意于法度之中， 融脾胃、陰血之說，獨辟溪徑，而有所創(chuàng)見和發(fā)展，形成了以“陰常不足，陽常有余”為病機，以肝腎、脾胃為核心的脈學(xué)體系，而獨具特色。
－－－－－－－－－－－謝謝樓主！
－－－－－－－－－－－正想系統(tǒng)了解張師脈學(xué)，竟看到了，謝謝！