本帖最后由 yixing妙善 于 2012/3/27 06:49 編輯 www.med126.com一、[名家名案]
1、
頭痛:劉渡舟先生曾治療一李姓中年男子;颊邽槠囁緳C,夏日開車時,經(jīng)常在休息空閑暢飲大量冰水或啤酒。熟料進入秋季便發(fā)頭痛。每于夜間加重。發(fā)則需用拳掌捶擊或服些止痛藥方能緩解。本人甚為痛苦。伴有視物昏花,病程已一個多月。望其人面色黧黑,舌質(zhì)淡嫩,苔水滑,脈沉弦而緩。辯為陽虛水泛,濁陰上竄,清陽被蒙之證。
附子12克
茯苓18克
白術(shù)9克 生
姜12克
白芍9克
桂枝6克 炙
甘草6克
服藥6劑后,頭痛明顯減輕,改服
苓桂術(shù)甘湯4劑而愈。
按本證多是腎陽不足肝失溫煦陽虛水泛。寒邪內(nèi)生循肝經(jīng)上犯巔頂之證。
2、
脅痛:黎庇留先生曾治里海吉源坊潭平端之母。病左季脅滿痛,上沖左脅,迫心部,苦不能耐,古朗余云初,醫(yī)治已兩月矣:香砂、
陳皮,
六君子湯,服至七十余劑,非不溫也,其病有加無減。嗣延黎先生診治:見面黃暗唇白,舌上苔滑,脈沉弦而遲。弦為水,沉為里,遲為寒。腎中生陽不能水之主;則陰寒挾水邪,迫于心部。遂定真武湯原方,無加無減。平端謂:“方中各味,皆已備嘗之矣”。先生言:“備嘗之乎?諸藥分別用之,則既不成方,亦安能有效?此方名真武者,蓋取意于鎮(zhèn)水之神。先圣制方,命名自非無因。夫經(jīng)方茍能對癥,固捷如桴鼓之相應(yīng)也。”
次早,平端來告曰:“服方后,得熟睡,是前月來所無者!今晨,痛已不知消散何處矣。凡七十余日治之不驗者,竟一日而廓清之”!相約午刻往診。比至,患者頭束布帶,語曰:“脅痛若失,茲者,轉(zhuǎn)覺頭痛若破”。先生脈后告曰“此元陽虛損也。頭為諸陽之首,陽虛不能貫頂,腦髓空虛,故爾”。該用
吳茱萸湯,頭痛尋愈。
次日復(fù)診,脈象沉遲,而周身疼痛。作
桂枝新加湯服之,身痛又止。
再診,只云胃呆,余無所苦。擬理中湯,俾理中健胃。連服十余劑,以善其后。
3、心動過緩:陳瑞春老師曾治王某,自覺頭暈、胸悶,精神疲乏,睡眠不寧,容易驚醒。經(jīng)多方檢查,確認為心動過緩。舌淡潤,脈緩兩尺弱。用桂枝甘草湯溫陽益氣。十劑后,脈搏稍有力。但早起心跳仍只有45次/分鐘左右,精神不振,食納量少,睡眠不實,面色恍白,大便偏軟,小便清長,舌白潤,脈緩弱兩尺無力。處方:紅參10克 制附子10克 生
黃芪20克 茯苓15克 白術(shù)10克 白芍10克 桂枝10克
炙甘草10克
生姜10克 矚文火久煎1小時,取濃汁溫服。該患斷斷續(xù)續(xù)服用
真武湯加味近200劑遂至痊愈。
4、
眩暈:陳瑞春老師治療柳某,時作眩暈。發(fā)則眼前發(fā)黑,四肢不溫,需飲熱水方可平靜。診見病者形體偏胖,面色青蒼,四肢疲乏,大便稀軟,脈細弱,舌淡潤。血壓110/70mmHg。處方:茯苓20克 桂枝10克 白術(shù)15克 炙甘草5克 生黃芪20克 靈
磁石15克 共5劑,每日一劑,分兩次溫服。
二診,服上藥后,癥狀有所改善,發(fā)作時間減少,每日1-2次。其他病癥未見好轉(zhuǎn),血壓如前。脈細弱,舌淡潤。擬用真武湯加味:制附子10克 茯苓20克 白術(shù)15克 白芍10克 生黃芪20克
遠志10克 靈磁石15克 生姜3片,矚其久煎,每日分兩次服。
三診,服前方10劑后,眩暈已止,精神好轉(zhuǎn),四肢溫和,飲食正常,大便日一行,成形。脈緩有力,舌薄潤。該用六君子湯,調(diào)理善后。隨訪多年,身體健康。
5、
頸椎病:胡希恕先生曾治頸椎病的患者,表現(xiàn)為頭暈、
心悸、左肩背疼痛,左手拘急疼,肘上下部亦酸疼,夜尿頻多,舌淡苔
白根膩,脈沉滑。辯為陽虛水氣上犯。與真武湯原方不加減。處方:茯苓12克 白芍10克 生姜10克 白術(shù)10克 炮附子6克 結(jié)果,服藥三劑,頭暈即減輕,他癥變化不明顯,故于前方增炮附子為10克,并加桂枝10克 炙甘草10克,續(xù)服一周,肩背疼減。后漸增附子用量至15克,服兩月諸癥皆消。
6、
慢性腎功能衰竭:董曉初先生曾報道用真武湯治療腎功能衰竭的患者而取效。證見惡心,
嘔吐,腹部脹滿,頭暈眼花,腰膝酸重,小便色黃量少,全身呈凹陷性
水腫,下肢最重。檢查:血壓200/100mmHg,非蛋白氮242mg0/0,尿蛋白+++,僅服本方10劑,非蛋白氮降至93.3mg0/0,水腫近于消失,繼續(xù)服用本方并兼用
金匱腎氣丸,出院時癥狀完全消失,非蛋白氮為47.5mg0/0,尿蛋白+。
二、[組成用法]
茯苓3兩
芍藥3兩 生姜3兩(切) 白術(shù)2兩 附子1枚(炮、去皮、破8片)
上5味,以水8升煮取3升,去滓。溫服7合,日3服,若咳者,加
五味子半升,
細辛、
干姜各1兩;若小便利者,去茯苓;若下利者,去芍藥加干姜1兩;若嘔者去附子加生姜,足前成半斤。
三、[名家方解]
汪苓友:真武湯,專治少陰里寒停水,君主之藥當是附子一味,為其走腎溫經(jīng)而散寒也。水來侮土,則
腹痛下利,故用苓、術(shù)、芍藥,以滲停水,止腹痛,四肢沉重是濕,疼痛是寒,此略帶表邪,故用生姜以散寒邪;或疑芍藥酸寒,當減之,極是。然上證是里氣虛寒,方中既有姜附之辛,不妨用芍藥之酸,以少斂中氣。若咳者,水寒射肺既加細辛、干姜以散水寒;不妨加五味子以斂肺,但五味子酸味太厚,不需半升之多也;小便不利者,不得云無伏水,乃下焦虛寒,不能約束水液,其色必白,去茯苓者,恐其泄腎氣也;若下利者,里寒者,故去芍藥加干姜;嘔者,水寒之氣,上壅于胸中也,加生姜足前成半斤,以生姜為嘔家圣藥,若去附子,恐不成真武湯矣。(《
傷寒論辨證廣注中寒脈證》)
劉渡舟:真武湯又稱玄武湯。玄武為北方鎮(zhèn)水之神,因本方有扶陽驅(qū)寒鎮(zhèn)水之功,所以名為真武湯。用于少陰陽虛有寒,水氣不化等證,《傷寒論》說“腹痛小便不利。。。。。。此為有水氣”,指出了本方正的病機關(guān)鍵所在。陰虛陽亢者多動風(fēng),陽衰陰盛者每多動水。這是疾病發(fā)生發(fā)展的一個基本規(guī)律。陽虛動水,一般用苓桂劑進行治療。如果病及于腎,陽氣虛衰,心悸頭眩站立不穩(wěn)振振欲僻地,則必須用真武湯進行治療。服用真武湯后,腎陽得溫,而水氣猶未能盡化,則又可能用苓桂劑溫藥和之。
胡希。阂岳”愕能咝g(shù)配伍除飲、溫陽、散寒的附子和滋陰、利水、止痛的芍藥。所以本方當為水氣陷于陰證的治劑。主治大約同附子湯,只是于附子湯中去補胃氣、散心下痞的
人參而加生姜,所以用于治療附子湯證心下不痞硬而嘔者。
四、[原文匯要]
《傷寒論》第82條:太陽病發(fā)汗,汗出不解,其人仍
發(fā)熱,心下悸、頭眩、身目閏動、振振欲僻地者,真武湯主之。
《傷寒論》第316條:少陰病,二三日不已,至四五日,腹痛、小便不利,四肢沉重疼痛、自下利者,此為有水氣。其人或咳、或小便利、或下利、或嘔者,真武湯主之。
五、[辨證要點]
本方臨床應(yīng)用以舌淡潤不枯、脈沉或沉弦(緩)兼有精神狀態(tài)較差的頭暈、浮腫、心悸、振顫等癥狀為準則。
六、[一家之言]
真武湯中苓、術(shù)、芍、姜、附,優(yōu)勢互補,增強了藥效。而且方劑的主治是針對臨床上十分常見的陽虛水;蛩㈥査ァK员痉竭m用的空間是廣泛的。
筆者于臨床上也常用本方治療一些難治性、慢性疾病。如肺心病、慢性氣管炎、心臟神經(jīng)官能證、更年期綜合證、慢性胃腸衰弱、腎炎、
肝硬化腹水、腦外傷后遺癥、神經(jīng)衰弱性頭痛、慢性關(guān)節(jié)炎、
強直性脊柱炎、骨質(zhì)增生等。
當然在運用真武湯時一定要參照仲景原文和辨證要點。胡希恕、馮世綸二位老師常用苓、術(shù)、附加入
桂枝湯或
葛根湯或
大青龍湯中治療各種頑痹疼痛。受馮老師的啟發(fā),我有時用真武湯原方,有時則把真武湯作為
一味藥加入其它方劑
中使用。
例一、
病者秦玉光,男,42歲。發(fā)現(xiàn)肝硬化(一度懷疑
肝癌)已經(jīng)3月有余。初起因高熱、
黃疸、浮腫、
鼻衄、
便血入西醫(yī)醫(yī)院治療。經(jīng)靜點
白蛋白和對癥治療,便血和浮腫有所改善。但由于肌注退熱藥而使左臀部出血、腫痛而行步不能。診時患者被動體位,由家人攙扶走進診室,不能坐位。見其毛發(fā)枯黃,面色灰暗,皮膚松弛,鞏膜高度黃染,指甲色黃,牙齦紫暗,有
齲齒,舌質(zhì)胖大色紅,苔浮膩滿布,左臀色紫暗、腫大疼痛、肌膚張力大、如觸石塊;口臭,聲音沙啞,低微;曾有大量飲酒史,平素脾氣暴躁,喜辛辣、味濃之飲食,F(xiàn)自覺疲乏、納差、食則胃脘賭悶,小便黃少,大便稀溏;脈沉弦無力,寸微浮,腹壁肌肉堅緊,有指痕。西醫(yī)檢驗提示:血清銅增高,谷丙轉(zhuǎn)氨酶高,血小板減少,凝學(xué)酶原減少。病情至此,十分棘手。與真武湯、
當歸芍藥散化裁,并參照《千金》寒熱并調(diào)法治之。
炮附子15克 茯苓25克 白術(shù)30克 生姜20克 白芍50克
澤瀉20克
川芎10克 當歸12克
茵陳25克
山藥20克
雞內(nèi)金10克
白茅根20克
旱蓮草15克
大棗10個(掰)
五劑,每日一劑,晝?nèi)苟䴗胤,忌房事、寒涼、粘硬、辛辣食品及過勞;钔躺圉q或常喝泥鰍、
鯉魚(內(nèi)放
赤小豆)湯。并用黃酒調(diào)生
大黃粉外敷左臀腫痛處。
二診,服上藥,癥情平穩(wěn),血小板已回升,F(xiàn)納食尚可,有時微有鼻衄(因鼻癢而撮搽所致),黃疸如久,心下硬滿,小便黃澀,大便稀溏,舌脈如前。仍宗前法化裁。
炮附子15克 茯苓30克 白芍30克 白術(shù)25克 生姜15克 澤瀉10克
黨參20克 干姜20克
黃芩12克
厚樸10克
枳實12克 茵陳20克
竹茹15克
白茅根15克 雞內(nèi)金10克
大蒜1頭(掰)
五劑,服法如前。并續(xù)用外治法化瘀消腫。
三診,服上藥,癥情穩(wěn)中有減。鼻衄不用力揩,則不發(fā)生。納食有增,心下賭悶感減輕。大便平,小便及鞏膜仍黃。左臀腫消,皮膚已出現(xiàn)皺褶,腿疼亦隨之減輕。整體精神轉(zhuǎn)佳,舌淡暗,苔薄白,口干喜冷飲,脈弦略數(shù)(有緩象)。上方五劑加
白薇10克、生
石膏30克續(xù)服。
四診,鼻衄再未發(fā)生,左臀血腫無,行走如常。但最近兩日腹脹、便血(原有
痔瘡)?谝呀(jīng)不干,舌淡,脈略弦,大便每日4-5次,質(zhì)平。與前方參照
黃土湯化裁,并外用坐浴藥及栓劑。
附子10克 茯苓30克 白術(shù)30克 生姜10克 白芍30克 茵陳15克 干姜10克 黃芩12克
赤石脂20克 厚樸12克 當歸12克 枳實12克 澤瀉10克 黨參20克 大蒜1頭(掰)
外洗:
槐花10克
蒲黃20克
白芷12克
馬齒莧20克
蒲公英20克 地丁10克
生肌玉紅膏加蒲黃捻為栓劑,于夜間便后塞肛門。
五診,服上藥兼外洗、塞栓,三日痔瘡出血即無,F(xiàn)癥情平穩(wěn),黃疸近無,唯肋脅脹滿,小便仍然不利。舌淡苔薄白,脈弦細,腹部平坦,腹直肌不柔。與前方加減。
附子10克 茯苓25克 白術(shù)25克 白芍40克 生姜12克 當歸12克 澤瀉10克 黃芩12克 醋炒
香附15克 厚樸30克 枳實15克 炒
麥芽20克 雞內(nèi)金12克 茵陳12克 黨參15克 大蒜1頭(掰)
六診,服上藥,癥平穩(wěn)。有少許黃疸,有時鼻部發(fā)癢,用力揩時略有鼻血,其他無明顯不適。舌淡脈細,小便微不利。與前方續(xù)服,并用食療鞏固療效。
附子10克 茯苓30克 白術(shù)20克 澤瀉12克 生姜15克 白芍25克 黃芩12克 干姜12克 厚樸15克 枳實20克 黨參20克 白茅根20克 雞內(nèi)金12克
黑豆15克 赤小豆20克 茵陳15克 大蒜1頭(掰)
五劑,囑隔日一劑,晝?nèi)苟?
鯉魚1尾(約1斤重) 黑豆30克 赤小豆30克 川
椒目10克
蘇葉10克 生姜10克 熬湯喝并食魚肉
結(jié)果,此人共在我處服30劑而愈。隨訪至今沒見復(fù)發(fā)。
例二、
宋某,有風(fēng)濕病史和腰椎間盤突出多年。診見腰部及下肢疼痛、汗出、惡寒。短氣,睡眠較差,夜間腳冷,納食減少,有時乏力頭暈。外觀黑瘦不榮,眼瞼皮膚發(fā)青,唇色淡暗干燥,舌淡大苔水滑。脈極沉,左弦,痛處手撫發(fā)涼。與
烏頭湯、真武湯化裁,參照《千金》三黃湯。
制附子15克 茯苓25克 白術(shù)25克 黃芪20克
麻黃10克 細辛5克 黃芩12克 白芍30克 甘草12克 生姜15克 烏頭10克
用法:將烏頭用
蜂蜜2兩加水先煎半小時左右,再同其它藥物一起熬一小時,分5-6次溫服。
二診,服上藥三劑,疼痛、汗出、短氣都有減輕。續(xù)服三劑。
三診,下肢轉(zhuǎn)溫,疼痛大減。納食仍然不多,心下痞硬,舌淡紅,苔白根膩,脈沉。與真武湯合《千金》
防己湯化裁。
制附子10克 茯苓20克 白術(shù)25克 白芍20克 桂枝15克 生姜15克 甘草10克 烏頭5克 黨參20克
木防己12克
用水醋各半,同煎1小時,分5次溫服。
結(jié)果,共服藥12余劑,疼痛再未發(fā)生。只是腰部有時著涼后,稍有酸疼而已。與藥酒鞏固。