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傷寒雜病:《金匱要略》絡(luò)病理論探討

文/程 革


《金匱要略》(以下簡稱《金匱》)乃張仲景治療內(nèi)傷雜病的專著,書中記載了四十多種疾病,涉及內(nèi)、外、婦等科,其中不少疾病屬于絡(luò)病及其相關(guān)病證的范疇。如肝著、虛勞干血、積聚、癌病、中風(fēng)、黃疸、水氣病、胸痹、血痹、出血證和月經(jīng)不調(diào)等。本文根據(jù)《金匱》有關(guān)論述,試從病因病機、臨床癥狀、治則和治法等三個方面對張仲景絡(luò)病理論作初步的探討。

1 對絡(luò)病病因病機的認識
由于絡(luò)脈不僅分布于人體的體表,還分布于人體之里,構(gòu)成多層次的廣泛網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng),所以無論是風(fēng)、寒、濕、熱等外邪侵襲肌表,還是情志或臟腑功能失調(diào)等原因,都可以導(dǎo)致絡(luò)脈功能的失常而出現(xiàn)絡(luò)病的相關(guān)證候。具體而言,<金匱>關(guān)于絡(luò)病病理機制的認識可以概括為以下幾點:

外邪入絡(luò)風(fēng)、寒、濕、熱等外邪單獨或兼夾侵入體表之絡(luò)脈,與絡(luò)中氣血相搏擊,可致絡(luò)脈痹阻而發(fā)病。如濕邪兼夾風(fēng)寒深入關(guān)節(jié)筋脈,痹著表絡(luò),發(fā)為濕病;風(fēng)濕或寒濕之邪流注于關(guān)節(jié)筋骨之間,經(jīng)絡(luò)痹阻不通,日久氣血運行不暢而發(fā)為疼痛遍歷關(guān)節(jié)之歷節(jié)病。

痰飲阻絡(luò) 絡(luò)脈有灌滲人體津液之功能,若津液代謝失常,痰飲內(nèi)生,則易阻于絡(luò)脈而產(chǎn)生病變。如痰飲乘虛而留聚于胸絡(luò)內(nèi)外,導(dǎo)致胸絡(luò)痹塞不通,則可出現(xiàn)胸痹諸癥;又如瘧病日久,瘧邪與痰瘀交阻于絡(luò)脈,最終形成瘧母居于脅下。

瘀血凝絡(luò) 絡(luò)脈的主要功能是運行人體氣血。若邪阻于絡(luò)脈,無論是外邪入絡(luò),還是機體功能失調(diào)后的病理產(chǎn)物阻于絡(luò)脈,則絡(luò)中氣血運行受阻而瘀滯,最終導(dǎo)致瘀血阻絡(luò)。瘀血凝絡(luò)是絡(luò)病基本的病理機制!督饏T》中肝著、干血勞等病證都由瘀血凝絡(luò)所致,是典型的絡(luò)脈病證。肝著之發(fā)病,就是由于肝臟受邪,疏泄失職而肝絡(luò)郁滯所致;虛勞干血即是由于虛勞日久不愈,經(jīng)絡(luò)氣血運行不暢。瘀血凝滯而致。

絡(luò)脈空虛絡(luò)脈具有滲灌血氣的功能,絡(luò)脈血氣不足,容易導(dǎo)致邪氣的留滯而發(fā)病。例如,《中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治第四》篇在論述中風(fēng)病機時云“寸口脈浮而緊……浮者血虛,絡(luò)脈空虛“,就是指因為機體因營衛(wèi)氣血不足。衛(wèi)外不固,風(fēng)寒乘虛侵襲,導(dǎo)致絡(luò)脈痹阻,陰血澀滯,而出現(xiàn)中風(fēng)病肢體麻木的癥狀。由此可見。絡(luò)病的發(fā)生除了與感受邪氣有關(guān)以外,絡(luò)脈自身的空虛也是導(dǎo)致疾病發(fā)生的重要原因。

絡(luò)脈損傷情志過激、臟腑功能的虛損。以及跌仆折傷等多種原因也均可導(dǎo)致絡(luò)脈本身的損傷,出現(xiàn)各種臨床癥狀,其中以出血之癥最為多見。《靈樞·百病始生》云:“陽絡(luò)傷則血外溢,血外溢則衄血,陰絡(luò)傷則血內(nèi)溢,血內(nèi)溢則后血!坝纱丝芍扼@悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證治第十六》篇所論述的吐、衄、下血、瘀血病證,都與絡(luò)脈的損傷有關(guān)。

2對絡(luò)病臨床癥狀的認識
由于絡(luò)脈遍布于人體的表里、上下,絡(luò)脈病變可以出現(xiàn)多種多樣的臨床癥狀。對此,張仲景已有深刻的認識,他在《金匱》有關(guān)條文中對絡(luò)脈病證出現(xiàn)的癥狀有詳盡的描述,其中提到的典型癥狀有:
肌膚不仁 《中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治第五》篇云:中風(fēng)“邪在于絡(luò),肌膚不仁”;又《血痹虛勞病脈證并治第六》篇云:“血痹陰陽懼微,寸口關(guān)上微,尺中小緊,外證身體不仁,如風(fēng)痹狀“;颊叱霈F(xiàn)肌體麻痹不仁的癥狀,乃邪阻絡(luò)脈,氣血運行不暢,絡(luò)脈痹阻之故。

局部包塊絡(luò)脈中瘀血與痰飲等病理產(chǎn)物痹阻日久,加之氣機郁結(jié),聚集而不散,肌體局部可見有形之包塊,這也是絡(luò)病的典型癥狀之一。如《瘧病脈證并治第四》篇云:“病瘧以月一日發(fā),當以十五日愈,設(shè)不差,當月盡解;如期不差,當云何?師日:此結(jié)為瘤瘕,名日瘧母”。就是因為瘧病遷延過久,瘧邪與痰瘀膠結(jié),阻滯于絡(luò)脈,則可形成包塊居于脅下,即所謂瘧母。再如《婦人妊娠病脈證并治第二十》篇和《五臟風(fēng)寒積聚病脈證并治第十一》篇論及瘕病和積病,也都是絡(luò)脈瘀阻。氣血運行不暢而形成的體內(nèi)有形包塊。出血癥 出血癥是絡(luò)病常見的典型癥狀。無論是陰絡(luò),還是陽絡(luò)的損傷都會導(dǎo)致出血之癥。《金匱》所論“吐血”、“下血”、“衄血”等癥,均是濕熱、實熱或虛寒損傷絡(luò)脈的見證。疼痛疼痛,尤其是日久不愈者,多為絡(luò)脈痹阻的表現(xiàn),因為絡(luò)脈痹阻,不通而痛!缎乇心痛短氣病脈證治第九》論及胸痹“胸背痛”、“心痛徹背”之癥,多為痰瘀痹阻心絡(luò)所致。濕病之疼痛癥,亦為濕邪兼夾風(fēng)寒痹阻表絡(luò)的緣故。此外,中醫(yī)有“久病入絡(luò)”之說,久治不愈的其他疼痛證,多可從絡(luò)病來辨證。水腫外邪和瘀血等內(nèi)生病理因素阻滯絡(luò)脈。使得絡(luò)脈不能正常灌滲津液,溢于絡(luò)脈之外則可出現(xiàn)水腫的癥狀。如《水氣病脈證并治第十四》篇所論血分,“經(jīng)水前斷,后病水,名血分”。即為女子經(jīng)停在先,絡(luò)脈瘀阻。津液滲溢絡(luò)脈之外,而后出現(xiàn)水腫之癥。除上述絡(luò)病的典型癥狀外,《金匱》中還記述絡(luò)病的其他許多癥狀,如濕熱入絡(luò)所致的黃汗;瘀血阻絡(luò)日久.新血不生,肌膚失于濡養(yǎng),導(dǎo)致面目暗黑、肌膚甲錯等癥?傊ㄟ^分析《金匱》的論述,可以看出張仲景對絡(luò)病癥狀的認識已經(jīng)比較全面。

3對絡(luò)病治法方藥的認識
《金匱》中關(guān)于絡(luò)病及其相關(guān)病證的治療有著豐富的內(nèi)容。其特點在于:第一,對于絡(luò)病的治法,在《內(nèi)經(jīng)》的基礎(chǔ)上已經(jīng)有了進一步的發(fā)展和完善;第二,創(chuàng)制了不少治療絡(luò)病的有效方劑,它們?nèi)允乾F(xiàn)代臨床治療的常用方。具體而言:

行氣化瘀通絡(luò)法 由于氣血的瘀滯是絡(luò)脈疾病的基本病理變化,因而行氣化瘀通絡(luò)法是《金匱>治絡(luò)病最常用的方法,其藥物由行氣藥和活血化瘀藥配伍而成!督饏T>中運用此法的代表方劑有旋覆花湯、下瘀血湯、抵當湯等,其中的常用藥物包括旋覆花、新絳(茜草)、大黃、仁等。

化痰逐瘀通絡(luò)法化痰逐瘀通絡(luò)法也是臨床常用的絡(luò)病治法之一。對于痰瘀阻絡(luò)所致的絡(luò)脈病證,張仲景在治法上同時著眼于化痰和逐瘀兩個方面。這在其組方中得到了充分的體現(xiàn),如《金匱》中治療絡(luò)病的鱉甲煎丸等方劑中,不僅使用了桃仁丹皮、芍藥、大黃等化瘀之品,同時還配伍了半夏葶藶、石葦、瞿麥等利水化痰的藥物。
蟲蟻搜剔通絡(luò)法此法屬張仲景首創(chuàng)的絡(luò)病治法,對后世絡(luò)病的治療有很大的影響。因蟲蟻類藥走竄善行,能搜剔血絡(luò),故此法一般適用于絡(luò)病日久,痰瘀交結(jié)之痼疾,如虛勞干血、瘧母等。由于此類藥物化瘀之力較強,也適用于絡(luò)病使用行氣化瘀通絡(luò)、化痰逐瘀通絡(luò)兩法無效、屬病重藥輕者。此類代表方劑有鱉甲煎丸大黃廑蟲丸等,常用的藥物有虻蟲、蜣螂鼠婦、廑蟲、水蛭、蠐螬等。

由于絡(luò)病總的病理機制在于絡(luò)脈的瘀滯,所以,絡(luò)病雖有多種治法,但各種治法都離不開通絡(luò),張仲景在用藥時大多用辛味之品,如桂枝薤白、生、蔥和酒等,取其發(fā)散通絡(luò)的功效。此外,張仲景在絡(luò)病峻劑,尤其是蟲蟻搜剔通絡(luò)類方劑的制劑方面有兩個特點:一是丸劑緩功;二是以蜜為丸。峻劑丸劑和以蜜制丸的目的在于緩其藥性,以圖緩攻,使得活絡(luò)而不傷正,邪去而不致虛。這種制劑方法也正體現(xiàn)所謂絡(luò)病日久要講究緩圖,即講究“絡(luò)病工夫”之意。

綜上所述,《金匱》絡(luò)病理論是張仲景對《內(nèi)經(jīng)》絡(luò)病理論的完善,特別是為絡(luò)病的臨床辨治奠定了基礎(chǔ)。而后世醫(yī)家喻昌、王清任、葉天士等醫(yī)家又在其基礎(chǔ)上進一步發(fā)展,形成了比較系統(tǒng)、完整的絡(luò)病理論體系?梢钥闯,張仲景在中醫(yī)絡(luò)病理論的形成和發(fā)展過程中起到了承上啟下的作用,F(xiàn)今,深入研究張仲景絡(luò)病理論。對于完整理解中醫(yī)絡(luò)病理論,提高臨床治療疾病,特別是多種疑難病證有著重要的指導(dǎo)意義。



摘自:《中醫(yī)藥學(xué)刊》
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