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病理學(xué):第三節(jié) 血栓形成

在活體的心臟或血管腔內(nèi),血液發(fā)生凝固或血液中的某些有形成分互相粘集,形成固體質(zhì)塊的過(guò)程,稱為血栓形成(thrombosis),在這個(gè)過(guò)程中所形成的固體質(zhì)塊稱為血栓(thrombus)。血液中存在著相互拮抗的凝血系統(tǒng)和抗凝血系統(tǒng)(纖維蛋白溶解系統(tǒng))。在生理狀態(tài)下,血液中…

在活體的心臟或血管腔內(nèi),血液發(fā)生凝固或血液中的某些有形成分互相粘集,形成固體質(zhì)塊的過(guò)程,稱為血栓形成(thrombosis),在這個(gè)過(guò)程中所形成的固體質(zhì)塊稱為血栓(thrombus)。

血液中存在著相互拮抗的凝血系統(tǒng)和抗凝血系統(tǒng)(纖維蛋白溶解系統(tǒng))。在生理狀態(tài)下,血液中的凝血因子不斷地被激活,從而產(chǎn)生凝血酶,形成微量纖維蛋白,沉著于血管內(nèi)膜上,但這些微量的纖維蛋白又不斷地被激活了的纖維蛋白溶解系統(tǒng)所溶解,同時(shí)被激活的凝血因子也不斷地被單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)所吞噬。上述凝血系統(tǒng)和纖維蛋白溶解系統(tǒng)的動(dòng)態(tài)平衡,即保證了血液有潛在的可凝固性又始終保證了血液的流體狀態(tài)。然而,有時(shí)在某些能促進(jìn)凝血過(guò)程的因素作用下,打破了上述動(dòng)態(tài)平衡,觸發(fā)了凝血過(guò)程,血液便可在心血管腔內(nèi)凝固,形成血栓。

一、血栓形成的條件和機(jī)制

凝血系統(tǒng)在流動(dòng)的血液中被激活,必須具備一定的條件:

1.心血管內(nèi)膜的損傷內(nèi)皮細(xì)胞有一系列的防止血液在心血管內(nèi)凝固的功能:①它是一個(gè)單細(xì)胞層的薄膜屏障,把血液中的凝血因子、血小板和能促發(fā)凝血的內(nèi)皮下膠原隔離開來(lái);②能分泌凝血酶調(diào)節(jié)蛋白(thrombomodulin),它是一種糖蛋白覆于內(nèi)膜表面,能和凝血酶結(jié)合而控制凝血酶的作用;③合成前列環(huán)素,能抑制血小板粘集;④分泌二磷酸腺苷酶,把血小板釋出的、對(duì)血小板彼此粘集具有強(qiáng)烈作用的ADP轉(zhuǎn)變?yōu)榭拐臣饔玫南汆堰屎塑账;⑤?nèi)皮細(xì)胞的細(xì)胞膜表面含有肝素樣分子(硫酸乙酰肝素),它有促進(jìn)抗凝血酶Ⅲ的作用;又含有α2巨球蛋白,它能抑制凝血因子活化過(guò)程的鏈鎖反應(yīng)。⑥生成纖溶酶原活化因子,有促進(jìn)纖維蛋白溶解的作用。⑦合成蛋白S(PS),它能協(xié)同活化的蛋白C(PC)抑制凝血因子Ⅴa、Ⅷa(a表示活化的)。由于以上因素,如果沒(méi)有心血管內(nèi)膜的損傷,超出生理限度的血小板和凝血因子的活化就不可能發(fā)生。況且,內(nèi)皮細(xì)胞還具有促血凝的作用,因它能合成組織因子,存于內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi),內(nèi)皮細(xì)胞損傷時(shí)得以釋出,從而激活外途徑凝血過(guò)程。

內(nèi)皮細(xì)胞損傷暴露出皮下的膠原,這對(duì)活化血小板和凝血因子Ⅻ至關(guān)重要。內(nèi)皮下結(jié)締組織內(nèi)的纖維連接蛋白也有助于血液細(xì)胞和纖維蛋白原粘著在暴露的血管壁上。此外,內(nèi)皮下由血小板和內(nèi)皮細(xì)胞所生成的凝血酶敏感蛋白(thrombospondin,一種糖蛋白)也可和纖維蛋白原和纖維連接蛋白等大分子結(jié)合,使血細(xì)胞和血管壁粘連。然而在觸發(fā)凝血過(guò)程中起核心作用的是血小板的活化。能激活血小板的物質(zhì)有膠原、凝血酶、ADP和凝血惡烷A2(thromboxane A2)等,在內(nèi)皮損傷后,首先激活血小板的是與血小板接觸的膠原,繼后凝血鏈鎖反應(yīng)被啟動(dòng)而產(chǎn)生了凝血酶,并且血小板繼續(xù)地被活化又不斷釋出ADP和血栓素A2,隨血流而來(lái)的是血小板在局部不斷地被激活。血小板活表現(xiàn)為下述三項(xiàng)反應(yīng):①粘附反應(yīng),血小板粘附于局部膠原(需要有內(nèi)皮細(xì)胞所合成的von Willebrand因子的介入),同時(shí)由于其胞漿內(nèi)微絲和微管的收縮而變形,血小板的是顆粒逐漸消失而使胞漿同質(zhì)化。②釋放反應(yīng),血小板的α顆粒(含有纖維蛋白原、纖維連接蛋白、抗肝素即血小板第4因子、血小板生長(zhǎng)因子及血小板所合成的凝血酶敏感白)和致密顆粒(含有豐富的ADP、Ca離子、去甲腎上腺素、組胺、5-HT)的內(nèi)容物向血小板外釋出,其中ADP對(duì)在此經(jīng)過(guò)的血中血小板不斷地互相粘集起了重大作用。與此同時(shí),位于血小板膜的第3因子(磷脂)也暴露于細(xì)胞膜,成為和凝血因子a、Ⅷa、Ca2+結(jié)合的場(chǎng)所,X在這里被激活后,Xa、Va、Ca2+也在這里結(jié)合,形成凝血酶原酶、將凝血酶原激活成凝血酶。③粘集反應(yīng),促使血小板彼此粘集成集群的因子主要是ADP、血栓素A2和凝血酶。最起始的粘集是通過(guò)釋放反應(yīng)所釋出的ADP,在ADP量少的情況下,所形成的血小板粘集堆是可復(fù)性的,即一旦血流加速,粘集成堆的血小板仍可一一散開;但隨著血小板愈粘集愈多,活化后釋出的ADP也愈多,粘集堆逐成為不可復(fù)性。促成不可復(fù)性粘集的另一因子是血小板活化時(shí)所生成的血栓素A2,后者既有強(qiáng)大的促粘集性,又有使血m.payment-defi.com/wszg/小板發(fā)生釋放反應(yīng)的功能。在凝血因子Ⅻ(內(nèi)途徑)和(外途徑)分別被膠原和組織因子所激活、凝血反應(yīng)的產(chǎn)物凝血酶形成后,凝血酶、ADP、血栓素A2共同使血小板粘集堆成為持久性。血栓形成是以在膠原暴露的局部形成持久性血小板粘集堆開始的,因此血栓多見于靜脈內(nèi)膜炎、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎動(dòng)脈粥樣硬化潰瘍、風(fēng)濕性和細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、心肌梗死等病變的心血管內(nèi)膜(壁)上。

2.血流狀態(tài)的改變由于比重的關(guān)系,在正常流速和正常流向的血液內(nèi),紅細(xì)胞和白細(xì)胞在血流的中軸(軸流),外層是血小板,流動(dòng)得較紅、白細(xì)胞緩慢,是外圍是一層血漿帶(邊流),將血液的有形成分和血管壁隔絕,阻止血小板和內(nèi)膜接觸。當(dāng)血流緩慢或血流產(chǎn)生漩渦時(shí),血小板得以進(jìn)入邊流,增加了和血管內(nèi)膜接觸的機(jī)會(huì),血小板粘連于內(nèi)膜的可能性必然增大。此外,血流緩慢和血流產(chǎn)生漩渦時(shí),被激活的凝血因子和凝血酶能在局部達(dá)到凝血過(guò)程所必需的濃度。盡管在光學(xué)顯微鏡下,血流緩慢并不造成可以察覺(jué)的內(nèi)膜變化,但電鏡下卻可發(fā)現(xiàn)血流緩慢,嚴(yán)重缺氧時(shí),內(nèi)皮細(xì)胞胞漿出現(xiàn)空泡,最后整個(gè)細(xì)胞變成無(wú)核結(jié)構(gòu)的物質(zhì),由此不難推論,內(nèi)皮細(xì)胞的變性壞死,不但喪失了上述的抗凝血因子的合成和分泌,而且內(nèi)皮下膠原也得以暴露于血流,這樣,即可觸發(fā)內(nèi)源性和外源性凝血途徑。不少事實(shí)表明血流緩慢是血栓形成的重要因素,例如靜脈發(fā)生血栓約比動(dòng)脈發(fā)生血栓多4倍,靜脈血栓常發(fā)生于久病臥床的患者和靜脈曲張的靜脈內(nèi)等。靜脈比動(dòng)脈容易發(fā)生血栓,除了血流緩慢因素外,還因靜脈有靜脈瓣,靜脈瓣內(nèi)的血流不但緩慢,而且呈漩渦,因此靜脈血栓形成往往以瓣膜囊為起始點(diǎn);此外,靜脈不似動(dòng)脈那樣隨心臟搏動(dòng)而舒張,其血流有時(shí)甚至可出現(xiàn)短暫的停滯;靜脈壁較薄,容易受壓;血流通過(guò)毛細(xì)血管到靜脈后,血液的粘性有所增加等因素。心臟和動(dòng)脈內(nèi)的血流快,不易形成血栓,但在血流較緩和出現(xiàn)漩渦時(shí),也會(huì)有血栓形成,如二尖瓣狹窄時(shí)左心房血流緩慢并出現(xiàn)漩渦,動(dòng)脈瘤內(nèi)的血流呈漩渦狀流動(dòng),這時(shí)均易并發(fā)血栓形成。

3.血液凝固性增加血液凝固性增加,或稱血液的高凝狀態(tài),是指血液比正常易于發(fā)生凝固的狀態(tài),見于彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)和游走性血栓性脈管炎(Trausseau綜合征)。DIC的血液凝固性增加是由于一系列因素所誘發(fā)的凝血因子激活,或有組織因子的釋出,Trausseau綜合征則發(fā)生于一些癌腫,尤其是胰腺癌、胃癌、乳腺癌支氣管癌,其血液的凝固性增加系由于癌細(xì)胞釋出促凝因子,如組織因子、促凝血因子A(procoagulant A)等。此外,血小板增多或血小板粘性增加也可增高血液的凝固性,如妊娠、手術(shù)后、產(chǎn)后、高脂飲食、吸煙、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化時(shí),血栓形成的可能性增加均與此有關(guān)。

需要強(qiáng)調(diào)的是,上述血栓形成條件,往往是同時(shí)存在的。例如手術(shù)后臥床、創(chuàng)傷、晚期癌全身轉(zhuǎn)移時(shí)的血栓形成,既由于血液的凝固性增加,又由于靜臥時(shí)血流緩慢和下肢靜脈(尤其是腓腸肌內(nèi)的靜脈)受壓。

二、血栓形成的過(guò)程及血栓的形態(tài)

無(wú)論心或動(dòng)脈、靜脈內(nèi)的血栓,其形成過(guò)程都從血小板粘附于內(nèi)膜裸露的膠原開始。當(dāng)內(nèi)源性和外源性凝血途徑啟動(dòng)后最后產(chǎn)生的凝血酶將纖維蛋白原水解,其纖維蛋白單體再聚合成纖維蛋白多聚體(纖維素)。纖維素和內(nèi)皮下的纖維連接蛋白共同使粘集的血小板堆牢固地粘附于受損內(nèi)膜表面,不再離散,形成境下均勻一致、無(wú)結(jié)構(gòu)的血小板血栓,電子顯微鏡下,血小板彼此緊密接觸,輪廓仍然保存,但內(nèi)部顆粒已消失。在血小板與血小板之間有少量纖維素存在(圖3-3)。

圖3-3 血小板粘附

血管內(nèi)皮細(xì)胞脫落,血小板粘附在暴露的纖維結(jié)締組織上

(電子顯微鏡照片)(采自Anderson)

血小板粘集堆的形成是血栓形成的第一步,嗣后血栓形成的過(guò)程及血栓的組成、形態(tài)、大小都取決于血栓發(fā)生的部位和局部血流速度(圖3-4)。

血管內(nèi)膜粗糙,血小板粘集成堆,使局部血流形成漩渦

血小板繼續(xù)粘集形成多數(shù)小梁,小梁周圍有白細(xì)胞粘附

小梁間形成纖維素網(wǎng),網(wǎng)眼中充滿紅細(xì)胞

血管腔阻塞,局部血流停滯,停滯之血液凝固

圖3-4 血栓形成過(guò)程示意圖

血栓大致可分為以下幾種類型:

1.白色血栓(pale thrombus)發(fā)生于血流較速的部位(如動(dòng)脈、心室)或血栓形成時(shí)血流較速的時(shí)期〔如靜脈混合性血栓的起始部,即延續(xù)性血栓(propagating thrombus)的頭部〕。鏡下,白色血栓主要由許多聚集呈珊瑚狀的血小板小梁構(gòu)成,其表面有許多中性白細(xì)胞粘附,形成白細(xì)胞邊層,推測(cè)是由于纖維素崩解產(chǎn)物的趨化作用吸引而來(lái)。血小板小梁之間由于被激活的凝血因子的作用而形成網(wǎng)狀的纖維素,其網(wǎng)眼內(nèi)含有少量紅細(xì)胞。肉眼觀呈灰白色,表面粗糙有波紋,質(zhì)硬,與血管壁緊連。

2.紅色血栓(red thrombus)發(fā)生在血流極度緩慢甚或停止之后,其形成過(guò)程與血管外凝血過(guò)程相同。因此,紅色血栓見于混合血栓逐漸增大阻塞管腔,局部血流停止后,往往構(gòu)成延續(xù)性血栓的尾部。鏡下,在纖維素網(wǎng)眼內(nèi)充滿如正常血液分布的血細(xì)胞。肉眼觀呈暗紅色。新鮮的紅色血栓濕潤(rùn),有一定的彈性,陳舊的紅色血栓由于水分被吸收,變得干燥,易碎,失去彈性,并易于脫落造成栓塞。

3.混合血栓(mixed thrombus)靜脈的延續(xù)性血栓的主要部分(體部),呈紅色與白色條紋層層相間,即是混合性血栓。其形成過(guò)程是:以血小板小梁為主的血栓不斷增長(zhǎng)以致其下游血流形成漩渦,從而再生成另一個(gè)以血小板為主的血栓,在兩者之間的血液乃發(fā)生凝固,成為以紅細(xì)胞為主的血栓。如是交替進(jìn)行,乃成混合性血栓(圖3-5)。在二尖瓣狹窄和心房纖維顫動(dòng)時(shí),在左心房可形成球形血栓;這種血栓和動(dòng)脈瘤內(nèi)的血栓均可見到灰白色和紅褐色交替的層狀結(jié)構(gòu),稱為層狀血栓,也是混合性血栓。

4.透明血栓(hyaline thrombus)這種血栓發(fā)生于微循環(huán)小血管內(nèi),只能在顯微鏡下見到,故又稱微血栓,主要由纖維素構(gòu)成,見于彌散性血管內(nèi)凝血。

圖3-5 延續(xù)性血栓

血栓形成于髂靜脈內(nèi),向下腔靜脈延續(xù),當(dāng)延續(xù)到對(duì)側(cè)髂靜脈入口處后,由于有血流流入,血小板繼續(xù)析出,繼續(xù)形成白色血栓,順血流延伸,并常游離于血管腔內(nèi)而不與血管壁粘連(采自Eder )

三、血栓的結(jié)局

1.軟化、溶解、吸收當(dāng)?shù)冖蜃颖患せ詈,活化的第Ⅻ因子已開始激活纖維蛋白溶酶系統(tǒng),裂解纖維蛋白原和纖維素,血栓的持續(xù)存在并增長(zhǎng),抑或軟化、溶解、吸收,取決于凝血系統(tǒng)和纖維蛋白溶酶系統(tǒng)兩者之間活性的對(duì)比。血栓內(nèi)的白細(xì)胞,其溶蛋白酶也有溶解血栓成分的能力。當(dāng)溶解血栓成分的酶量多、活性強(qiáng)時(shí),血栓可被溶解,小的血栓可完全被溶解吸收。

2.機(jī)化 血栓形成后,從血管壁向血栓長(zhǎng)入內(nèi)皮細(xì)胞和纖維母細(xì)胞,隨即形成肉芽組織,血小板的血小板生長(zhǎng)因子可能起著促使肉芽組織生長(zhǎng)的作用。肉芽組織伸入血栓,逐漸加以取代而發(fā)生機(jī)化。機(jī)化過(guò)程早在血栓形成后1~2天即已開始,較大的血栓,在2周左右已可完成機(jī)化。機(jī)化的血栓和血管壁有牢固的粘著,不再有脫落的危險(xiǎn)。血栓機(jī)化中的新生內(nèi)皮細(xì)胞,被覆血栓內(nèi)由于血栓干涸產(chǎn)生的裂隙,形成迷路狀但可互相溝通的管道,使血栓上下游的血流得以部分地溝通,這種現(xiàn)象稱為再通(recanalization)(圖3-6)。近年發(fā)現(xiàn),血管腔內(nèi)的單個(gè)核細(xì)胞也可自血液內(nèi)通過(guò)血栓的游離面侵入血栓內(nèi),而且在血栓內(nèi)部埋藏著的單個(gè)核細(xì)胞也可活化,上述的細(xì)胞都可游走,被覆于血栓內(nèi)的裂隙,繼而轉(zhuǎn)變成血管內(nèi)皮細(xì)胞,形成新生的血管,所以,血栓機(jī)化和再通并不完全依賴于血管壁細(xì)胞成分的侵入。

3.鈣化 長(zhǎng)久血栓即不被溶解又不被充分機(jī)化時(shí),可發(fā)生鈣鹽沉著。在靜脈即形成靜脈石(phlebolith)。

四、血栓對(duì)機(jī)體的影響

血栓形成能對(duì)破裂的血管起堵塞破裂口的作用,阻止出血,這是對(duì)機(jī)體有利的一面,如胃十二指腸慢性潰瘍的底部和肺結(jié)核性空洞壁,其血管往往在病變侵蝕時(shí)已形成血栓,避免了大出血的可能性。然而,在多數(shù)情況下,血栓造成的血管管腔阻塞和其他影響,卻對(duì)機(jī)體造成嚴(yán)重的甚至致命的危害。

1.阻塞血管動(dòng)脈 血栓未完全阻塞管腔時(shí),可引起局部器官缺血而萎縮,如完全阻塞或引起必需的供血量不足而又缺乏有效的側(cè)支循環(huán)時(shí),可引起m.payment-defi.com/hushi/局部器官的缺血性壞死。如腦動(dòng)脈血栓引起腦梗死、心冠狀動(dòng)脈血栓引起心肌梗死,血栓閉塞性脈管炎引起患肢壞疽等。靜脈血栓形成后,若未能建立有效的側(cè)支循環(huán),則引起局部淤血、水腫、出血,甚至壞死,如腸系膜靜脈血栓可導(dǎo)致出血性梗死。肢體淺表靜脈血栓,由于靜脈有豐富的側(cè)支循環(huán),通常不引起臨床癥狀。

圖3-6 機(jī)化的血栓

血管腔內(nèi)的血栓已為肉芽組織取代有再通現(xiàn)象

2.栓塞 在血栓未和血管壁牢固粘著之前,血栓的整體或部分可以脫落,形成栓子,隨血流運(yùn)行,引起栓塞。如栓子內(nèi)含著細(xì)菌,可引起栓塞組織的敗血性梗死或栓塞性膿腫。

3.心瓣膜變形 心瓣膜血栓機(jī)化,可引起瓣膜粘連,造成瓣膜狹窄,如在機(jī)化過(guò)程中纖維組織增生而后瘢痕收縮,可造成瓣膜關(guān)閉不全,見于風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎和亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎。

4.微循環(huán)的廣泛性微血栓形成,即DIC,可引起全身性廣泛出血和休克。

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