（一)概述
胃里的息肉主要指由胃粘膜上皮和/或間質(zhì)成分增生所引起的息肉狀病變。正常胃粘膜由于粘膜周圍萎縮，出現(xiàn)腔內(nèi)息肉狀改變。增生性改變時(shí)，肥厚的粘膜也可出現(xiàn)息肉狀改變。增生性改變既可出現(xiàn)局灶性或彌漫性息肉狀改變。胃息肉有單發(fā)也有多發(fā)者。術(shù)者遇一例60歲女性患多發(fā)性胃息肉，息肉生長(zhǎng)于胃體及胃底部，最大息肉1.5cm，最小息肉0.5cm，都為廣基型，息肉色鮮紅，突出于胃腔內(nèi)。經(jīng)胃鏡直視下導(dǎo)入激光切除，術(shù)后原胃部不適癥狀全消失，術(shù)后至今身體健康，無任何不適癥狀，飲食良好。文獻(xiàn)報(bào)道胃息肉比結(jié)腸息肉發(fā)病少見，且多發(fā)生于40歲以上男性，常在慢性胃炎時(shí)合并形成，單個(gè)息肉占絕大多數(shù)。
1．臨床分類 按最常采用Mings分類法分為再生性胃息肉及腫瘤性胃息肉兩大類。
第一類為再生性胃息肉——即為增生息性肉，發(fā)病較常見，其比例約76％～90％。分布于胃內(nèi)的部位不定，多數(shù)傾向于發(fā)生在胃炎的部位。多發(fā)性占多數(shù)，直徑平均1cm，其表面光滑呈分葉狀。息肉由指狀細(xì)長(zhǎng)的嵴和高分化類似于幽門腺上皮被復(fù)的擴(kuò)張腺窩組成。不規(guī)則的腺窩呈分支形和囊樣變。增生的上皮細(xì)胞較大，深染色、單層，核位于基底部，但分裂象少見。胞漿可分泌粘液，PAS陽性。間質(zhì)為粘膜肌向粘膜表面呈放射狀生出的平滑肌束及膠原纖維組成，有時(shí)息肉有大量血管瘤樣的血管及漿細(xì)胞等炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。上皮細(xì)胞的異型m.payment-defi.com/wszg/性及腸化生不典型。主要是增生再生的結(jié)果，惡變者很少。
第二類為胃腺瘤。此病為真性腫瘤性腺瘤，包括腺瘤性息肉和乳頭狀及絨毛狀腺瘤。與結(jié)腸腺瘤的組織學(xué)和生物學(xué)相似。胃腺瘤比胃癌遠(yuǎn)為少見，約占所有息肉的25％。發(fā)生于胃部的粘膜上皮，大都由增生的胃粘液腺構(gòu)成。
（1)腺瘤性息肉即息肉狀腺瘤，發(fā)生于胃粘膜的各處，幽門區(qū)約占一半，為胃腺瘤中較常見的類型。單發(fā)最多見，也可多發(fā)。常為廣基無蒂，也有時(shí)有蒂。體積比增生性息肉大，直徑一般約2cm。鏡下結(jié)構(gòu)為排列規(guī)則的管狀腺體，腺體擴(kuò)張成囊狀的偶見。腺體被復(fù)單層柱狀上皮，排列較密，細(xì)胞漿少，粘液分泌活性減少，核深染呈柱狀，體積大小一致，可見核分裂象。常見有腸上皮化生于腺體中，間質(zhì)主要由富含血管的纖維組織構(gòu)成，而其中可見有程度不等的漿細(xì)胞、淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。
（2)乳頭狀腺瘤即絨毛狀腺瘤，發(fā)病在臨床中極少見到。肉眼觀察可呈乳頭狀及絨毛狀，常為廣基無蒂，鏡下結(jié)構(gòu)為柱狀上皮細(xì)胞被復(fù)分支狀含血管結(jié)締組織索芯組成。事實(shí)上，以上兩類腺瘤�；祀s存在于同一息肉內(nèi)。直徑超過2cm的息肉，常有腺體異型性增生，甚至發(fā)生原位癌和浸潤(rùn)癌。異型性增生的腺體表現(xiàn)在腺上皮由高柱狀變?yōu)榈椭鶢�，核分裂象增多。立方形，粘液分泌減少，嗜酸性胞漿增多，并且核增大，染色質(zhì)增多，核排列不規(guī)則。在發(fā)生原位癌時(shí)，以上所述異型性變化加重并同時(shí)出現(xiàn)腺體生芽及表現(xiàn)腺體背靠背。文獻(xiàn)報(bào)道有25％～72％的絨毛狀腺瘤出現(xiàn)惡變，轉(zhuǎn)移約12％。
（3)胃的特殊性息肉①錯(cuò)構(gòu)瘤性息肉；臨床中錯(cuò)構(gòu)瘤性息肉可單獨(dú)存在，也可與粘膜皮膚色素沉著和胃腸道息肉�。≒eutz-Jegher綜合征)共同存在。沒有伴隨腸息肉病的胃錯(cuò)構(gòu)瘤性息肉，局限于分泌胃酸區(qū)的胃上部，為無蒂和直徑小于5cm的息肉。在P-J綜合征中，息肉較大，而且可有蒂及分葉狀。組織學(xué)上錯(cuò)構(gòu)瘤性息肉具備正常成熟的粘膜成分的不規(guī)則生長(zhǎng)，粘液細(xì)胞增生，混雜有壁細(xì)胞和主細(xì)胞。腺窩呈囊性擴(kuò)張。平滑肌纖維束從粘膜肌層向上呈放射狀，將正常胃腺體分成小葉。間質(zhì)為輕度水腫充血。小的錯(cuò)構(gòu)瘤性息肉于鏡下活檢可見完整。而較大的息肉活檢僅可見到增生的表面及腺窩的上皮。②異位性息肉；主要由異位的胰腺或Brunner腺構(gòu)成，也有包括在錯(cuò)構(gòu)瘤性息肉范圍內(nèi)。沿胃大彎，尤以幽門及竇部幾乎單獨(dú)可見的異位胰腺，常見的表現(xiàn)是幽門阻塞。肉眼觀察異位胰腺為一狐立的凹陷的無柄的結(jié)節(jié)。在組織學(xué)上胰組織最常見于粘膜下層，以致內(nèi)鏡活檢時(shí)可漏診，異位胰腺有時(shí)也可出現(xiàn)在粘膜層，可見腺泡、導(dǎo)管及Langerhans島，可混有Brunner型腺體。如被平滑肌包圍時(shí)即成為腺肌瘤。異位息肉于十二指球部最常見，也可見于幽門和竇部。其表面常形成潰瘍。在組織學(xué)上粘膜和粘膜下層可見正常的或者囊狀的Brunner腺與平滑肌束。
（4)幼年性息肉病息肉發(fā)生于胃的所有部位。以胃竇部數(shù)量最多而且體積最大。伴有增生性和腺瘤性息肉，體積從0.2～4cm大小不等，表面平滑，組織學(xué)上為彌漫散在的被復(fù)單層柱狀上皮的成熟粘液，及漿細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和一些中性白細(xì)胞、嗜酸性白細(xì)胞浸潤(rùn)、疏松、水腫和充血的間質(zhì)構(gòu)成。偶見乳頭狀突起的腺體。其中一些腺體成囊狀，充滿粘液。無粘膜肌改變。被認(rèn)為這種息肉為良性且具有錯(cuò)構(gòu)瘤的性質(zhì)。Cronkhite-Canada綜合征：是一種稀有非遺傳性胃腸道特殊性息肉病。臨床所見有皮膚色素沉著、脫發(fā)、低蛋白血癥等癥狀。組織由被履單層柱狀粘液上皮的單形腺體及充滿粘液的囊以及漿細(xì)胞和中性白細(xì)胞浸潤(rùn)，充血水腫的間質(zhì)所構(gòu)成。隸屬腺瘤性息肉，也可是炎癥增生性或充血息肉。
2．臨床表現(xiàn) 胃息肉患者多伴有胃酸缺乏或胃酸低下，因此常出現(xiàn)上腹部輕微疼痛與不適，惡心、厭食、消化不良、體重下降及腹瀉等癥狀。息肉表面如有糜爛、潰瘍，可發(fā)生間歇性或持續(xù)性出血。
3．檢查胃息肉的檢查有鋇餐攝片及纖維胃鏡檢查，以確定部位，了解息肉的體積、數(shù)量、有否糜爛、出血等要以纖維胃鏡檢查為主。一旦確診即應(yīng)進(jìn)行治療，并做活檢病理確診。
纖維胃鏡下Nd：YAG激光手術(shù)：治療胃息肉的方法很多，以往主要是手術(shù)切除胃的一部分或根據(jù)息肉的改變行大部胃切除。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，絕大多數(shù)胃息肉都可經(jīng)胃鏡下進(jìn)行手術(shù)治療，而且不必行胃大部切除術(shù)，其治療結(jié)果令人鼓舞，手術(shù)時(shí)間快、病人痛苦輕、治療效果突出。雖然纖維胃鏡下直視激光手術(shù)治療方便，并可根據(jù)息肉的類型、體積改變光的能量，但也存在著相當(dāng)難的技術(shù)性操作。要求術(shù)者不但要有深厚的激光基礎(chǔ)理論及大量的臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)，還要求術(shù)者有全面的內(nèi)窺鏡知識(shí)，包括纖維胃鏡結(jié)構(gòu)及正確的使用方法（纖維胃鏡結(jié)構(gòu)后述)，也就是手術(shù)成功的基本條件。只懂激光，對(duì)纖維胃鏡了解甚少，盲目使用，不但鏡子容易損傷，而且容易給患者帶來生命危險(xiǎn)，激光損傷胃鏡，胃腸鏡下激光手術(shù)造成胃腸壁穿孔的意外事故，國(guó)內(nèi)都有許多報(bào)道，根據(jù)實(shí)踐，要求術(shù)者必須具有激光和纖維內(nèi)窺鏡的專業(yè)知識(shí)，而且并能極熟練地應(yīng)用于臨床。
激光的原理：激光雖為單色光束，然而它的功率及時(shí)間，使用方法極似外科手術(shù)。原理在于握住的手術(shù)刀在進(jìn)行切割中與激光輸出的時(shí)間功率成正比。手術(shù)刀在切割時(shí)，作用于刀柄的力越大，向深部切割得越深，反之則越淺。激光束不作移動(dòng)對(duì)病灶連續(xù)輸出的時(shí)間與手握刀柄用力切割的力相似。功率大，出光量高，連續(xù)輸出猶如使用重力，切割就越深，因而手術(shù)時(shí)特別要求對(duì)激光功率的輸出，需要的激發(fā)時(shí)間嚴(yán)格控制。由于Nd：YAG激光的手術(shù)方式靈活，與微波不同，在手術(shù)中，對(duì)特殊部位而不易直接向息肉輸出激光的治療。而微波、電凝切除無此優(yōu)點(diǎn)。激光治療中可根據(jù)息肉大小及形狀來調(diào)節(jié)輸出激光功率。
（二)激光術(shù)前準(zhǔn)備
患者經(jīng)檢查確診后可立即進(jìn)行胃鏡下手術(shù)治療。也可另約時(shí)間治療。原因是在許多醫(yī)院激光與纖維胃鏡分別由兩組人各自負(fù)責(zé)，一是激光設(shè)備不容易做大范圍搬動(dòng)，二則胃鏡及冷光源便于搬運(yùn)。如纖維胃鏡室配有激光（Nd：YAG)設(shè)備的，在檢查的同時(shí)進(jìn)行鏡下激光切除術(shù)。手術(shù)前應(yīng)仔細(xì)檢查器械各部分的性能是否正常，做好充分準(zhǔn)備。尤其是對(duì)胃鏡檢查不熟練者。
患者采取或側(cè)臥位，兩腿曲屈，放松褲帶，使腹部松弛。（檢查前必須禁食、禁水12小時(shí))。
1．纖維胃鏡插入法一般有兩種。
（1)需要助手協(xié)助操作法 術(shù)者先向患者交代口墊的咬住放法，并說明未結(jié)束檢查及鏡下激光手術(shù)前不可吐出口墊、否則患者可一口將鏡管內(nèi)光纖束咬斷，造成難以挽回的損失。現(xiàn)在很多地區(qū)級(jí)以上醫(yī)院都配有顯像及錄像監(jiān)視設(shè)備，對(duì)指導(dǎo)診斷、鏡下手術(shù)的資料保存極有參考價(jià)值，而且可供會(huì)診及教學(xué)用。向病人說明胃鏡檢查及鏡下激光手術(shù)治療的特點(diǎn)及注意事項(xiàng)，并取得病人全力配合。術(shù)者右手持纖維胃鏡可曲部，距胃鏡先端約10cm處，用拇指、食指、中指夾著胃鏡先端放在患者舌根后正中，將舌根輕輕向前下方按壓，囑患者作吞動(dòng)作。此時(shí)，右手將胃鏡往下送，便順利地到達(dá)食管上段。
（2)不需助手協(xié)助操作法 先讓患者咬住牙墊并固定住，術(shù)者左手持操作部，同時(shí)調(diào)節(jié)角度鈕使胃鏡先端稍向下彎曲，右手拿胃鏡可曲部，通過牙墊孔輕輕插入咽部，并讓患者做吞咽動(dòng)作，將胃鏡輕輕插入，便能順利地通過咽喉部而進(jìn)入食管上段。將胃鏡插入患者食管后，左手持操作部，拇指放到上/下角度鈕輪盤上（調(diào)節(jié)上/下角度的控制盤)，并調(diào)節(jié)插入的方向。（切記，必須在野清晰的空腔內(nèi)向深處行進(jìn))。右手持導(dǎo)像管，慢慢將胃鏡從食管上端向下插入。使用側(cè)視或斜視鏡時(shí)應(yīng)調(diào)節(jié)角度鈕使胃鏡先端稍向下，才能清楚全面地觀察到食管內(nèi)腔粘膜，在適量注氣情況下，邊觀察，邊向下插入。一般胃鏡插入40～50cm時(shí)即能通過賁門口而進(jìn)入賁門部，此時(shí)須調(diào)節(jié)角度鈕使胃鏡先端向左并同時(shí)稍向左轉(zhuǎn)動(dòng)鏡身，才能觀察到胃體上部的部分胃腔。如果多次在胃底打轉(zhuǎn)而看不清前方時(shí)，可調(diào)節(jié)角度鈕向上并適當(dāng)充氣以擴(kuò)張胃腔（正常最多充氣量300～500mL，充氣過多時(shí)患者胃脹不適)時(shí)，才能觀察到胃體上部，并循胃腔前進(jìn)檢查胃息肉的部位及數(shù)量、息肉類型、體積；觀察息肉有否表面糜爛及出血。
2．鏡下激光導(dǎo)入法將胃鏡插入并尋找到息肉部位后，將Nd：YAG激光石英光纖由操作部呀離操作部10cm以下的活檢孔插入光纖。插入時(shí)不要取下活檢孔上的密封帽，由密封帽上正中一小孔（內(nèi)有伸縮橡皮圈保護(hù))插入。如取下活檢道入口的密封帽，術(shù)中容易有胃內(nèi)液逆流涌出，給手術(shù)帶來不便�；顧z道先端頭不要把角度調(diào)節(jié)過大，主要是m.payment-defi.com/job/向上調(diào)節(jié)，否則光纖不易經(jīng)前孔道穿出，只要稍用力很容易折斷激光光纖。（在插入激光石英光纖前，應(yīng)檢查光纖有否折斷及有無偏光。如光纖折斷，出光功率減弱明顯，對(duì)鏡下手術(shù)不利。偏光輸出不足系光纖與機(jī)內(nèi)耦合器光點(diǎn)對(duì)焦不準(zhǔn)、正常對(duì)焦時(shí)、光刀頭功率比較高，正常對(duì)焦校正。出光刀頭應(yīng)削去外保護(hù)、裸露石英頭2～3mm)。
（三)激光手術(shù)
輸出激光由腳踏開關(guān)控制：出光功率30～40W常用。鏡下激光治療有直接插入息肉內(nèi)或間隔0.5cm照射息肉兩種方法。直視下如光刀下廣基息肉基平行，直接將光纖插入，啟動(dòng)激光輸出，但必須慎重，插入深度最好平行于周圍正常的粘膜面，切勿過深。長(zhǎng)蒂息肉，光刀頭接觸蒂的長(zhǎng)基部以上約2mm，輸出激光以便將長(zhǎng)蒂內(nèi)血管全部封閉，待息肉缺血壞死脫落。廣基型息肉，向腔內(nèi)突出不明顯時(shí)，間隔病灶0.5cm，用50W功率激光照射整個(gè)息肉，使息肉面顏色由紅色轉(zhuǎn)變?yōu)樽仙纯�。必要時(shí)延長(zhǎng)照射時(shí)間將息肉照射出現(xiàn)發(fā)白即可。不可用激光刀頭切成深坑，否則極易穿孔或壞死組織過深。這取決于Nd：YAG激光的波長(zhǎng)1.06μm可直接穿透血液封閉血管。了解不同的波長(zhǎng)激光對(duì)手術(shù)很重要，并可在腔內(nèi)治療中取得極其明顯的效果。激光間接照射及直接插入治療后不要立即鉗取剝離，應(yīng)留下作為術(shù)后的保護(hù)面，雖然不作剝離，由于術(shù)后息肉組織充血水腫，血流不佳，缺血缺氧，壞死脫落，但在1～2周的康復(fù)過程中主要是治療面邊修復(fù)邊脫落，而且安全，手術(shù)最佳者不但徹底治愈，而且整個(gè)手術(shù)中無一滴血液流失。是任何方法所不能比擬的手術(shù)，且治療時(shí)間短，熟練者鏡下手術(shù)即可在10分鐘內(nèi)完成手術(shù)，術(shù)畢退出光纖內(nèi)鏡。
（四)術(shù)后處理
激光手術(shù)后主要的處理是觀察患者有無腹痛或出血。根據(jù)臨床觀察，激光手術(shù)明顯出血或黑便很罕見。這與Nd：YAG激光的特殊作用有關(guān)，2mm以下動(dòng)脈均可封閉，而息肉的血管組織其管徑均細(xì)小，以及采用的治療方法不同于電灼及微波頭接觸灼傷的作用。創(chuàng)面修復(fù)時(shí)出血的可能性很少。作者根據(jù)激光與微波治療比較，發(fā)現(xiàn)在胃內(nèi)一些特殊部位的息肉微波及電灼接觸困難時(shí)，用激光均很容易做到。因而術(shù)后1～2周內(nèi)患者進(jìn)行少渣半流食兩天，最好以口服營(yíng)養(yǎng)價(jià)值高，無纖維的食物，如細(xì)肉末稀粥，牛奶等。胃息肉術(shù)后抗炎治療均次要，除外有其它臟器合并慢性炎癥而需使用抗生素外，一般激光手術(shù)后給予多簇維生素類制劑，其中加大維生素丙的用量即可。如疑有術(shù)后出血者可給予普通凝血制劑口服。有心血管合并癥患者，術(shù)前后應(yīng)予以治療，或根據(jù)患者具體情況輸液治療。
術(shù)中及術(shù)后注意事項(xiàng)：①注意安全，在直視下未看清Nd：YAG激光光纖頭時(shí)，切不可腳踏開關(guān)激發(fā)，否則易損壞胃鏡。②手術(shù)中光纖出光刀頭應(yīng)對(duì)息肉激光準(zhǔn)確無誤，不可傷及正常粘膜組織。③光纖頭與胃壁粘膜垂直接觸或間隔照射時(shí)間不能過長(zhǎng)，功率不能過大，應(yīng)根據(jù)輸出光功率以決定照射治療的時(shí)間。功率大時(shí)，時(shí)間應(yīng)短，如40W功率，每次1～2秒，功率小時(shí)可延長(zhǎng)時(shí)間。
