嗜鉻細(xì)胞瘤起源于腎上腺髓質(zhì),交感神經(jīng)節(jié) 或其它部位的嗜鉻組織,腫瘤釋放大量的兒茶酚胺,引起陣發(fā)性或持續(xù)性高血壓和代射紊亂癥候群。源于腎上腺髓質(zhì)的嗜鉻細(xì)胞瘤約占90%。
一、腎上腺髓質(zhì)的生理功能簡(jiǎn)介
主要是合成升壓物質(zhì)兒茶酚胺,包括腎上腺素、去甲腎上腺素和兒茶酚胺三類物質(zhì)。其合成步驟如下:m.payment-defi.com/kuaiji/
在腎上腺髓質(zhì)及大型付神經(jīng)節(jié) 內(nèi),均有N位甲基轉(zhuǎn)移酶,均可使正腎上腺素轉(zhuǎn)化為腎上腺素。在其它交感神經(jīng)組織內(nèi)缺乏此酶,故只能合成去甲腎上腺素。腎上腺素對(duì)α、β受體均有作用,而去甲腎上腺素只對(duì)α受體有作用。兒苯酚胺的最終代謝產(chǎn)物為3-甲氧基4-羥基苦杏仁酸,簡(jiǎn)稱VMA (Vanil mandelic Acid)。
二、診斷要點(diǎn)
(一)臨床表現(xiàn)
1.發(fā)病率
可發(fā)生于任何年齡,20~40歲多見(jiàn),男女無(wú)明顯差別,有的有家族史。多數(shù)病例發(fā)生于腎上腺髓質(zhì),單側(cè),單發(fā)。約有10%為雙側(cè),10%為多發(fā)性,10%為腎上腺髓質(zhì)之外。絕大多數(shù)位于腹腔之內(nèi),除腎上腺髓質(zhì)之外,多見(jiàn)于腹膜后脊柱兩側(cè),特別是腹主動(dòng)脈分叉處的巨型付神經(jīng)節(jié) 。其它如膀胱、子宮、心肌、盧內(nèi)等任何有交感神經(jīng)節(jié) 的器官均有發(fā)生之可能。
2.高血壓
為本癥最重要的臨床癥狀,多數(shù)為陣發(fā)性發(fā)作,可因劇烈運(yùn)動(dòng)、體位改變、情緒波動(dòng)、擠壓或按摩腹部、灌腸、排尿等誘發(fā)。血壓突然升高,收縮壓可達(dá)40.0Kpa(300mmHg),舒張壓可達(dá)24Kpa(180mmHg),同時(shí)伴有頭痛、心悸、惡心、嘔吐、出汗、面色蒼白、焦慮、恐懼感、視力模糊、心動(dòng)過(guò)速、心律失常、心前區(qū)緊迫感,甚至誘發(fā)左心衰竭和腦卒中。發(fā)作后皮膚潮紅,全身發(fā)熱,流涎,瞳孔小,尿量增多。一般發(fā)作歷時(shí)數(shù)秒、數(shù)分、1~2小時(shí)或半日~1日。早期發(fā)作次數(shù)較少,間隔時(shí)間較長(zhǎng),以后逐漸加頻,甚至1日十余次。還有相當(dāng)部分的病例表現(xiàn)為持續(xù)性高血壓,也可有陣發(fā)性加劇。久病患者可有心肌肥厚、心律失常、心臟擴(kuò)大、心衰等。
3.代謝紊亂癥侯群
基礎(chǔ)代謝率升高、低熱、多汗,血糖升高,糖耐量降低,可發(fā)生糖尿,四肢乏力,體重下降,久病者多表現(xiàn)為消瘦體型。
(二)輔助檢查
1.24小時(shí)尿檢測(cè)VMA
可多次進(jìn)行,特別是癥狀發(fā)作之后,留取尿標(biāo)本更有意義。正常值:5.0~45.4μmol/24小時(shí)尿(8~11毫克/24小時(shí)尿),陽(yáng)性者常達(dá)20毫克以上,特別增高者可達(dá)70~80毫克或更高,應(yīng)考慮腫瘤有惡性變之可能。
2.藥物抑制試驗(yàn)
適用于血壓持續(xù)高于22.7/14.7Kpa(170/110mmHg)的患者,方法是快速靜脈注射酚妥拉明5mg,如15分鐘以內(nèi)收縮壓下降>4.5Kpa(35mmHg),舒張壓下降3.3>Kpa(25mmHg),持續(xù)3~5分鐘者為陽(yáng)性。此藥為α-受體阻滯劑,有對(duì)抗兒茶酚胺的作用,對(duì)其它原因的高血壓無(wú)明顯降壓作用,陽(yáng)性者有診斷意義。
3.藥物興奮試驗(yàn)
適用于陣發(fā)性高血壓的非發(fā)作期,常用藥物有組織胺、酪氨酸、高血糖素等。此試驗(yàn)患者承受一定痛苦,并非十分安全,現(xiàn)已不少用或不用。
4.B超檢查
為定位診斷方法,操作簡(jiǎn)便,準(zhǔn)確率高,應(yīng)作為首選定位診斷方法。
5.CT檢查
對(duì)腫瘤定位更可提供準(zhǔn)確信息,診斷準(zhǔn)確率高,也為常用方法。
6.腹膜后充氣造影
為過(guò)去常用之定位方法,由于B超及CT的廣泛應(yīng)用,目前已較少應(yīng)用。
7.其它定位方法
如靜脈插管分段采血測(cè)定兒茶酚胺,131Ⅰ-代芐胍(m.payment-defi.com/yishi/131Ⅰ-MIBG)試驗(yàn)等,亦對(duì)定位有幫助,后者對(duì)腎上腺髓質(zhì)外嗜鉻細(xì)胞瘤有特異性定位診斷價(jià)值。
三、治療
診斷明確、定位清楚的嗜鉻細(xì)胞瘤,應(yīng)積極手術(shù)治療,可達(dá)治愈目的。由于本病的特殊病理改變,必須要進(jìn)行妥善術(shù)前準(zhǔn)備,否則術(shù)中,術(shù)后有較大危險(xiǎn)。
(一)對(duì)高血壓的治療
用酚芐明口服10mg,每日三次開(kāi)始,逐漸增加劑量,直止血壓能控制在正常范圍,然后減量維持。
(二)心臟功能的改善
當(dāng)患者血壓得到控制之后,有的心率增快,如心率超過(guò)150/次分,則應(yīng)投予心得安等β受體阻滯劑,以降低心率。如有心肌供血不足則應(yīng)予以極化治療,改善心肌供血和改善心功能。
(三)低血容量的糾正
由于體內(nèi)兒茶酚胺類物質(zhì)增多,使全身血管床處于收縮狀態(tài),有效循環(huán)血量減少可達(dá)40%,故在上述兩項(xiàng)準(zhǔn)備之后,于術(shù)前三日開(kāi)始擴(kuò)充患者血容量,補(bǔ)充適量晶體和膠體溶液,2500~3000毫升/日,連續(xù)三日,術(shù)前日輸全血400~600毫升,可增加患者術(shù)中,術(shù)后的安全性。
手術(shù)宜取腹部切口,便于暴露和檢查,如腫瘤大,位置高,亦可加用胸腹聯(lián)合切口。本手術(shù)要求有良好的麻醉,根據(jù)血壓波動(dòng)情況及時(shí)采用降壓和升壓藥物。要求術(shù)者有熟練的技巧和豐富的經(jīng)驗(yàn)。如腫瘤切除后血壓仍未下降或降而復(fù)升,說(shuō)明體內(nèi)尚有腫瘤存在,宜再行仔細(xì)探查。
術(shù)后需密切觀察血壓,有時(shí)尚需短時(shí)間應(yīng)用升壓藥維持血壓。如果術(shù)前準(zhǔn)備充分,術(shù)中經(jīng)過(guò)順利,術(shù)后血壓很快穩(wěn)定而不必使用升壓藥物維持。
有癌腫轉(zhuǎn)移已不能手術(shù)的病例可用酪氨酸羥化酶抑制劑α-甲基對(duì)位酪氨酸500~1500毫克/日開(kāi)始,可加至于3~4克/日,分3~4次服。也可加用芐胺唑啉控制血壓,加用心得安改善心率,延長(zhǎng)壽命。
在術(shù)前準(zhǔn)備期間或不能手術(shù)的病例發(fā)作期的處理,可立即靜脈注射芐胺唑啉1~5毫克(加入5%葡萄糖液20毫升內(nèi)),密切觀察血壓和心電圖,如仍不能控制可再予10~50毫克加入5%葡萄糖500ml內(nèi)緩慢靜滴,一般均能控制其發(fā)作。治療時(shí)應(yīng)密切觀察血壓,必要時(shí)給予吸氧,調(diào)整心率,抗心衰等對(duì)癥處理。