柯雪帆《疑難病證思辨錄》
脈象的診斷意義，初看起來(lái)簡(jiǎn)單明了，浮脈主表，沉脈主里，遲脈主寒，數(shù)脈主熱，虛脈主正虛實(shí)脈主邪實(shí)。。。。。。。，歷代脈學(xué)著作及教科書(shū)中所說(shuō)，大致相同，似乎沒(méi)有分析的必要。其實(shí)不然，我們?nèi)缒芗?xì)讀《
傷寒論》與《金匱要略》，便能體會(huì)到脈診的診斷意義與病情的發(fā)展|、證候的變化、病人的體質(zhì)、病邪的性質(zhì)等多種因素有關(guān)。一個(gè)脈象的的診斷意義往往是多義的，應(yīng)與各種相關(guān)因素綜合分析之后才能明確其對(duì)具體病人的診斷意義。茲就《傷寒論》與《金匱要略》中各個(gè)脈象的意義作一番窮盡性的簡(jiǎn)要的分析。試圖改變一脈一證的脈診觀念，以提高脈診的臨床診斷價(jià)值。
一、浮脈
《傷寒論》中共記載浮脈64次。提示表證者43次，占百分之67（其中6次不是典型的表證，但有外邪)。提示熱證者15次，占百分之23，大多在陽(yáng)明病經(jīng)證中，可見(jiàn)陽(yáng)明經(jīng)證之熱有外達(dá)之勢(shì)。提示虛證者4次，占百分之6。虛實(shí)相對(duì)，治法大異，不可忽視。還有2次是指吐法，提示病邪上越的病機(jī)。
《金匱要略》共記載浮脈44次。（五臟風(fēng)寒篇中浮之虛、浮之弱、浮之實(shí)、浮之堅(jiān)四個(gè)浮字是指診脈時(shí)輕按浮取，不是浮脈，未列入)提示風(fēng)邪外襲者15次，占百分之34，遠(yuǎn)較《傷寒論》為低。提示熱證者14次，占百分之32。提示虛證者13次，占百分之30，明顯高于《傷寒論》，可見(jiàn)雜病浮脈應(yīng)高度重視虛證的可能。也有2次是指可吐之證。
二、沉脈
《傷寒論》中記載沉脈24次，所有沉脈全部是指里證。其中里實(shí)證12次，里虛證9次，里寒實(shí)證2次，虛實(shí)夾雜者1次�？梢�(jiàn)在《傷寒論》中，浮 脈主表的可靠性不足百分之70，沉脈主里的可靠性卻極高，但出現(xiàn)沉脈不能否定表證之存在，如少陰病篇第301條
麻黃細(xì)辛附子湯證，表里同病而見(jiàn)沉脈。
《金匱要略》中記載沉脈33次（包括伏脈2次)，其中30次指里證（因水氣病浮腫而出現(xiàn)的沉脈13次)，提示里寒實(shí)證者13次，里虛寒者8次，里實(shí)熱者8次，分布于下利、
黃疸、黃汗、痰飲、水氣、卒厥等疾病，對(duì)此應(yīng)特別重視。此外，
咳嗽病篇
澤漆湯證的沉脈是闡明病機(jī)，屬于里證，但寒熱虛實(shí)夾雜證情十分復(fù)雜。
三、數(shù)脈（附疾脈)
〈〈傷寒論〉〉中記載數(shù)脈21次。14次指熱證，其中虛熱2次，實(shí)熱9次，另有3次病邪屬實(shí)熱而正氣略有不足。有5次數(shù)脈為表寒證，宜辛溫解表，用
麻黃湯或
桂枝湯，雖屬寒邪，體溫升高則出現(xiàn)數(shù)脈，不能因脈數(shù)而否定其寒，忌用溫藥。又2次數(shù)脈是指虛寒證。虛寒與實(shí)熱性質(zhì)相反，但均可出現(xiàn)數(shù)脈，必要重視。疾脈1次，陽(yáng)明病篇第214條，脈滑而疾，用
小承氣湯�；咐飳�(shí)，可以用
大承氣湯，但疾提示正氣已略有不足，故改用小承氣湯。
〈〈金匱要略〉〉中記載數(shù)脈28次。屬實(shí)熱的15次，虛熱或微熱5次，屬虛寒4次，屬寒實(shí)的3次，另有1次是正邪盛的危重證（為痰飲咳嗽病)。由此可見(jiàn)，在雜病中，出現(xiàn)數(shù)脈證情很復(fù)雜，大多提示熱證（百分之71)，寒證見(jiàn)數(shù)脈的也不少（百分之25)，既有病證將愈的，也有病情危重的。故對(duì)數(shù)脈要慎重辨析。
四、遲脈
〈〈傷寒論〉〉中記載遲脈13次，真正屬于虛寒證的5次，占百分之38，有6次為實(shí)證（其中陽(yáng)明實(shí)熱2次，
結(jié)胸實(shí)熱1次，痰熱內(nèi)郁1次，寒實(shí)結(jié)聚1次，濕邪內(nèi)阻2次)。另有1次為熱退身涼，脈率緩慢。上述數(shù)據(jù)樣本太小，沒(méi)有統(tǒng)計(jì)意義。但出現(xiàn)遲脈的病證中，實(shí)證多于虛證，實(shí)熱與虛寒接近，這一點(diǎn)值得注意。
〈〈金匱要略〉〉中記載遲脈18次。屬虛寒者9次，屬實(shí)邪阻滯者7次（其中實(shí)熱2次，寒實(shí)4次，寒熱難定者1次)，另有1次為虛實(shí)夾雜，1次為熱退身涼，虛寒證略于〈〈傷寒論〉〉，但未超過(guò)半數(shù)。
五、弦脈，
〈〈傷寒論 〉〉中記載的弦脈只有8次。主要指肝�。�5次，有肝火、肝熱、肝氣等)，1次指虛寒用小建中湯，1次指寒實(shí)用吐法，1次是陽(yáng)明重證“脈弦者生，脈澀者死�！�
〈〈金匱要略〉〉記載弦脈35次，明顯多于《傷寒論》，弦脈所主病證也與《傷寒論》》不同。真正主肝病只有2次，即使將瘧病7次、痙病2次、轉(zhuǎn)筋1次算作肝病也不過(guò)12次，只有百分之34 。弦 脈主里寒偏實(shí)者最多，達(dá)12次；主虛寒者7次。《金匱要略》明文指出痛者5次，（其中4次為里寒致痛，1次為蟲(chóng)痛)。此外，弦脈1次為酒疸可吐，可能與疼痛有關(guān)，1次為正氣恢復(fù)下利將愈。
看來(lái)，弦 脈主要不是主虛，而是主寒、主肝病、主痛。
六、緊脈
《傷寒論》中出現(xiàn)緊脈23次。大多主寒邪在表，共11次。指寒實(shí)病邪在里者6次，指邪在少陽(yáng)2次，指里有實(shí)熱結(jié)聚者3次。
《金匱要略》中出現(xiàn)緊脈24次。有14次是指寒實(shí)病邪在里，指虛寒者5次，指表寒者2次，指里有實(shí)熱者3次（宿食與腸
癰)。
看來(lái)，緊脈主要指寒邪（占百分之81)，其大多為寒實(shí)，少數(shù)為虛寒。指實(shí)熱者占百分之18，臨床應(yīng)予重視。
七、滑脈
《傷寒論》中7次出現(xiàn)滑脈，所反映的都是熱證，有
白虎湯證、
小陷胸湯證、協(xié)熱利與熱盛下血。
《金匱要略》中9次記載滑脈，其中8次為熱證，有承氣湯證、肺癰、腸胃實(shí)熱、風(fēng)水化熱、下焦?jié)駸岬取Ｖ挥刑碉嫴∑懊}浮而細(xì)滑傷飲”一條，不能肯定是熱證。
八、澀脈
《傷寒論》中現(xiàn)澀脈11次。10次是虛證（其中氣血不足6次，陽(yáng)虛心2次，陰津不足2次)。虛證的輕重相距甚大，虛象最輕的是
脾約證，熱退津傷；最重的是大承氣湯危重證“脈澀者死�！敝挥�1次澀脈是指表證無(wú)汗，“何以知汗出不徹，以脈澀故知也”。
《金匱要略》中出現(xiàn)澀 脈10次。9次是虛證（其中6次為虛寒，2次為虛熱，1次為出血)。只有一條條文的澀脈為宿食結(jié)聚，用大承氣湯攻下。
澀脈之實(shí)者 澀而力，虛者澀而無(wú)力，再結(jié)合菘它見(jiàn)癥不難鑒別。
九、大脈與洪脈
《傷寒論》中出現(xiàn)大脈8次，均提示病情有發(fā)展，符合《內(nèi)經(jīng)》所說(shuō)的“大則病進(jìn)”，。此但病情的輕重緩急不同。太陽(yáng)病上篇第25條：服
桂枝湯大汗出，脈雖一時(shí)出現(xiàn)洪大但表證未罷，可以再用桂枝湯。此證最為輕淺，但亦有發(fā)展成里熱證的可能。太陽(yáng)病下篇第132條：“結(jié)胸證其脈大者不可下，下之則死�！贝俗C正虛邪盛，最重最急。8次大脈中，6次基本上屬于實(shí)證，2次已伴有述洪脈，并且均與大脈同時(shí)出現(xiàn)，故不另立論。
《金匱要略》中記載大脈14次（還有2次重復(fù)者未計(jì)在內(nèi))，洪脈2次，洪大同時(shí)出現(xiàn)1次。洪大脈見(jiàn)于蛔蟲(chóng)痛發(fā)作時(shí)。洪脈見(jiàn)于腸癰與水氣病伴
癮疹。大脈中有7次見(jiàn)于中風(fēng)、咳嗽上氣、下利、宿食、瘧病、腹?jié)M等病證，均為實(shí)證，提示病情有發(fā)展。另有7次大脈兼有明顯的虛證，特別是在虛實(shí)病中4次出現(xiàn)大脈，并有“脈大為勞”的原文，提示雜病虛證見(jiàn)大脈的可能較多，值得重視。
十、小脈與細(xì)脈
小脈與細(xì)脈形態(tài)、性質(zhì)相同，故合并討論。《傷寒論》中細(xì)脈出現(xiàn)11次，小脈僅出現(xiàn)1次，另有1次為小細(xì)沉緊的復(fù)合脈，提示復(fù)雜的病機(jī)。抽有小脈與細(xì)脈都有反映正氣有所不足，但輕重差別很大。如“少陽(yáng)脈小者欲愈也”是邪去正虛，病已進(jìn)入恢復(fù)期。而少陰病、厥陰病中的細(xì)脈提示正氣虛損嚴(yán)重。
《金匱要略》中小脈出現(xiàn)8次，細(xì)脈出現(xiàn)6次。這里14次細(xì)小脈中，9次提示虛證，包括血痹、
虛勞、
胸痹、中蝎、歷節(jié)、水氣、痙病等；4次提示并病邪阻滯、氣血流行不暢，如
積聚之細(xì)而附骨，痰飲之細(xì)滑，濕痹之沉細(xì)等。此外，婦女妊娠篇：“婦人得平脈，陰脈小弱，。。。。。。名妊娠�！边@個(gè)小字可能是形容詞，小弱是指脈力稍稍帶弱，不是明顯的正氣不足，這樣才符合一部分妊娠脈象。
十一、微脈
《傷寒論》中出現(xiàn)微脈34次。其中30次提示正氣不足，以陽(yáng)氣虛衰為主，也有氣血虧損，包抱陰陽(yáng)兩虛，但沒(méi)有單純的陰虛，這是一個(gè)值得思考問(wèn)題，此處不作平析。少陰病提綱“少陰之為病，脈微細(xì)，但欲寐也”為典型的陽(yáng)氣虛衰的代表。有4條微脈雖屬正氣不足，但程度較輕。如94條：但陽(yáng)脈（指輕按)微者，先汗出而解。此脈重按較為有力，故可汗出而解。274條：太陰中風(fēng)，四肢煩疼，陽(yáng)微陰澀而長(zhǎng)者為欲愈。陽(yáng)微也是輕按無(wú)力，尺部見(jiàn)長(zhǎng)脈，及輕微正虛所以判斷為欲愈。287條少陰病，脈暴微，手足反溫，脈緊反去者為欲愈也，這是下利之后邪去正虛之象。365條厥陰病，脈微弱數(shù)而判斷為下利“欲自止”。這二條均為邪去正衰之象。另有3處“微”字為形容詞，不是指象。如蓄
血證的脈微而沉，應(yīng)理解為脈略有沉象，否則，怎能用抵當(dāng)湯攻下瘀熱。太陽(yáng)上篇第23條“脈微緩者為欲愈也”，應(yīng)理解為脈較為緩慢，是熱退身涼之象。“厥陰中風(fēng)，脈微浮為欲愈”也是脈略有浮象之義。此外，太陽(yáng)病中篇第94條“但陰脈微者下之而解，”對(duì)此微字歷來(lái)有疑問(wèn)，不作解釋。
《金匱要略》中有17條微脈。其中11條提示證情屬于正氣不足，有陽(yáng)虛、氣血兩虛與氣兩虛等，包括中風(fēng)、血痹、虛勞、胸痹 、痰飲腎虛、水氣病陽(yáng)虛、
胃反、下利邪惡去正虛、刀斧傷出血與產(chǎn)婦郁冒等10種病證。有6個(gè)微字是形容詞，如肺癰之微數(shù)，
百合病的微數(shù)，轉(zhuǎn)筋的微弦，宿食用大承氣湯的微而澀，產(chǎn)后用大承氣湯的脈微實(shí)，瘀血現(xiàn)的脈微大來(lái)遲。如作微脈解，與病情不符，并且微脈與大脈、實(shí)脈不可能同時(shí)出現(xiàn)。
十二、弱脈
《傷寒論》有弱脈13條。所有弱脈均提示正氣不足，但程度輕重有明顯差別。有5條提示正氣嚴(yán)重不足，其中3條為弱與微相見(jiàn)，1條為弱與澀同見(jiàn)，1條弱脈而見(jiàn)厥逆。有8條弱脈只是正氣略有不足。其中2條為邪去正虛，雖見(jiàn)弱脈而恢復(fù)有望。有4條是浮弱脈同見(jiàn)，如太陽(yáng)病中篇第42條“太陽(yáng)病，外證未解，脈浮弱者，當(dāng)以汗解，宜桂枝湯�！闭龤怆m略有足，但仍屬表證，仍可汗解，但不可用麻黃湯峻汗而已；98條的小
柴胡湯證；陽(yáng)明病篇251條本應(yīng)用大承氣湯攻下因脈弱而改用小承氣湯；太陽(yáng)病篇280條因脈弱而減輕祛邪藥的性質(zhì)或用量。還有2條浮弱同見(jiàn)是邪去正虛，恢復(fù)有望。
《金匱要略》中記載脈弱的共有13條。提示正氣輕度不足的有4條，如妊娠脈、
久咳可治脈、下利邪去正虛脈。提示正虛比較明顯的有6條。另有3條弱脈與浮脈同見(jiàn)，而其辨證意義與《傷寒論》中的浮弱同見(jiàn)有別。外感病中的浮脈大多為表證，提示正氣尚能驅(qū)邪外出。雜病中的浮脈大多表示虛證，浮弱脈同見(jiàn)往往提示正虛比較嚴(yán)重，如虛勞精氣清冷無(wú)子、下血、黑疸
腎陽(yáng)虛等。
十三、虛脈
《傷寒論》中虛脈僅3見(jiàn)，均屬正氣不足。虛與浮同見(jiàn)證情較輕，虛脈與厥逆同見(jiàn)證情較重。
《金匱要略》中虛脈出現(xiàn)6次，無(wú)不提示正虛。也有輕重不同，虛勞病篇中2次稱為“極虛”，婦人雜病篇中“久則羸瘦，脈虛多寒”病情較重，肺痿脈虛數(shù)、痰飲脈虛而眩冒病情較輕。
十四、實(shí)脈
《傷寒論》中只有4次記載實(shí)脈，其辨證意義十分重要。245條“陽(yáng)脈實(shí)，因發(fā)其汗”是指表實(shí)證。240條與394條脈沉實(shí)是里實(shí)熱證，可用攻下法。369條“下利日十余行，脈反實(shí)者死”，是正虛邪實(shí)。同樣是實(shí)脈，都有有實(shí)邪存在，但具體證情差距甚大，必須仔細(xì)辨析。
《金匱要略》中也有4處記載實(shí)脈。婦人產(chǎn)后篇脈微（形容詞)實(shí)是大承氣湯證。肺癰脈數(shù)實(shí)是熱毒熾盛、正氣未衰。痰飲病久咳數(shù)歲，其脈。。。。。。實(shí)大數(shù)者死。這3條實(shí)脈的辨證意義與《傷寒論》基本相同。另有1條實(shí)脈在婦人雜病篇中所說(shuō)的“虛實(shí)弦緊”，是指一般辨證中的各種脈象，故置勿論。
十五、芤脈（附革脈)
《傷寒論》中只有1條芤脈。陽(yáng)明病“脈浮而芤”，是指
陽(yáng)明熱盛，津氣兩傷。
《金匱要略》中有6次出現(xiàn)芤脈。太陽(yáng)中蝎的脈“弦細(xì)芤遲”是指氣血兩虛。虛勞病的“極虛芤遲”與“芤動(dòng)微緊”均提示亡血失精。另有3條基本重復(fù)，均為解釋革脈是芤脈而兼弦脈，證情屬于虛寒。虛勞病篇中說(shuō)：“脈弦而大，弦則為減，大則為芤，減則為寒，芤則為虛，虛寒相搏，此名為革”。衄血篇與婦人雜病篇各有1條，內(nèi)容大同小異。
十六、緩脈
《傷寒論》中有緩脈7條。
有緩脈2條。緩脈反映三類不同證情：一為濕邪，如太陰病或黃疸病。二為感受外邪但
發(fā)熱不高，如太陽(yáng)中風(fēng)桂枝湯證或
大青龍湯證兼有濕邪。三為正氣略有不足，如外感恢復(fù)期熱退脈緩，中風(fēng)病氣血略有不足。
十七、動(dòng)脈
《傷寒論》與《金匱要略》各有1條動(dòng)脈�！短�(yáng)病下篇》“動(dòng)則為痛，”驚悸篇“動(dòng)即為驚”，都是氣機(jī)紊亂所致。臟腑經(jīng)絡(luò)篇中所說(shuō)的“寸口脈動(dòng)者，因其旺時(shí)而動(dòng)”，前一個(gè)“動(dòng)”是指脈搏跳動(dòng)，后一個(gè)動(dòng)是指脈象有變動(dòng)，都不是指動(dòng)脈。
十八、長(zhǎng)脈與短脈
《傷寒論》中有1條長(zhǎng)脈。太陰病“陽(yáng)微陰澀而長(zhǎng)者為欲愈”，長(zhǎng)是指正氣恢復(fù)。還有1條短脈�！白d語(yǔ)脈短者死”短是指陽(yáng)氣將竭。
《金匱要略》中無(wú)長(zhǎng)脈、短脈的記載。
十九、促脈、結(jié)脈與代脈
《傷寒論》對(duì)兩種脈象均稱為促脈，一是脈率較快，并無(wú)停搏，如表證發(fā)熱而見(jiàn)促脈（第34條、第140條)；二是脈率較快，且有停搏，如胸陽(yáng)不振（第21條)或陽(yáng)虛厥逆（第349條)�！秱摗分杏�3條結(jié)脈。一為“傷寒，脈結(jié)代，心動(dòng)悸，炙
甘草湯主之”，屬心臟陰陽(yáng)氣血俱虛；一為“脈沉結(jié)，少腹硬”，用抵當(dāng)湯攻下瘀熱與上一條證情虛實(shí)相差懸殊，不可誤辨；還有一條是對(duì)結(jié)脈脈象的描述，沒(méi)有證情《傷寒論》中有2條代脈。一為
炙甘草 湯證，見(jiàn)前文；一為對(duì)代脈脈象的描述。
《金匱要略》正文中無(wú)足、結(jié)、代脈。
二十、其它的脈象描述
仲景著作中，除上述26種脈象之外，還有許多對(duì)脈象的描述，如脈平、脈調(diào)和、脈自和、脈卑、脈絕、脈不至、無(wú)脈、脈不出、脈還、脈不還、脈暴出、脈微續(xù)、脈陰陽(yáng)俱停、脈不負(fù)、脈脫、脈靜、脈搏已解等等。這些描述，有的文義自明，不必詳解；有的其義難肯，尚有不同認(rèn)識(shí)。茲選擇“脈平”與“脈還”兩面三刀點(diǎn)略做闡述。《傷寒論》與《金匱要略》中均有“脈平”的記載。脈平并非無(wú)病，有的可以用大承氣湯攻下宿食結(jié)聚，有的是溫瘧，用白虎加桂枝湯主治，有的是痰飲病
氣喘，當(dāng)然也有病證將愈的。可見(jiàn)，并非所有病證都有會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)的異常脈象，中醫(yī)辨證也并非單憑脈象。仲景根據(jù)實(shí)際情況，作出了有病而脈平的記載。可是目前臨床醫(yī)案、病史，不記脈象者有之，卻沒(méi)有有病而記平脈的。神，對(duì)脈象作符合臨床實(shí)際的記錄。
“晬時(shí)脈還”是脈絕之后，搶救24小時(shí)，終于恢復(fù)脈搏。在古代條件下，這樣持續(xù)努力搶救危重病人的精神是值得后世學(xué)習(xí)與敬仰的。
