醫(yī)學影像學:第一章　血管介入技術

血管內介入技術是應用選擇性或超選擇性血管造影，先明確病變產(chǎn)位、性質、范圍和程度之后，根據(jù)適應證，經(jīng)插入血管內的導管進行栓塞、血管腔內血管成形術和灌注藥物等治療。

第一節(jié)　經(jīng)導管栓塞術

經(jīng)導管栓塞術（transcatheter embolization)，也稱栓塞治療（embolotherapy)，是經(jīng)動脈或靜脈內導管將塞物有控制地注入到病變器官的供應血管內，使之發(fā)生閉塞，中斷血供，以期達到控制出血、治療腫瘤和血管性病變以及消除患病器官功能之目的。

一、栓塞物

栓塞物種類很多。按性質可分為對機體無活作用的物質、自體物質和放射性微粒。按使血管閉塞時間的長短分短期、中期和長期三種。按在身體內能否被吸收又分為可吸收和不可吸收兩種（表6－1－1)。下面介紹幾種常用的栓塞物。

表6－1－1 栓 塞 物

（一)自體血塊 是目前唯一的短期栓塞物，閉塞血管時間一般為24～48小時。由于體內纖溶作用，血栓阻塞血管后多在幾小時就開始溶解。血塊的優(yōu)點是取材方便，無抗原性，不需消毒，易經(jīng)導管注入，多用于控制較小動脈出血，如胃腸道小動脈出血。為了延長再通時間，血塊內可加入亮氨酸。

（二)明膠海綿（gelfoam)　系術止血劑，注入血管內造成繼發(fā)性血栓形成。閉塞血管時間從幾周到幾個月。明膠海綿可消毒，無抗原性，可按需要制成不同大小的顆�；蛐�條，易得，價廉，廣泛應用于栓塞中、小血管，如栓塞腫瘤、血管性疾病和控制出血等。氧化纖維素的作用類似于明膠海綿。

（三)聚乙烯醇 商品名為ivalon，是合成材料，閉塞時間長，不被吸收。干燥ivalon吸濕后膨脹，利用這一特性可閉塞較大血管；例如用于堵塞開放的動脈導管。市售ivalon多為一定大小的顆粒。ivalon的磨擦系數(shù)大，投送不如明膠海綿順利。

（四)異丁基－2－氰丙烯酸鹽（isobutyl-2-cyanoacrylate,IBCA)系組織粘合劑。為液體，遇離子性物質，如血液和離子型造影劑后很快聚合固化，可長期閉塞血管。常用于動靜脈畸形、食管靜脈曲張出血等。加入適量碘油、碘苯酯后延緩聚合時間，并使之不透X線。與此同類制劑為正丁基－2－氰丙烯酸鹽（N-butyl-2-cyanoacrylate,NBCA)，聚合時間較長，有利于技術操作，近來已逐漸替代IBCA用于臨床。

（五)螺圈（coil)也稱不銹鋼圈、彈簧圈，為機械性栓子，可用于大、中小動脈，永久閉塞血管，對機體無活性作用（圖6－1－1)。

第二節(jié)　經(jīng)皮血管腔內血管成形術

經(jīng)皮血管腔內血管成形術（percutaneoustransluminal angioplasty,PTA)是經(jīng)導管等器械擴張再通動脈粥樣硬化或其他原因所致的血管狹窄或閉塞性病變，這一療法是60年代開始應用的，在80年代前主要采用球囊導管進行治療，稱為球囊血管成形術（balloon angioplasty)。在80年代陸續(xù)出現(xiàn)了幾種血管成形術的新技術，主要是激光血管成形術（laser angioplasty)。粥樣斑切除術（atherectomy)、血管內支撐器（endovascular stent)等。

PTA原來主要用于肢體血管，以后擴展至內動脈，如腎動脈、冠狀動脈，并且由動脈發(fā)展至靜脈，如擴張治療腔靜脈狹窄，以至治療人造血管、移植血管的狹窄或閉塞。

一、球囊血管成形術

（一)適應證 理想的適應證是中等大小或大血管局限、孤立性短段狹窄。其次為多發(fā)、分散的短段狹窄和閉塞。長段狹窄或閉塞、小血管病變、潰瘍性狹窄或已有鈣化的狹窄或閉塞病變不適宜于PTA治療。

（二)操作技術 在血管造影確定病變位、程度和側支供血情況以及狹窄上下方的血壓等血液動力學改變后，將造影導管調換成球囊導管（圖6－1－3)。將球囊置于狹窄區(qū)，用壓力泵或手推稀釋的造影劑充脹球囊。充脹的球囊作用于狹窄的血管，使之發(fā)生擴張。擴張結束后，要復查血管造影，了解血管擴張情況，同時再次測量原狹窄區(qū)上下方的血壓差以確定擴張治療的效果。為了減少并發(fā)癥和預防再狹窄，從術前一天開始應用抗血小板聚集藥物，如阿司匹林等。術中要用肝素抗凝，術后1～6個月服用阿司匹林、潘生丁等藥物。

（三)血管擴張的機理 充脹的球囊壓力造成了狹窄區(qū)血管壁內、中膜局限性撕裂。血管壁特別是中膜過度伸展以及動脈粥樣斑的斷裂，從而導致血管壁張力減退和腔徑的擴大。

（四)療效 PTA的近期和遠期療效均較好。髂、腎動脈的PTA成功率在90%以上，五年平均血管開放率在70％以上。冠狀動脈脈單支病變PTA成功率在90％以上。影響療效的因素中，除病變部位外，病變性質、病變的解剖與病理學特征、患者全身狀況、設備情況以及術者經(jīng)驗等也是重要因素。例如在腎動脈狹窄中，以纖維肌發(fā)育不良的療效最好，擴張成功率在90％～95％，臨床上高血壓治愈和改善率達93％；其次為動脈粥樣硬化癥；而多發(fā)性大動脈炎的療效較差。

PTA比外科手術的優(yōu)點在于對患者創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，收效快，操作較簡便，減少用費，門診即可進行，一旦發(fā)生再狹窄可以重復PTA治療。

（五)再狹窄問題 PTA雖然具有較好的療效，但是擴張后再狹窄的發(fā)生率較高，平均發(fā)生率約為30％。再狹窄多發(fā)生在PTA后數(shù)月至1年之內。主要原因是球囊擴張部位內膜纖維細胞增生的結果。擴張的機理表明，成形術是一種損傷血管壁成分的機械治療方法，術后必然會引起一系列修復反應，這就成為再狹窄的病理學基礎.因此球囊擴張的結局具有兩重性。內、中膜局限性撕裂造成了血管腔的擴大，血流灌注得以恢復；同時內、中膜撕裂也成為纖維組織增生導致再狹窄的原因。

再狹窄的其他原因是血管壁的彈性回縮和原有病變的進展。

為了減少再狹窄，可采取以下三種措施：①改進設備：已研制成新型成新型材料的球囊，可減少對血管的損傷。②藥物治療：減少、預防和治療PTA進程中和PTA后出現(xiàn)的血管痙攣、血小板粘附、血栓形成和內膜纖維細胞增生。常用藥物為阿司匹林、肝素、硝苯吡啶（心痛定)硝酸甘油以及正在試用的前列腺環(huán)素、血栓素合成酶抑制劑等。③新技術的應用：即下述幾項血管成形術。

（六)并發(fā)癥 PTA的并發(fā)癥較少，有時可發(fā)生穿剌局部血腫、動脈壁撕裂孔、遠側端血管塞以及球囊破裂等。

二、激光血管成形術

80年代初用于再通外周動脈，現(xiàn)已大量用于臨床，取得了很有希望的療效，激光能量消融粥樣斑或血栓使血管再通的機理，主要在于熱效應和化學解吸作用。

激光源有氣體、固體和液體等物質。激光血管成形術用得較多的是釹釔鋁石榴石（Nd-YAG)激光和準分子（excimer)激光。傳輸系統(tǒng)用多根石英纖維。為減少血管發(fā)生穿孔，在石英端頭加用金屬帽、藍寶石帽。激光以連續(xù)或脈沖方式發(fā)射。連續(xù)發(fā)射可造成組織的明顯熱損傷。脈沖發(fā)射能量多，易消融病變組織，也無明顯的熱損傷。故現(xiàn)多用脈沖波。激光波長可采用紫外線（200～400mm)�？梢姽猓�400～700mm)或紅外線（700～1000nm)。

激光血管成形術可能有以下優(yōu)點：①治療血管慢性閉塞、彌漫病變、鈣化病變優(yōu)于球囊血管成形術，而且對球囊成形術后出現(xiàn)的急性血管閉合有效。②熱效應熱拋光或封焊作用，在球囊擴張后接著應用，可使球囊擴張所造成的血管腔面由不規(guī)則變平滑，且封焊剝離的內膜，從而減少血小板粘附近和血栓形成。③光熱作用可改變血管壁的順應性，降低動脈壁對血管活性物質的反應，減輕球囊擴張后所引起的血管壁彈性回縮，有利于血管的持久擴張。因此，激光血管成形術現(xiàn)多與球囊血管成形術配合應用，稱之為激光輔助球囊血管成形術（laser-assisted balloon angioplasty)。

激光再通血管仍處于研究開發(fā)階段，有許多技術問題需進一步解決。

三、動脈粥樣斑切除術

有些學者簡稱之為旋切法，主要適用于血管高度狹窄或完全閉塞，也是一種機械治療方法。

按照用于這一療法的導管功能看，其治療方式分為兩種：①經(jīng)皮切割，取出粥樣物質，稱之為atherectomy,意即切除術：②經(jīng)皮破碎粥樣斑，使之成為微粒，存留于血液循環(huán)中，有待于機體自然清除，稱之為atheroablation，意即破碎術。

用于這一治療的導管頭端有一高速或低速旋轉的削刀或磨球，當導管頭端置于血管閉塞病變處，操縱體外導管尾端驅動裝置，削刀或磨球旋轉，切除或磨碎病變，使血管再通。正在研制的導管很多，目前用于臨床的有Kensey導管、Simpson導管、經(jīng)腔抽吸導管（TEC)等。

旋切法除用于外周血管外，也開始用于腎動脈和冠狀動脈。外周血管的再通成功率在95％以上。由于旋切法仍是機械性治療手段，所以損傷血管壁后的修復反應還可造成再狹窄。這一療法也在發(fā)展中。

四、血管支撐器

血管支撐器是采用特殊的合金，制成不同結構的圓筒形，支撐于血管狹窄病變處，使之保持血流通暢。目前支撐器有三種：①熱記憶合金支撐器（thermal memory alloy stent)：由鎳鈦合金絲制成，稱為Nitinol。②自膨支撐器（self-expandablestent)；用不銹鋼合金絲編織成圓筒形，放入血管后，由于金屬彈力而支撐于血管腔內。③球囊膨支撐器（balloon-expandable stent)：支撐器是圓筒網(wǎng)眼形，先在球囊之上，放入血管后充脹球囊，使支撐器張開支撐于血管腔內（圖6－1－4)。

圖6－1－4 球囊膨脹支撐器

支撐器置與血管后，機體能耐受，無異物反應。支撐器內表現(xiàn)由于纖維蛋白原覆蓋，不久即可形成新生內膜，同支撐器兩端處的正常血管內膜相接，從而保證血管的通暢。

支撐器主要同球囊血管成形術、激光血管成形術和旋切法等相配合應用。在后幾種技術擴張或再通病變血管后。放置支撐器，可提高血管開放率，減少再狹窄。

此外，利用超聲能量消除粥樣斑、血栓等以再通血管也試用于臨床，稱之為超聲血管成形術（ultrasonic angioplasty ,angiosonoplasty)。一些新的血管影像技術，如血管鏡、血管內超聲和MRA對于經(jīng)皮血管成形術的發(fā)展有重要作用。

第三節(jié)　心臟瓣膜狹窄經(jīng)皮球囊成形術

心臟瓣膜狹窄以往主要采取外科治療，1982年開始用球囊導管擴張，取得了滿意的臨床效果。

一、二尖瓣成形術

風濕性心臟病在我國是多發(fā)病，其中絕大部分為風濕性瓣膜病。二尖瓣最為常見，主動脈瓣次之。有單純狹窄、關閉不全和狹窄伴關閉不全等病理改變，而二尖瓣單純狹窄是最常見的病變。正常成人二尖瓣口面積為4cm²，休息狀態(tài)每分鐘通過5L血液。當瓣口面積小于2cm²時，即發(fā)生有血液動力學意義的二尖瓣狹窄。小于1cm2，則發(fā)生嚴重的機械性循環(huán)障礙。

1984年首次報告了經(jīng)皮穿刺球囊二尖瓣成形術（percutaneous balloon mitral valvuloplasty,PBMV)的臨床應用。目前所采用的技術有兩類：①順行途徑技術；球囊導管經(jīng)股靜脈入右心房，穿過房間隔進入左心房，順血流方向置于二尖瓣口；②逆行途徑技術；球囊導管經(jīng)股動脈、主動脈至左心房。逆血流方向置于二尖瓣口。

（一)適應證與禁忌證

1．適應證 ①中、重度單純二尖瓣狹窄，瓣膜無明顯變形、彈性好、無嚴重鈣化，瓣膜下結構無明顯異常，左心房無血栓，瓣口面積≤1.5cm²，，竇性心律。②二尖瓣交界分離手術后再狹窄，心房纖顫，二尖瓣鈣化，合并輕度二尖瓣或主動脈瓣關閉不全，可作為相對適應證。③二尖瓣狹窄伴重度肺動脈高壓，手術治療危險性很大者，不宜換瓣者，也可作為PBMV的選擇對象。

2．禁忌證風濕活動，有體循環(huán)栓塞史及嚴重心律失常，二尖瓣葉明顯變形，瓣下結構嚴重異常，二尖瓣或主動脈瓣中度以上關閉不全，房間隔穿剌禁忌者。

（二)操作技術以順行途徑技術為www.med126.com例說明。采用Seldinger技術，經(jīng)右股靜脈穿刺插管，行右心導管檢查,觀察各部血氧飽和度、肺動脈壓、肺毛細血管嵌頓壓以及測定心排出量，再行右心房造影，觀察三尖瓣環(huán)、左心房及主動脈根部的相對解剖關系。穿刺股動脈，送入5F豬尾導管，測量主動脈及左心室壓力以及血氧飽和度，再作左心室造影，觀察二尖瓣有無返流，然后將5F豬尾導管后退至降主動脈，作為監(jiān)測血壓用。經(jīng)右股靜脈送入Brockenbrough穿刺針，穿刺房間隔。穿刺成功后，用14F擴張器擴張股靜脈穿刺孔和房間隔穿刺孔，然后經(jīng)導絲送入球囊導管（Inoue球囊導管系統(tǒng))，在熒屏連續(xù)監(jiān)視下充脹球囊擴張二尖瓣口（圖6－1－5)。擴張結束后。重復左右心導管檢查，觀察擴張的效果。

圖6－1－5 Inoue球囊擴張二尖瓣口示意圖

（三)療效 判斷PBMV臨床成功的指標是：①心尖部舒張期雜音消失或明顯減弱。心功能提高一級以上。②左心房平均壓≤1.5kPa(llmmHg),二尖瓣壓差≤18mmHg（2.4kPa)。③心排出量增加，全肺阻力下降、④二尖瓣口面積為�！�2cm2，⑤無重要并發(fā)癥發(fā)生。PBMV的技術成功率一般在95％以上。

（四)并發(fā)癥 穿刺房間隔可引起心包填塞，誤穿入主動脈后，造成主動脈－右心忙瘺以及房間隔缺損．心律不齊等。球囊擴張可引起二尖瓣返流、體循環(huán)栓塞、心律不齊、心臟穿孔及急性肺水腫等。嚴重者可造成死亡。

二、肺動脈瓣成形術

肺動脈瓣狹窄是常見的先天性心臟病。1982年開始采用球囊導管擴張治療。臨床踐證明，經(jīng)皮球囊肺動脈瓣成形術（percutaneous balloon pulmonary valvuloplasty,PBPV)是安全、有效的治療方法。

（一)適應證與禁忌證

1．適應證無并發(fā)畸形的肺動脈瓣狹窄，跨瓣壓差≥5.3kPa（40mmHg)；復雜先天性心臟病伴發(fā)的肺動脈瓣狹窄，需行姑息性體－肺動脈轉流術者。

2．禁忌證 并存心內復合畸形；3歲以下患者。

（二)操作技術 先行右心導管檢查和右心室造影，計算肺動脈瓣環(huán)直徑，選用適宜的球囊。將球囊導管經(jīng)股靜脈、右心房、右心室送入肺動脈，置球囊于肺動脈瓣口，充脹球囊，擴張狹窄的肺動脈瓣口。

（三)療效 以肺動脈－右心室收縮壓差大小為判斷療效的標準�！�3.3kPa(25mmHg)為優(yōu)，3.3~6.6kPa(25~50mmHg)為良。PBPV的臨床有效率約在96％，再狹窄發(fā)生率低，行再次PBPV效果滿意。

（四)并發(fā)癥 極少發(fā)生嚴重并發(fā)癥，死亡率低�？赡懿�發(fā)癥有靜脈損傷、心律失常、肺動脈瓣關閉不全等。

三．主動脈瓣成形術

主動脈瓣狹窄的公認有效治療方法是手術。1984年后開展了經(jīng)皮球囊主動脈瓣成形術（percutaneous balloon aortic valvuloplasty,PBAV)，取得良好效果。

（一)適應證與禁忌證

1．適應證先天性或獲得性主動脈瓣狹窄，左心室主動脈壓差≥6.6kPa(50mmHg)主動脈瓣狹窄而不能作手術換瓣者。

2．禁忌證伴中度以上關閉不全的主動脈瓣狹窄；嚴重左心功能衰竭；不可控制的室性心律失常。

（二)操作技術 經(jīng)股動脈穿刺插管，測量左心室-主動脈壓差。并作左心室、升主動脈造影，以確定瓣口狹窄程度。將球囊送至主動脈瓣口，充脹球囊擴張瓣口。

（三)療效 PBAV療效較好。臨床成功的指征為：①主動脈瓣區(qū)雜音減輕；②左心室-主動脈壓差<5.3kPa(40mmHg)；③心排出量增加；④未發(fā)生主動脈瓣關閉不全。

（四)并發(fā)癥 主要并發(fā)癥為主動脈瓣關閉不全，發(fā)生率約為50％。PBAV術中也有發(fā)和猝死的報告。

第四節(jié)　經(jīng)導管灌注藥物治療

一、血管收縮治療

經(jīng)導管灌注加壓素（vasopressin)是治療胃腸出血的有效方法。

1．胃食管靜脈曲張出血灌注加壓素治療的目的是控制急性出血，使病情趨于平穩(wěn)，然后擇期手術。方法是經(jīng)股動脈插管，導管置于腸系膜上動脈內，以0.2～0.3單位／分的速度灌注加壓素。加壓素直接作用于血管平滑肌，使血管收縮，可有效地降低門靜脈血流量和門靜脈壓，加上胃腸道平滑肌收縮，從而可以控制出血，其成功率為55%～95%。

2．胃粘膜彌漫性出血經(jīng)胃左動脈插管灌注，有效率約80％～90% ,如胃左動脈插管困難，也可經(jīng)腹腔動脈灌注。

3．潰瘍出血 效果較差，成功率為30%～60%,以胃十二指腸動脈插管灌注為好。

4．下胃腸道出血結腸憩室出血經(jīng)腸系膜上動脈或腸系膜下動脈插管灌注加壓素,止血成功率為60％～75%。

二、化療藥物灌注治療

化療藥物對腫瘤的作用大多是非特異性的，靜脈給藥后全身毒副反應重，而腫瘤局部藥物濃度不高。選擇性動脈灌注化療藥物治療,可增加腫瘤局部的藥物濃度,延長腫瘤細胞同高濃度藥物的接觸時間,減輕藥物的全身毒副反應，可提高化療的效果。

（一)常用的化療物 經(jīng)導管灌注的常用化療藥物有絲裂霉素－C（mitomycin-C)、順氯氨鉑（cis-platinum-diamine-dichloride,PDD)、阿霉素（adriamycin,ADM)、5－氟尿嘧啶（5-fluorouracil,5-Fu)以及長春新鹼（vincristine,VCR)等。

（二)臨床應用 主要用于原發(fā)性肺癌和原發(fā)性肝癌。

1．原發(fā)性肺癌 肺癌主要由支氣管動脈供血，腫瘤血管一般較豐富。為經(jīng)支氣管動脈灌注化療提供了解剖基礎。經(jīng)股動脈穿刺插管，首先行支氣管動脈造影，在明確診斷與觀察病變部位血管結構等以后，經(jīng)導管灌注化療藥物。一般主張聯(lián)合用藥，即一次治療時選擇2～3種藥物順序給藥。灌注時間一般為15～30分鐘。每間隔2～3周重復治療。治療后攝胸片、CT觀察肺部腫瘤縮小情況，作為判斷療效的根據(jù)之一。肺癌經(jīng)灌注化療治療后,Ⅱ～Ⅲ期患者完全緩解和部分緩解率約占一半以上。經(jīng)支氣管動脈灌注化療已成為肺癌綜合治療中的重要措施之一。

2．原發(fā)性肝癌經(jīng)肝動脈灌注化療藥物是目前治療肝癌的重要方法，有較好的臨床療效。在此基礎上已發(fā)展成為化療栓塞（chemoembolization)，即把經(jīng)導管栓塞腫瘤與灌注化療結合起來的一種方法，療效優(yōu)于單純灌注化療。

三、溶栓治療

經(jīng)導管灌注溶栓藥物進行溶栓治療是在靜脈溶栓基礎上發(fā)展起來的有效治療方法。

（一)常用藥物 尿激酶、鏈激酶是常被選用的藥物。前者無抗原性，療效可靠，應用更為普遍。此外，組織型纖維蛋白溶酶原激活劑（tissue-type plasminogen activator,tPA)是較為理想的纖溶劑。蛇毒也用于溶栓治療。

（二)臨床應用

1．冠狀動脈溶栓 冠狀動脈內血栓形成是急性心肌梗死的重要促發(fā)因素，采用經(jīng)冠狀動脈灌注溶栓治療是一有效方法。先行選擇性冠狀動脈造影，確定閉塞血管及其部位和程度之后，經(jīng)導管灌注溶栓劑。取得成功的關鍵因素之一是從患者胸痛發(fā)作至灌注開始的時間長短。一般認為3小時之內開始溶栓,成功率高。若超過9小時，成功率明顯降低。6小時之內開始灌注是合適的。

2．腦動脈溶栓 腦動脈急性栓塞所致梗塞，在經(jīng)臨床、CT確診后，可采用經(jīng)導管溶栓治療。導管置入頸內動脈或超選擇性插入栓塞的大腦前動脈或中動脈的分支內�，F(xiàn)一般采用蛇毒制劑，如精制蝮蛇m.payment-defi.com/yishi/抗栓酶，臨床上有較好的效果。

3．周圍血管溶栓 各種原因造成的血栓形成均可采用經(jīng)導管溶栓。導管頭端置于病變血管的上游進行灌注。目前發(fā)展至導管頭端抵近血栓，甚或穿入血栓內進行壓力灌注（團注法)，其效果優(yōu)于一般灌注方法。

溶栓治療中應對患者的出血、凝血狀態(tài)進行嚴密監(jiān)護，一旦發(fā)現(xiàn)出血并發(fā)癥，應立刻停止治療。

第五節(jié)　其他介入技術

除上述幾種介入治療方法外，經(jīng)皮摘取血栓和經(jīng)皮取血管內異物也取得良好的臨床效果。

經(jīng)皮采集血標本是深入，明確診斷的介入方法。現(xiàn)舉兩例說明：①胰島細胞活性腫瘤，如胰島素瘤、胃泌素瘤，體積一般較小，USG、CT和血管造影的發(fā)現(xiàn)率不高，手術前可經(jīng)皮肝穿刺作門靜脈插管，導管從脾門至門靜脈主干分成左右門靜脈處進行分段取血,化驗檢測血內相應激素水平，即可較精確地確定腫瘤在胰腺內的位置，以利于手術切除。②嗜鉻細胞瘤，約10％的病例發(fā)生在腎上腺區(qū)外，若體積小，影像學方法難以定位，也可經(jīng)導管取血化驗診斷。經(jīng)股靜脈穿刺插管，導管從髂靜脈至頸內靜脈分段取血，測定多份樣品中兒茶酚胺的含量，可確定腫瘤所在平面部位，為手術切除提供依據(jù)。

肝內門－體靜脈分流（transjug ularintrahepatic portosystemic shunt,TIPSS)是治療門脈高壓癥的新方法。導管經(jīng)皮插入肝內靜脈，穿刺門靜脈分支，在肝靜脈與門靜脈之間放置支撐器，分流門靜血流進入體靜脈。目前這一技術正在發(fā)展中。